Redakcja magazynu „Leading Medicine Guide” miała okazję dowiedzieć się więcej na temat nowoczesnej, minimalnie inwazyjnej chirurgii przepuklin podczas rozmowy z dr. Meurerem.
Przepuklina powstaje, gdy w słabym miejscu ściany brzucha lub innym fragmencie tkanki dochodzi do pęknięcia lub powstania słabego punktu. Wówczas tkanka, najczęściej część jelita lub tkanka tłuszczowa, przedostaje się przez otwór i tworzy wybrzuszenie, które można rozpoznać jako przepuklinę pachwinową, pępkową lub udową.
„To wybrzuszenie może czasami być bolesne, ale nie zawsze wiąże się z bólem. Istnieją różne przyczyny powstawania przepuklin: z jednej strony wrodzone słabe punkty, takie jak pępek lub pachwina, gdzie ściana brzucha jest naturalnie cieńsza, a z drugiej strony przepukliny nabyte, takie jak przepuklina bliznowata, która może rozwinąć się w miejscu nacięcia chirurgicznego.
Przepukliny występują szczególnie często w pachwinie, co wynika z anatomicznych słabych punktów w ścianie brzucha. Można jednoznacznie stwierdzić, kiedy konieczne jest leczenie chirurgiczne: przepuklina nigdy nie zniknie sama. Zazwyczaj jest to tylko kwestia czasu, kiedy operacja ma sens. Wynika to przede wszystkim z ciągłego nacisku wywieranego na słabe miejsce w brzuchu. Nacisk ten wzrasta podczas wysiłku fizycznego, kaszlu lub wypróżniania, ponieważ powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.
Z czasem przepuklina raczej powiększa się pod wpływem tego ciągłego nacisku, dlatego zabieg operacyjny jest zazwyczaj nieunikniony, jeśli chce się ją usunąć. Termin operacji zazwyczaj nie jest sprawą nagłą, ale można ją zaplanować. Zależy to przede wszystkim od dolegliwości danej osoby. Wiele osób żyje z przepukliną bez dolegliwości i może odpowiednio zaplanować operację na później. Jednak osoby odczuwające ból lub dyskomfort spowodowany wybrzuszeniem mają oczywiście znacznie większe cierpienie i będą raczej skłonne poddać się operacji w odpowiednim czasie – wyjaśnia dr Meurer na początku naszej rozmowy.
Typowymi objawami przepukliny są widoczne lub wyczuwalne guzki, które mogą się powiększać podczas wysiłku, kaszlu lub stania. Czasami towarzyszą im bóle, uczucie ucisku lub złe samopoczucie. W niektórych przypadkach przepuklina nie powoduje dolegliwości i jest wykrywana przypadkowo. Nawet jeśli przepuklina jest uwięziona, należy ją natychmiast operować, aby zapobiec zaburzeniom krążenia, uszkodzeniom tkanek lub wypadnięciu jelita. W przypadku bezobjawowych, niewielkich przepuklin lekarz decyduje indywidualnie, czy operacja jest wskazana, aby uniknąć powikłań w przyszłości.
W ostatnich dziesięcioleciach minimalnie inwazyjna chirurgia przepuklinowa stała się uznaną, delikatną, a jednocześnie skuteczną metodą leczenia przepuklin. W przeciwieństwie do operacji otwartej, ta metoda pozwala, dzięki niewielkim nacięciom skóry i zastosowaniu specjalnych narzędzi, naprawić przepuklinę i wzmocnić ścianę brzucha. Decyzja o tym, czy operacja przepukliny zostanie przeprowadzona metodą minimalnie inwazyjną, czy otwartą, opiera się na wielu starannie rozważonych czynnikach.
„Z jednej strony wybór metody operacyjnej zależy w dużej mierze od samego pacjenta. Operacja minimalnie inwazyjna zazwyczaj wymaga znieczulenia ogólnego. Jeśli jednak są pacjenci, którzy z powodu innych chorób lub ogólnego stanu zdrowia nie tolerują znieczulenia ogólnego, istnieje również możliwość przeprowadzenia zabiegu w znieczuleniu miejscowym. Nie jest to co prawda najczęstszy przypadek, ale opcja, którą czasami bierze się pod uwagę. Ponadto decydujące znaczenie mają wielkość i lokalizacja przepukliny: większe przepukliny lub takie, których nie da się już włożyć z powrotem na miejsce, nadają się raczej do operacji otwartej.
Celem jest zawsze, jeśli to możliwe, wybór zabiegu minimalnie inwazyjnego, ponieważ zazwyczaj wiąże się on z najmniejszym odsetkiem powikłań. Istnieją jednak przeciwwskazania, na przykład rozległa przepuklina, która wymaga dodatkowo rekonstrukcji tkanek miękkich, co raczej prowadzi do operacji konwencjonalnej. Ważne jest, aby decyzja była dostosowana indywidualnie do pacjenta, z uwzględnieniem jego chorób współistniejących, przebytych operacji i ogólnego stanu zdrowia. „Nie każdy pacjent, który miał już operacje brzucha, kwalifikuje się do minimalnie inwazyjnej operacji przepukliny, ale wybór musi być zawsze dostosowany konkretnie do danego przypadku” – mówi dr Meurer i dodaje:
„W chirurgii minimalnie inwazyjnej stosuje się zazwyczaj metody laparoskopowe, w których wykonuje się jedynie niewielkie nacięcia o długości maksymalnie jednego centymetra. Instrumenty do tego to specjalne narzędzia laparoskopowe. W przeciwieństwie do tego jest chirurgia otwarta, w której wykonuje się większe nacięcie, w zależności od lokalizacji przepukliny. Tutaj operuje się bezpośrednio na pacjencie przy użyciu tradycyjnych narzędzi, takich jak skalpel i pęseta. Dzięki mniejszemu dostępowi w metodzie minimalnie inwazyjnej rany są zazwyczaj mniejsze i istnieje możliwość mniejszej utraty krwi.
Technika ta często prowadzi do mniejszej liczby powikłań i szybszego powrotu do zdrowia. Dzięki zmniejszonemu obciążeniu tkanek pacjenci odczuwają korzyści w postaci szybszego powrotu do zdrowia, mniejszego bólu i skróconego pobytu w szpitalu. Technika minimalnie inwazyjna stanowi zatem ważny krok naprzód w chirurgii przepuklin, który zarówno poprawia wyniki leczenia, jak i trwale podnosi jakość życia pacjentów”.
Szpital St. Josef w Bochum dysponuje najnowocześniejszym wyposażeniem technicznym oraz doświadczonym zespołem specjalizującym się w chirurgii minimalnie inwazyjnej. To połączenie pozwala na wykonywanie nawet skomplikowanych operacji przepuklin przy mniejszym obciążeniu dla pacjentów.
Chociaż technika ta oferuje korzyści w wielu przypadkach, w określonych sytuacjach, takich jak duże otwory przepuklinowe, zrosty lub cechy anatomiczne, sensowne może być również zastosowanie metod otwartych. Doświadczenie i nowoczesna technologia placówki stwarzają warunki do indywidualnego przeprowadzenia najlepszego możliwego leczenia – nawet w złożonych przypadkach – w sposób bezpieczny i delikatny. Coraz częściej stosuje się również systemy wspomagane robotami, zwłaszcza w przypadku bardziej złożonych zabiegów.
Zapewniają one jeszcze większą swobodę ruchu instrumentów, lepszą wizualizację 3D oraz zwiększoną precyzję, zwłaszcza w trudnych warunkach anatomicznych. Technologie te nie tylko ograniczają uraz tkankowy, ale także przyczyniają się do szybszego gojenia się ran, zmniejszają ryzyko infekcji i skracają czas rekonwalescencji.
„Korzystamy z robota chirurgicznego firmy Medtronic, systemu Hugo-RAS. Od zeszłego roku operujemy przy użyciu tego robota w wybranych przypadkach przepuklin przedniej ściany brzucha (przepuklin w przedniej ścianie brzucha). Zastosowanie to zapewnia przede wszystkim większe bezpieczeństwo i precyzję, ponieważ obraz 3D jest znacznie powiększony, a warstwy tkanki można bardzo dokładnie preparować. Istotną zaletą jest to, że szycie, a zwłaszcza zamykanie ubytków przepuklinowych, staje się znacznie łatwiejsze i precyzyjniejsze.
Szczególnie w przypadku operacji w linii środkowej, gdzie technika ta jest zazwyczaj bardzo wymagająca, instrumenty robotyczne umożliwiają ruchy, które byłyby trudne do wykonania przy użyciu konwencjonalnej techniki laparoskopowej. Instrumenty oferują znacznie większy zakres ruchu i większą precyzję, co znacznie ułatwia pracę chirurgowi. Jeśli chodzi o krzywą uczenia się, dla każdego systemu określono, kiedy chirurg może samodzielnie operować pacjenta przy użyciu robota. Po szkoleniu, które obejmuje wiedzę teoretyczną, ćwiczenia na modelach, modelach zwierzęcych oraz operacje pod okiem instruktora, doświadczony chirurg robotyczny może samodzielnie wykonywać zabiegi po uzyskaniu określonego certyfikatu kompetencji.
Wybór pacjentów jest indywidualny i różni się w zależności od doświadczenia chirurga. Ważne jest, aby zrozumieć, że technika ta jest w gruncie rzeczy pewnego rodzaju rozszerzeniem chirurgii laparoskopowej. „Dla chirurga technika robotyczna oznacza przede wszystkim znaczne ułatwienie, ponieważ zapewnia większą swobodę ruchów i precyzję, a tym samym sprawia, że operacje są ogólnie łatwiejsze i bezpieczniejsze” – wyjaśnia dr Meurer na temat zastosowania robotyki.
Technika minimalnie inwazyjna zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak infekcje lub blizny, w porównaniu z operacją otwartą pod wieloma względami.
Dr Meurer komentuje to następująco: „Zasadniczo wiadomo, że zabiegi minimalnie inwazyjne zmniejszają odsetek powikłań pod wieloma względami. Wskaźniki zakażeń są znacznie niższe, zwłaszcza zakażeń ran, ponieważ drogi dostępu są mniejsze. Ponadto pacjenci po takich zabiegach zazwyczaj zgłaszają mniejszy ból pooperacyjny. Jeśli chodzi o wskaźniki nawrotów, można również stwierdzić, że w przypadku dobrze dobranych zabiegów minimalnie inwazyjnych odsetek nawrotów jest często niższy, zwłaszcza w chirurgii przepuklin pachwinowych.
Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ porównywalność nie zawsze jest jednoznaczna. Niższe wskaźniki zakażeń i bólu sprawiają, że pacjenci szybciej odzyskują pełną sprawność fizyczną i zdolność do pracy. Kolejną zaletą jest aspekt kosmetyczny: mniejsze nacięcia pozostawiają znacznie mniej widoczne blizny, co dla wielu pacjentów jest ważnym czynnikiem. Chociaż z naukowego punktu widzenia aspekt ten nie jest zazwyczaj postrzegany jako najważniejszy powód, to niezależnie od tego jasne jest, że technika minimalnie inwazyjna, dzięki mniejszym nacięciom, jest również znacznie bardziej atrakcyjna pod względem estetycznym”.
Chirurgia przepuklin minimalnie inwazyjna oferuje szereg istotnych korzyści w porównaniu z techniką operacji otwartej, jeśli chodzi o czas rekonwalescencji pooperacyjnej i ogólny przebieg gojenia.
„U nas czas pobytu w szpitalu po minimalnie inwazyjnych operacjach przepuklin jest zazwyczaj bardzo krótki, co odpowiada aktualnym wytycznym dotyczącym zdrowia i ekonomiki opieki zdrowotnej. Jeśli operacja przebiega bez komplikacji, pacjent może wrócić do domu jeszcze w dniu operacji lub najpóźniej następnego dnia. W przypadku większych przepuklin lub gdy konieczne jest drenaż, pacjenci zazwyczaj pozostają w szpitalu przez dwa do trzech dni. Zależy to również od indywidualnego odczuwania bólu, przy czym naszym celem jest opieka nad pacjentami do momentu, gdy będą mogli być dobrze leczeni ambulatoryjnie.
U około 90 procent pacjentów z przepuklinami bez powikłań jest to możliwe w ciągu jednego dnia. Po operacji zazwyczaj stosujemy siatki z tworzywa sztucznego, ponieważ naukowo udowodniono, że znacznie obniżają one odsetek nawrotów i szybko przywracają zdolność do wysiłku fizycznego. W przypadku przepuklin, np. pachwinowych lub pępkowych, pacjenci mogą ponownie w pełni obciążać nogi po około dwóch tygodniach, przy czym w przypadku większych zabiegów czas ten jest oczywiście dostosowywany indywidualnie. Po około tygodniu większość pacjentów jest już w stanie w pełni obciążać nogi – a więc również uprawiać sport, o ile nie odczuwają już bólu.
Siatka z tworzywa sztucznego pozostaje w organizmie na stałe i mocno się z nim zraśnia dzięki procesowi wrastania komórek tkanki łącznej, co dodatkowo zwiększa stabilność. „W naszej placówce stosujemy wyłącznie siatki z czystego tworzywa sztucznego, ponieważ nie uważamy podejścia opartego na siatkach biologicznych, ulegających rozpadu, za przekonujące. Łącznie wykonujemy rocznie około 400 operacji przepuklin, przy czym zabiegi te charakteryzują się wysokim standardem pod względem bezpieczeństwa i wytrzymałości” – wyjaśnia dr Meurer.
Chirurgia przepuklinowa metodą minimalnie inwazyjną jest szczególnie korzystna dla pacjentów, którzy potrzebują szybkiego powrotu do pracy i codziennego życia, a także dla osób z wymaganiami kosmetycznymi lub podwyższonym ryzykiem zaburzeń gojenia się ran, na przykład w przypadku cukrzycy lub nadwagi. Również w przypadku osób z podwyższonym ryzykiem przepuklin bliznowatych technika ta może być bezpieczniejszą alternatywą dzięki niewielkim nacięciom. Jednak u pacjentów z rozległymi operacjami w przeszłości, zrostami lub bardzo dużymi przepuklinami ma ona sens tylko po indywidualnej ocenie, ponieważ czynniki te mogą wpływać na bezpieczeństwo i wykonalność zabiegu. Również w przypadku ciężkich chorób sercowo-płucnych technika ta musi być starannie rozważona, ponieważ wypełnienie gazem wymagane w metodzie minimalnie inwazyjnej może być obciążające. Indywidualna analiza ryzyka i korzyści, doświadczenie chirurga oraz wyposażenie techniczne ośrodka mają decydujące znaczenie dla optymalnego wyboru procedury.
Niezwykle ważne jest, aby pacjenci wybierali certyfikowane kliniki. Certyfikowane placówki, takie jak szpital St. Josef-Hospital w Bochum, zawsze kierują się aktualnymi standardami naukowymi i wytycznymi stowarzyszeń specjalistycznych.
„Oznacza to, że opieka medyczna na miejscu odbywa się na wysokim poziomie specjalistycznym, przy czym stosowane są sprawdzone i bezpieczne metody leczenia. Ponadto certyfikowane ośrodki oferują szeroki zakres procedur operacyjnych. Są one w stanie wykonywać zarówno operacje minimalnie inwazyjne, jak i otwarte oraz kompetentnie stosować wszystkie dostępne techniki. Ważne jest, aby regularnie przeprowadzały dużą liczbę takich zabiegów, aby móc bezpiecznie i rutynowo stosować różne procedury.
Dzięki temu mogą zawsze indywidualnie dobrać najlepszą metodę operacyjną dla każdego pacjenta, nie ograniczając się do jednej techniki. Kolejnym kluczowym aspektem jest ciągłe monitorowanie jakości leczenia. Certyfikowane placówki regularnie analizują swoje wyniki, monitorują wskaźniki powikłań i nawrotów oraz porównują je z ustalonymi standardami. Dzięki temu wcześnie rozpoznają potencjalne problemy i mogą podjąć ukierunkowane działania w celu dalszej poprawy jakości leczenia.
„Ta kontrola jakości daje pacjentom pewność, że są operowani w klinice, która w sposób przejrzysty kontroluje swoje usługi i zawsze działa na wysokim poziomie jakości. Ogólnie rzecz biorąc, certyfikacja znacznie zwiększa bezpieczeństwo i zaufanie do leczenia, ponieważ zapewnia standard opieki i jest stale monitorowana” – podkreśla dr Meurer.
Perspektywy na przyszłość i aktualne wyzwania w niemieckim systemie opieki zdrowotnej: wpływ reformy szpitalnej, znaczenie naukowo uzasadnionego ustalania wskazań, społeczne oczekiwania wobec opieki pooperacyjnej, a także przeszkody biurokratyczne i ich wpływ na jakość opieki nad pacjentami.
„Jeśli chodzi o przyszłość, życzyłbym sobie przede wszystkim, aby finansowe aspekty reformy szpitalnej nie wpływały na ustalanie wskazań medycznych. Nie da się zaprzeczyć, że operacje minimalnie inwazyjne i robotyczne są zazwyczaj droższe niż tradycyjne zabiegi otwarte. Istnieje zatem ryzyko, że ze względów finansowych wybierane będą metody operacyjne, które niekoniecznie stanowią najlepszą opcję dla pacjenta, co jednak z medycznego punktu widzenia nie jest pożądane. Problem ten należy pilnie rozwiązać, aby zapewnić, że leczenie zawsze odbywa się zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną, niezależnie od względów finansowych.
Ograniczono również swobodę decydowania o długości pobytu w szpitalu, ponieważ coraz częściej zmuszani jesteśmy do wykonywania wszystkich zabiegów w trybie ambulatoryjnym. Stanowi to duże wyzwanie dla kształcenia i doskonalenia zawodowego, zwłaszcza w chirurgii przepuklin, ponieważ młodzi koledzy mogą opanować niezbędne techniki operacyjne jedynie w ramach kompleksowego szkolenia”, wyjaśnia dr Meurer i dodaje:
„Kolejną ważną kwestią jest akceptacja społeczna. Dotychczas pacjenci byli często przyzwyczajeni do spędzania kilku dni w szpitalu po drobnych zabiegach. Podejście to ma ulec zmianie w przyszłości: jeśli pacjent czuje się dobrze i nie odczuwa bólu, powinno być możliwe wczesne wypisanie go ze szpitala tego samego dnia lub wieczorem po operacji. W tym przypadku należy odpowiednio poinformować pacjentów i przygotować ich na te nowe oczekiwania. W przypadku niektórych pacjentów, zwłaszcza starszych lub samodzielnych, którzy czują się niepewnie lub mają niepewną sytuację w domu, postępuje się jednak inaczej.
Pacjenci ci nie są oczywiście wypisywani bez zastanowienia, ponieważ istnieje ryzyko, że nie rozpoznają oni niepokojących objawów, krwawienia lub powikłań. Pozostaje to delikatną kwestią, ponieważ dłuższe pobyty szpitalne są kosztowne i powodują wyższe wydatki. Prowadzi to do tego, że czasami nawet w ramach oszczędności odrzuca się dłuższe pobyty – niezależnie od indywidualnych potrzeb pacjenta. Praktyka ta jest niezwykle problematyczna z punktu widzenia opieki nad pacjentem i sprawiedliwości, ponieważ często nie uwzględnia rzeczywistych potrzeb pacjentów. Wreszcie sytuację pogarszają niejasne wytyczne, potencjalne kary finansowe i duże obciążenia biurokratyczne, co sprawia, że sytuacja jest bardzo trudna i niezadowalająca dla wielu lekarzy i szpitali”.
Bardzo dziękujemy, dr Meurer, za bardzo dobry wgląd w chirurgię przepuklin!
- Kirsten Meurer jest starszym lekarzem prowadzącym w Klinice Chirurgii Ogólnej i Wewnętrznej Szpitala św. Józefa w Bochum (Uniwersytet Ruhr).
- Specjalistka z wyjątkowym doświadczeniem w chirurgii przepuklin.
- Certyfikowane Centrum Leczenia Przepuklin w szpitalu St. Josef należy do wiodących placówek w Niemczech zajmujących się operacyjnym leczeniem przepuklin jelitowych.
- Pod jej kierownictwem co roku leczonych jest ponad 500 pacjentów z przepuklinami pachwinowymi, pępkowymi, bliznowymi i złożonymi przepuklinami ściany brzucha.
- Stosowanie najnowocześniejszych metod chirurgicznych w połączeniu z indywidualnie dostosowanymi koncepcjami leczenia.
- Certyfikowane centrum gwarantuje wysokie standardy jakości w diagnostyce i terapii.
- Leczenie odbywa się ambulatoryjnie, w trybie przedhospitalizacyjnym lub stacjonarnym – w zależności od indywidualnego ryzyka i wyników badań.
