Le Centre des sarcomes de Hambourg – une expertise de haut niveau et des options thérapeutiques innovantes grâce à la radiothérapie peropératoire : entretien avec le professeur Tonus

Le professeur Carolin Tonus, docteur en médecine et titulaire d'une habilitation, est une spécialiste reconnue en chirurgie viscérale, notamment en chirurgie intestinale, en proctologie et en chirurgie oncologique. Elle jouit d'une excellente réputation internationale et s'est spécialisée dans le traitement des tumeurs du tractus gastro-intestinal ainsi que des tumeurs rares des tissus mous, telles que les sarcomes. Son expertise couvre les interventions complexes, tant au stade précoce qu'à un stade avancé. L'introduction de la radiothérapie intra-opératoire (IORT), qu'elle a mise en place avec succès à la clinique Asklepios St. Georg, est particulièrement remarquable. Cette technique permet d'irradier avec précision les résidus tumoraux pendant l'opération afin de prévenir les récidives et de préserver les tissus sains.

Depuis 2016, le Prof. Dr Tonus dirige le service de chirurgie générale et viscérale et occupe le poste de directrice médicale à la clinique Asklepios St. Georg de Hambourg. À ce titre, elle contribue de manière significative à l'optimisation des processus cliniques et à l'assurance qualité. Son travail clinique est principalement axé sur le traitement du cancer colorectal, qu'elle traite aussi bien aux stades précoces qu'aux stades avancés. C'est notamment lors d'interventions complexes au niveau du tractus gastro-intestinal qu'elle démontre son haut niveau d'expertise.

En 2017, le Prof. Dr Tonus a fondé le Centre central des sarcomes à la clinique St. Georg, considéré comme l'un des principaux centres de traitement des tumeurs rares des tissus mous en Allemagne. Ce centre permet une collaboration interdisciplinaire entre des experts de différents domaines médicaux, notamment la radiologie, la pathologie, l'oncologie, la radiothérapie ainsi que des sous-disciplines chirurgicales, afin de développer un traitement sur mesure pour chaque patient. Le Prof. Dr Carolin Tonus s’est imposée comme une experte de premier plan dans le domaine de la chirurgie viscérale et établit de nouvelles références dans le traitement des tumeurs et des maladies complexes de la cavité abdominale grâce à des méthodes innovantes.

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus sur les sarcomes et les options thérapeutiques innovantes telles que la radiothérapie intra-opératoire (IORT) lors d’un entretien avec Mme la Prof. Dr Tonus.

Les sarcomes constituent un groupe rare et particulièrement difficile de tumeurs pouvant se développer à partir des os, des muscles, des tissus adipeux, du cartilage et des vaisseaux sanguins. En raison de leur rareté et de la difficulté souvent rencontrée pour les diagnostiquer, leur traitement est l’un des plus complexes en oncologie. De nombreux patients se demandent comment ils peuvent se défendre au mieux contre ces tumeurs agressives. Mais grâce à des options thérapeutiques innovantes, il y a aujourd’hui un nouvel espoir. La radiothérapie peropératoire permet d’appliquer de manière ciblée et précise des rayons directement sur la zone tumorale pendant l’opération – une méthode prometteuse qui peut réduire significativement le risque de récidive et préserver les tissus environnants. Afin de garantir un diagnostic précis et un traitement optimal en cas de suspicion de sarcome, le Centre des tumeurs Asklepios de Hambourg réunit l’expertise de spécialistes expérimentés de toute la ville à la clinique Asklepios St. Georg et est la seule clinique d’Allemagne du Nord, et l’une des trois seules en Allemagne, à proposer la radiothérapie peropératoire (IORT) par la technique de la curiethérapie. Le Prof. Dr Tonus a obtenu son habilitation à diriger des recherches sur cette technique en 2002. 

Un sarcome est un type rare de tumeur maligne qui se développe à partir du tissu conjonctif du corps, notamment les os, les muscles, la graisse, le cartilage et les vaisseaux sanguins. 

« Contrairement aux carcinomes, qui proviennent du tissu épithélial, les sarcomes touchent principalement les structures de soutien et les tissus mous du corps. On distingue les sarcomes osseux, comme l’ostéosarcome, et les sarcomes des tissus mous, comme le liposarcome ou le léiomyosarcome. La cause exacte de l’apparition d’un sarcome n’est pas toujours connue, mais certains facteurs de risque peuvent favoriser son apparition. Les sarcomes sont des tumeurs mésenchymateuses malignes dont il existe plus de 200 sous-types. Heureusement, ils sont très rares – 3 à 5 patients pour 100 000 personnes. Parmi les facteurs de risque de développement d’un sarcome, on compte l’irradiation, l’exposition à l’amiante ainsi que des causes non spécifiques. Il n’existe pas de symptômes typiques du sarcome à proprement parler. On palpe parfois des indurations au niveau des extrémités, et au stade avancé, une compression peut se produire dans l’abdomen, ce qui se traduit par une augmentation du périmètre. « Environ 80 % des patients sont touchés par des sarcomes au niveau des extrémités, tandis que 20 % développent des sarcomes dans la région abdominale, derrière le péritoine », constate le Prof. Dr Tonus.

---

La taille des sarcomes peut varier considérablement selon leur type et leur localisation. Certains sarcomes atteignent plusieurs centimètres, tandis que d’autres tumeurs, à un stade avancé, peuvent tout à fait atteindre 20 cm ou plus et peser parfois jusqu’à 15 kilos. Les sarcomes particulièrement volumineux peuvent alors comprimer les tissus environnants et provoquer des symptômes tels que des douleurs ou des troubles fonctionnels.

---

Pour établir le diagnostic, on procède d’abord à un examen clinique au cours duquel le médecin palpe une éventuelle tuméfaction et analyse les symptômes. Pour une évaluation plus précise, on a recours à des techniques d’imagerie telles que l’échographie, la radiographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie (TDM). L'IRM est la référence en matière de diagnostic. Une biopsie en éventail, au cours de laquelle au moins six échantillons de tissu sont prélevés et examinés au microscope, est déterminante pour confirmer le diagnostic et classer la tumeur. Des tests moléculaires peuvent être réalisés en complément afin d’identifier des modifications génétiques spécifiques susceptibles d’être pertinentes pour un traitement ciblé. Un diagnostic précoce est déterminant, car il peut considérablement améliorer les chances de réussite du traitement. « Le traitement du patient, qui s'avère alors nécessaire, est discuté au sein d'un comité interdisciplinaire de prise en charge des tumeurs afin d'élaborer la meilleure thérapie possible. Ce comité est composé de collègues issus de la radiologie, de pathologie, de radiothérapie, d’oncologie, d’angiologie ainsi que du chirurgien possédant l’expertise nécessaire, par exemple un chirurgien viscéral, un orthopédiste, un chirurgien vasculaire, un neurochirurgien ou des collègues de la chirurgie plastique », précise le Prof. Dr Tonus.

---

Groupe d'entraide sur les sarcomes

Avec le soutien de la « Deutsche Sarkomstiftung » (Fondation allemande contre les sarcomes) et de « KISS Hamburg » (service de mise en relation avec des groupes d’entraide), un groupe d’entraide a été créé pour cette forme de tumeur très rare. Pour contacter le groupe d’entraide, veuillez vous adresser au secrétariat du service de chirurgie générale et viscérale de la clinique Asklepios St. Georg, tél. : 040 1818-852144.

---

Le traitement des sarcomes est généralement multimodal, c'est-à-dire qu'il combine différentes approches thérapeutiques afin d'obtenir les meilleurs résultats possibles. 

Le choix précis et l'ordre de ces traitements dépendent de facteurs tels que le type, la taille, la localisation et le stade de la tumeur. « L'ablation chirurgicale complète de la tumeur, une résection R0, est toujours l'option privilégiée et la seule approche curative. Il faut toujours essayer d’enlever la tumeur de la manière la plus radicale possible ! », souligne clairement le Prof. Dr Tonus, qui explique : « L’opération avec radiothérapie peropératoire se déroule d’abord chirurgicalement, comme pour toute opération tumorale. La radiothérapie complémentaire, qui a été préalablement discutée de manière interdisciplinaire au sein d’un comité tumoral, vient alors s’ajouter à une opération de toute façon nécessaire. En effet, après la résection de la tumeur, la plaie n’est pas refermée immédiatement, comme c’est habituellement le cas, mais une étape intermédiaire est effectuée : le traitement par rayonnement peropératoire, réalisé à la clinique Asklepios St. Georg sous forme de curiethérapie. La source de rayonnement souhaitée est alors placée directement dans la zone de la tumeur opérée, dans la zone à risque du lit tumoral. Le rayonnement agit ainsi de manière ciblée sur le tissu malade, dans lequel des cellules microscopiques pourraient encore être présentes. Les tissus sains environnants sont ainsi largement épargnés. Cette procédure n’est pas une procédure standard, mais une technique réservée aux tumeurs de grande taille, localement avancées, ainsi qu’aux récidives, c’est-à-dire aux tumeurs qui réapparaissent. L'IORT est principalement utilisée dans le cancer du rectum et les tumeurs des tissus mous (sarcomes), mais aussi pour d'autres tumeurs avancées. L'IORT n'a de sens que si, après la résection d'une tumeur, il ne reste que de petits résidus dans le lit tumoral, car les rayons radioactifs ne pénètrent pas en profondeur dans les tissus. Comme les rayons ne parcourent qu’une courte distance dans le corps, le nom « curiethérapie » est dérivé du mot grec « brachys », qui signifie « court ». 

Par rapport à la radiothérapie externe classique (EBRT), l’IORT offre plusieurs avantages et est spécifiquement utilisée dans le traitement des sarcomes.

« L’ensemble du traitement est marqué par la partie chirurgicale. Pour que la thérapie se déroule de manière optimale, les chirurgiens, les radiothérapeutes et les physiciens médicaux travaillent en étroite collaboration. Ce qui est formidable, c’est que le système informatique utilisé comprend la configuration interne du corps du patient après l’opération afin de reconstruire avec précision le lambeau nécessaire, de sorte que le rayonnement, dont la dose a été calculée par le physicien en radiothérapie, puisse être appliqué avec une précision millimétrique. Il faut imaginer le lambeau comme un petit tapis à billes muni de cathéters creux intégrés, composé de matériaux biocompatibles. C'est grâce à ce lambeau de taille adaptée, qui fait office d'applicateur de rayonnement, que le traitement précis est réalisé. Cette méthode permet d'atteindre une grande précision et une efficacité élevée. Grâce à ces fins tubes creux, la source de rayonnement est introduite directement à l'emplacement du lit tumoral à l'aide d'un « afterloader », un appareil commandé par ordinateur, qui, conformément au calcul préalable, reste en place là où il est nécessaire, ce qui permet une irradiation extrêmement précise. Les cathéters creux acheminent le rayonnement à une dose personnalisée directement dans le lit tumoral, sans exposer inutilement les tissus environnants ni les organes situés à proximité immédiate. Les organes sensibles aux rayonnements, tels que l'intestin grêle ou les uretères, peuvent être écartés du champ d'irradiation pendant la durée du traitement à l'aide de rétracteurs et de champs opératoires. La dose dépend également du type de tumeur irradiée, les sarcomes nécessitant une dose de rayonnement très élevée. Dès que l'irradiation est terminée, l'afterloader retire automatiquement la source de rayonnement et les cathéters peuvent être retirés. La durée de l'intervention dépend toujours de la taille de la zone à irradier, en moyenne entre 30 et 60 minutes. 

Les fonctions vitales du patient, recouvert d'un drap stérile, sont surveillées de près par l'anesthésiste à l'aide de caméras et de moniteurs pendant toute la durée du traitement, dans la « salle de curiethérapie », une pièce séparée où le patient est allongé. Toutes les étapes du traitement IORT peuvent être visualisées sur un écran par le chirurgien, l'anesthésiste, le radiothérapeute et les physiciens depuis une salle adjacente. Le logiciel utilisé permet de voir précisément comment le lambeau se positionne dans le corps du patient, comment la substance radioactive circule à travers les cathéters et quelle dose de rayonnement est délivrée à quel endroit. Le chirurgien est bien sûr toujours à proximité afin de pouvoir intervenir en cas de doute. Cette salle séparée doit répondre à de nombreux critères en matière de radioprotection légale ; elle repose sur 60 tonnes d’acier et est blindée avec 60 tonnes de plomb. Sinon, il ne serait pas possible de travailler avec des substances radioactives, comme le prescrit la loi sur les armes nucléaires », explique le Prof. Dr Tonus. « L’IORT est très facile à mettre en œuvre, sûre et n’entraîne que peu d’effets secondaires », précise cette chirurgienne passionnée.

Dans les jours qui suivent l’opération, les patients sont étroitement surveillés afin de détecter précocement d’éventuels effets secondaires ou complications. En fonction du type de tumeur et de la situation individuelle, le traitement peut être poursuivi – par exemple par une radiothérapie complémentaire, une chimiothérapie ou des mesures de rééducation.

« L’IORT ne remplace pas une radiothérapie externe complémentaire, mais elle peut, à l’inverse, agir efficacement avant une radiothérapie externe là où celle-ci ne pourrait pas atteindre la tumeur – par exemple parce que des organes se trouvent sur le chemin, organes que l’IORT permet justement d’écarter de manière ciblée. Et si une partie de la dose de rayonnement nécessaire a déjà été administrée pendant l’opération, la durée de la radiothérapie qui suit est raccourcie. Cela est bien sûr également avantageux pour le patient d’un point de vue temporel, car il doit se rendre moins souvent chez le médecin traitant pour la radiothérapie », explique Mme le Prof. Dr Tonus.

Un grand merci, Mme le Prof. Dr Tonus, pour cet aperçu passionnant de la radiothérapie peropératoire !