Profesor dr med. Philipp Drees, specjalista w dziedzinie ortopedii i chirurgii urazowej, reumatologii ortopedycznej oraz chirurgii ortopedycznej specjalistycznej, od 2014 roku pełni funkcję kierownika Kliniki Ortopedii i Reumatologii Ortopedycznej, a od kwietnia 2020 roku jest dyrektorem Centrum Ortopedii i Chirurgii Urazowej (ZOU) przy Uniwersytecie Medycznym im. Johanna Gutenberga w Moguncji. Ośrodek ten zajmuje się pełnym zakresem diagnostyki, leczenia i opieki pooperacyjnej w zakresie chorób i urazów układu ruchu.
Na szczególną uwagę zasługuje zaangażowanie prof. dr. Dreesa w optymalizację jakości opieki w zakresie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego. Zainicjowany przez niego projekt PROMISE („Patient Reported Outcome Measures in Surgery and Medicine” – wskaźniki wyników zgłaszane przez pacjentów w chirurgii i medycynie) ma na celu poprawę całego łańcucha procesów, od pierwszego badania aż po wypisanie ze szpitala.
Dzięki mniej inwazyjnym zabiegom chirurgicznym, innowacyjnym technikom znieczulenia oraz przyspieszonej mobilizacji pacjentów możliwe jest szybsze wdrożenie rehabilitacji. Dzięki tym działaniom Centrum Ortopedii i Chirurgii Urazowej Uniwersytetu Medycznego w Moguncji zostało pierwszym niemieckim szpitalem uniwersyteckim, który otrzymał tytuł „szpitala szybkiego powrotu do zdrowia”. Uniwersytet Medyczny im. Johannesa Gutenberga w Moguncji jest jedyną placówką medyczną o najwyższym poziomie opieki w Nadrenii-Palatynacie, uznaną na arenie międzynarodowej, a dzięki ponad 60 klinikom, instytutom i oddziałom oraz ponad 7500 pracownikom jest również jednym z największych pracodawców w regionie.
Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z prof. dr. Dreesem, aby dowiedzieć się więcej na temat endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego.
Endoprotezoplastyka stawu biodrowego i kolanowego stanowi kluczową dziedzinę chirurgii ortopedycznej, która w ostatnich latach gwałtownie się rozwijała i ma transformacyjny wpływ na życie wielu ludzi. Ta wyspecjalizowana dyscyplina medyczna koncentruje się na przywróceniu funkcji i ruchomości biodra oraz kolana, a tym samym pacjenta, poprzez zastosowanie sztucznych stawów. Niezależnie od tego, czy przyczyną są choroby zwyrodnieniowe, zaawansowana artroza czy poważne urazy, endoprotezy biodra i kolana mogą pomóc w łagodzeniu bólu, poprawie jakości życia i przywróceniu sprawności ruchowej pacjentów.
Operacje biodra i kolana to niezbędne zabiegi ortopedyczne, które mogą być konieczne w przypadku różnych chorób i urazów stawów.
„Zasadniczo zawsze należy oczywiście unikać zabiegu chirurgicznego. Istnieją jednak różne stopnie zaawansowania różnych chorób stawów. Począwszy od artrozy biodra, czyli zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego, które w późniejszym stadium prowadzą do znacznego bólu i ograniczonej ruchomości. W takich przypadkach często stosowanym rozwiązaniem jest wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego” – rozpoczyna rozmowę prof. dr Drees i wyjaśnia: „Diagnoza opiera się na wynikach badań obrazowych, w połączeniu z opisem objawów przedstawionym przez samego pacjenta oraz wynikami badania lekarskiego. Złamania biodra, zwłaszcza u osób starszych spowodowane osteoporozą, prawie zawsze stanowią wskazanie do zabiegu operacyjnego. W takich przypadkach konieczna może być operacyjna repozycja i stabilizacja złamania, a w przypadku poważnych złamań nawet wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego. Istnieje wiele metod leczenia operacyjnego, ale nie wszystkie nadają się do każdego przypadku, a niektóre z nich zniknęły już z rynku. Dlatego należy indywidualnie zdecydować, czy zastosować np. endoprotezę z trzonem krótkim czy normalnym, z cementem czy bez, i to z reguły metodą minimalnie inwazyjną” – mówi prof. dr Drees.
Zmiany zwyrodnieniowe w stawie kolanowym powodują znaczny ból i ograniczenia ruchowe. Wszczepienie endoprotezy kolana, czy to całkowitej, czy częściowej, stanowi w tym przypadku skuteczną opcję terapeutyczną. Alternatywnie, w mniej zaawansowanych przypadkach można również rozważyć zabiegi zastępowania chrząstki lub zabiegi artroskopowe. Urazy kolana, takie jak zerwania więzadeł krzyżowych lub łąkotki, często wymagają zabiegów operacyjnych, takich jak rekonstrukcja więzadeł krzyżowych lub refiksacja łąkotki. W niektórych przypadkach można również rozważyć przeszczep łąkotki. Złamania kolana spowodowane wypadkami lub urazami wymagają, w zależności od stopnia ciężkości, operacyjnego nastawienia i unieruchomienia lub, w skrajnych przypadkach, wszczepienia endoprotezy kolana.
Decyzja między chirurgią endoprotezową minimalnie inwazyjną a konwencjonalną w przypadku operacji biodra i kolana jest złożona i zależy od różnych czynników.
„W Klinice Uniwersyteckiej w Moguncji operacje pierwotne stawu biodrowego wykonujemy wyłącznie metodą minimalnie inwazyjną – nie znamy już żadnej innej metody implantacji. Proteza o krótkim trzonie, która nadaje się również dla osób starszych, ma tę zaletę, że można ją wszczepić z zachowaniem większej ilości kości. Zapewnia ona lepszą rekonstrukcję anatomiczną i, w zależności od rodzaju dostępu, proteza z krótkim trzonem po prostu lepiej „dotrze za róg”, co dodatkowo zmniejsza uraz dla pacjenta. „Nie jest jednak tak, że operacja minimalnie inwazyjna nie jest możliwa w przypadku protez o normalnej długości trzonu” – wyjaśnia prof. dr Drees, który na pytanie, dlaczego w ogóle nadal wykonuje się protezy w konwencjonalnej chirurgii endoprotezowej, odpowiada: „Istnieją różne filozofie. Ostatecznie chodzi o to, co działa najlepiej, i nie należy przywiązywać się do wielkości nacięcia podczas zabiegu. Poza tym zdarza się, że firma, która ma w ofercie na przykład protezy z krótkim trzonem do cementowania, wcale nie znajduje się w portfolio każdego szpitala. Obecnie decyzję tę zazwyczaj podejmują nie chirurdzy, ale grupy zakupowe szpitali lub kierownictwo kliniki, które często decyduje się zamawiać wszystko u jednej firmy, ponieważ jest to wtedy korzystniejsze cenowo. W Moguncji mamy przywilej, ponieważ możemy wybierać produkty, które naszym zdaniem są najbardziej odpowiednie dla pacjenta. Dlatego na przykład 80-letnia pacjentka, u której naprawdę sens ma tylko cementowana proteza o krótkim trzonie, otrzymuje właśnie taką. Nie oznacza to jednak, że pacjenci gdzie indziej są gorzej leczeni – są po prostu leczeni inaczej. Na pierwszym miejscu zawsze stoi doświadczenie chirurga”. Preferencje i oczekiwania pacjenta również odgrywają ważną rolę. Aby zminimalizować ryzyko powikłań, należy również wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia i ewentualne choroby współistniejące.
Całkowita endoproteza stawu kolanowego (TEP) to zabieg chirurgiczny, który zazwyczaj z powodzeniem stosuje się w leczeniu zaawansowanej artrozy kolana.
„W Niemczech, w Moguncji, wykonujemy najwięcej zindywidualizowanych zabiegów TEP kolana w szpitalu uniwersyteckim i jesteśmy pierwszym szpitalem uniwersyteckim, który uzyskał certyfikat „Rapid Recovery House” (Dom Szybkiego Powrotu do Zdrowia). Jednocześnie w ramach projektu PROMISE GBA (Wspólnej Federalnej Komisji Ministerstwa Zdrowia) opracowaliśmy warunki umów jakościowych i oferujemy zindywidualizowane endoprotezy kolana jako uzupełnienie”, podkreśla prof. dr Drees i bardziej szczegółowo omawia potencjalne korzyści zindywidualizowanych protez:
„Postępujemy tak samo jak w przemyśle odzieżowym. Istnieją rozmiary XS, S, M, L, XL itp., a mimo to nie każdemu pasuje ten sam rozmiar – jednemu lepiej pasuje rozmiar M niż innemu. Tak samo jest w przypadku kolana. Anatomia jest tak zróżnicowana, że pomimo tego samego rozmiaru implant nie zawsze pasuje równie dobrze. Każdy chirurg, który operuje, doświadcza, że jest zmuszony do kompromisów. Podczas operacji z użyciem standardowej protezy trzeba trochę więcej majsterkować, aby dopasować kość do implantu (w przypadku implantu indywidualnego to implant jest dopasowywany do kości, a w przypadku protezy standardowej to kość jest dopasowywana do implantu). Można jednak powiedzieć, że protezy „z półki” (gotowe) działają dobrze. W naszych badaniach protezy indywidualne dają jednak jeszcze lepsze wyniki. U większości pacjentów po około roku w tzw. „forgotten knee score” osiągają one bardzo dobre wyniki, co oznacza, że pacjenci zapominają, że mają protezę. Aby wyniki badań były jeszcze bardziej miarodajne, prowadzimy obecnie badanie z podwójnie ślepą próbą, w którym pacjent nie wie, jaki rodzaj protezy otrzyma, aby nie był stronniczy w swojej ocenie zadowolenia po zabiegu, a tym samym różnica będzie jeszcze lepiej mierzalna. Środowisko specjalistów z niecierpliwością oczekuje na wyniki tego badania, a my poszukujemy 100 pacjentów do każdej grupy. W ten sposób dowiemy się, czy proteza indywidualna jest obiektywnie lepsza, czy też jest to wyłącznie subiektywne odczucie. „Tutaj, w Moguncji, wszczepiamy najwięcej protez indywidualnych w klinice uniwersyteckiej, około 100 rocznie. Dzięki temu cieszymy się renomą od Hamburga po Oberammergau!”.
Projekt PROMISE realizowany w szpitalach oznacza „Patient Reported Outcome Measures in Surgery and Medicine” (Wskaźniki wyników zgłaszane przez pacjentów w chirurgii i medycynie). Jest to inicjatywa mająca na celu poprawę jakości opieki zdrowotnej poprzez skupienie się na perspektywie pacjentów. W ramach projektu pacjenci są proszeni o ocenę i zgłoszenie własnych wyników zdrowotnych oraz doświadczeń związanych z leczeniem. Informacje te mogą być wykorzystane do monitorowania jakości opieki, identyfikacji obszarów wymagających poprawy i ostatecznie do zwiększenia zadowolenia pacjentów.
Wymiana protezy w przypadku całkowitej endoprotezy kolana staje się konieczna, gdy istniejąca proteza nie działa już skutecznie lub powoduje różne problemy, takie jak obluzowanie, zużycie, infekcja, nieprawidłowe ustawienie lub pęknięcie protezy.
Szczególnym wyzwaniem w przypadku operacji wymiany protezy jest jej złożoność w porównaniu z pierwszą implantacją. Chirurg stoi przed zadaniem precyzyjnego usunięcia starej protezy, przy czym może być konieczne uwzględnienie utraty kości lub powikłań. Kluczowe znaczenie ma ochrona struktur anatomicznych i dokładne umieszczenie nowej protezy. Odbudowa tkanek miękkich i zapewnienie stabilnego osadzenia nowej protezy wymagają starannego postępowania. Dokładne ustawienie elementów ma kluczowe znaczenie dla optymalnego funkcjonowania i trwałości protezy.
„Mimo że liczba operacji wymiany implantów w związku z ich niepowodzeniem ogólnie spadła, nadal się zdarzają. Ze względu na rosnącą liczbę implantacji w ciągu ostatnich dwóch dekad, liczba operacji wymiany ogólnie rośnie. Najczęstszą przyczyną jest aseptyczne obluzowanie, czyli bez udziału bakterii. Oznacza to, że dochodzi albo do niedostatecznego połączenia kości z cementem, albo do obluzowania spowodowanego wiekiem protezy. Kolejną przyczyną jest infekcja, przy czym rozróżnia się tutaj infekcję wczesną (4–8 tygodni po operacji) i infekcję późną (nawet 10 lat po operacji, spowodowaną np. bakteriami w krwiobiegu, np. w wyniku skomplikowanej operacji stomatologicznej). „Jesteśmy również oddziałem chirurgii urazowej, więc możemy odpowiednio reagować również w przypadku obluzowania pourazowego, np. po wypadku lub upadku” – mówi prof. dr Drees o przyczynach operacji wymiany i dodaje:
„W przypadku „niewydolnych” protez biodrowych z najpoważniejszymi uszkodzeniami miednicy wykonujemy zindywidualizowaną wymianę części miednicy. Należy wyjaśnić pacjentowi, że zabieg ten jest skomplikowany i czeka go nieco trudny okres, ponieważ przez 6–8 tygodni nie będzie miał stawu biodrowego (musimy usunąć wszystko, aby przeprowadzić renowację), ale efekt końcowy jest dobry i wyrównuje cały ubytek. Wymiana części miednicy stanowi jednak ostatnią możliwość zachowania stawu i jest zabiegiem o wysokim stopniu złożoności operacyjnej. W przypadku mniej poważnych uszkodzeń producenci implantów oferują również mniej skomplikowane rozwiązania. W przypadku stawu kolanowego może się również zdarzyć, że przed wszczepieniem protezy rewizyjnej wszczepimy protezę tymczasową. Dzięki różnorodnym możliwościom udaje się to dziś znacznie lepiej niż jeszcze 10 lat temu”, wyjaśnia prof. dr Drees.
Oczywiście absolutnie kluczowe jest, aby chirurg posiadał jak największe doświadczenie, aby przeprowadzić operację wymiany, ponieważ jest to zabieg znacznie bardziej skomplikowany. „Nie zależy to jednak tylko od chirurga, ale także od możliwości danej kliniki. Jako klinika uniwersytecka mamy wszystko, nie ma już nic ponad nas, dokąd moglibyśmy skierować pacjenta. Dzięki temu możemy również wykonać wymianę części miednicy, a do tego trzeba być co najmniej certyfikowanym ośrodkiem i wykonywać nie tylko 5 protez wymiany rocznie, ale właśnie 30 lub 50. Ponieważ tutaj naprawdę potrzebne jest doświadczenie i wiedza specjalistyczna. Do tego dochodzi fakt, że taka operacja rewizyjna jest kosztowna i czasochłonna. Lekarz prowadzący prywatną praktykę po prostu nie może sobie na to pozwolić, a ponadto nie ma odpowiednich warunków anestezjologicznych. Dlatego w każdym przypadku lepiej jest skupiać operacje rewizyjne w ośrodkach specjalistycznych. „Na przykład w Moguncji, jako centrum, prowadzimy również rozległą chirurgię nowotworową i wszczepiamy protezy nowotworowe” – podkreśla prof. dr Drees.
Nowoczesne materiały odgrywają decydującą rolę w trwałości protez, zwłaszcza w przypadku całkowitej endoprotezy kolana (TEP) i całkowitej endoprotezy biodra (TEP).
Postępy w materiałoznawstwie przyczyniły się do poprawy funkcjonalności, trwałości i tolerancji biologicznej protez. Najważniejsze materiały stosowane w nowoczesnych protezach to metale, tworzywa sztuczne i ceramika. Prof. dr Drees pozytywnie ocenia ogólny rozwój sytuacji: „To, co zmieniło się na lepsze, zwłaszcza w ostatnim czasie, to zmiana pary ślizgowej. Wcześniej często stosowano połączenie metal-metal, tak że zarówno głowa trzonu, jak i wkład panewki były wykonane z metalu. Prowadziło to do bardzo dużego zużycia i podwyższonego stężenia jonów metali we krwi. Obecnie głowa jest wykonana z ceramiki, co jest o wiele lepszym rozwiązaniem. Ponadto wkładka jest dodatkowo wzbogacona witaminą E w celu wychwytywania rodników, czego wcześniej nie było, a zużycie w połączeniu z polietylenem było katastrofą. Dzięki temu wkładka nie staje się już krucha i od 10–15 lat praktycznie nie obserwujemy już zużycia tworzywa sztucznego”.
Materiały ceramiczne, takie jak tlenek glinu i tlenek cyrkonu, są stosowane w niektórych elementach protez, zwłaszcza w całkowitej endoprotezie stawu biodrowego. Ceramika charakteryzuje się wysoką twardością, gładkością i niewielkim zużyciem. Przyczynia się to do zminimalizowania zużycia protezy i przedłużenia jej żywotności. „Istnieje również połączenie ceramika-ceramika, które charakteryzuje się najmniejszym zużyciem. Może się jednak zdarzyć, że proteza będzie wtedy skrzypieć, a nawet że jej część się odłamie. Dlatego w przypadku bioder w ponad 90% przypadków wybiera się połączenie polietylenu i ceramiki, a w przypadku kolan – wkładkę polietylenową i metal. Protezy zazwyczaj zawierają składniki niklowe. Dlatego w Niemczech dostępne są również implanty, których powierzchnia jest pokryta powłoką bez niklu, nawet jeśli alergia występuje tylko przy kontakcie ze skórą (a nie przy kontakcie z kością). „Jeśli jednak z jakichkolwiek powodów implant u alergika ulegnie poluzowaniu, to spoczywałby na nas obowiązek udowodnienia, że z pewnością nie wynika to z obecności niklu. Dlatego wybiera się wówczas powierzchnię bez niklu, po prostu dla całkowitej pewności” – wyjaśnia prof. dr Drees.
Środki rehabilitacyjne po operacji biodra lub kolana mają decydujące znaczenie dla pomyślnego powrotu do zdrowia.
„W naszej klinice pacjent jest przygotowywany do operacji. Przyjeżdża do nas około dwa tygodnie przed zabiegiem, najlepiej w towarzystwie trenera (partnera, przyjaciela lub członka rodziny) i bierze udział w trzygodzinnym seminarium. Podczas seminarium pracownicy z oddziałów chirurgii, pielęgniarstwa, fizjoterapii, anestezjologii oraz pomocy społecznej wyjaśniają pacjentowi, czego może się spodziewać. To już znacznie zmniejsza obawy i uświadamia pacjentowi, że dwie godziny po operacji będzie już na nogach” – wyjaśnia prof. dr Drees, opisując przygotowanie pacjenta.
„Pod koniec operacji nasi pacjenci otrzymują znieczulenie miejscowe oraz lek przeciwzakrzepowy do stawu i mięśni, a fizjoterapeuta podaje im dwie godziny po operacji i wybudzeniu się małą porcję lodów jako źródło glukozy. Daje to krótkotrwałą energię, a w końcu chcemy uniknąć wszelkich form kaniul, ponieważ wtedy pacjent byłby niejako „przywiązany” i nie byłby samodzielny. Nie ma już też drenów. Następnie pacjent zostaje postawiony na nogi i powinien przejść kilka kroków. Często już po jednej nocy wielu pacjentów może wrócić do domu. Tym, którzy pozostają w szpitalu kilka dni dłużej, oferujemy zajęcia na świeżym powietrzu na terenie kampusu uniwersyteckiego, podczas których pacjenci spacerują z pomocą fizjoterapeuty. „Program ten jest niezwykle skuteczny, ponieważ dzięki ruchowi pacjenci znacznie rzadziej zapadają na zakrzepicę lub zator” – opisuje prof. dr Drees przebieg tuż przed i tuż po operacji.
Nowoczesne postępy w endoprotezoplastyce stawu biodrowego i kolanowego przyniosły znaczną poprawę w zakresie ruchomości i stabilności po operacjach.
Chirurgia wspomagana robotami rewolucjonizuje precyzję cięć i umieszczania protezy kolana, co prowadzi do lepszego ustawienia i ostatecznie do stabilnego osadzenia protezy. „Zastanawiamy się, czy nie zakupić robota, po prostu po to, aby poszerzyć naszą ofertę. Ponieważ prawdopodobnie optymalnym rozwiązaniem jest proteza dostosowana do indywidualnych potrzeb, którą następnie wszczepia się przy pomocy robota” – wyjaśnia prof. dr Drees.
Innowacyjne rozwiązania w znacznym stopniu przyczyniają się do skrócenia czasu rehabilitacji, poprawy mobilności pacjentów i ostatecznie do znacznego podniesienia jakości życia po operacjach wszczepienia endoprotezy biodra lub kolana. „Następnie rozpoczęliśmy największe na świecie międzynarodowe badanie wieloośrodkowe, które jest finansowane przez Niemiecką Wspólnotę Badawczą kwotą ponad 2 milionów euro (jest to najwyższa dotacja w historii). Badanie to zostało opracowane przez nas i naszych partnerów z Uniwersytetu Medycznego w Moguncji i ma wielu partnerów. Niemniej jednak poszukujemy kolejnych klinik, które chciałyby wziąć udział w tym innowacyjnym badaniu. Ma ono na celu zbadanie sensowności lub bezsensowności podawania zastrzyków z heparyną. Dotychczas bowiem obowiązują przepisy, zgodnie z którymi pacjenci po operacji biodra muszą przez 30 dni przyjmować zastrzyki z heparyną, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów krwi. Uważamy jednak, że pacjenci są na tyle mobilni, że w razie wątpliwości nie jest to konieczne. Do badania potrzeba 2000 pacjentów, którzy będą otrzymywać doustne leki przeciwzakrzepowe przez 30 dni lub przez 5 dni, a następnie placebo. Pacjenci, którzy chcą wziąć udział w badaniu, muszą jednak być leczeni w klinice stosującej koncepcję „Enhanced Recovery Concept” (koncepcja szybkiego powrotu do zdrowia). W tym kontekście należy podkreślić, że pacjent aktywnie uczestniczy w procesie własnego powrotu do zdrowia. Również dlatego przed operacją organizujemy szkolenie dla pacjentów, aby nie postrzegali nas, lekarzy, jako autorytetów w białych fartuchach, ale sami odgrywali aktywną rolę w procesie powrotu do zdrowia” – podkreśla prof. dr Drees, odnosząc się do roli samego pacjenta.
„Zasada szybkiego powrotu do zdrowia, mająca na celu wczesną mobilizację pacjenta, to prawdziwy przełom w zapewnianiu lepszej opieki. Wszyscy powinni się do niej stosować – innym po prostu nie powinno się już pozwalać na leczenie. Osobiście jestem wielkim zwolennikiem centralizacji usług. A tak po prostu jest, że chirurg, który często operuje, operuje też lepiej. Trzeba więc odejść od opcji, że takie leczenie można dostać wszędzie. Standaryzacja oparta na dowodach naukowych jest więc bardzo ważnym tematem. Ponadto życzyłbym sobie jeszcze bardziej krytycznej weryfikacji wskazań, aby w razie wątpliwości uniknąć niepotrzebnych operacji. Ostatecznie chodzi o tworzenie dowodów, a nie o tworzenie autorytetów” – stwierdza stanowczo prof. dr Drees, i tym życzeniem kończymy naszą rozmowę.
Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Drees, za wnikliwy wgląd i przyszłościowe osiągnięcia w dziedzinie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i kolanowego!
