Chirurgie mini-invasive des hernies

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus sur la chirurgie moderne et mini-invasive des hernies lors d'un entretien avec le Dr Meurer.

Une hernie se forme lorsqu'une déchirure ou un point de faiblesse apparaît à un endroit fragile de la paroi abdominale ou d'une autre partie des tissus. Du tissu, généralement une partie de l'intestin ou du tissu adipeux, passe alors à travers cette ouverture et forme une protubérance que l'on peut reconnaître comme une hernie inguinale, ombilicale ou fémorale. 

« Ce renflement peut parfois être douloureux, mais il n’est pas nécessairement associé à des douleurs. Il existe différentes causes à l’origine d’une hernie : d’une part, des points faibles congénitaux comme le nombril ou l’aine, où la paroi abdominale est naturellement plus fine, ainsi que des hernies acquises, comme la hernie incisionnelle, qui peuvent se développer au niveau des sites opératoires.

Les hernies sont particulièrement fréquentes dans l'aine, ce qui s'explique par des points faibles anatomiques de la paroi abdominale. On peut affirmer sans ambiguïté quand un traitement chirurgical est nécessaire : une hernie ne disparaîtra jamais d'elle-même. La question est généralement de savoir à quel moment une opération est indiquée. Cela tient principalement à la pression constante qui s'exerce sur le point faible de l'abdomen. Cette pression s'intensifie lors d'efforts physiques, de la toux ou de la défécation, car elle fait augmenter la pression intra-abdominale.

Avec le temps, cette pression constante tend à aggraver la hernie, c'est pourquoi une intervention chirurgicale est généralement inévitable si l'on souhaite la traiter. Le moment de l'opération n'est généralement pas une urgence, mais peut être planifié. Il dépend avant tout des symptômes ressentis par la personne concernée. « Beaucoup de personnes vivent avec une hernie sans ressentir de symptômes et peuvent donc planifier l’opération plus tard. Cependant, celles qui ressentent des douleurs ou un inconfort dû au renflement souffrent naturellement beaucoup plus et auront tendance à se faire opérer plus tôt et de manière ciblée », explique le Dr Meurer au début de notre entretien.

Les symptômes typiques d’une hernie sont une bosse visible ou palpable, qui peut s’accentuer lors d’un effort, d’une toux ou en position debout. Elle s’accompagne parfois de douleurs, d’une sensation de pression ou d’un malaise. Dans certains cas, la hernie ne provoque aucun symptôme et n’est découverte que par hasard. Même si la hernie est incarcérée, elle doit être opérée immédiatement afin d’éviter des troubles circulatoires, des lésions tissulaires ou la perte de l’intestin. Dans le cas de petites hernies asymptomatiques, le médecin décide au cas par cas si une opération est indiquée pour éviter des complications futures. 

Au cours des dernières décennies, la chirurgie mini-invasive des hernies s’est imposée comme une méthode à la fois douce et efficace pour traiter les hernies. Contrairement à la chirurgie ouverte, cette technique permet, grâce à de petites incisions cutanées et à l’utilisation d’instruments spéciaux, de réparer la hernie et de renforcer la paroi abdominale. La décision de pratiquer une opération de hernie par voie mini-invasive ou ouverte repose sur une multitude de facteurs soigneusement pesés.

« D'une part, le choix de la technique chirurgicale dépend fortement du patient lui-même. Une opération mini-invasive nécessite généralement une anesthésie générale. Cependant, pour les patients qui ne peuvent pas tolérer une anesthésie générale en raison d'autres maladies ou de leur état général, il est également possible de réaliser l'intervention sous anesthésie locale. Ce n’est certes pas le cas le plus fréquent, mais c’est une option qui est parfois envisagée. Par ailleurs, la taille et la localisation de la hernie sont déterminantes : les hernies plus volumineuses ou celles qui ne peuvent plus être réduites se prêtent plutôt à une opération ouverte.

L'objectif est toujours, dans la mesure du possible, d'opter pour l'intervention mini-invasive, car celle-ci est généralement associée aux taux de complications les plus faibles. Il existe toutefois des contre-indications, par exemple une hernie étendue nécessitant une reconstruction des tissus mous, ce qui conduit plutôt à une chirurgie conventionnelle. Il est important que la décision soit adaptée à chaque patient, en tenant compte de ses comorbidités, de ses antécédents chirurgicaux et de son état de santé général. « Tous les patients ayant déjà subi une chirurgie abdominale ne sont pas éligibles à une opération de hernie mini-invasive ; le choix doit toujours être adapté au cas particulier », explique le Dr Meurer, qui poursuit :

« En chirurgie mini-invasive, on utilise généralement des méthodes laparoscopiques, qui ne nécessitent que de petites incisions d’un centimètre maximum. Les instruments utilisés sont des outils chirurgicaux laparoscopiques spéciaux. À l’opposé, la chirurgie ouverte implique une incision plus grande, en fonction de la localisation de la hernie. Dans ce cas, l’intervention est réalisée directement sur le patient à l’aide d’instruments classiques tels que des scalpels et des pinces. Grâce à l'accès plus restreint de la méthode mini-invasive, les plaies sont généralement plus petites et les pertes de sang peuvent être réduites.

Cette technique entraîne souvent moins de complications et des temps de récupération plus courts. Grâce à la réduction de la contrainte sur les tissus, les patients bénéficient d’une convalescence plus rapide, de douleurs moindres et d’un séjour hospitalier raccourci. La technique mini-invasive représente ainsi une avancée majeure en chirurgie des hernies, qui améliore à la fois les résultats thérapeutiques et la qualité de vie des patients à long terme.

L'hôpital St. Josef de Bochum dispose d'un équipement technique de pointe et d'une équipe expérimentée spécialisée en chirurgie mini-invasive. Cette combinaison permet de réaliser même des opérations de hernie complexes avec un impact moindre pour les patients.

Si cette technique offre des avantages dans de nombreux cas, des procédures ouvertes peuvent également s’avérer judicieuses dans certaines conditions, telles que des orifices herniaires de grande taille, des adhérences ou des particularités anatomiques. L’expertise et la technologie moderne de l’établissement offrent les conditions nécessaires pour réaliser en toute sécurité et en douceur le meilleur traitement possible, même dans les cas complexes. Les systèmes assistés par robot sont également de plus en plus utilisés, en particulier pour les interventions complexes.

Ceux-ci offrent une liberté de mouvement encore plus grande des instruments, une visualisation 3D améliorée et une précision accrue, en particulier dans des conditions anatomiques difficiles. Ces technologies permettent ainsi non seulement de réduire les lésions tissulaires, mais contribuent également à une cicatrisation plus rapide, à un risque moindre d’infection et à un temps de récupération plus court.

« Nous utilisons le robot chirurgical de la société Medtronic, le système Hugo-RAS. Depuis l'année dernière, nous opérons avec ce robot, dans certains cas sélectionnés, des hernies de la paroi abdominale antérieure (hernies situées dans la paroi abdominale antérieure). Cette utilisation offre avant tout une sécurité et une précision accrues, car la vue en 3D est extrêmement agrandie et les couches tissulaires peuvent être préparées avec une grande précision. Un avantage majeur réside dans le fait que la suture, en particulier la fermeture des brèches herniaires, devient nettement plus simple et plus précise.

C'est notamment le cas lors d'interventions en ligne médiane, où la technique est par ailleurs très exigeante : les instruments robotiques permettent des mouvements qui seraient difficilement réalisables avec la technique laparoscopique classique. Les instruments offrent une liberté de mouvement bien plus grande et une plus grande précision, ce qui facilite considérablement le travail du chirurgien. En ce qui concerne la courbe d'apprentissage, chaque système définit à quel moment un chirurgien est autorisé à opérer de manière autonome un patient à l'aide du robot. Après une formation comprenant des connaissances théoriques, des exercices sur des modèles, des modèles animaux et des interventions chirurgicales guidées sous supervision, un chirurgien robotique expérimenté peut réaliser des interventions de manière autonome après avoir démontré ses compétences selon des critères définis.

La sélection des patients est individuelle et varie en fonction de l’expérience du chirurgien. Il est important de comprendre que cette technique est en fin de compte une sorte d’extension de la chirurgie laparoscopique. « Pour le chirurgien, la technique robotique représente avant tout un allègement considérable, car elle offre une plus grande liberté de mouvement et une plus grande précision, rendant ainsi les opérations globalement plus simples et plus sûres », explique le Dr Meurer à propos de l'utilisation de la robotique.

La technique mini-invasive réduit à plusieurs égards le risque de complications postopératoires telles que les infections ou la formation de cicatrices par rapport à la chirurgie ouverte.

Le Dr Meurer commente à ce sujet : « On sait généralement que les interventions mini-invasives réduisent le taux de complications à plusieurs égards. Ainsi, les taux d’infection sont nettement plus faibles, en particulier les infections de la plaie, car les voies d’accès sont plus petites. De plus, les patients rapportent généralement moins de douleurs postopératoires après de telles interventions. En ce qui concerne les taux de récidive, on constate également que, dans le cas d’interventions mini-invasives bien choisies, le taux de récidive est souvent déjà plus faible, notamment en chirurgie des hernies inguinales.

Il convient toutefois de rester prudent, car la comparabilité n'est pas toujours évidente. La réduction des taux d'infection et de douleur permet aux patients de retrouver plus rapidement leur pleine capacité physique et leur aptitude au travail. Un autre avantage réside dans l'aspect esthétique : les incisions plus petites laissent des cicatrices nettement moins visibles, ce qui est un point important pour de nombreux patients. Certes, d’un point de vue scientifique, cet aspect n’est généralement pas considéré comme la raison principale, mais indépendamment de cela, il est clair que la technique mini-invasive est nettement plus esthétique grâce à des voies d’accès plus petites.

La chirurgie mini-invasive des hernies offre une série d’avantages significatifs par rapport à la technique chirurgicale ouverte en termes de temps de récupération postopératoire et de processus de guérison général.

« Chez nous, les durées d’hospitalisation après une opération mini-invasive de hernie sont généralement très courtes, ce qui correspond aux directives actuelles en matière de santé et d’économie de la santé. Si l’opération se déroule sans complication, le patient peut rentrer chez lui le jour même de l’intervention ou au plus tard le lendemain. En cas de hernies plus importantes ou si un drainage est nécessaire, les patients restent généralement hospitalisés deux à trois jours. Cela dépend également de la sensibilité individuelle à la douleur, notre objectif étant de prendre en charge les patients jusqu’à ce qu’ils puissent être pris en charge de manière ambulatoire.

Chez environ 90 % des patients présentant des hernies sans complication, cela est possible en l'espace d'une journée. Après l'opération, nous utilisons généralement des filets en plastique, car il est scientifiquement prouvé qu'ils réduisent considérablement le taux de récidive et permettent de retrouver rapidement une bonne capacité de charge. En cas de hernies, par exemple inguinales ou ombilicales, les patients peuvent à nouveau supporter une charge normale après environ deux semaines, ce délai étant bien sûr adapté au cas par cas pour les interventions plus importantes. Après environ une semaine, la plupart des patients sont déjà à nouveau pleinement aptes à supporter une charge – c'est-à-dire qu'ils peuvent également pratiquer une activité sportive, à condition qu'ils ne ressentent plus de douleurs.

Le filet synthétique reste en place de manière permanente dans le corps et s'intègre solidement grâce à la croissance des cellules du tissu conjonctif de l'organisme, ce qui renforce encore sa stabilité. « Dans notre établissement, nous utilisons exclusivement des filets en plastique pur, car nous ne sommes pas convaincus par l’approche des filets biologiques résorbables. Au total, nous réalisons environ 400 opérations de hernie par an, et ces techniques offrent un niveau élevé de sécurité et de résistance », précise le Dr Meurer.

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La chirurgie mini-invasive des hernies est particulièrement avantageuse pour les patients qui ont besoin de reprendre rapidement leur travail et leur vie quotidienne, ainsi que pour ceux qui ont des exigences esthétiques ou qui présentent un risque accru de troubles de la cicatrisation, par exemple en cas de diabète ou de surpoids. Même chez les personnes présentant un risque accru de hernies incisionnelles, cette technique peut constituer une alternative plus sûre grâce à ses petites incisions. Toutefois, chez les patients ayant subi des interventions chirurgicales antérieures importantes, présentant des adhérences ou des hernies de très grande taille, elle n’est indiquée qu’après une évaluation individuelle, car ces facteurs peuvent influencer la sécurité et la faisabilité de l’intervention. Cette technique doit également être soigneusement évaluée en cas de maladies cardiopulmonaires graves, car le remplissage de gaz nécessaire à la méthode mini-invasive peut être contraignant. Une analyse individuelle des risques et des bénéfices, l’expérience du chirurgien et l’équipement technique du centre sont déterminants pour le choix optimal de la procédure.

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Il est extrêmement important que les patients s’adressent à des cliniques certifiées. Les établissements certifiés, tels que l’hôpital St. Josef de Bochum, s’alignent systématiquement sur les normes scientifiques actuelles et les directives des sociétés spécialisées.

« Cela signifie que les soins y sont dispensés à un niveau professionnel élevé, avec l’utilisation de méthodes de traitement dont la sécurité et l’efficacité ont été prouvées. De plus, les centres certifiés proposent une gamme complète de techniques chirurgicales. Ils sont en mesure de réaliser aussi bien des opérations mini-invasives qu'ouvertes et d'appliquer avec compétence toutes les techniques disponibles. Il est important qu'ils traitent régulièrement un grand nombre de cas de ces interventions afin de pouvoir mettre en œuvre les différentes techniques avec assurance et de manière routinière.

Ils peuvent ainsi toujours choisir la meilleure méthode chirurgicale pour chaque patient, sans se limiter à une seule technique. Un autre aspect décisif est le suivi continu de la qualité des traitements. Les établissements certifiés analysent régulièrement leurs résultats, surveillent les taux de complications et de récidives et les comparent à des repères fixes. Cela leur permet de détecter précocement d’éventuels problèmes et de prendre des mesures ciblées pour améliorer encore la qualité des traitements.

« Cette assurance qualité donne aux patients la certitude qu’ils sont opérés dans une clinique qui contrôle ses prestations de manière transparente et travaille toujours à un niveau de qualité élevé. Globalement, la certification renforce considérablement la sécurité et la confiance dans le traitement, car elle garantit le niveau de soins et le surveille en permanence », souligne le Dr Meurer.

Perspectives d’avenir et défis actuels du système de santé allemand : influence de la réforme hospitalière, importance d’une indication fondée scientifiquement, attentes de la société en matière de soins postopératoires, ainsi que les obstacles bureaucratiques et leurs répercussions sur la qualité des soins prodigués aux patients.

 « Pour l’avenir, je souhaite avant tout que les aspects financiers de la réforme hospitalière n’influencent pas la détermination des indications médicales. Il est indéniable que les opérations mini-invasives et robotisées sont généralement plus coûteuses que les procédures ouvertes traditionnelles. Il existe donc un risque que, pour des raisons de coût, on choisisse des méthodes chirurgicales qui ne constituent pas nécessairement la meilleure option pour le patient, ce qui n’est toutefois pas souhaitable d’un point de vue médical. Il est urgent de remédier à ce problème afin de garantir que le traitement soit toujours dispensé selon les meilleures connaissances médicales, indépendamment de toute considération financière.

La liberté de décision concernant la durée de l’hospitalisation a également été restreinte, car on est de plus en plus contraint de tout réaliser en ambulatoire dans la mesure du possible. Cela représente un défi majeur pour la formation initiale et continue, en particulier en chirurgie des hernies, car les jeunes collègues ne peuvent acquérir les techniques chirurgicales nécessaires qu’au terme d’une formation approfondie », explique le Dr Meurer, qui poursuit : 

« Un autre point important est l’acceptation sociale. Jusqu’à présent, les patients étaient souvent habitués à passer plusieurs jours à l’hôpital après des interventions mineures. Cette approche devrait évoluer à l’avenir : si le patient se sent bien et ne ressent aucune douleur, une sortie précoce le jour même ou le soir suivant l’opération devrait être possible. Il s’agit ici d’informer les patients en conséquence et de les préparer à ces nouvelles attentes. Pour certains patients, notamment les personnes âgées ou autonomes, qui se sentent en insécurité ou dont la situation à domicile est précaire, la procédure sera toutefois différente.

Ces patients ne sont bien sûr pas renvoyés chez eux sans autre forme de procès, car il existe un risque qu’ils ne sachent pas reconnaître des signes d’inquiétude, des saignements ou des complications. Cela reste un point sensible, car les séjours hospitaliers prolongés sont coûteux et entraînent des frais plus élevés. Cela conduit parfois même à refuser des séjours prolongés à des fins d’économie, indépendamment des besoins individuels du patient. Cette pratique est extrêmement problématique du point de vue des soins aux patients et de l’équité, car elle ne tient souvent pas compte des besoins réels des patients. Enfin, la situation est encore marquée par des directives floues, des amendes potentielles et une charge administrative importante, ce qui rend la situation très difficile et insatisfaisante pour de nombreux médecins et hôpitaux ».

Merci beaucoup, Dr Meurer, pour cet excellent aperçu de la chirurgie des hernies !

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• Kirsten Meurer est médecin-chef à la clinique de chirurgie générale et viscérale de l’hôpital St. Josef de Bochum (Université de la Ruhr).
• Spécialiste dotée d’une expertise particulière en chirurgie des hernies.
• Le centre certifié de traitement des hernies de l’hôpital St. Josef compte parmi les établissements de référence en Allemagne pour le traitement chirurgical des hernies.
• Sous sa direction, plus de 500 patients souffrant de hernies inguinales, ombilicales, cicatricielles et de hernies complexes de la paroi abdominale sont traités chaque année.
• Utilisation de techniques chirurgicales de pointe associées à des concepts thérapeutiques personnalisés.
• Le centre certifié garantit des normes de qualité élevées en matière de diagnostic et de traitement.
• Le traitement est dispensé en ambulatoire, en préhospitalisation ou en hospitalisation, en fonction du risque individuel et des résultats d'examen.