Dr med. Sylvia Weiner jest ekspertką w dziedzinie chirurgii otyłości i zaburzeń metabolicznych. Dzięki prawie dwudziestoletniemu doświadczeniu ugruntowała swoją pozycję jako czołowa specjalistka w leczeniu otyłości i jej następstw, a od października 2022 r. pełni funkcję kierowniczki Kliniki Chirurgii Otyłości i Chirurgii Metabolicznej w Sana Klinikum Offenbach. Dr Weiner jest również siłą napędową Obesity Academy, innowacyjnej placówki w regionie metropolitalnym Frankfurt-Ren-Men, która w całości poświęcona jest leczeniu i radzeniu sobie z otyłością. Wspólnie z dr med. Anne Freund oferuje tam unikalny, interdyscyplinarny program, który zapewnia osobom dotkniętym otyłością kompleksowe wsparcie w odchudzaniu i poprawie jakości życia.
Dr Weiner ukończyła studia medyczne na Uniwersytecie w Würzburgu, a specjalizację odbyła w renomowanych instytucjach, takich jak Mount Sinai Hospital w Nowym Jorku oraz Uniwersytet Justusa Liebiga w Gießen. Jej gruntowne wykształcenie i wieloletnie doświadczenie jako kierowniczki oddziału w szpitalu Sachsenhausen i Niemieckim Centrum Bariatrycznym, a także praca jako kierowniczka oddziału chirurgii bariatrycznej i metabolicznej w szpitalu Nordwest we Frankfurcie nad Menem zapewniły jej nie tylko rozległą wiedzę specjalistyczną, ale także wiodącą rolę w środowisku medycznym.
Dzięki ponad 100 publikacjom naukowym aktywnie przyczynia się do rozwoju chirurgii otyłości i chirurgii metabolicznej. Jej szeroki zakres leczenia obejmuje zarówno metody zachowawcze, jak i chirurgiczne. Dr Weiner przywiązuje szczególną wagę do indywidualnej opieki nad każdym pacjentem i stawia na połączenie poradnictwa żywieniowego, terapii ruchowej, leczenia farmakologicznego oraz terapii behawioralnej, aby osiągnąć trwałą redukcję masy ciała.
Dr Weiner stosuje podejście interdyscyplinarne i ściśle współpracuje z lekarzami, dietetykami, fizjoterapeutami i psychologami, aby opracować indywidualny plan leczenia dla każdego pacjenta. Jej Obesity Academy oferuje ponadto obszerne szkolenia i warsztaty dla specjalistów, aby jeszcze bardziej poprawić leczenie otyłości w całej społeczności medycznej. Na szczególną uwagę zasługuje zaangażowanie dr Weiner w badania i rozwój nowych metod leczenia.
Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z dr. Weinerem na temat chirurgii cukrzycowej i dowiedzieć się więcej o tej niestety wciąż mało znanej opcji dla diabetyków
Chirurgia cukrzycy to rozwijająca się dziedzina medycyny, która zajmuje się zabiegami chirurgicznymi stosowanymi w leczeniu cukrzycy, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy pomimo intensywnego leczenia farmakologicznego nie są w stanie osiągnąć wystarczającej kontroli poziomu cukru we krwi. Procedury chirurgiczne, obejmujące przede wszystkim zabiegi bariatryczne, takie jak bypass żołądkowy i operacje rurkowania żołądka, okazały się obiecującymi opcjami terapeutycznymi, pozwalającymi trwale poprawić zaburzenia metaboliczne związane z cukrzycą, a w niektórych przypadkach nawet doprowadzić do remisji choroby. Ta dziedzina medycyny ma na celu nie tylko zmniejszenie masy ciała, ale także zwiększenie wrażliwości na insulinę, normalizację produkcji insuliny oraz zmniejszenie ryzyka powikłań, takich jak choroby sercowo-naczyniowe, niewydolność nerek czy utrata wzroku. W obliczu rosnącej liczby osób z cukrzycą na całym świecie chirurgia cukrzycowa zyskuje coraz większe znaczenie jako ważna opcja w leczeniu tego złożonego schorzenia.
W Niemczech żyje obecnie około 11 milionów osób z cukrzycą, w tym około 8,7 miliona z rozpoznaną cukrzycą typu 2, która stanowi 95 procent wszystkich przypadków, oraz 372 000 z cukrzycą typu 1. (Źródło: Dt. Diabetes Hilfe, https://www.diabetesde.org/ueber_diabetes/was_ist_diabetes_/diabetes_in_zahlen)
Ponadto szacuje się, że u dwóch milionów osób choroba pozostaje nierozpoznana. Rocznie odnotowuje się ponad pół miliona nowych zachorowań, co odpowiada około 1600 przypadków dziennie. Średni wiek w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 wynosi 61 lat u mężczyzn i 63 lata u kobiet, przy czym osoby dotknięte tą chorobą często żyją z nią niezauważone już od ośmiu lat. Około 340 000 dorosłych oraz 32 000 dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia cierpi na cukrzycę typu 1. Rocznie odnotowuje się około 3 100 nowych przypadków wśród dzieci i młodzieży oraz około 4 150 wśród dorosłych. Liczba zachorowań na cukrzycę typu 1 rośnie rocznie o trzy do pięciu procent. Według prognoz do 2040 roku całkowita liczba przypadków cukrzycy w Niemczech wzrośnie do około 12,3 miliona.
„Cukrzyca jest częścią choroby, jaką jest otyłość. Oczywiście do znacznego wzrostu zachorowań na cukrzycę przyczynia się również zawartość cukru w różnych produktach spożywczych, podobnie jak dodatki w żywności przetworzonej przemysłowo lub produktach light. Mają one znaczący wpływ na nasz mikrobiom jelitowy i metabolizm, ponieważ powodują znaczne zmiany w działaniu łańcuchów sygnałowych. Organizm przechodzi w stan alarmowy, ponieważ rejestruje napływ substancji trudnych do przyswojenia. Próbuje oszczędzać energię i spowalnia metabolizm. Prowadzi to do tego, że więcej cukru jest magazynowane w tkance tłuszczowej, a wątroba wytwarza dodatkowy cukier – w celu obrony przed tym niespecyficznym atakiem. Proces ten trwa wiele lat i nie wynika wyłącznie ze sporadycznego spożywania produktów light lub cukru. Organizm reaguje w dłuższej perspektywie na to, co jest mu regularnie dostarczane – a niestety często nie jest to nic dobrego. Nie chodzi tu tylko o spożycie cukru, ale o wszystko, co trwale zmienia metabolizm. „Metabolizm ostatecznie zawsze stara się chronić nas przed śmiercią głodową”, wyjaśnia dr Weiner i dodaje jeszcze jedną szczególną cechę dotyczącą odporności na cukrzycę:
„Na przykład naturalny poród i karmienie piersią mogą zmniejszyć ryzyko cukrzycy zarówno u matki, jak i u dziecka od samego początku życia. Podczas naturalnego porodu dziecko ma kontakt z florą pochwy matki, co sprzyja rozwojowi zdrowego mikrobiomu. Odgrywa on ważną rolę w metabolizmie i chroni w dłuższej perspektywie przed cukrzycą typu 2. Karmienie piersią dodatkowo wspiera florę jelitową dziecka, dostarcza ważnych składników odżywczych i hormonów oraz zmniejsza ryzyko nadwagi i cukrzycy. Karmienie piersią pomaga matce ustabilizować poziom cukru we krwi, zrzucić wagę i poprawić wrażliwość na insulinę, co również zmniejsza ryzyko cukrzycy”.
W ostatnich latach chirurgiczne leczenie cukrzycy typu 2 stało się obiecującą opcją terapeutyczną, szczególnie u pacjentów otyłych, u których leczenie zachowawcze, takie jak dieta i leki, nie przynosi wystarczających efektów.
Do najczęściej stosowanych zabiegów należą bypass żołądkowy i zabieg rurkowania żołądka, które mogą prowadzić do znacznej poprawy kontroli poziomu cukru we krwi. „Bypass żołądkowy jest uważany za skuteczną, sprawdzoną metodę i jest również zalecany w międzynarodowych wytycznych jako terapia operacyjna, ponieważ podczas operacji dochodzi do obejścia pierwszej części jelita cienkiego. Wiemy, że w tym obszarze wytwarzane są określone substancje przekaźnikowe, które mają pozytywny wpływ na trzustkę. Zasadniczo wszystkie zabiegi prowadzące do utraty wagi należy oceniać pozytywnie. Utrata wagi ma bowiem pośredni pozytywny wpływ poprzez obniżenie zawartości tłuszczu w organizmie, a tym samym wtórną poprawę insulinooporności” – wyjaśnia dr Weiner.
Podczas operacji bypassu żołądek dzieli się na dwie części: na mały woreczek żołądkowy, który służy jako nowy, znacznie zmniejszony żołądek, oraz pozostałą, większą część żołądka, która jest w znacznym stopniu wyłączona z procesu trawienia. Jelito cienkie jest tak przekierowane, że w trakcie przemieszczania się pokarmu pomijana jest pierwsza część jelita cienkiego (dwunastnica) oraz część środkowej części jelita cienkiego. W ten sposób zmniejsza się powierzchnia, przez którą mogą być wchłaniane składniki odżywcze i kalorie (zaburzenia wchłaniania). Ten efekt obejścia („bypass”) prowadzi do kilku pozytywnych skutków: po pierwsze, zmniejszenie żołądka znacznie ogranicza ilość pokarmu, który można przyjąć. Po drugie, obejście pierwszego odcinka jelita cienkiego ma specyficzne skutki hormonalne. Badania pokazują, że w ten sposób uwalnia się więcej hormonów, takich jak GLP-1 (peptyd podobny do glukagonu 1). Hormony te regulują uczucie głodu i działanie insuliny, przyczyniając się nie tylko do utraty wagi, ale także mogą trwale poprawić stan cukrzycy typu 2, a nawet doprowadzić do jej remisji. Wykluczenie pierwszej części jelita cienkiego odgrywa zatem kluczową rolę, ponieważ odcinek ten jest zazwyczaj decydujący dla wchłaniania kalorii i składników odżywczych, zwłaszcza tłuszczów i węglowodanów.
Alternatywą dla zabiegu chirurgicznego jest terapia analogami GP1.
Wykorzystuje ona leki naśladujące działanie hormonu GLP-1 (glukagonopodobny peptyd 1). Hormon ten jest uwalniany w jelitach po posiłku i reguluje poziom cukru we krwi oraz uczucie głodu. Analogi GLP-1 są stosowane przede wszystkim w leczeniu cukrzycy typu 2, a w niektórych przypadkach w celu zmniejszenia masy ciała. Działają one poprzez stymulację wydzielania insuliny, gdy poziom cukru we krwi jest wysoki, a jednocześnie zmniejszają uwalnianie glukagonu – hormonu, który podnosi poziom cukru we krwi. Dzięki temu poziom cukru we krwi pozostaje stabilny. Ponadto opóźniają one opróżnianie żołądka, co zapewnia dłuższe uczucie sytości, oraz działają bezpośrednio na mózg, zmniejszając apetyt. Leki te są zazwyczaj podawane w postaci zastrzyków, często raz dziennie lub raz w tygodniu, i okazały się skuteczną i bezpieczną terapią, zarówno w zakresie kontroli poziomu cukru we krwi, jak i redukcji masy ciała. Efekty uboczne, takie jak nudności, występują częściej na początku leczenia, ale często ustępują z czasem.
„Terapia analogami GP1 działa jednak tylko tak długo, jak długo jest stosowana!” – podkreśla dr Weiner.
Zabieg rurkowania żołądka jest nieco mniej skomplikowaną metodą, polegającą na usunięciu dużej części żołądka, tak aby pozostała tylko jego rurkowata część. Operacja ta znacznie ogranicza spożycie pokarmu, a jednocześnie zmniejsza produkcję greliny, tzw. hormonu głodu. Mniejsza ilość greliny oznacza, że pacjent odczuwa mniejszy głód, co prowadzi do spontanicznej utraty wagi. Oprócz tego mechanicznego działania zabieg ma również pozytywny wpływ na wrażliwość na insulinę i poziom cukru we krwi.
„Jeśli chodzi o wybór metody leczenia, zawsze istnieje podstawowe zalecenie medyczne. Ostatecznie jednak to pacjent sam decyduje, czy w ogóle chce poddać się operacji, ponieważ nadal poruszamy się tutaj w obszarze zabiegów planowych. Niestety często nie udaje nam się przekonać pacjenta i/lub lekarza pierwszego kontaktu do operacji, mimo że po takim zabiegu cukrzyca nie jest już wykrywalna, a terapię insulinową można zawiesić na okres około 5 do 15 lat. Pacjenci odnoszą również korzyści w zakresie długoterminowego przeżycia, ponieważ opóźnienie rozwoju cukrzycy pozwala w znacznym stopniu zapobiec późnemu wystąpieniu długotrwałych powikłań” – wyjaśnia dr Weiner.
Jeśli chodzi o przyjmowanie insuliny, często zdarza się, że po udanej operacji cukrzycowej pacjenci odczuwają znaczne zmniejszenie dawki lub nawet natychmiastowe i całkowite zaprzestanie terapii insulinowej.
„Efekt operacji jest tym silniejszy, im krócej pacjent choruje na cukrzycę. Kto więc wstrzykuje insulinę już od 20 lat lub dłużej, nie powinien liczyć na tak silne efekty. Są jednak pacjenci, którzy przed operacją musieli być leczeni dawką 200–300 jednostek insuliny, a bezpośrednio po niej nie potrzebowali już insuliny – stan ten często utrzymuje się przez wiele lat. Utrata wagi następuje stopniowo, a pacjent traci około 80% nadwagi w ciągu pierwszych sześciu miesięcy”, opisuje dr Weiner i wyjaśnia, dlaczego więcej pacjentów nie korzysta z chirurgii cukrzycowej:
„Ta terapia nie jest aż tak nowa. Od prawie dziesięciu lat jest uwzględniana w międzynarodowych wytycznych stowarzyszeń diabetologicznych. Jednak wiedza ta nie jest wystarczająco rozpowszechniona wśród lekarzy prowadzących prywatną praktykę. Niestety, zalety operacji docierają do pacjentów tylko sporadycznie, dlatego nie doszło jeszcze do dużego napływu pacjentów. Konieczna jest pilna edukacja w tym zakresie, ponieważ ostatecznie operacja w tych przypadkach jest znacznie mniej niebezpieczna niż ciągłe przyjmowanie insuliny – zwłaszcza w kontekście wtórnych chorób sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca lub udar mózgu. Te „skutki uboczne” pojawiają się zazwyczaj dopiero po 20 latach przyjmowania insuliny. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, że w razie wątpliwości tracą lata życia”.
Zmiany stylu życia i opieka pooperacyjna odgrywają kluczową rolę w długoterminowym sukcesie zabiegów chirurgicznych stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2.
„Kluczowe znaczenie dla długoterminowego sukcesu ma wyłączenie dwunastnicy poprzez klasyczną operację pomostowania, co sprzyja około 15-letniemu okresowi bez terapii insulinowej. Należy jednak liczyć się z tym, że w razie wątpliwości cukrzyca może powrócić. Po operacji pacjent przechodzi około miesięczny do trzymiesięczny okres przejściowy, w którym następuje stopniowe wprowadzanie pokarmów, ponieważ pacjent musi przyzwyczaić się do nowych nawyków żywieniowych i stylu życia. Zasadniczo pacjenci powinni przez całe życie dodatkowo przyjmować multiwitaminy, ponieważ zmniejszony żołądek nie jest już w stanie wchłonąć wystarczającej ilości witamin. Zalecana jest również długoterminowa kontrola poziomu cukru we krwi” – wyjaśnia dr Weiner.
Trwała utrata wagi, zwłaszcza w pierwszych miesiącach po operacji, znacząco przyczynia się do poprawy wrażliwości na insulinę i regulacji poziomu cukru we krwi. Pacjenci muszą zatem zmienić swoje nawyki żywieniowe w perspektywie długoterminowej, zwracając większą uwagę na kalorie, stosując zbilansowaną dietę i w razie potrzeby korzystając z pomocy dietetyków lub specjalistów ds. żywienia. Aktywność fizyczna jest kolejnym ważnym elementem stylu życia, który pozytywnie wpływa na kontrolę poziomu cukru we krwi. Regularna aktywność fizyczna zwiększa wrażliwość na insulinę, poprawia metabolizm i pomaga zrzucić nadwagę lub utrzymać wagę na stałym poziomie.
Chirurgia cukrzycowa jest dostępna dla pacjentów wszystkich kas chorych, o ile choroba jest uznana jako taka, i należy do tzw. standardowych świadczeń kas chorych.
Bez insuliny dzięki Obesity Academy
Zabiegi chirurgiczne w cukrzycy typu 2 oferują w dłuższej perspektywie znaczne korzyści ekonomiczne. Dzięki poprawie kontroli poziomu cukru we krwi i możliwej remisji zmniejsza się zapotrzebowanie na drogie leki przeciwcukrzycowe i insulinę. Ponadto zmniejsza się liczba powikłań, takich jak choroby sercowo-naczyniowe lub niewydolność nerek, co obniża koszty opieki zdrowotnej i nieobecności w pracy. Oszczędności na lekach i kosztach leczenia często przewyższają początkowe inwestycje w operację, dzięki czemu staje się ona terapią opłacalną.
„Około 30% naszych pacjentów to osoby, które decydują się na zabieg chirurgiczny w leczeniu cukrzycy, przeważnie w wieku około 40 lat, choć nie ma sztywnego limitu wiekowego. Niedawno mieliśmy 76-letniego pacjenta, który również odniósł korzyści, choćby dzięki poprawie jakości życia na co dzień, ponieważ nie musi już nieustannie zajmować się insuliną i monitorować wyników. W podeszłym wieku nie jest to łatwiejsze. Starszy pacjent odnosi również korzyści pod względem długości życia, ponieważ długotrwałe przyjmowanie insuliny zwiększa ryzyko konieczności poddania się dializie” – wyjaśnia dr Weiner na zakończenie rozmowy.
