Réduction chirurgicale du volume pulmonaire chez les patients atteints d'emphysème pulmonaire avancé
La réduction chirurgicale du volume pulmonaire est une technique innovante destinée au traitement des patients atteints d'emphysème pulmonaire avancé, une maladie pulmonaire chronique caractérisée par une dilatation irréversible des alvéoles et une détérioration progressive de la fonction pulmonaire. La rédaction du Leading Medicine Guide a découvert en quoi cela consistait exactement lors d'un entretien avec le Dr Akil.
L'évolution de l'emphysème pulmonaire (hyperinflation pulmonaire permanente due à la destruction des alvéoles pulmonaires) s'étend généralement sur une longue période, de manière lente et insidieuse. Dès les premiers stades, les patients présentent souvent une légère essoufflement qui, au début, ne survient que lors d’un effort physique intense, par exemple en montant des escaliers ou lors d’une activité sportive. Ces symptômes sont souvent sous-estimés au départ par les personnes concernées ou considérés comme une usure normale liée à l’âge.
« L'évolution de l'emphysème pulmonaire est généralement insidieuse et progressive, mais elle peut, dans certains cas, s'accélérer en fonction de l'évolution de la BPCO. La maladie est irréversible. Elle se caractérise par une détérioration progressive de la fonction pulmonaire accompagnée d'une augmentation de l'hyperinflation. De plus, les personnes concernées constatent une augmentation des difficultés respiratoires ainsi qu’une diminution progressive de leur capacité d’effort et, par conséquent, une altération de leur qualité de vie », résume le Dr Akil au début de notre entretien.
Chez les patients atteints d’emphysème pulmonaire, les poumons sont en hyperinflation permanente, car les fines alvéoles pulmonaires ont été irrémédiablement détruites par des processus inflammatoires chroniques et le tabagisme. Le tissu pulmonaire perd ainsi son élasticité, l’air ne peut plus être expiré complètement et il en résulte un véritable « engorgement d’air ».
Cette hyperinflation comprime le tissu pulmonaire sain, rend la respiration difficile et entraîne une sollicitation croissante du cœur et des muscles. De nombreuses personnes touchées souffrent donc d’une grave détresse respiratoire et d’une perte significative de qualité de vie, même lors des efforts les plus minimes. C'est dans ce contexte qu'intervient la réduction chirurgicale du volume pulmonaire : l'ablation des zones pulmonaires particulièrement endommagées et non fonctionnelles libère de l'espace, permettant ainsi aux zones restantes, encore fonctionnelles, de mieux se déployer.
Outre l'essoufflement, la toux et les expectorations sont fréquentes, en particulier chez les fumeurs ou les patients atteints de bronchite chronique, qui s'accompagne souvent d'un emphysème. Les infections respiratoires récurrentes, telles que la bronchite ou la pneumonie, aggravent encore l'état du patient. L'évolution vers un stade avancé se caractérise également par une vulnérabilité croissante aux complications, notamment des aggravations aiguës, des infarctus pulmonaires, des crises d'essoufflement (exacerbations) ou une insuffisance respiratoire.
Ces états altèrent considérablement la qualité de vie, limitent fortement les activités quotidiennes et nécessitent souvent un traitement médical intensif, y compris l'oxygénothérapie ou même des mesures visant à prolonger la vie, comme une transplantation pulmonaire.
La réduction chirurgicale du volume pulmonaire (RVP) est une intervention spécifique destinée au traitement des patients atteints d’emphysème pulmonaire avancé, qui consiste à retirer les zones pulmonaires excédentaires, détruites et remplies d’air. L'objectif est de permettre au poumon restant de fonctionner plus efficacement, d'améliorer la mécanique respiratoire et de réduire l'essoufflement.
L'intervention est généralement mini-invasive, le plus souvent sous forme de chirurgie dite « par le trou de la serrure » (thoracoscopie mini-invasive). Elle consiste à pratiquer de petites incisions par lesquelles sont introduits des instruments spéciaux et une caméra. « Lors de l’opération, le tissu pulmonaire non fonctionnel est retiré afin de réduire le volume pulmonaire et de créer plus d’espace dans la cage thoracique. On parle alors de réduction chirurgicale du volume pulmonaire ou de « lung volume reduction surgery » (LVRS).
La réduction chirurgicale du volume pulmonaire est une option sûre et efficace pour les patients atteints de BPCO avancée de stade III-IV et d’un emphysème pulmonaire sévère qui ont des difficultés à respirer. Elle permet d’améliorer considérablement les difficultés respiratoires, la capacité d’effort et la qualité de vie. De nos jours, ces opérations sont réalisées de manière mini-invasive (technique du trou de serrure, endoscopie thoracique – la thoracoscopie vidéo-assistée, VATS).
La plupart de ces interventions sont réalisées à partir d’une seule petite incision (uniportale), ce qui réduit la charge pour nos patients après l’opération (moins de douleurs, mobilisation rapide et sortie rapide). La réduction chirurgicale du volume pulmonaire est réalisée dans la plupart des cas des deux côtés. En principe, on commence par le poumon ou la zone pulmonaire la plus touchée.
Par la suite, après une nouvelle évaluation, l’opération du côté opposé peut être réalisée. Une opération simultanée des deux poumons est possible, mais nous ne la recommandons pas. La raison en est, entre autres, d’obtenir le meilleur effet à long terme possible après l’opération », explique le Dr Akil.
En ce qui concerne les résultats, les patients peuvent généralement s’attendre à une amélioration considérable de leurs symptômes si la réduction du volume pulmonaire est bien réalisée. Beaucoup font état d’une diminution de l’essoufflement, d’une meilleure tolérance à l’effort et d’une meilleure qualité de vie.
L'éligibilité d'un patient à une réduction chirurgicale du volume pulmonaire en cas d'emphysème pulmonaire avancé dépend de plusieurs critères importants qui doivent être évalués au cas par cas.
À ce sujet, le Dr Akil explique : « Les patients atteints d’un emphysème pulmonaire avancé ne disposent que de peu d’options thérapeutiques efficaces. C’est pourquoi il est important de les orienter vers un centre spécialisé proposant à la fois des procédures chirurgicales et endoscopiques de réduction du volume pulmonaire. La condition préalable à une telle intervention n’est pas seulement l’obstruction des voies respiratoires typique de la BPCO, mais surtout une hyperinflation pulmonaire confirmée sur le plan fonctionnel et clinique, avec une capacité de diffusion encore préservée à plus de 20 %.
Parmi les critères d’inclusion essentiels figurent un sevrage tabagique d’au moins trois mois, un VEMS inférieur à 50 % de la valeur normale, un volume résiduel supérieur à 150 % ainsi qu’une distance parcourue en six minutes comprise entre 100 et 450 mètres. Après cette première évaluation, une évaluation approfondie est réalisée afin de déterminer si une réduction du volume pulmonaire est judicieuse et peut être effectuée en toute sécurité. Les résultats de ces examens sont ensuite présentés lors d’une réunion interdisciplinaire consacrée à l’emphysème pulmonaire.
Au sein de ce comité, des médecins spécialistes de différentes disciplines discutent ensemble de la stratégie thérapeutique la mieux adaptée à chaque patient et la coordonnent ensuite en détail avec ce dernier. La motivation des patients joue un rôle central dans la réussite de l’intervention, tout comme leur coopération active à toutes les étapes du traitement.
VEMS pour « volume expiratoire maximal en une seconde », abrégé en VEMS₁ (Volume expiratoire maximal en une seconde). Il s’agit d’un paramètre clé de la fonction pulmonaire qui mesure la quantité d’air qu’une personne peut expirer vigoureusement au cours de la première seconde après avoir inspiré aussi profondément que possible. Cette valeur est particulièrement importante dans le cas de la BPCO et de l’emphysème pulmonaire, car elle indique le degré de rétrécissement des voies respiratoires et la gravité de l’obstruction. Un VEMS inférieur à 50 % de la valeur normale indique une fonction pulmonaire nettement réduite et constitue donc l’un des critères permettant d’envisager une éventuelle réduction du volume pulmonaire.
Une hyperinflation marquée, c'est-à-dire une distension importante de la structure pulmonaire avec un volume résiduel élevé, est un autre critère important pour déterminer les chances de succès. De plus, l'élasticité du tissu pulmonaire restant doit être suffisante pour que la mécanique respiratoire puisse s'améliorer grâce à l'opération.
Outre les paramètres pulmonaires, il est tout aussi essentiel que le patient soit globalement en bonne santé. Le cœur ne doit pas présenter de comorbidités graves, telles qu’une insuffisance cardiaque sévère ou une hypertension pulmonaire très marquée, car celles-ci augmentent considérablement le risque opératoire et peuvent limiter l’efficacité de l’intervention.
La réduction chirurgicale du volume pulmonaire est considérée comme le traitement de choix, en particulier chez certains patients chez lesquels les médicaments seuls ne suffisent plus et qui souhaitent une amélioration significative de leur qualité de vie.
Contrairement au traitement médicamenteux, qui est particulièrement indiqué aux stades moins avancés, la réduction du volume pulmonaire vise à réduire l’hyperinflation déjà prononcée et à améliorer ainsi la mécanique pulmonaire, ce qui peut apporter un résultat clairement visible dans les cas graves présentant une hyperinflation marquée.
« L'intervention permet d'obtenir une amélioration de la dyspnée, de la capacité d'effort et de la qualité de vie chez la plupart des patients. Les effets à long terme dépendent généralement de l'évolution de la BPCO. Les effets positifs après une réduction chirurgicale bilatérale du volume pulmonaire peuvent persister pendant plusieurs années.
Dans la plupart des cas, une stabilisation de l'évolution de la maladie peut être obtenue. La plupart des patients rapportent, dans la phase initiale suivant l’intervention, qu’ils peuvent mieux respirer profondément. Cela s’explique par le soulagement correspondant de la cage thoracique après l’ablation des tissus pulmonaires fortement hyperinsufflés », constate le Dr Akil.
Le pronostic à long terme dépend essentiellement de la sélection de patients appropriés, de la technique chirurgicale, de la prise en charge postopératoire et du mode de vie, en particulier du tabagisme. Avec un traitement bien adapté et un suivi rigoureux, les effets positifs peuvent largement l'emporter sur les risques et améliorer considérablement la qualité de vie.
« En postopératoire, les patients bénéficient d’un suivi intensif en kinésithérapie respiratoire et en physiothérapie. Immédiatement après l’opération, les patients sont mobilisés. Le renforcement et l’entraînement des muscles respiratoires et du diaphragme sont essentiels. C’est pourquoi la rééducation pneumologique (même si une rééducation a déjà eu lieu avant l’opération) est vivement recommandée après l’intervention », conseille le Dr Akil.
On ne saurait trop souligner l’importance de la rééducation. L’effet durable de l’opération dépend fortement d’une rééducation rigoureuse. Elle permet non seulement d’éviter les complications, mais contribue aussi de manière décisive à pérenniser les résultats obtenus et à permettre au patient de retrouver une activité quotidienne aussi normale que possible.
Les progrès et innovations actuels en matière de techniques et de méthodologies de réduction du volume pulmonaire (RVP) contribuent de manière significative à améliorer les résultats thérapeutiques et à minimiser les risques pour les patients.
À ce sujet, le Dr Akil explique : « Les patients considérés comme inopérables en raison de leur taux élevé de dioxyde de carbone et exclus de la chirurgie en raison du risque opératoire élevé peuvent être opérés sous assistance respiratoire (ECMO, oxygénation par membrane extracorporelle). L'ECMO achemine d'abord le sang hors du corps vers une membrane d'échange. Là, la concentration en dioxyde de carbone est réduite et celle en oxygène augmentée, ce qui favorise et améliore les échanges gazeux. Le sang est ensuite renvoyé dans le corps.
Lors d'une opération pulmonaire, le côté du poumon opéré doit être déconnecté de la ventilation pendant toute la durée de l'intervention. L'accès au poumon se fait souvent par la technique mini-invasive dite « par le trou de la serrure ». Lors d'une opération pulmonaire sans ECMO, les échanges gazeux dans l'organisme s'effectuent uniquement via le poumon non opéré. Si cela ne pose généralement pas de problème lors d'opérations pulmonaires sans hyperinflation marquée, il peut arriver, notamment en cas de BPCO avec emphysème avancé, que l'échange gazeux entre le dioxyde de carbone et l'oxygène dans l'organisme soit insuffisant via le poumon ventilé unilatéralement.
Si l'on tentait de compenser les échanges gazeux en augmentant la ventilation du poumon ventilé pendant l'opération, ce poumon pourrait subir des lésions supplémentaires en raison des lésions préexistantes. Cela peut également être évité grâce à l'utilisation de l'ECMO. Une concentration nettement élevée de dioxyde de carbone dans le sang ou un manque d'oxygène pourraient, sans l'utilisation de l'ECMO, entraîner des lésions organiques, voire mettre la vie du patient en danger.
L'ECMO soutient les poumons ventilés lors des échanges gazeux et permet ainsi une ventilation protectrice. L'utilisation de l'ECMO permet donc d'opérer des patients qui, en raison de leur fonction pulmonaire réduite, sont généralement considérés comme inopérables dans la plupart des cliniques. C'est le cas non seulement pour les patients atteints de BPCO avancée, mais aussi pour ceux atteints d'un cancer du poumon. Grâce au traitement par ECMO, nous pouvons ainsi améliorer la sécurité chirurgicale chez les patients atteints de maladies pulmonaires graves et rendre l'opération possible », et c'est ainsi que nous terminons notre entretien.
Merci beaucoup, Dr Akil, pour cet aperçu de cette option thérapeutique encourageante qu’est la réduction du volume pulmonaire !
- Chirurgien thoracique expérimenté à la clinique d’Emden, doté d’une expertise reconnue en chirurgie pulmonaire et thoracique.
- Longue expérience clinique acquise dans des centres renommés, notamment à l’hôpital universitaire de Münster et dans des cliniques à Essen.
- Spécialisé dans les interventions mini-invasives, les résections de tumeurs pulmonaires et l’assistance pulmonaire extracorporelle (ECMO).
- Compétence particulière dans le traitement moderne de l'emphysème pulmonaire, notamment grâce à la réduction innovante du volume pulmonaire.
- Allie précision chirurgicale et technologie de pointe pour des traitements personnalisés dans le cadre de maladies pulmonaires complexes.
- Il encourage activement les développements scientifiques et les innovations en chirurgie thoracique, notamment dans le domaine de l'ECMO.
