Celem chirurgii bariatrycznej jest znaczna redukcja masy ciała osób dotkniętych otyłością, którą można osiągnąć dzięki dwóm podstawowym zasadom:
- Jednym z elementów chirurgii bariatrycznej jest zmniejszenie żołądka, dzięki czemu można spożywać mniej pokarmu.
- Kolejnym elementem jest skrócenie przewodu pokarmowego. Dzięki temu do organizmu dostarczanych jest mniej składników odżywczych i kalorii.
Ważne: Operacje bariatryczne są wykonywane tylko wtedy, gdy inne metody leczenia i diety nie przyniosły rezultatów. Dlatego zabiegi te są zazwyczaj ostatnią i najbardziej radykalną metodą redukcji masy ciała.
W przypadku otyłości (adipozji) ilość tkanki tłuszczowej w organizmie jest tak duża, że ma to różnorodne konsekwencje zdrowotne dla osób dotkniętych tą chorobą. Podstawą obliczeń masy ciała jest wskaźnik masy ciała, zwany również wskaźnikiem BMI (Body Mass Index). Normalny BMI u osób dorosłych wynosi od 18,5 do 24,9 kg/m2. Przy BMI od 25 do 29,9 kg/m2 mamy do czynienia z nadwagą, a przy BMI powyżej 30 kg/m2 – z otyłością.
Częstość występowania nadwagi i otyłości od wielu lat stale rośnie również w naszym kraju. Zarówno nadwaga, jak i w szczególności otyłość wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób wtórnych, takich jak cukrzyca (diabetes mellitus) i choroby układu krążenia – ryzyko konsekwencji zdrowotnych wzrasta zwłaszcza przy BMI powyżej 25.
© bilderzwerg / Fotolia
Leczenie zachowawcze powinno być zawsze stosowane, gdy wskaźnik BMI przekracza 30 kg/m2 lub gdy wynosi od 25 do 29,9 kg/m2 w połączeniu z zaburzeniami zdrowia związanymi z nadwagą. Obejmują one między innymi takie objawy, jak duszności, ograniczenia wydolności, problemy ze stawami oraz zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca, zespół metaboliczny itp.).
W leczeniu otyłości ważne jest, aby oprócz samej utraty wagi osiągnąć również długotrwałą stabilizację masy ciała. Podstawą każdego leczenia powinien być zatem program podstawowy, który składa się z połączenia
- zmiany diety,
- terapii ruchowej oraz
- terapii behawioralnej
. W przypadku ciężkich postaci otyłości, w których za pomocą tych metod zachowawczych nie można osiągnąć wystarczającej redukcji masy ciała, należy dodatkowo rozważyć leczenie farmakologiczne, a w ostateczności nawet operację.
Ta ostatnia metoda leczenia powinna jednak być stosowana tylko w przypadkach, w których wcześniejsza 24-miesięczna terapia zachowawcza (niechirurgiczna) nie przyniosła wystarczających rezultatów. Ponadto, aby kwalifikować się do operacji, pacjenci muszą mieć BMI powyżej 35 kg/m2, z poważnymi chorobami współistniejącymi związanymi z nadwagą (np. cukrzyca, zużycie stawów, choroby sercowo-naczyniowe) lub bez nich. Jest to zgodne z wytycznymi specjalistów w Niemczech.
Operacja jest zawsze zabiegiem wiążącym się z pewnym ryzykiem, dlatego decyzja musi być dokładnie przemyślana. Decyzję podejmują zawsze lekarz i zespół centrum leczenia otyłości, w skład którego często wchodzą również gastroenterolodzy i dietetycy, wspólnie z pacjentem. Z reguły pierwszą osobą kontaktową jest lekarz rodzinny, który kieruje pacjenta do specjalistycznego centrum leczenia otyłości.
Po operacji dalsze leczenie również leży w gestii ekspertów ds. otyłości. Dotyczy to w szczególności utrzymania w dłuższej perspektywie utraty wagi osiągniętej dzięki operacji. Kluczowe znaczenie ma to, że nawet w przypadku chirurgii otyłości to pacjent musi wnieść główny wkład w sukces leczenia poprzez trwałą zmianę stylu życia.
Ponieważ po operacji bariatrycznej żołądek jest znacznie zmniejszony, specjaliści zalecają, aby w pierwszych miesiącach rozłożyć posiłki na sześć mniejszych, pełnowartościowych posiłków. Ponadto po operacji bariatrycznej jedzenie należy spożywać oddzielnie od picia, ponieważ w zmniejszonym żołądku zazwyczaj nie ma miejsca na obie te czynności jednocześnie. Również cukier i tłuszcz należy stosować oszczędnie. Zmniejszenie żołądka powoduje również, że ważne minerały i witaminy nie mogą być już w wystarczających ilościach przyswajane z pożywienia. Dlatego konieczne jest ich dostarczanie w postaci tabletek witaminowych.
Absolutnie konieczne jest, aby osoba zainteresowana była zmotywowana i uzyskała wyczerpujące informacje na temat chirurgii bariatrycznej, jej szans, ale także ryzyka oraz możliwych długoterminowych konsekwencji. W tym celu zazwyczaj konieczne jest przeprowadzenie kilku konsultacji, które pozostawiają wystarczająco dużo czasu na podjęcie przemyślanej decyzji.
Zabiegi bariatryczne powinny zawsze odbywać się w wyspecjalizowanych klinikach – np. w centrum leczenia otyłości – w których w miarę możliwości oferowane jest pełne spektrum usług. To, która metoda w ramach chirurgii bariatrycznej jest odpowiednia w konkretnym przypadku, zależy między innymi od następujących czynników:
- Wskaźnik BMI pacjenta
- osobiste ryzyko pacjenta
- dodatkowe schorzenia
- życzenie pacjenta
Przed operacją bariatryczną należy bezwzględnie wykluczyć inne fizyczne przyczyny nadwagi, takie jak niedoczynność tarczycy (hipotyreoza). Ponadto należy dokładnie udokumentować wskaźnik BMI i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w organizmie.
Przed operacją otyłości, oprócz szczegółowej konsultacji i rozmowy informacyjnej, konieczne jest szczegółowe zebranie wywiadu medycznego (anamnezy). Niezbędne jest również dokładne badanie fizykalne, w tym badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Zazwyczaj wykonuje się dodatkowo gastroskopię, podczas której można zbadać również przełyk i dwunastnicę (ezofago-gastro-duodenoskopia).
Okazało się, że przed operacją bariatryczną warto jak najbardziej zmniejszyć masę ciała poprzez zmianę diety i regularną aktywność fizyczną, bo wiąże się to z lepszymi i trwalszymi wynikami operacji. Należy również przeprowadzić szczegółowe badanie układu sercowo-naczyniowego, ponieważ operacja zawsze stanowi obciążenie, a długotrwała otyłość może również wiązać się z takimi schorzeniami. Dodatkowo można przeprowadzić badanie u pulmonologa.
Badania laboratoryjne również należą do rutynowych czynności przed operacją w ramach chirurgii bariatrycznej. Ponadto przed operacją bariatryczną konieczna jest rozmowa z psychologiem, a nawet szczegółowe badanie przez psychiatrę, ponieważ nadwaga może wiązać się z pewnymi zaburzeniami psychicznymi lub chorobami. Ponadto około co czwarta osoba, która decyduje się na zabieg, cierpi na tzw. zaburzenie napadowego objadania się, które prowadzi do nadmiernego, niekontrolowanego i napadowego spożywania pokarmów.
Możliwe metody chirurgii bariatrycznej opierają się na dwóch podstawowych zasadach.
- Pierwsza z nich polega na ograniczeniu ilości spożywanego pokarmu, dlatego zabiegi oparte na tej zasadzie nazywane są zabiegami restrykcyjnymi.
- Druga zasada opiera się na idei ograniczenia spożycia poprzez zmniejszenie ilości trawionego pokarmu. Procedury te znane są pod hasłem malabsorpcji (nieprawidłowego wchłaniania).
Celem pierwszej zasady, czyli restrykcji, jest znaczne ograniczenie spożycia pokarmów stałych, niezależnie od ich jakości i rodzaju. W przypadku malabsorpcji działają następujące mechanizmy:
- zmniejszenie powierzchni jelita, przez którą może być wchłaniany pokarm,
- przyspieszenie pasażu żołądkowo-jelitowego, również w celu ograniczenia wchłaniania pokarmu podczas jego przemieszczania się, oraz
- niedostateczne trawienie poprzez wyeliminowanie soków trawiennych.
Do najczęściej stosowanych metod restrykcyjnych w chirurgii otyłości należą
- opaska żołądkowa (Gastric Banding) oraz
- rękaw żołądkowy.
Do zabiegów chirurgicznych w leczeniu otyłości opartych na zaburzeniach wchłaniania należą
- derywację żółciowo-trzustkową (BPD), w której zmniejszony resztkowy żołądek jest połączony z krótką pętlą jelita cienkiego, która nie wydziela soków trawiennych, a także
- bypass żołądkowy.
Metody chirurgii otyłości różnią się znacznie pod względem
- sposób działania,
- możliwej utracie wagi,
- ryzyku oraz
- długoterminowych skutkach.
O tym, która metoda zostanie zastosowana w konkretnym przypadku, decyduje doświadczony chirurg bariatryczny. Konsultacje powinny być indywidualne i powtarzane, aby w pełni wyjaśnić życzenia pacjenta i czynniki mające wpływ na decyzję. Obecnie wszystkie pierwotne zabiegi chirurgii otyłości przeprowadza się metodą laparoskopową. W tej metodzie, zwanej również „techniką przez otwór klucza”, narzędzia wprowadza się do jamy brzusznej przez niewielkie nacięcia pod kontrolą kamery.
Opaska żołądkowa
to zabieg chirurgiczny stosowany w chirurgii otyłości. Specjalista zakłada silikonową opaskę wokół żołądka, dzieląc go w ten sposób na małą górną część i pozostałą część żołądka. Podczas spożywania posiłków pokarm trafia najpierw do górnej części żołądka, a stamtąd powoli do dolnej. Już po kilku kęsach żołądek jest pełny i pojawia się uczucie sytości. Zaletą opaski żołądkowej jest możliwość jej całkowitego usunięcia w razie potrzeby. Obecnie stosuje się ją jednak tylko w wyjątkowych przypadkach, ponieważ doświadczenie pokazało, że może ona również prowadzić do częstszych powikłań.
© bilderzwerg / Fotolia
Żołądek rurkowy
W przypadku rękawowego resekcji żołądka żołądek jest całkowicie usuwany, z wyjątkiem rękawowatej części pozostałej. W ten sposób usuwa się miejsce produkcji hormonu greliny. Pacjenci mają mniej napadów głodu, a uczucie sytości pojawia się szybciej.
© bilderzwerg / Fotolia
Bypass żołądkowy
Bypass żołądkowy to powszechna w chirurgii bariatrycznej procedura łączona. W jej trakcie chirurgicznie modyfikuje się zarówno jelito, jak i żołądek. Górna część żołądka zostaje podwiązana. Górna, niewielka część żołądka szybko się wypełnia, a pacjent odczuwa sytość. Po przejściu przez żołądek pokarm nie trafia jak zwykle do dwunastnicy, lecz bezpośrednio do jelita cienkiego. Dopiero w środkowej części jelita cienkiego pokarm miesza się z sokami trawiennymi. Ze względu na skrócenie jelita cienkiego organizm wchłania mniej kalorii. Po operacji bariatrycznej znaczna część pokarmu jest wydalana przez organizm w postaci nieprzetworzonej.
W przypadku bypassu żołądkowego pozostała część żołądka i dwunastnica nie są chirurgicznie usuwane, lecz pozostają połączone z jelitem cienkim, aby nadal przepuszczać soki trawienne z żółci i trzustki. Dzięki tej metodzie pacjenci mogą osiągnąć redukcję masy ciała nawet o około 75%. Z tego powodu bypass żołądkowy w chirurgii otyłości stosuje się wyłącznie u osób z dużym nadwagą. Ze względu na słabe wchłanianie składników odżywczych pacjenci muszą przez całe życie przyjmować preparaty witaminowe i odżywcze.
Rozdzielenie żółciowo-trzustkowe (dywersja)
W tym przypadku żołądek jest zmniejszany, a duża część jelita cienkiego jest wyłączona z procesu wchłaniania pokarmu (resorpcji), ponieważ niezbędne do tego soki trawienne z dwunastnicy (żółć i ślina trzustkowa) są do niej doprowadzane dopiero znacznie niżej. Poprzez utworzenie wspólnego kanału trawiennego, który ma już tylko 50–100 cm długości, tłuszcz i skrobia z pożywienia nie są już dobrze wchłaniane. Ponieważ jednak również inne składniki pokarmowe nie są już wchłaniane w wystarczających ilościach, niektóre witaminy i pierwiastki śladowe muszą być dostarczane w ramach dożywotniej terapii uzupełniającej.
Liposukcja jest zabiegiem z zakresu chirurgii plastycznej, który może być stosowany do usuwania nadmiernych złogów tłuszczu w określonych, ograniczonych miejscach (lokalnie). Liposukcja nie jest odpowiednia do leczenia nadwagi lub otyłości, które dotyczą całego ciała.
Zabiegi chirurgii plastycznej mogą być konieczne co najwyżej po skutecznej redukcji masy ciała w celu usunięcia nadmiaru skóry, z jednej strony ze względów estetycznych, ale co ważniejsze, aby wyeliminować ryzyko infekcji skóry.
Przy przestrzeganiu zaleceń bezpieczeństwa operacje otyłości wiążą się ze stosunkowo niewielkim ryzykiem. Z drugiej strony nieleczona otyłość wiąże się ze znacznie wyższą śmiertelnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Niemniej jednak chirurgia otyłości powinna być ostatecznością, stosowaną tylko wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów.
Aby kasa chorych pokryła koszty operacji bariatrycznej, muszą być spełnione następujące warunki:
- Występuje otyłość 3. stopnia, czyli patologiczna nadwaga z BMI powyżej 40 (zwana również otyłością permagna = ogromną) lub otyłość 2. stopnia, czyli patologiczną nadwagą z BMI powyżej 35 w połączeniu z innymi poważnymi chorobami związanymi z nadwagą (np. nadciśnienie, cukrzyca typu II, bezdech senny). W przypadku otyłości 1. stopnia, zgodnie z kalkulatorem BMI wynoszącym 30, operacja jest wykonywana tylko w bardzo rzadkich przypadkach. Kasy chorych nie są w to zaangażowane.
- Przed operacją bariatryczną przeprowadzono trwającą 12–24 miesiące zachowawczą (niechirurgiczna) trwająca 12–24 miesiące, obejmująca terapię żywieniową, ruchową i behawioralną (w razie potrzeby również dodatkowe leczenie farmakologiczne) pod nadzorem lekarza, a dalsza terapia zachowawcza została oceniona jako mało obiecująca.
- Istnieje świadomość, że chirurgia otyłości zawsze wiąże się z ryzykiem oraz że po operacji może być konieczna dożywotnia opieka pooperacyjna (np. przyjmowanie witamin i pierwiastków śladowych).
- Osoby dotknięte otyłością są gotowe i zmotywowane do zmiany stylu życia (zwłaszcza nawyków żywieniowych i aktywności fizycznej) w trakcie zabiegu chirurgicznego i po nim.
Wskazówki dotyczące składania wniosku
Pokrycie kosztów operacji otyłości nie zawsze jest łatwe. Jednak przy spełnieniu wymienionych warunków warto złożyć wniosek do kasy chorych. Nie zawsze zgadza się ona od razu.
W takich przypadkach nie należy się od razu poddawać, ale spróbować ponownie i złożyć odwołanie. Najlepiej z pomocą centrum leczenia otyłości, które należy zaangażować już na samym początku procesu składania wniosku. Dzięki swojemu doświadczeniu pracownicy centrum mogą służyć radą i pomóc w dalszej komunikacji z kasą chorych.
- Ze względu na zmniejszoną objętość żołądka wchłanianie witamin i minerałów jest ograniczone. Dlatego też należy je, np. witaminę B12, przyjmować przez całe życie.
- Aby wspomóc utratę wagi i utrzymać masę ciała, konieczna jest również odpowiednia ilość ruchu i aktywności fizycznej. Badania wykazały, że trening o średniej intensywności trwający około 150 minut tygodniowo wiązał się z lepszą utratą wagi.
- Aby uniknąć przybrania na wadze po operacji, należy nadal dostosowywać dietę.
- Opieka pooperacyjna jest głównie zapewniana przez klinikę specjalizującą się w leczeniu otyłości oraz przez chirurga prowadzącego. Po około pięciu latach, jeśli wszystko przebiega bez problemów, opiekę pooperacyjną można przekazać w ręce lekarza rodzinnego.
Operacja otyłości jest bardzo skuteczną metodą szybkiej utraty dużej ilości wagi po nieudanej terapii konwencjonalnej. W zależności od wybranej metody skuteczność odchudzania wynosi od 60% do 75% początkowej nadwagi.
