Szeroki zakres chirurgii przepuklin – wywiad z ekspertem, dr. med. Joachimem Conze

„Zasadniczo od dawna trwa „walka” między chirurgami przepuklinowymi, którzy operują metodą otwartą, a tymi, którzy stosują technikę laparoskopową. Z pewnością ogólnie mówi się, że każdy powinien umieć wszystko. Osobiście uważam, że kto umie robić na drutach, nie musi umieć szydełkować i na odwrót. Bo nawet przy wyborze metody operacyjnej każdy ma swoje małe osobiste preferencje. My, chirurdzy, jesteśmy w końcu tylko rzemieślnikami, na których wpływ ma to, co robimy. Dlatego tym ważniejsze jest ciągłe doskonalenie zawodowe, kwestionowanie stosowanych technik i dbanie o zapewnienie jakości, również po to, aby sprawdzić samych siebie” – podkreśla dr Conze na początku naszej rozmowy, a następnie szczegółowo omawia opcje laparoskopii i operacji otwartej przepuklin:

„Istnieją tu zasadniczo różne podejścia. Ja również wykonywałem kiedyś wiele operacji laparoskopowych – obecnie operuję wyłącznie metodą otwartą, ponieważ uważam, że inni potrafią wykonywać operacje laparoskopowe lepiej niż ja. Zdecydowałem się jednak na technikę otwartą przede wszystkim dlatego, że uważam, iż dla wielu pacjentów jest to lepsze rozwiązanie. Obecnie mówi się, że w przypadku pacjentów o znacznej otyłości laparoskopia powoduje mniej trudności. Jeśli jednak pacjent ma nieco grubszą ścianę brzucha, pod koniec operacji, po usunięciu trokarów roboczych, czyli narzędzi chirurgicznych, zamknięcie nowo powstałej luki w powięzi może być trudne, co skutkuje przepukliną bliznowatą po trokarze. W ten sposób wprawdzie dobrze wyleczono przepuklinę pachwinową, ale powstała nowa przepuklina. Wytyczne mówią, że u pacjenta, który był wcześniej operowany metodą zewnętrzną i ma nawrót przepukliny, bardziej sensowna jest druga operacja laparoskopowa, bo wtedy nie trzeba pracować w obszarze blizny. Osobiście podchodzę do tego krytycznie, ponieważ zazwyczaj nie da się jednoznacznie ustalić, skąd dokładnie pochodzi ból pacjenta. Czy ból wynika z nawrotu, czy z lokalnych podrażnień, takich jak uszkodzenia nerwów? A jeśli problemem jest nerw, to zazwyczaj nie udaje mi się tego wyleczyć techniką laparoskopową. Dlatego osobiście rzadko widzę wskazania do zabiegu minimalnie inwazyjnego. A jeśli pacjent wyraźnie tego chce, powinien udać się do lekarza, który naprawdę ma w tym doświadczenie, bo przecież więcej rzeczy idzie nie tak, niż chcielibyśmy to przyznać”.

---

Rejestr Herniamed to obszerna baza danych, stworzona specjalnie do dokumentowania operacji przepuklin. Umożliwia gromadzenie i analizę danych pacjentów, metod leczenia oraz wyników, aby poprawić jakość opieki i zdobywać wiedzę naukową. Jest on wykorzystywany przez chirurgów do porównywania wyników leczenia i opracowywania najlepszych praktyk. Rejestr wspiera ciągłe doskonalenie chirurgii przepuklinowej i stanowi opartą na dowodach naukowych podstawę podejmowania decyzji klinicznych.

„Od ponad dziesięciu lat w tym rejestrze systematycznie gromadzone są dane dotyczące pacjentów z przepuklinami. Zauważamy, że około 12% pacjentów nadal odczuwa ból nawet rok po operacji laparoskopowej, a co dziesiąty pacjent wymaga drugiej operacji. To skłania do zastanowienia się nad jakością naszych usług” – krytykuje dr Conze.

---

W chirurgii przepuklin istnieją trzy metody: metody otwarte i laparoskopowe, przy czym w przypadku metod otwartych rozróżnia się metodę szwu i metodę siatki. W przypadku metod otwartych dąży się do anatomicznej rekonstrukcji tylnej ściany, albo poprzez technikę zszywania nakładkowego (metoda Shouldice'a), albo metodą z użyciem siatki (siatka Lichtensteina), gdzie tylna ściana jest dostosowywana, a do wzmocnienia stosuje się siatkę. Wszystkie metody laparoskopowe opierają się na użyciu siatki, przy czym ubytek nie jest bezpośrednio zamykany, lecz przykrywany większą siatką.

„Chirurgia otwarta, a w szczególności techniki zszywania, popadła w niełaskę, ponieważ większość danych na ten temat pochodzi z lat 70. i 90., kiedy to wszystkie przepukliny leczono techniką zszywania. Dzisiaj wiemy, że nie każda przepuklina pachwinowa nadaje się do zszycia. Są one szczególnie wskazane w przypadku zmian bocznych, najczęściej wrodzonych. W przypadku przepuklin rozróżniamy lokalizację ubytku, czy przepuklina znajduje się raczej w okolicy wewnętrznego pierścienia pachwinowego, gdzie powrózek nasienny wchodzi do kanału, czy też przepuklina rozwinęła się przez przyśrodkową tylną ściankę. Przepukliny boczne, najczęściej wrodzone, dobrze nadają się do zabiegów z użyciem szwów, zwłaszcza u młodych pacjentów. Jeśli tylna ściana przyśrodkowa jest mocno osłabiona, bardziej sensowne jest zastosowanie siatki. Odpowiednie rozróżnienie nie zawsze jest możliwe przed operacją, nawet przy użyciu ultrasonografii. Zaletą techniki otwartej jest elastyczność śródoperacyjna, ponieważ chirurg może podczas zabiegu, w zależności od śródoperacyjnych wyników badania, wybrać między zszyciem a siatką. Nie jest to możliwe w przypadku laparoskopii, ponieważ zawsze stosuje się tam siatkę, a zatem decyzja o jej zastosowaniu jest podejmowana już przed operacją. W przypadku zabiegów laparoskopowych z użyciem siatek zawsze konieczne jest znieczulenie ogólne. W przypadku wszystkich zabiegów należy zawsze pamiętać, że mogą wystąpić powikłania, które są trudne do wyleczenia, a to właśnie powikłania po operacjach przepuklin laparoskopowych są najtrudniejsze do wyleczenia” – stwierdza dr Conze i dodaje z krytycznym spojrzeniem:

„Nie rozumiem zresztą, dlaczego w zabiegach z użyciem siatki stosuje się ten sam rozmiar siatki dla wszystkich osób, niezależnie od tego, czy pacjent jest młody czy starszy, wysoki czy niski, mężczyzną czy kobietą. Zawsze są to siatki o tym samym rozmiarze 15 x 10 cm. Osobiście nie potrafię zrozumieć tej normy. Dobrze, że siatki nie leżą w jamie brzusznej, lecz są umieszczane między otrzewną a ścianą brzucha – ale jeśli powinny one sprawiać problemy, w razie wątpliwości ich częściowe lub całkowite usunięcie może być niezwykle trudne”.

Indywidualne czynniki ryzyka pacjenta, takie jak wiek, przebyte choroby lub ogólny stan zdrowia, odgrywają również dużą rolę przy wyborze dostępu operacyjnego i decyzji między techniką siatkową a szwową. 

Czynniki te wpływają zarówno na stabilność ściany brzucha, jak i na ryzyko powikłań, co determinuje wybór optymalnej techniki operacyjnej. „Pacjenci w podeszłym wieku lub z osłabioną tkanką łączną częściej mają skłonność do powstawania większych i bardziej złożonych przepuklin. W takich przypadkach często preferowana jest technika z użyciem siatki, ponieważ tkanka własna często nie jest wystarczająco mocna, aby naprawić ubytek wyłącznie za pomocą szwu. Siatka zapewnia dodatkową stabilność i zmniejsza napięcie na tkance, co zmniejsza ryzyko ponownego pęknięcia (nawrotu). Widzimy to w porównaniu z niemowlętami, u których stosujemy tylko niewielki szew, ponieważ potencjał gojenia jest ogromny. Jednak wraz z wiekiem pogarsza się ukrwienie i gojenie powięzi, dlatego u starszych pacjentów częściej sięga się po metodę z użyciem siatki. Osobiście jednak podchodzę do tego raczej tak jak w przypadku młodszych pacjentów i decyduję się śródoperacyjnie na „siatkę lub szew”, w zależności od wyników badań. „Jeśli widzę, że jest to przepuklina boczna, wrodzona, a tylna ściana przyśrodkowa jest stabilna, nie widzę konieczności stosowania siatki nawet u starszych pacjentów. Należy kierować się indywidualnym profilem ryzyka” – wyjaśnia dr Conze.

Aby zapobiec potencjalnym powikłaniom, takim jak infekcje lub przewlekły ból po operacji przepukliny, stosuje się środki zapobiegawcze oraz kompleksowe postępowanie pooperacyjne.

„W przypadku technik laparoskopowych obawiam się, że wiele kwestii traktuje się po prostu jednakowo, zgodnie z mottem: „jedno rozwiązanie dla wszystkich”. Moim zdaniem nie zawsze jest to sprawiedliwe w przypadku przepuklin. Wynika to z faktu, że wyniki badań i dolegliwości są zbyt zróżnicowane, dlatego należy zachować w tym zakresie dużą ostrożność. Należy również traktować przepukliny u kobiet inaczej niż u mężczyzn (i odwrotnie). Do młodych mężczyzn z ostrym bólem należy podchodzić ostrożniej niż do starszych mężczyzn, którzy na przykład od lat chodzą z widocznym wybrzuszeniem. Największym zagrożeniem w przypadku niejasnych dolegliwości w okolicy pachwiny jest ostatecznie zbyt wczesne podjęcie zbyt radykalnych działań. Przed operacją, czyli profilaktycznie, należy podjąć właściwą decyzję dla pacjenta” – radzi dr Conze i podaje jeszcze szczegóły: 

„Pacjent, który przeszedł operację laparoskopową, czuje się nieco lepiej w pierwszych dniach po zabiegu, podczas gdy pacjenci po operacji otwartej potrzebują nieco więcej czasu na wyleczenie. Jednak od trzeciego dnia po operacji powrót do zdrowia przebiega zazwyczaj tak samo. Należy również wziąć pod uwagę niezbędne metody znieczulenia. Wszystkie zabiegi minimalnie inwazyjne wykonywane są w znieczuleniu ogólnym, podczas gdy wszystkie zabiegi otwarte można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, na życzenie z zastosowaniem znieczulenia półświadomego. Nie jestem zwolennikiem znieczulenia podpajęczynówkowego, ponieważ uważam je za zabieg bardzo inwazyjny, który często może prowadzić do opóźnionej mobilności i zatrzymania moczu. Moi pacjenci idą o własnych siłach na stół operacyjny, poddają się operacji i już godzinę po zabiegu można ich odebrać. W domu mogą schładzać miejsce operacji i otrzymują profilaktyczne leki przeciwbólowe. Ważne jest, aby nie czekali, aż zacznie boleć, ale przyjmowali leki profilaktycznie. Osobiście chętnie przedstawiam się pacjentom jako „towarzyszący im w podróży” na drodze do wyleczenia przepukliny i wyjaśniam anatomię oraz planowany zabieg. Zwracam przy tym szczególną uwagę na przebieg pooperacyjny. Ponieważ świadomy pacjent ostatecznie lepiej radzi sobie ze wszystkim”.

---

Dr Conze od 13 lat operuje w Centrum Leczenia Przepuklin w Monachium około 450–500 przepuklin rocznie (przepukliny pachwinowe, bliznowate i ściany brzucha). W Centrum Leczenia Przepuklin w Monachium każdy pacjent ma zapewnioną opiekę indywidualną, dzięki czemu dr Conze zawsze spotyka się ze swoimi pacjentami przed, w trakcie i po operacji.

---

Jeśli chodzi o opiekę pooperacyjną, dr Conze podkreśla: „Moich pacjentów po operacji widzę ponownie na kontrolę w 5. lub 6. dniu po zabiegu i regularnie wykonuję u wszystkich badanie ultrasonograficzne, aby nie tylko sprawdzić powierzchowny stan rany, ale także wykluczyć ewentualne nagromadzenie płynu w głębi rany, tzw. seromy”, mówi dr Conze.

Precyzja i leczenie bólu podczas operacji przepuklin: zalety techniki otwartej.

„Jak wspomniałem wcześniej, zarządzanie powikłaniami zaczyna się już przed operacją od starannego ustalenia wskazań. Następnie to przede wszystkim staranna i ustandaryzowana technika operacyjna zapewnia sukces operacji przepuklinowej. I tutaj mogę ponownie podkreślić zalety techniki otwartej, która umożliwia śródoperacyjną ocenę przebiegu wrażliwych ścieżek nerwowych, które następnie są odpowiednio chronione lub w inny sposób zabezpieczane – a wszystko to w znieczuleniu miejscowym! Techniki tej nie można nazwać minimalnie inwazyjną, ale uważam ją za „minimalnie traumatyczną”. Dzięki znieczuleniu miejscowemu z lekkim półsnem (analgo-sedacja) mniejsze ryzyko związane ze znieczuleniem, wykonuję niewielkie, nie rzucające się w oczy nacięcie o długości ok. 5 cm w fałdzie skórnym podbrzusza bez ryzyka wystąpienia przepuklin trokarowych i często mogę zrezygnować z zakładania siatek z tworzywa sztucznego. Zalecenie, aby pacjent po operacji oszczędzał się i na przykład nie podnosił niczego, co waży więcej niż pięć kilogramów, nie ma dziś już sensu. Już sam kichnięcie obciąża miejsce operacji bardziej niż jakikolwiek wysiłek fizyczny. Jedynym czynnikiem ograniczającym jest ból, który może występować przede wszystkim w ciągu pierwszych 2–3 dni. Po pierwszym tygodniu cała sprawa powinna być mniej więcej za nami” – opisuje pozytywnie dr Conze i dodaje:

„To, co mnie uderza, to duża liczba pacjentów z przewlekłym bólem, którzy zgłaszają się do mnie w centrum leczenia przepuklin. Ktoś, kto cierpi na przewlekły ból w pachwinie, czy to po operacji otwartej, czy laparoskopowej, często jest ostatecznie pozostawiony sam sobie ze swoim problemem. Chirurg mówi bowiem pacjentowi, że nie ma żadnych widocznych problemów, a rzadko kiedy inny chirurg chce się tym zająć ponownie. Przyjmuję tu pacjentów z całej Republiki, czasem młodych, silnych mężczyzn, którzy siedzą przede mną wyczerpani i z ogromnym bólem, a za sobą mają zazwyczaj całą medyczną odyseję. Prawie 20% mojej pracy to obecnie tak zwane „prace porządkowe”. A jeśli konieczna jest kolejna operacja, oczywiście szczególnie eleganckim rozwiązaniem jest możliwość operowania w znieczuleniu miejscowym. Jeśli bowiem zakładam, że za ból u pacjenta odpowiada wrażliwy nerw, mogę wywołać reakcję bólową w trakcie operacji. Kiedy podczas operacji dochodzę do obszaru blizny i obszaru dotkniętego nerwu, mogę nieco wybudzić pacjenta, wziąć pęsetę i manipulować strukturami, znajdując w ten sposób nerw w bliznie, a następnie odpowiednio go leczyć. Jest to możliwe tylko w znieczuleniu miejscowym, co niestety nie jest zbyt popularne w naszym systemie opieki zdrowotnej, ponieważ przychody z znieczulenia miejscowego są znacznie niższe niż z znieczulenia ogólnego. Ale ten smutny temat finansowania i chirurgii przepuklin nie pasuje tutaj”. I tym samym kończymy naszą rozmowę.

Serdecznie dziękujemy, szanowny Panie Doktorze Conze, za te cenne i bardzo krytyczne wyjaśnienia dotyczące chirurgii przepuklin!