Fracture distale du radius chez l'adulte : symptômes, diagnostic et traitement de la fracture distale du radius au niveau du poignet

Une chute sur la main, une douleur lancinante et un poignet qui enfle : la fracture distale du radius est la fracture la plus fréquente chez l'adulte et touche des personnes de tous âges. Alors que chez les jeunes patients, elle est souvent due à un traumatisme violent, par exemple lors d'une activité sportive, l'ostéoporose joue un rôle important chez les personnes âgées. Dans ce type de fracture, le radius se brise près du poignet. Le traitement va de l'immobilisation conservatrice en plâtre à la prise en charge chirurgicale par ostéosynthèse avec plaque. Le choix entre un traitement chirurgical ou conservateur dépend du type de fracture et des attentes du patient. Un diagnostic précoce et un traitement adapté sont essentiels pour éviter des séquelles à long terme telles que l'arthrose ou des limitations de la mobilité.

Qu'entend-on par « fracture distale du radius » ?

La fracture distale du radius (code CIM : S52.5) est communément appelée fracture du poignet. Il s'agit en réalité d'une fracture du radius, également appelé « radius » en termes médicaux. Le cubitus (ulna), deuxième os de l'avant-bras, n'est pas touché lors d'une fracture du radius ; dans le cas contraire, on parle d'une fracture distale de l'avant-bras.

Les termes « distal » et « proximal » permettent de classer et de catégoriser plus précisément les extrémités. Ici,

• distal désigne l'extrémité éloignée du corps (pour le bras, plus près des doigts) et
• proximal désigne la partie proche du corps (sur le bras, plus près de l'épaule). 

En quoi la fracture distale du radius est-elle particulière ?

La particularité de la fracture distale du radius est que le poignet est souvent touché, ce qui entraîne un risque de perturbation de la mobilité du poignet. La fracture distale du radius se distingue d’une simple fracture du radius

• en ce qui concerne le site de la fracture
• et du traitement.

Si la fracture du radius affecte ou endommage le poignet, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire.

Un traitement conservateur, c'est-à-dire une simple immobilisation en plâtre sans intervention chirurgicale, n'est possible que dans le cas de fractures très simples (fracture simple du radius). Il est toutefois envisageable si le radius est fracturé sans déviation ni atteinte des articulations.

Le radius est l'un des deux os de l'avant-bras © FGWDesign | AdobeStock

Diagnostic en orthopédie et en chirurgie traumatologique : clinique et radiologique

Quels sont les symptômes permettant de reconnaître une fracture distale du radius ?

Une fracture distale du radius est toujours due à un accident, le plus souvent une chute sur la main tendue. Cette lésion osseuse fréquente s'accompagne également de douleurs dans la zone touchée, c'est-à-dire au niveau du poignet. Celles-ci sont souvent encore peu prononcées immédiatement après l'accident, mais s'intensifient et s'aggravent en raison de l'œdème croissant et de la formation d'un hématome.

On observe également une limitation significative de la mobilité du poignet, due principalement à l'œdème et à la douleur souvent prononcés. Une sensibilité accrue au toucher et des douleurs à la pression sur l'articulation sont également des signes typiques d'une fracture du poignet. 

De plus, le bras concerné ne peut souvent plus exercer autant de force que d'habitude. Des troubles sensoriels peuvent également apparaître, par exemple si un nerf est pincé ou comprimé en raison de la fracture.

Enfin, selon la gravité de la fracture, une déformation peut également être visible, ce qui donne au poignet un aspect anormal. 

Dans les cas extrêmes, on observe des lésions cutanées ouvertes et des fragments osseux exposés ; on parle alors de « fracture ouverte ». Celle-ci est très grave et nécessite en principe une intervention chirurgicale.

Voici un récapitulatif des symptômes :

• Douleur à la pression
• Douleurs lors des mouvements
• Gonflement de l'avant-bras ou du poignet
• Déformation possible
• Troubles fonctionnels 
• Perte de force
• Troubles sensoriels
• Lésions cutanées et os à vif

Quelles sont les causes d'une fracture distale du radius ?

Les fractures du radius résultent le plus souvent d'une tentative d'amortir une chute vers l'avant avec les mains. Lors d'une chute, la plupart des gens tendent instinctivement les mains vers l'avant pour éviter de tomber sur le visage. Selon l'angle de chute, la violence de l'impact et la vitesse, une chute peut rapidement entraîner une fracture. Chez les personnes plus jeunes, ce sont généralement des chutes graves survenues lors de la pratique d'un sport qui en sont la cause. En particulier

• les sports de contact comme le football, le handball ou le basket-ball et
• les sports axés sur le saut, comme le saut en hauteur ou le saut en longueur
• les sports à risque de chute (roller, skateboard)

présentent un risque accru. Mais même dans les sports à faible contact comme le jogging ou le cyclisme, les trébuchements et les chutes, en raison de la vitesse et d’un terrain accidenté (par exemple en forêt), entraînent également fréquemment une fracture distale du radius.

Dans le cas d'une fracture distale du radius, ce n'est pas un os du poignet qui se brise, mais le radius situé près du poignet © yodiyim / Fotolia

Chez les patients âgés, en raison d'une densité osseuse souvent plus faible (ostéoporose), même de petites chutes peuvent entraîner une fracture.

La densité osseuse diminue avec l'âge, sans qu'il y ait nécessairement de modification pathologique des os. Avec l'âge, les os deviennent donc naturellement (c'est-à-dire sans présenter d'altération pathologique) plus instables et peuvent se fracturer plus facilement. La musculation pour les seniors peut d'ailleurs y remédier et contribuer à renforcer la structure osseuse.

En cas de diminution pathologique de la densité osseuse, c'est-à-dire d'ostéoporose, l'os est toutefois affaibli au-delà de la mesure normale (physiologique) et devient par conséquent extrêmement fragile. C'est pourquoi, chez les personnes âgées, même de légères chutes suffisent parfois à provoquer des fractures. Les fractures du péroné suite à des chutes en position debout sont très fréquentes.

Les fractures du radius près du poignet sont classées en deux sous-types :

• Fracture de Colles : choc avec la main tendue
• Fracture de Smith : choc avec la main fléchie.

La fracture de Colles représente environ 90 % de l'ensemble des fractures du radius et est donc nettement plus fréquente. La fracture de Smith est certes beaucoup plus rare, mais elle nécessite une intervention chirurgicale dans la grande majorité des cas. En effet, la fracture de Colles est souvent stable et peut être traitée par plâtre, tandis que la fracture de Smith est instable et se déplace régulièrement malgré le traitement par plâtre. Un traitement conservateur de la fracture de Smith entraîne presque sans exception une arthrose du poignet, due à une consolidation incorrecte ou à une non-consolidation.

Comment diagnostiquer une fracture distale du radius ?

Une fracture du radius relève de la chirurgie traumatologique et de l'orthopédie. Souvent, les patients reçoivent les premiers soins et sont examinés aux urgences. On commence par établir un rapport sur les antécédents et le mécanisme de l'accident, puis on palpe l'avant-bras pour vérifier s'il y a un

• gonflement,
• une douleur à la pression ou
• hématome

. Parfois, un craquement peut également être perçu lors de l'examen, ce qui constitue un autre indice fort d'une fracture osseuse. De plus, dans les cas extrêmes, on peut également constater une déformation manifeste de l'os et de l'articulation, ce qui est pratiquement une preuve de fracture osseuse. Lors de l'examen initial, il est également important de vérifier la circulation sanguine et la sensibilité de la main afin d'exclure toute lésion des vaisseaux et des nerfs.

Une fracture du péroné sans déviation retarde souvent le diagnostic, car de nombreux symptômes font alors défaut. En règle générale, une radiographie permet de déterminer sans aucun doute la nature de la fracture sous-jacente.

En cas de suspicion de fracture compliquée, on recourt dans la plupart des cas à une tomodensitométrie (TDM).

Fracture distale du radius traitée en orthopédie et chirurgie traumatologique : traitement conservateur ou traitement chirurgical par réduction

Comment traite-t-on une fracture distale du radius ?

En cas de fracture du radius dite simple et stable, un traitement conservateur peut suffire. On parle de fracture stable du radius lorsque les extrémités de la fracture sont bien alignées et ne se déplacent pas l'une par rapport à l'autre sous plâtre. Il est toutefois important de procéder à des contrôles radiographiques réguliers, à intervalles rapprochés au début, afin de vérifier le succès du traitement par plâtre et la position des os. L'immobilisation par plâtre dure généralement six semaines.

En revanche, dans le cas d'une fracture instable, les extrémités de la fracture ne peuvent pas être bien réduites et il existe toujours un risque que les extrémités osseuses se déplacent l'une par rapport à l'autre malgré l'immobilisation par plâtre. C'est toujours le cas lorsque des tissus (par exemple des tendons) se trouvent entre les extrémités osseuses ou dans le cas de la fracture de Smith décrite ci-dessus. Les fractures instables doivent en principe être traitées chirurgicalement, sinon il existe un risque d'arthrose du poignet. 

Quelles sont les méthodes chirurgicales disponibles pour les fractures distales du radius ?

Le principe de toutes les procédures chirurgicales est ici aussi (comme pour l'approche conservatrice) que la fracture doit d'abord être remise en place (répositionnement) dans sa position correcte. Cette position doit être la position normale. Il est ensuite nécessaire de fixer cette position, ce qui peut être réalisé par différentes méthodes. 

• Immobilisation par plâtre : cette option est possible et indiquée lorsque des tissus ont dû être retirés de la ligne de fracture avant la réduction et que la fracture est ensuite bien stabilisée.
• Procédés d'ostéosynthèse : on entend par là la fixation et la stabilisation de la fracture à l'aide de vis, de fils, de plaques ou d'autres dispositifs introduits de l'extérieur sur ou dans le corps. « Ostéo » signifie os, « synthèse » signifie liaison/assemblage.

Voici, à titre d'exemple, les principales techniques d'ostéosynthèse :

• Fixateur externe (mise en place d'un cadre métallique externe)
• Ostéosynthèse par broches (souvent utilisée chez les enfants, appelées « broches de fixation »)
• Ostéosynthèse par vis
• Ostéosynthèse par plaques (technique la plus courante)

Dans chaque cas particulier, il convient d'évaluer individuellement quelle méthode chirurgicale est la plus appropriée.

Des plaques et des vis métalliques fixent un radius fracturé © Whyona / Fotolia

Épidémiologie et circonstances de l'accident en cas de fracture distale du radius : lésions associées et réduction fermée de la fracture distale du radius

En quoi consiste le suivi d'une fracture du radius distal traitée chirurgicalement ?

Après l'opération, le poignet doit être mis au repos pendant une durée appropriée. Entre-temps, il convient de solliciter à nouveau de manière ciblée et le plus rapidement possible les zones musculaires et articulaires environnantes.

Dans le cadre d'une kinésithérapie, les mouvements des doigts, du coude et de l'épaule sont testés et normalisés. Les patients doivent également recommencer rapidement à effectuer de légers mouvements de préhension et ne pas immobiliser complètement leur bras.

Même après l'opération, le succès de l'intervention est contrôlé par des radiographies. La première radiographie est généralement réalisée le lendemain de l'opération, alors que de nombreux patients se trouvent encore à l'hôpital. Dans le cas d'interventions ambulatoires, les rendez-vous pour les examens de contrôle sont fixés directement à la sortie. En fonction des résultats, on convient alors de la date du prochain examen de contrôle. Celui-ci doit toutefois avoir lieu au plus tard après 6 à 8 semaines afin de documenter la guérison de la fracture.

Les matériaux de soutien métalliques utilisés doivent être retirés après un certain temps dans le cadre d'une intervention mineure. Les plaques utilisées en ostéosynthèse restent généralement dans le corps pendant au moins 12 mois, tandis que les fils et les vis sont retirés plus tôt. En effet, les broches et les vis peuvent se casser ou se déplacer vers l'extérieur sous l'effet des contraintes, et peuvent également causer des lésions cutanées. Ce n'est généralement pas le cas avec les plaques.

Quel est le pronostic en cas de fracture distale du radius ?

Le pronostic du traitement dépend de la gravité de la fracture. En cas de fracture grave, des séquelles telles que

• des douleurs chroniques
• une perte de force ou
• des troubles sensoriels

. Celles-ci doivent alors être traitées au cas par cas.

En règle générale, une fracture du radius distal guérit bien et ne laisse pas de séquelles durables.

FAQ : les 8 questions les plus importantes sur la fracture distale du radius

À quoi reconnaît-on une fracture du poignet ?

Les signes typiques d'une fracture du radius distal sont une douleur immédiate au niveau du poignet, un gonflement visible et souvent une déformation, la main semblant décalée par rapport à l'avant-bras (position en baïonnette). Les mouvements sont pratiquement impossibles et très douloureux. On observe souvent un hématome. En cas d’engourdissement des doigts, un nerf (nerf médian) peut être comprimé, ce qui constitue une urgence. Une radiographie du poignet permet d’établir un diagnostic sûr.

Quand une fracture distale du radius doit-elle être opérée ?

Une intervention chirurgicale est nécessaire lorsque la fracture est instable, c'est-à-dire lorsqu'elle se déplace à nouveau après la réduction (remise en place). On opère également en cas de fractures ouvertes, lorsque la surface articulaire est touchée avec un décalage supérieur à 1-2 mm (fracture intra-articulaire du radius distal) ou en présence de lésions associées telles qu’une rupture du ligament scapho-lunaire. L'objectif est de restaurer précisément l'anatomie afin de prévenir l'arthrose.

Comment se déroule l'opération ?

La référence en matière de traitement chirurgical est aujourd’hui l’ostéosynthèse par plaque à angle stable. Une plaque en titane est vissée sur le radius distal via une incision du côté fléchisseur (palmaire) ou, plus rarement, du côté extenseur (dorsal), afin de fixer la fracture. Cela permet souvent une mobilisation fonctionnelle précoce sans plâtre. En cas de fractures comminutives très complexes ou d’os spongieux, un fixateur externe (armature externe) ou une broche de Kirschner peut également s’avérer nécessaire.

Combien de temps dure la guérison ?

La consolidation osseuse dure généralement de 6 à 8 semaines. Cependant, il faut souvent compter 3 à 6 mois avant que la pleine capacité de charge et la mobilité soient rétablies. Après une ostéosynthèse par plaque, le poignet peut généralement être légèrement mobilisé immédiatement, tandis qu'en cas de traitement conservateur, une immobilisation en plâtre pendant 4 à 6 semaines est recommandée.

Quels sont les critères d'instabilité ?

Les critères d'instabilité aident le médecin à décider si une intervention chirurgicale est nécessaire. Parmi ceux-ci figurent une zone de fragmentation osseuse, un raccourcissement du péroné de plus de 5 mm, une inclinaison de la surface articulaire vers le dos de plus de 20 degrés ou une fracture associée du cubitus (ulna), en particulier du processus styloïde du cubitus. Si ces critères sont remplis, le risque que la fracture glisse dans le plâtre (luxation secondaire) est élevé.

Quelles sont les lésions associées ?

Les lésions associées fréquentes sont les fractures de la tête du cubitus (processus styloïde du cubitus), les déchirures du disque triangulaire (TFCC) ou des ligaments entre les os du carpe (par exemple, le ligament SL). Des lésions nerveuses (syndrome du canal carpien) ou des ruptures tendineuses (par exemple, le tendon de l'extenseur long du pouce) peuvent également survenir. Celles-ci doivent être prises en compte lors du diagnostic et du traitement.

Qu'est-ce que le CRPS ?

Le CRPS (syndrome douloureux régional complexe) est une complication redoutée après une fracture distale du radius. Il s'agit d'un dérèglement du système nerveux qui entraîne des douleurs intenses et brûlantes, un gonflement, des altérations cutanées et des limitations de mouvement qui ne correspondent pas au traumatisme initial. Un traitement précoce par physiothérapie et médicaments est important pour éviter des séquelles chroniques.

Faut-il retirer le matériel métallique ?

Le retrait de la plaque n'est plus obligatoire aujourd'hui, à condition qu'elle ne gêne pas. Si des tendons (par exemple les tendons fléchisseurs ou extenseurs) sont irrités par la plaque ou si celle-ci exerce une pression sur le poignet, elle doit être retirée après la consolidation osseuse (au plus tôt après 6 à 12 mois). Chez les enfants, le matériel est presque toujours retiré afin de ne pas perturber la croissance.