Les nouvelles avancées en matière de prothèses de hanche et de genou améliorent la qualité de vie et la mobilité : entretien avec le professeur Drees

Le professeur Philipp Drees, docteur en médecine, spécialiste en orthopédie et chirurgie traumatologique, en rhumatologie orthopédique et en chirurgie orthopédique spécialisée, est depuis 2014 chef du service d'orthopédie et de rhumatologie orthopédique et, depuis avril 2020, directeur du Centre d'orthopédie et de chirurgie traumatologique (ZOU) de la faculté de médecine de l'université Johannes Gutenberg de Mayence. Ce centre couvre l'ensemble des services de diagnostic, de traitement et de suivi des maladies et des blessures de l'appareil locomoteur.

Il convient de souligner tout particulièrement l'engagement du Prof. Dr Drees en faveur de l'optimisation de la qualité des soins dans le domaine des prothèses de hanche et de genou. Le projet PROMISE (« Patient Reported Outcome Measures in Surgery and Medicine » – Mesures des résultats rapportés par les patients en chirurgie et en médecine), qu'il a initié, vise à améliorer l'ensemble de la chaîne de soins, de la consultation initiale à la sortie de l'hôpital.

Des techniques chirurgicales moins invasives, des méthodes d'anesthésie innovantes et une mobilisation accélérée des patients permettent une rééducation plus rapide. Grâce à ces mesures, le Centre d’orthopédie et de chirurgie traumatologique de la faculté de médecine de Mayence a été le premier hôpital universitaire allemand à être désigné « hôpital Rapid Recovery ». Le Centre médical universitaire de l'Université Johannes Gutenberg de Mayence est le seul établissement de soins supramaximaux de Rhénanie-Palatinat à être reconnu au niveau international. Avec plus de 60 cliniques, instituts et services ainsi que plus de 7 500 employés, il est également l'un des plus grands employeurs de la région.

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s'entretenir avec le Prof. Dr Drees afin d'en savoir plus sur le thème des prothèses de hanche et de genou.

La prothèse de hanche et de genou constitue un domaine crucial de la chirurgie orthopédique, qui a connu un développement fulgurant ces dernières années et qui a un effet transformateur sur la vie de nombreuses personnes. Cette discipline médicale spécialisée vise à restaurer la fonction et la mobilité de la hanche et du genou, et par conséquent celle du patient, grâce à la mise en place de prothèses articulaires. Qu'elles soient causées par des maladies dégénératives, une arthrose avancée ou des blessures graves, les prothèses de hanche et de genou peuvent aider à soulager la douleur, à améliorer la qualité de vie et à restaurer la mobilité des patients.

Les opérations de la hanche et du genou sont des interventions orthopédiques essentielles qui peuvent s’avérer nécessaires en cas de diverses maladies et blessures articulaires.

« En principe, il faut bien sûr toujours éviter une intervention chirurgicale. Mais il existe différents stades pour les diverses pathologies articulaires. À commencer par l’arthrose de la hanche, une altération dégénérative de l’articulation de la hanche qui, à un stade avancé, entraîne des douleurs considérables et une mobilité réduite. Dans de tels cas, la pose d’une prothèse de hanche est une solution fréquemment utilisée », commence le Prof. Dr Drees lors de notre entretien, avant d’expliquer : « Le diagnostic repose sur l’imagerie correspondante, combinée aux descriptions du patient lui-même et à l’examen médical. Les fractures de la hanche, notamment celles dues à l’ostéoporose chez les personnes âgées, sont presque toujours des indications pour une intervention chirurgicale. Dans ce cas, une réduction et une fixation chirurgicales de la fracture peuvent être nécessaires, voire, en cas de fractures graves, la pose d’une prothèse de hanche. Il existe de nombreuses techniques chirurgicales, mais toutes ne conviennent pas à chaque cas et certaines ont même disparu du marché. Il convient donc de décider au cas par cas s’il faut par exemple poser une prothèse à tige courte ou normale, avec ou sans ciment, et ce, en règle générale, de manière mini-invasive », explique le Prof. Dr Drees.

Les lésions dégénératives du genou entraînent des douleurs importantes et une limitation des mouvements. La pose d’une prothèse du genou, qu’elle soit totale ou partielle, offre ici une option thérapeutique efficace. Dans les cas moins avancés, on peut également envisager des techniques de remplacement du cartilage ou des interventions arthroscopiques. Les blessures du genou, telles que les ruptures du ligament croisé ou du ménisque, nécessitent souvent des interventions chirurgicales comme la reconstruction du ligament croisé ou la refixation du ménisque. Dans certains cas, une greffe de ménisque peut également être envisagée. Les fractures du genou causées par des accidents ou des traumatismes nécessitent, selon leur gravité, une réduction et une fixation chirurgicales ou, dans les cas extrêmes, la pose d'une prothèse du genou.

Le choix entre la chirurgie prothétique mini-invasive et conventionnelle pour les opérations de la hanche et du genou est complexe et dépend de divers facteurs.

« Ici, à la clinique universitaire de Mayence, nous pratiquons exclusivement des interventions mini-invasives pour les opérations primaires de la hanche – nous ne connaissons plus aucune autre technique d’implantation. La prothèse à tige courte, qui convient également aux personnes âgées, présente l’avantage de pouvoir être implantée en préservant davantage l’os. Elle permet une meilleure reconstruction anatomique et, selon le type d’accès, on arrive tout simplement mieux à « contourner l’angle » avec la prothèse à tige courte, ce qui réduit encore un peu plus le traumatisme pour le patient. Mais cela ne signifie pas qu’une opération mini-invasive n’est pas possible avec des prothèses à tige standard », explique le Prof. Dr Drees, qui, à la question de savoir pourquoi on utilise encore des prothèses en chirurgie endoprothétique conventionnelle, répond : « Il existe différentes philosophies. En fin de compte, ce qui compte, c’est ce qui fonctionne le mieux, et il ne faut pas s’obstiner sur la taille de l’incision pour l’intervention. Et puis, il se trouve qu’une entreprise qui propose, par exemple, des prothèses à tige courte cimentables ne figure pas forcément dans le portefeuille de tous les hôpitaux. De nos jours, ce ne sont généralement pas les chirurgiens qui en décident, mais les groupements d’achat des hôpitaux ou la direction de l’établissement, qui décide souvent de tout commander auprès d’une seule entreprise, car cela revient moins cher à l’achat. À Mayence, nous avons la chance de pouvoir choisir les produits qui, selon nous, conviennent le mieux au patient. C’est pourquoi, chez nous, par exemple, une patiente de 80 ans pour laquelle seule une prothèse à tige courte cimentée est vraiment indiquée en recevra une. Cela ne signifie toutefois pas que les patients sont moins bien pris en charge ailleurs – ils le sont simplement différemment. L’expérience du chirurgien prime toujours. Les préférences et les attentes du patient jouent également un rôle important. L’état de santé général et les éventuelles comorbidités doivent également être pris en compte afin de minimiser le risque de complications.

La prothèse totale du genou (PTG) est une intervention chirurgicale généralement utilisée avec succès pour traiter l’arthrose avancée du genou.

« En Allemagne, c’est à Mayence que nous implantons le plus grand nombre de prothèses totales de genou sur mesure dans un hôpital universitaire, et nous sommes ainsi le premier hôpital universitaire à avoir été certifié « Rapid Recovery House » (maison de récupération rapide). Parallèlement, dans le cadre du projet PROMISE du GBA (Comité fédéral commun du ministère fédéral de la Santé), nous avons élaboré les conditions des contrats de qualité et proposons en complément des prothèses de genou sur mesure », souligne le Prof. Dr Drees, qui aborde plus en détail l’avantage potentiel des prothèses sur mesure :

« Nous procédons comme dans l’industrie du vêtement. Il existe les tailles XS, S, M, L, XL, etc., et pourtant, la même taille ne convient pas à tout le monde – la taille M ira mieux à l’un qu’à l’autre. Il en va de même pour le genou. L’anatomie est tellement variée que, même avec la même taille, l’implant ne s’adapte pas toujours aussi bien. Ainsi, chaque chirurgien qui opère constate qu’il est contraint de faire des compromis. Lors d’une opération avec une prothèse standard, il faut bricoler un peu plus pour adapter l’os à l’implant (avec un implant sur mesure, c’est l’implant qui s’adapte à l’os, tandis qu’avec une prothèse standard, c’est l’os qui s’adapte à l’implant). On peut néanmoins affirmer que les prothèses « prêtes à l'emploi » (de série) fonctionnent bien. Les prothèses sur mesure obtiennent toutefois des résultats encore meilleurs dans nos études. En effet, chez la plupart des patients, on observe après environ un an de très bons résultats au « Forgotten Knee Score », c’est-à-dire que les patients oublient qu’ils ont une prothèse. Afin de rendre les résultats de l’étude encore plus significatifs, nous menons actuellement une étude en double aveugle, dans laquelle le patient ne sait pas quel type de prothèse il reçoit, afin qu’il ne soit pas influencé dans l’expression de sa satisfaction après l’intervention et que la différence soit ainsi encore mieux mesurable. La communauté scientifique attend cette étude avec impatience, et nous recherchons 100 patients pour chaque groupe. Nous pourrons ainsi déterminer si la prothèse sur mesure est objectivement meilleure ou s’il s’agit d’une impression purement subjective. Ici, à Mayence, nous posons le plus grand nombre de prothèses personnalisées dans un hôpital universitaire, environ 100 par an. Cela nous vaut une réputation qui s’étend de Hambourg à Oberammergau ! ».

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Le projet PROMISE dans les hôpitaux signifie « Patient Reported Outcome Measures in Surgery and Medicine » (mesures des résultats rapportés par les patients en chirurgie et en médecine). Il s’agit d’une initiative visant à améliorer la qualité des soins de santé en mettant l’accent sur le point de vue des patients. Dans ce cadre, les patients sont invités à évaluer et à rendre compte de leurs propres résultats de santé et de leur expérience du traitement médical. Ces informations peuvent être utilisées pour surveiller la qualité des soins, identifier les domaines à améliorer et, en fin de compte, accroître la satisfaction des patients.

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Un remplacement de prothèse dans le cas d’une arthroplastie totale du genou devient nécessaire lorsque la prothèse existante ne fonctionne plus efficacement ou qu’elle provoque divers problèmes tels que le descellement, l’usure, une infection, une malposition ou la fracture de la prothèse.

Le défi particulier d'une opération de remplacement prothétique réside dans sa complexité par rapport à la première implantation. Le chirurgien doit retirer l'ancienne prothèse avec précision, tout en tenant compte d'une éventuelle perte osseuse ou de complications. La protection des structures anatomiques et le placement précis de la nouvelle prothèse sont essentiels. La restauration des tissus mous et la garantie d'un ancrage stable de la nouvelle prothèse exigent une approche minutieuse. L'alignement précis des composants est déterminant pour le fonctionnement optimal et la longévité de la prothèse.

« Même si les interventions de remplacement ont globalement diminué en raison des échecs implantaires, elles restent courantes. En raison de l'augmentation des implantations au cours des deux dernières décennies, le nombre total d'interventions de remplacement est en hausse. La cause la plus fréquente est le descellement aseptique, c'est-à-dire sans bactéries. Cela signifie soit qu'il y a un manque d'adhérence entre l'os et le ciment, soit qu'un descellement survient en raison de l'âge de la prothèse. Vient ensuite l’infection, pour laquelle on distingue une infection précoce (4 à 8 semaines après l’opération) et une infection tardive (pouvant survenir jusqu’à 10 ans après l’opération, par exemple due à des germes présents dans la circulation sanguine, suite à une opération dentaire complexe). « Nous sommes également un service de chirurgie traumatologique, ce qui nous permet d’intervenir de manière appropriée en cas de descellement traumatique, par exemple à la suite d’un accident ou d’une chute », explique le Prof. Dr Drees à propos des raisons justifiant une opération de remplacement, avant d’ajouter :

« Ce que nous faisons en cas de prothèses de hanche « défaillantes » présentant des lésions très graves au niveau du bassin, c’est un remplacement individualisé de la partie pelvienne. Il faut expliquer au patient que cette intervention est alors complexe et qu’une période quelque peu difficile l’attend, car il n’aura pas d’articulation de la hanche pendant 6 à 8 semaines (nous devons tout retirer pour assainir), mais que le résultat final est bon et compense l’ensemble du défaut. Le remplacement partiel du bassin représente toutefois la dernière option pour préserver l’articulation et est d’une grande complexité chirurgicale. Pour les lésions moins graves, il existe également des solutions moins compliquées proposées par les fabricants d’implants. Au niveau du genou, il est également possible que nous posions un dispositif de remplacement temporaire avant de pouvoir implanter une prothèse de révision. Grâce aux nombreuses possibilités existantes, cela se passe aujourd’hui nettement mieux qu’il y a encore 10 ans », précise le Prof. Dr Drees.

Il est bien sûr absolument essentiel que le chirurgien dispose d’une expérience aussi vaste que possible pour réaliser une opération de remplacement, car il s’agit d’une intervention beaucoup plus complexe. « Mais tout ne dépend pas seulement du chirurgien, mais aussi des possibilités offertes par la clinique concernée. En tant que centre hospitalier universitaire, nous disposons de tout le nécessaire ; il n’y a pas d’autre structure vers laquelle nous pourrions orienter un patient. Nous pouvons ainsi réaliser une prothèse de remplacement partiel du bassin, et pour cela, il faut au minimum être un centre certifié et ne pas se contenter de poser 5 prothèses de remplacement par an, mais bien 30 ou 50. Car ici, l’expérience et l’expertise sont vraiment indispensables. À cela s’ajoute le fait qu’une telle intervention de révision est coûteuse et prend du temps. Un médecin libéral ne peut tout simplement pas se le permettre, et les conditions anesthésiologiques ne sont pas non plus réunies. Il est donc dans tous les cas préférable de concentrer les opérations de révision dans des centres spécialisés. À Mayence, par exemple, notre centre dispose également d’un service important de chirurgie tumorale et nous implantons aussi des prothèses tumorales », précise avec insistance le Prof. Dr Drees.

Les matériaux modernes jouent un rôle décisif dans la longévité des prothèses, en particulier dans le cas des prothèses totales du genou et de la hanche.

Les progrès de la science des matériaux ont contribué à améliorer la fonctionnalité, la durabilité et la compatibilité biologique des prothèses. Les principaux matériaux utilisés dans les prothèses modernes sont les métaux, les plastiques et la céramique. Le Prof. Dr Drees se montre optimiste quant à l’évolution générale : « Ce qui a surtout changé de manière positive ces derniers temps, c’est le couple de glissement. Autrefois, on utilisait souvent du métal sur métal, de sorte que tant la tête de la tige que l’insert de la cupule étaient en métal. Cela entraînait une abrasion très importante et une concentration accrue d’ions métalliques dans le sang. Aujourd’hui, la tête est fabriquée en céramique, ce qui est bien meilleur. De plus, l’insert est désormais enrichi en vitamine E pour neutraliser les oxydants, ce qui n’existait pas auparavant et où l’usure avec le polyéthylène était catastrophique. De ce fait, l'insert ne devient plus cassant, et nous n'avons pratiquement plus d'usure du plastique depuis 10 à 15 ans.

Des matériaux céramiques tels que l’oxyde d’aluminium et l’oxyde de zirconium sont utilisés dans certains composants prothétiques, notamment dans les prothèses totales de hanche. La céramique se caractérise par une grande dureté, une grande douceur et une faible usure. Cela contribue à minimiser l’usure de la prothèse et à prolonger sa durée de vie. « Il existe également l’articulation céramique sur céramique, qui présente le moins d’abrasion. Cependant, il peut arriver que la prothèse grince ou qu’une partie se brise. C'est pourquoi, dans plus de 90 % des cas, on opte pour une combinaison polyéthylène-céramique pour la hanche et pour un insert en polyéthylène et du métal pour le genou. Les prothèses contiennent généralement des composants à base de nickel. Pour les personnes allergiques, il existe donc en Allemagne des implants dont la surface est recouverte d’un revêtement sans nickel, même si l’allergie ne se manifeste qu’au contact de la peau (et non au contact de l’os). « Mais si, pour une raison quelconque, l’implant se desserre chez une personne allergique, il faudrait alors prouver que cela ne peut en aucun cas être dû au nickel. C’est pourquoi on opte alors pour la surface sans nickel, simplement pour être tout à fait sûr », explique le Prof. Dr Drees.

Les mesures de rééducation après une opération de la hanche ou du genou sont déterminantes pour une guérison réussie.

« Dans notre clinique, le patient est préparé à l’opération. Il vient nous voir environ deux semaines avant l’intervention, idéalement accompagné d’un coach (son partenaire, un ami ou un membre de la famille), et participe à un séminaire de trois heures. Au cours de ce séminaire, un membre du personnel de chaque service – chirurgie, soins infirmiers, kinésithérapie, anesthésie et service social – explique au patient ce qui l’attend. Cela permet déjà d’apaiser de nombreuses craintes, et on explique clairement au patient qu’il sera de nouveau sur pied deux heures après l’opération », précise le Prof. Dr Drees à propos de la préparation du patient.

« À la fin de l’opération, nos patients reçoivent une anesthésie locale ainsi qu’un anticoagulant dans l’articulation et les muscles, et le kinésithérapeute leur donne une petite glace deux heures après l’opération et le réveil pour un apport en glucose. Cela apporte un regain d’énergie immédiat, et nous voulons avant tout éviter toute forme de canule, car le patient serait alors pour ainsi dire « attaché » et ne pourrait pas se déplacer de manière autonome. Il n’y a plus non plus de drains. Le patient est ensuite mis debout et doit faire quelques pas. Souvent, après une seule nuit seulement, certains patients peuvent déjà rentrer chez eux. À ceux qui restent quelques jours de plus à l’hôpital, nous proposons un groupe d’activités en plein air sur le campus universitaire, au cours duquel les patients se promènent avec l’aide du kinésithérapeute. « Ce programme connaît un immense succès, car l’activité physique permet de réduire considérablement le risque de thromboses ou d’embolies chez les patients », explique le Prof. Dr Drees à propos du déroulement de la période précédant et suivant immédiatement l’opération.

Les progrès récents en matière de prothèses de hanche et de genou ont apporté des améliorations considérables en termes de mobilité et de stabilité après les opérations.

La chirurgie assistée par robot révolutionne la précision des incisions et le placement de la prothèse du genou, ce qui conduit à un meilleur alignement et, au final, à un positionnement stable de la prothèse. « Nous envisageons d’acquérir un robot, simplement pour élargir notre offre. Car la prothèse sur mesure, posée à l’aide d’un robot, est sans doute la solution optimale », imagine le Prof. Dr Drees.

Ces développements innovants contribuent de manière significative à raccourcir la durée de la rééducation, à améliorer la mobilité des patients et, au final, à augmenter considérablement la qualité de vie après une opération de prothèse de hanche ou de genou. « Nous venons de lancer la plus grande étude multicentrique internationale au monde, financée par la Communauté allemande de recherche à hauteur de plus de 2 millions d’euros (il s’agit de la subvention la plus élevée jamais accordée). Cette étude a été développée par nos soins et nos partenaires à la faculté de médecine de Mayence et compte de nombreux partenaires. Nous recherchons néanmoins d’autres cliniques souhaitant participer à cette étude innovante. Celle-ci vise à évaluer l’intérêt ou l’inutilité de l’administration d’injections d’héparine. En effet, la réglementation actuelle prévoit que les patients doivent recevoir des injections d’héparine pendant 30 jours après une opération de la hanche afin d’éviter la formation de caillots sanguins. Nous estimons toutefois que les patients sont suffisamment mobilisés pour que cela ne soit pas nécessaire en cas de doute. L’étude nécessite 2 000 patients, qui recevront soit des médicaments antithrombotiques par voie orale pendant 30 jours, soit pendant 5 jours suivis d’un placebo. Les patients qui souhaitent participer doivent toutefois être traités dans un établissement qui suit le « concept de récupération améliorée » (Enhanced Recovery Concept). Il est important de souligner ici que le patient participe activement à son propre rétablissement. C’est aussi pour cette raison que nous organisons une formation des patients avant l’opération, afin que le patient ne nous perçoive pas, nous les médecins, comme des figures d’autorité en blouse blanche, mais qu’il joue lui-même un rôle actif dans le processus de guérison », souligne le Prof. Dr Drees, en ce qui concerne le rôle du patient lui-même.

« Le principe de l’Enhanced Recovery, qui vise la mobilisation précoce du patient, change radicalement la donne pour une meilleure prise en charge des patients. Tout le monde devrait suivre ce principe – on ne devrait tout simplement plus autoriser les autres à pratiquer ce traitement. Personnellement, je suis un fervent partisan de la centralisation des prestations. Et le fait est qu’un chirurgien qui opère souvent opère aussi mieux. Il faut donc abandonner l’idée de pouvoir bénéficier d’un tel traitement partout. La standardisation fondée sur des preuves est donc un sujet très important. Ce que je souhaiterais en outre, c’est un examen encore plus critique de l’indication, afin d’éviter, en cas de doute, les opérations inutiles. En fin de compte, il s’agit de créer des preuves et non des éminences », affirme avec force le Prof. Dr Drees, et c’est sur ce souhait que nous terminons notre entretien.

Un grand merci, professeur Drees, pour cet aperçu approfondi et ces développements prometteurs dans le domaine des prothèses de hanche et de genou !