Chirurgiczna redukcja objętości płuc u pacjentów z zaawansowaną rozedmą płuc
Chirurgiczna redukcja objętości płuc to innowacyjna metoda leczenia pacjentów z zaawansowaną rozedmą płuc, przewlekłą chorobą płuc charakteryzującą się nieodwracalnym rozszerzeniem pęcherzyków płucnych i postępującym pogorszeniem funkcji płuc. Redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się, na czym dokładnie polega ta metoda, podczas rozmowy z dr Akilem.
Przebieg choroby, jaką jest rozedma płuc (trwałe nadmierne wypełnienie płuc spowodowane zniszczeniem pęcherzyków płucnych), następuje zazwyczaj przez dłuższy czas, powoli i stopniowo. Już we wczesnych stadiach u pacjentów często pojawia się lekka duszność, która początkowo występuje tylko przy większym wysiłku fizycznym, na przykład podczas wchodzenia po schodach lub uprawiania sportu. Objawy te są często początkowo niedoceniane przez osoby dotknięte chorobą lub lekceważone jako normalne zużycie związane z wiekiem.
„Przebieg rozedmy płuc jest zazwyczaj powolny i postępujący, ale w niektórych przypadkach, w zależności od przebiegu POChP, może rozwijać się gwałtownie. Choroba jest nieodwracalna. Charakterystyczne jest postępujące pogorszenie funkcji płuc wraz ze wzrostem nadmiernego rozdęcia. Ponadto osoby dotknięte chorobą odczuwają nasilenie trudności w oddychaniu oraz postępujący spadek wydolności, a w konsekwencji obniżenie jakości życia” – podsumowuje dr Akil na początku naszej rozmowy.
U pacjentów z rozedmą płuc płuca są trwale nadmiernie wypełnione powietrzem, ponieważ drobne pęcherzyki płucne – pęcherzyki płucne – zostały nieodwracalnie zniszczone przez przewlekłe procesy zapalne i palenie tytoniu. W rezultacie tkanka płucna traci swoją elastyczność, powietrze nie może być całkowicie wydychane i powstaje prawdziwy „zator powietrzny”.
To nadmierne wypełnienie powietrzem uciska zdrową tkankę płucną, utrudnia oddychanie i prowadzi do coraz większego obciążenia serca i mięśni. Dlatego wiele osób dotkniętych tą chorobą odczuwa ciężką duszność już przy najmniejszym wysiłku i wyraźną utratę jakości życia. W tym kontekście stosuje się chirurgiczną redukcję objętości płuc: poprzez usunięcie szczególnie silnie zniszczonych i niefunkcjonalnych obszarów płuc tworzy się miejsce, dzięki czemu pozostałe, nadal sprawne obszary mogą ponownie lepiej funkcjonować.
Oprócz duszności często występuje kaszel i odkrztuszanie, zwłaszcza u palaczy lub pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, które często towarzyszy rozedmie płuc. Nawracające infekcje dróg oddechowych, takie jak zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc, dodatkowo pogarszają stan pacjenta. Przejście do stadium zaawansowanego charakteryzuje się również rosnącą podatnością na powikłania, w tym ostre pogorszenia stanu, zawał płuc, napady duszności (zaostrzenia) lub niewydolność oddechową.
Stany te znacznie obniżają jakość życia, znacznie ograniczają codzienne czynności i często wymagają intensywnego leczenia, w tym tlenoterapii, a nawet środków przedłużających życie, takich jak przeszczep płuc.
Chirurgiczna redukcja objętości płuc (LVRS) to specjalna procedura stosowana w leczeniu pacjentów z zaawansowaną rozedmą płuc, polegająca na usunięciu nadmiernych, zniszczonych i wypełnionych powietrzem obszarów płuc. Celem jest zwiększenie wydajności pracy pozostałej części płuc, poprawa mechaniki oddychania oraz zmniejszenie duszności.
Zabieg jest zazwyczaj minimalnie inwazyjny, najczęściej wykonywany metodą tzw. chirurgii przez otwór klucza (minimalnie inwazyjna torakoskopia). W tym celu wykonuje się małe nacięcia, przez które wprowadza się specjalne narzędzia i kamerę. „Podczas operacji usuwa się niefunkcjonalną tkankę płucną, aby zmniejszyć objętość płuc i stworzyć więcej miejsca w klatce piersiowej. Mówi się tu o chirurgicznej redukcji objętości płuc lub tzw. „lung volume reduction surgery” (LVRS).
Metoda operacyjna redukcji objętości płuc jest bezpieczną i skuteczną opcją dla pacjentów z zaawansowaną POChP w stadium III-IV według klasyfikacji GOLD oraz z wyraźną rozedmą płuc, którzy mają trudności z oddychaniem. Dzięki temu można znacznie złagodzić dolegliwości oddechowe, zwiększyć wytrzymałość oraz poprawić jakość życia. Obecnie operacje te są wykonywane metodą minimalnie inwazyjną (technika „dziurki od klucza”, endoskopia klatki piersiowej – wideotorakoskopia, VATS).
Większość tych zabiegów wykonuje się poprzez pojedyncze niewielkie nacięcie (uniportalne), co oznacza mniejsze obciążenie dla naszych pacjentów po operacji (mniej bólu, szybka mobilizacja i szybkie wypisanie ze szpitala). Chirurgiczna redukcja objętości płuc jest w większości przypadków wykonywana obustronnie. Zasadniczo zaczyna się od płuca lub obszaru płucnego, który jest bardziej dotknięty chorobą.
W późniejszym okresie, po ponownej ocenie, można przeprowadzić operację po drugiej stronie. Jednoczesna operacja obu płuc jest możliwa, jednak nie jest przez nas zalecana. Jednym z powodów jest dążenie do osiągnięcia jak najlepszego długoterminowego efektu po operacji” – wyjaśnia dr Akil.
Jeśli chodzi o wyniki, to przy dobrze przeprowadzonej redukcji objętości płuc pacjenci mogą zazwyczaj oczekiwać znacznej poprawy objawów. Wielu z nich zgłasza mniejszą duszność, zwiększoną wytrzymałość i lepszą jakość życia.
Kwalifikacja pacjenta do chirurgicznej redukcji objętości płuc w przypadku zaawansowanego rozedmy płuc zależy od kilku ważnych kryteriów, które należy oceniać indywidualnie.
Dr Akil wyjaśnia: „Pacjenci z zaawansowaną rozedmą płuc mają do dyspozycji tylko kilka skutecznych opcji terapeutycznych. Dlatego ważne jest, aby skierować ich do specjalistycznego ośrodka, który oferuje zarówno chirurgiczne, jak i endoskopowe zabiegi redukcji objętości płuc. Warunkiem koniecznym do wykonania takiego zabiegu jest nie tylko typowa dla POChP obturacja dróg oddechowych, ale przede wszystkim potwierdzone klinicznie i w badaniach czynnościowych płuc nadmierne rozdęcie płuc przy jednocześnie zachowanej zdolności dyfuzyjnej powyżej 20 procent.
Do głównych kryteriów włączenia do badania należą: co najmniej trzymiesięczna abstynencja od nikotyny, wartość FEV₁ poniżej 50 procent wartości docelowej, objętość resztkowa powyżej 150 procent oraz odległość pokonana w teście sześciominutowym wynosząca od 100 do 450 metrów. Po wstępnej ocenie następuje kompleksowa analiza, czy redukcja objętości płuc jest wskazana i możliwa do przeprowadzenia w bezpieczny sposób. Wyniki tych badań są następnie przedstawiane na interdyscyplinarnym forum poświęconym rozedmie płuc.
Tam specjaliści z różnych dziedzin wspólnie omawiają indywidualną strategię leczenia, a następnie szczegółowo uzgadniają ją z pacjentem. Dla powodzenia zabiegu kluczową rolę odgrywa motywacja pacjenta, a także jego rzetelna współpraca na wszystkich etapach terapii”.
FEV oznacza „wymuszoną pojemność wydechową w pierwszej sekundzie”, w skrócie FEV₁ (Forced Expiratory Volume in 1 second). Jest to kluczowy wskaźnik funkcji płuc, który mierzy, ile powietrza dana osoba jest w stanie wydychać z dużą siłą w ciągu pierwszej sekundy po jak najgłębszym wdechu. Wartość ta jest szczególnie ważna w przypadku POChP i rozedmy płuc, ponieważ pokazuje, jak bardzo zwężone są drogi oddechowe i jak poważna jest obturacja. Wartość FEV₁ poniżej 50% wartości docelowej wskazuje na znacznie ograniczoną czynność płuc i dlatego jest jednym z kryteriów rozważania ewentualnej redukcji objętości płuc.
Wyraźna hiperinflacja, czyli znaczne nadmierne rozciągnięcie struktury płucnej z dużą objętością resztkową, jest kolejnym ważnym kryterium pozwalającym określić szanse powodzenia zabiegu. Elastyczność pozostałej tkanki płucnej powinna być również wystarczająca, aby operacja mogła poprawić mechanikę oddychania.
Oprócz parametrów płucnych równie istotne jest, aby pacjent był ogólnie w dobrym stanie. Serce nie może wykazywać poważnych chorób współistniejących, takich jak wyraźna niewydolność serca lub silne nadciśnienie płucne, ponieważ mogą one znacznie zwiększyć ryzyko operacyjne i ograniczyć jej skuteczność.
Chirurgiczna redukcja objętości płuc jest uważana za preferowaną metodę leczenia przede wszystkim u wybranych pacjentów, u których same leki nie są już wystarczające i którzy dążą do znacznej poprawy jakości życia.
W odróżnieniu od terapii farmakologicznej, która jest wskazana zwłaszcza w mniej zaawansowanych stadiach choroby, redukcja objętości płuc ma na celu zmniejszenie już wyraźnego nadmiernego rozdęcia płuc, a tym samym poprawę mechaniki oddechowej, co w ciężkich przypadkach z wyraźnym nadmiernym rozdęciem może przynieść wyraźnie widoczne rezultaty.
„Dzięki operacji u większości pacjentów można osiągnąć poprawę duszności, wytrzymałości wysiłkowej i jakości życia. Długoterminowe skutki zależą zazwyczaj od przebiegu POChP. Pozytywne efekty po obustronnej chirurgicznej redukcji objętości płuc mogą utrzymywać się przez kilka lat.
W większości przypadków można osiągnąć stabilny przebieg choroby. W początkowej fazie po zabiegu większość pacjentów zgłasza, że może lepiej wziąć głęboki oddech. Wynika to z odpowiedniego odciążenia klatki piersiowej po usunięciu silnie nadmiernie rozdmuchanej tkanki płucnej” – stwierdza dr Akil.
Długoterminowe rokowania zależą w znacznym stopniu od doboru odpowiednich pacjentów, techniki operacyjnej, opieki pooperacyjnej oraz stylu życia, a w szczególności od palenia tytoniu. Przy dobrze dobranym leczeniu i konsekwentnej opiece pooperacyjnej pozytywne efekty mogą znacznie przeważać nad ryzykiem i znacznie poprawić jakość życia.
„W okresie pooperacyjnym pacjenci są objęci intensywną opieką oddechową i fizjoterapeutyczną. Bezpośrednio po operacji pacjenci są mobilizowani. Niezbędne jest wzmocnienie i trening mięśni oddechowych oraz przepony. Dlatego rehabilitacja pulmonologiczna (nawet jeśli odbyła się już przed operacją) jest zdecydowanie zalecana po zabiegu” – radzi dr Akil.
Znaczenia rehabilitacji nie da się przecenić. Trwały efekt operacji w dużym stopniu zależy od konsekwentnej rehabilitacji. Pomaga ona nie tylko uniknąć powikłań, ale także w decydujący sposób przyczynia się do trwałego utrzymania osiągniętych wyników leczenia i przywrócenia pacjentom możliwie normalnej aktywności w życiu codziennym.
Aktualne postępy i innowacje w technice i metodologii redukcji objętości płuc (LVRS) w znacznym stopniu przyczyniają się do poprawy wyników leczenia i minimalizacji ryzyka dla pacjentów.
Dr Akil wyjaśnia: „Pacjenci, którzy ze względu na podwyższony poziom dwutlenku węgla są uznawani za nieoperacyjnych i wykluczeni z operacji z powodu wysokiego ryzyka operacyjnego, mogą być operowani przy wsparciu płuc (ECMO, pozaustrojowa oksygenacja membranowa). ECMO najpierw odprowadza krew z organizmu do membrany wymiany gazowej. Tam zmniejsza się zawartość dwutlenku węgla i zwiększa zawartość tlenu, co wspomaga i poprawia wymianę gazową. Następnie krew jest ponownie wprowadzana do organizmu.
Podczas operacji płuc strona płuc poddawana zabiegowi musi zostać odłączona od wentylacji na czas trwania operacji. Dostęp do płuc uzyskuje się często przy użyciu minimalnie inwazyjnej techniki „keyhole”. Podczas operacji płuc bez ECMO wymiana gazowa w organizmie odbywa się wyłącznie przez płuco, które nie jest operowane. Chociaż w przypadku operacji płuc bez wyraźnego nadmiernego rozdęcia zazwyczaj nie stanowi to problemu, to właśnie w przypadku POChP z zaawansowaną rozedmą płuc może się zdarzyć, że wymiana gazowa dwutlenku węgla i tlenu w organizmie przez płuco wentylowane jednostronnie jest niewystarczająca.
Gdyby próbowano wyrównać wymianę gazową poprzez wzmocnioną wentylację płuca wentylowanego podczas operacji, płuco to mogłoby ulec dalszemu uszkodzeniu przy istniejących już uszkodzeniach. Również temu można zapobiec poprzez zastosowanie ECMO. Znacznie podwyższony poziom dwutlenku węgla we krwi lub niedobór tlenu bez zastosowania ECMO mogłyby prowadzić do uszkodzenia narządów, a nawet stanowić zagrożenie dla życia.
Dzięki ECMO wentylowane płuca otrzymują wsparcie w wymianie gazowej i mogą być w ten sposób wentylowane w sposób ochronny. Dzięki zastosowaniu ECMO można zatem operować również pacjentów, którzy ze względu na ograniczoną czynność płuc w większości klinik są pierwotnie uznawani za nieoperacyjnych. Dotyczy to nie tylko pacjentów z zaawansowaną POChP, ale także pacjentów z rakiem płuc. Dzięki terapii ECMO możemy zatem zwiększyć bezpieczeństwo operacyjne u pacjentów z ciężkimi chorobami płuc i umożliwić przeprowadzenie operacji” – i tym akcentem kończymy naszą rozmowę.
Bardzo dziękujemy, dr Akil, za ten wgląd w obiecującą opcję leczenia, jaką jest redukcja objętości płuc!
- Doświadczony chirurg klatki piersiowej w Klinikum Emden z uznaną wiedzą specjalistyczną w zakresie chirurgii płuc i klatki piersiowej.
- Wieloletnie doświadczenie kliniczne zdobyte w renomowanych ośrodkach, m.in. w Klinice Uniwersyteckiej w Münster oraz w klinikach w Essen.
- Specjalizuje się w zabiegach minimalnie inwazyjnych, resekcjach guzów płuc i pozaustrojowym wspomaganiu oddychania (ECMO).
- Szczególne kompetencje w zakresie nowoczesnego leczenia rozedmy płuc, zwłaszcza poprzez innowacyjną redukcję objętości płuc.
- Łączy precyzję operacyjną z najnowocześniejszą techniką w celu zapewnienia indywidualnie dostosowanych terapii w przypadku złożonych chorób płuc.
- Aktywnie wspiera rozwój naukowy i innowacje w chirurgii klatki piersiowej, zwłaszcza w dziedzinie ECMO.
