Profesor dr med. habil. Carolin Tonus jest uznaną specjalistką w dziedzinie chirurgii jamy brzusznej, a w szczególności chirurgii jelit, proktologii i chirurgii nowotworowej. Cieszy się międzynarodowym uznaniem i specjalizuje się w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego oraz rzadkich nowotworów tkanek miękkich, takich jak mięsaki. Jej doświadczenie obejmuje złożone zabiegi zarówno we wczesnym, jak i zaawansowanym stadium choroby. Szczególnie godne uwagi jest wprowadzenie przez nią śródoperacyjnej radioterapii (IORT), którą z powodzeniem wdrożyła w klinice Asklepios Klinik St. Georg. Metoda ta pozwala na precyzyjne napromieniowanie resztek nowotworu podczas operacji, co zapobiega nawrotom i chroni zdrowe tkanki.
Od 2016 roku prof. dr Tonus kieruje Oddziałem Chirurgii Ogólnej i Wewnętrznej oraz pełni funkcję dyrektora medycznego w klinice Asklepios St. Georg w Hamburgu. Pełniąc tę funkcję, w znacznym stopniu przyczynia się do optymalizacji procesów klinicznych i zapewnienia jakości. Jej praca kliniczna koncentruje się przede wszystkim na leczeniu raka jelita grubego, zarówno we wczesnych, jak i zaawansowanych stadiach. Swoją wysoką kompetencję fachową wykazuje szczególnie podczas złożonych zabiegów w obrębie przewodu pokarmowego.
W 2017 roku prof. dr Tonus założyła Centralne Centrum Sarkomów w klinice St. Georg, które jest uważane za jedno z wiodących ośrodków leczenia rzadkich nowotworów tkanek miękkich w Niemczech. Umożliwia to interdyscyplinarną współpracę między ekspertami z różnych dziedzin medycznych, w tym radiologii, patologii, onkologii, radioterapii oraz poddyscyplin chirurgicznych, w celu opracowania terapii dostosowanej do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta. Prof. dr Carolin Tonus ugruntowała swoją pozycję jako czołowa ekspertka w dziedzinie chirurgii jamy brzusznej i dzięki innowacyjnym metodom wyznacza nowe standardy w leczeniu nowotworów i złożonych schorzeń jamy brzusznej.
Redakcja Leading Medicine Guide mogła dowiedzieć się więcej na temat mięsaków i innowacyjnych metod leczenia, takich jak radioterapia śródoperacyjna (IORT), podczas rozmowy z prof. dr Tonus.
Mięsaki to rzadka i szczególnie trudna grupa nowotworów, które mogą powstawać z kości, mięśni, tkanki tłuszczowej, chrząstki i naczyń krwionośnych. Ze względu na ich rzadkość i często trudną diagnostykę, ich leczenie jest jednym z najbardziej złożonych w onkologii. Wielu pacjentów staje przed pytaniem, jak najlepiej bronić się przed tymi agresywnymi nowotworami. Jednak dzięki innowacyjnym metodom leczenia pojawiła się dziś nowa nadzieja. Radioterapia śródoperacyjna pozwala podczas operacji precyzyjnie skierować promieniowanie bezpośrednio na obszar guza – to obiecująca metoda, która może znacznie zmniejszyć ryzyko nawrotu i oszczędzić otaczające tkanki. Aby zapewnić precyzyjną diagnostykę i optymalne leczenie w przypadku podejrzenia mięsaka, Centrum Nowotworowe Asklepios w Hamburgu łączy wiedzę doświadczonych specjalistów z całego Hamburga w Klinice Asklepios St. Georg i jako jedyna klinika w północnych Niemczech oraz jedna z zaledwie trzech klinik w całym kraju oferuje śródoperacyjną radioterapię (IORT) w technice brachyterapii. Prof. dr Tonus uzyskał habilitację w zakresie tej metody w 2002 roku.
Mięsak to rzadki rodzaj nowotworu złośliwego, który powstaje z tkanki łącznej organizmu, w tym kości, mięśni, tkanki tłuszczowej, chrząstki i naczyń krwionośnych.
„W przeciwieństwie do nowotworów złośliwych, które powstają z tkanki nabłonkowej, mięsaki dotykają przede wszystkim struktur podporowych i tkanek miękkich organizmu. Rozróżnia się przy tym mięsaki kości, takie jak osteosarcoma, oraz mięsaki tkanek miękkich, takie jak liposarcoma lub leiomyosarcoma. Dokładna przyczyna powstawania mięsaka nie zawsze jest znana, jednak istnieje kilka czynników ryzyka, które mogą sprzyjać jego wystąpieniu. Mięsaki to złośliwe nowotwory mezenchymalne, których istnieje ponad 200 podtypów. Na szczęście występują one bardzo rzadko – u 3 do 5 pacjentów na 100 000 osób. Do czynników ryzyka rozwoju mięsaka należą promieniowanie, narażenie na azbest, a także przyczyny niespecyficzne. Nie ma typowych objawów mięsaka w tym sensie. Czasami w kończynach wyczuwalne są stwardnienia, a w zaawansowanym stadium w jamie brzusznej może dojść do wyparcia i ucisku, co objawia się powiększeniem obwodu. „Około 80% pacjentów cierpi na mięsaki kończyn, a u 20% rozwijają się mięsaki w okolicy brzucha, za otrzewną (peritoneum)” – stwierdza prof. dr Tonus.
W zależności od rodzaju i lokalizacji mięsaki mogą osiągać bardzo różne rozmiary. Niektóre mięsaki osiągają rozmiary kilku centymetrów, podczas gdy inne guzy w zaawansowanych stadiach mogą urosnąć nawet do 20 cm lub więcej i czasami ważyć 15 kilogramów. Szczególnie duże mięsaki mogą wywierać nacisk na otaczające tkanki i powodować dolegliwości, takie jak ból lub upośledzenie funkcji.
W celu postawienia diagnozy przeprowadza się najpierw badanie kliniczne, podczas którego lekarz wyczuwa ewentualny obrzęk i analizuje dolegliwości. W celu dokładniejszej oceny stosuje się metody obrazowania, takie jak ultrasonografia, rentgen, rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa (CT). Złotym standardem diagnostycznym jest MRI. Biopsja wielopłaszczyznowa, podczas której pobiera się co najmniej sześć próbek tkanki i bada je pod mikroskopem, ma decydujące znaczenie dla potwierdzenia diagnozy i klasyfikacji guza. Dodatkowo można przeprowadzić badania molekularne w celu zidentyfikowania konkretnych zmian genetycznych, które mogą mieć znaczenie dla ukierunkowanej terapii. Wczesna diagnoza ma kluczowe znaczenie, ponieważ może znacznie zwiększyć szanse na skuteczne leczenie. „Konieczne leczenie pacjenta jest omawiane na interdyscyplinarnym zebraniu zespołu onkologicznego w celu opracowania najlepszej możliwej terapii. W skład zespołu wchodzą koledzy z radiologii, patologii, radioterapii, onkologii, angiologii, a także chirurgów posiadających niezbędną specjalistyczną wiedzę, na przykład chirurgów jamy brzusznej, ortopedów, chirurgów naczyniowych, neurochirurgów lub kolegów z chirurgii plastycznej” – wyjaśnia prof. dr Tonus.
Grupa wsparcia dla osób z mięsakiem
Przy wsparciu „Deutsche Sarkomstiftung” i „KISS Hamburg” (Kontakt Selbsthilfevermittlung) powstała grupa wsparcia dla osób dotkniętych tą bardzo rzadką postacią nowotworu. Kontakt z grupą wsparcia można nawiązać za pośrednictwem sekretariatu oddziału chirurgii ogólnej i jamy brzusznej kliniki Asklepios St. Georg, tel.: 040 1818-852144.
Leczenie mięsaków jest zazwyczaj multimodalne, co oznacza, że łączy różne metody terapeutyczne w celu osiągnięcia jak najlepszych wyników.
Dokładny dobór i kolejność tych metod leczenia zależą od takich czynników, jak rodzaj, wielkość, lokalizacja i stopień zaawansowania nowotworu. „Całkowite chirurgiczne usunięcie guza, resekcja R0, jest zawsze preferowaną opcją i jedyną metodą prowadzącą do wyleczenia. Zawsze należy starać się usunąć nowotwór w sposób jak najbardziej radykalny!”, podkreśla wyraźnie prof. dr Tonus i wyjaśnia: „Operacja z radioterapią śródoperacyjną przebiega początkowo chirurgicznie, tak jak w przypadku każdej operacji nowotworowej. Uzupełniająca radioterapia, która została wcześniej omówiona interdyscyplinarnie w ramach konsylium onkologicznego, stanowi wówczas „dodatek” do operacji, która i tak jest konieczna. Po resekcji guza rana nie jest bowiem, jak to zwykle bywa, natychmiast zamykana, lecz następuje etap pośredni – radioterapia śródoperacyjna, wykonywana w klinice Asklepios St. Georg jako brachyterapia. W tym przypadku pożądane źródło promieniowania umieszcza się bezpośrednio w obszarze operowanego guza, w obszarze ryzyka łoża guza. Dzięki temu promieniowanie oddziałuje precyzyjnie na chore tkanki, w których mogą nadal znajdować się mikroskopijne komórki nowotworowe. W ten sposób w znacznym stopniu oszczędza się otaczającą zdrową tkankę. Procedura ta nie jest procedurą standardową, lecz jest stosowana w przypadku dużych, miejscowo zaawansowanych nowotworów, a także w przypadku nawrotów, czyli ponownego pojawienia się nowotworu. IORT stosuje się przede wszystkim w przypadku raka odbytnicy i nowotworów tkanek miękkich (mięsaków), ale również w przypadku innych nowotworów zaawansowanych. IORT ma sens tylko wtedy, gdy po resekcji guza w łożysku guza pozostały jedynie niewielkie resztki, ponieważ promienie radioaktywne nie docierają w głąb tkanki. Ponieważ promienie pokonują w organizmie tylko niewielką odległość, nazwa „brachyterapia” pochodzi od greckiego słowa „brachys”, oznaczającego „krótki”.
W porównaniu z konwencjonalną radioterapią zewnętrzną (EBRT) IORT oferuje szereg korzyści i jest stosowana w leczeniu mięsaków.
„Całe leczenie charakteryzuje się elementem chirurgicznym. Aby terapia przebiegała optymalnie, chirurdzy, radioterapeuci i fizycy medyczni ściśle ze sobą współpracują. Wspaniałe jest to, że zastosowany system komputerowy rozumie, jak wygląda wnętrze ciała pacjenta po operacji, aby dokładnie zrekonstruować potrzebny płat, tak aby promieniowanie, którego dawka została obliczona przez fizyka medycznego, mogło być zastosowane z najwyższą precyzją. Płat należy sobie wyobrazić jako małą matę kulkową z wbudowanymi cewnikami, wykonaną z materiałów biokompatybilnych. Dzięki tej płacie o dostosowanych wymiarach, która pełni funkcję aplikatora promieniowania, można przeprowadzić precyzyjne leczenie. Metoda ta pozwala osiągnąć wysoką celność i skuteczność. Dzięki cienkim, wydrążonym rurkom źródło promieniowania jest wprowadzane za pomocą tzw. afterloadera, urządzenia sterowanego komputerowo, bezpośrednio do miejsca gniazda guza, gdzie zgodnie z wcześniejszymi obliczeniami pozostaje tam, gdzie jest potrzebne, dzięki czemu napromieniowanie odbywa się niezwykle precyzyjnie. Cewniki drążone przenoszą promieniowanie o indywidualnie dobranej dawce bezpośrednio do loża nowotworowego, bez niepotrzebnego obciążania otaczających tkanek lub narządów w bezpośrednim sąsiedztwie. Narządy wrażliwe na promieniowanie, takie jak na przykład jelito cienkie lub moczowody, można na czas leczenia odsunąć od pola napromieniowania za pomocą retraktorów i chust brzusznych. Dawka zależy również od rodzaju napromieniowanego guza, przy czym mięsaki wymagają bardzo wysokiej dawki promieniowania. Po zakończeniu napromieniowania urządzenie Afterloader automatycznie wycofuje źródło promieniowania, a cewniki można usunąć. Czas trwania zabiegu zależy zawsze od wielkości obszaru, który ma być napromieniowany, średnio wynosi on od 30 do 60 minut.
Funkcje życiowe pacjenta, przykrytego sterylnym materiałem, są przez cały czas trwania zabiegu ściśle monitorowane przez anestezjologa za pomocą kamer i monitorów w tzw. sali brachyterapii, czyli oddzielnym pomieszczeniu, w którym leży pacjent. Wszystkie etapy zabiegu IORT mogą być obserwowane na monitorze przez chirurga, anestezjologa, radioterapeutę i fizyków znajdujących się w sąsiednim pomieszczeniu. Dzięki zastosowanemu oprogramowaniu można dokładnie zobaczyć, jak płatek przylega do ciała pacjenta, jak substancja radioaktywna przepływa przez cewniki oraz jaka dawka promieniowania jest podawana w poszczególnych miejscach. Chirurg jest oczywiście zawsze w pobliżu, aby w razie wątpliwości móc interweniować. To oddzielne pomieszczenie musi spełniać wiele kryteriów dotyczących ustawowej ochrony przed promieniowaniem, stoi na 60 tonach stali i jest ekranowane 60 tonami ołowiu. „W przeciwnym razie nie można by pracować z substancjami radioaktywnymi, zgodnie z przepisami ustawy o broni jądrowej” – wyjaśnia prof. dr Tonus. „IORT jest bardzo łatwa w obsłudze, bezpieczna i ma niewiele skutków ubocznych” – podkreśla ta pełna pasji chirurg.
W dniach po operacji pacjenci są ściśle monitorowani, aby wcześnie wykryć ewentualne skutki uboczne lub powikłania. W zależności od rodzaju nowotworu i indywidualnej sytuacji leczenie może być kontynuowane – na przykład poprzez uzupełniającą radioterapię, chemioterapię lub środki rehabilitacyjne.
„IORT nie zastępuje uzupełniającej radioterapii zewnętrznej, ale z drugiej strony może skutecznie działać przed radioterapią zewnętrzną w miejscach, do których ta nie dotarłaby – na przykład dlatego, że na drodze stoją narządy, które podczas IORT można po prostu celowo odsunąć. A jeśli część wymaganej dawki promieniowania została już podana podczas operacji, skraca się czas trwania późniejszej radioterapii. Jest to oczywiście korzystne dla pacjenta również z punktu widzenia czasu, ponieważ rzadziej musi on zgłaszać się na zabiegi radioterapii do lekarza prowadzącego” – wyjaśnia prof. dr Tonus.
Serdecznie dziękujemy, pani prof. dr Tonus, za ten fascynujący wgląd w radioterapię śródoperacyjną!
