Radiologia interwencyjna o minimalnej inwazyjności otwiera dziś zupełnie nowe możliwości w leczeniu chorób naczyniowych i przewlekłych zaburzeń krążenia. Zamiast rozległych operacji stosuje się wysoce precyzyjne, sterowane obrazem zabiegi cewnikowe, które pozwalają delikatnie dotrzeć do chorych naczyń i precyzyjnie je leczyć. Te nowoczesne techniki pozwalają przywrócić krążenie, znacznie złagodzić dolegliwości i zapobiegać powikłaniom – bez znieczulenia ogólnego i przy krótkim czasie rekonwalescencji. W ten sposób radiologia interwencyjna łączy precyzję medyczną z maksymalnym komfortem dla pacjentów. Redakcja Leading Medicine Guide chciała dowiedzieć się więcej na ten temat i rozmawiała z dr. med. Arunem Kumarasamym.
Zespół stopy cukrzycowej jest złożoną i potencjalnie niebezpieczną chorobą wtórną cukrzycy, w której współdziała kilka procesów patologicznych. Trwale podwyższony poziom cukru we krwi powoduje uszkodzenie nerwów – tzw. polineuropatię cukrzycową. Choroba niedokrwienna kończyn dolnych (pAVK) to przewlekłe zaburzenie krążenia w nogach, które powstaje w wyniku odkładania się złogów w tętnicach. Złogi te – składające się głównie z tłuszczów, wapnia i komórek zapalnych – stopniowo zwężają naczynia krwionośne.
„Choroba witrynowa ma w dużej mierze podłoże genetyczne. Około siedemdziesiąt procent osób dotkniętych tą chorobą ma predyspozycje genetyczne. Zazwyczaj pojawia się ona u osób starszych, od około sześćdziesiątego roku życia, które zgłaszają się do lekarza z powoli nasilającymi się dolegliwościami. Samo pojęcie pochodzi z czasów, kiedy starsi pacjenci wstydzili się tego, że nie są już w stanie chodzić na dłuższych dystansach. Aby ukryć fakt, że muszą się zatrzymać, zatrzymywali się przed witrynami sklepowymi, udając zainteresowanie – stąd nazwa. W gruncie rzeczy jest to choroba układu naczyniowego: naczynia zwężają się, podobnie jak w przypadku choroby wieńcowej serca. Wielu pacjentów z zwężeniami w sercu rozwija takie zwężenia również w naczyniach miednicy i nóg, a nawet w naczyniach szyjnych, ponieważ całe ciało składa się z jednego, spójnego drzewa naczyniowego. W ten sposób termin „choroba witrynowa” stał się powszechnie stosowany w odniesieniu do pAVK. Zespół stopy cukrzycowej zasadniczo się od tego różni. Zazwyczaj jest to powikłanie cukrzycy, w którym zarówno uszkodzenia nerwów, jak i zaburzenia krążenia powodują, że urazy stóp pozostają niezauważone, a rany słabo się goją. Z powodu niedostatecznego ukrwienia infekcje mogą się łatwo rozprzestrzeniać. Jest to typowe późne powikłanie cukrzycy, którego głównym czynnikiem wywołującym jest stale podwyższony poziom cukru we krwi. Osoba z dobrze kontrolowaną cukrzycą zazwyczaj rozwija takie problemy dopiero w bardzo późnym stadium, ponieważ dba o swój metabolizm i dzięki temu długo pozostaje w stabilnym stanie. Kto jednak ignoruje chorobę, ma znacznie większe ryzyko szybszego wystąpienia powikłań. Czynniki takie jak palenie tytoniu, nadciśnienie, stale źle kontrolowany poziom cukru we krwi, brak ruchu i wysoki poziom stresu dodatkowo pogarszają sytuację. „Zwiększają one czynniki ryzyka i powodują, że naczynia – które w zespole stopy cukrzycowej są często również dotknięte chorobą – szybciej się starzeją i ulegają uszkodzeniom” – wyjaśnia dr Kumarasamy.
Radiologia interwencyjna odgrywa dziś kluczową rolę we współczesnej medycynie naczyniowej, ponieważ łączy diagnostykę i terapię w sposób szczególnie delikatny, a jednocześnie bardzo precyzyjny.
„Radiologia interwencyjna odgrywa kluczową rolę w obu schorzeniach, ponieważ działa dokładnie tam, gdzie powstają problemy: w zwężonych lub zamkniętych tętnicach. Zasadniczo rozróżnia się dwie formy chorób naczyniowych. Z jednej strony istnieją zwężenia, które zaczynają się wyżej, w okolicy miednicy. Z drugiej strony – i dotyczy to przede wszystkim diabetyków – zwężenia powstają niżej, w tętnicach podudzia i stopy. Te dolne naczynia są znacznie trudniejsze do leczenia, ponieważ są znacznie mniejsze i bardziej złożone anatomicznie. Podczas gdy tętnice w udzie mają jeszcze średnicę od czterech do sześciu milimetrów, naczynia w podudziu często mierzą zaledwie od 3,5 do 2 milimetrów. W tętnicach stóp jest jeszcze węziej: mówimy tu o zaledwie 1,5 do 2 milimetrów. Szczególnym wyzwaniem jest leczenie bardzo cienkich końcowych gałęzi, które zaopatrują palce stóp. Dlatego radiologia interwencyjna próbuje dotrzeć do tych najmniejszych tętnic za pomocą niezwykle cienkich cewników i przewodów, aby w jak największym stopniu poprawić dopływ krwi. Cel jest zawsze ten sam: tkanka ma być ponownie odpowiednio zaopatrzona w krew – a tym samym w tlen, składniki odżywcze i komórki odpornościowe, które zwalczają infekcje. Dopiero po przywróceniu krążenia mogą ustąpić stany zapalne, rany się zagoić, a leki, takie jak antybiotyki, w ogóle dotrzeć do właściwego miejsca. Właśnie w tym tkwi szczególne znaczenie radiologii interwencyjnej: stwarza ona warunki, dzięki którym tkanka może przetrwać i zregenerować się” – wyjaśnia dr Kumarasamy.
W ostatnich latach radiologia interwencyjna znacznie zyskała na znaczeniu w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. Podczas gdy wcześniej pacjenci z poważnymi zaburzeniami krążenia w stopie lub podudziu nie mieli praktycznie żadnej alternatywy dla otwartej operacji naczyniowej, a nawet amputacji, nowoczesne zabiegi wewnątrznaczyniowe umożliwiają dziś znacznie mniej inwazyjne, a jednocześnie skuteczniejsze terapie.
„Leczenie zaczyna się zazwyczaj od uzyskania jak najdokładniejszego obrazu naczyń. Chociaż zwężenia lub niedrożności można wykryć już w badaniu MRI, CT lub za pomocą ultrasonografii duplex, to jednak prawdziwym złotym standardem jest angiografia. Polega ona na wprowadzeniu środka kontrastowego do tętnicy za pomocą cienkiej igły, co pozwala na wizualizację przepływu krwi w czasie rzeczywistym. Na tych zdjęciach od razu widać, czy naczynie jest zwężone, zablokowane lub mocno zwapniałe – i czy ta zmiana może wyjaśniać dolegliwości pacjenta, takie jak źle gojące się rany, nocne bóle spoczynkowe lub infekcje w okolicy stóp. Angiografię wykonuje się w tak zwanym środowisku gotowym do interwencji. Oznacza to, że gdy tylko zostanie postawiona diagnoza i widoczne będzie odpowiednie zwężenie, można je leczyć bezpośrednio podczas tej samej procedury. Za pomocą bardzo cienkich drutów i cewników próbuje się następnie ponownie otworzyć zwężone lub zamknięte tętnice i poprawić krążenie krwi na tyle, aby tkanka była ponownie odpowiednio zaopatrzona. Nie zawsze konieczne jest otwarcie pierwotnie odpowiedzialnej tętnicy. Jeśli naczynie jest całkowicie zamknięte, można również pośrednio przywrócić dopływ krwi do dotkniętego obszaru poprzez inną tętnicę. Decydujące znaczenie ma to, aby w końcu do tkanek dotarła wystarczająca ilość krwi – a tym samym tlenu, składników odżywczych i komórek odpornościowych – tak aby rany mogły się zagoić, a infekcje zwalczone. Szczególnie w okolicy podudzia i stopy praca ta jest wyjątkowo wymagająca, ponieważ naczynia w tych miejscach są niezwykle małe. Dotarcie do tych obszarów wymaga dużego doświadczenia, wyczucia i specjalizacji, którą oferuje tylko kilka klinik”, wyjaśnia dr Kumarasamy i dodaje:
„Jeśli konieczne jest poszerzenie naczyń, dostępnych jest kilka technik minimalnie inwazyjnych, które można łączyć w zależności od sytuacji. Najłatwiej wyobrazić sobie balony, które umieszcza się w zwężonym naczyniu i ostrożnie rozszerza. Istnieją również balony pokryte lekiem, które dodatkowo uwalniają substancje czynne, aby zapobiec ponownemu zwężeniu. Jeśli to nie wystarczy, stosuje się aterektomię – zabieg, który faktycznie można sobie wyobrazić jako pracę maleńkiej wiertarki. Jeśli naczynie jest tak mocno zwapniałe, że balon nie może się przez nie przebić lub nie da się go rozłożyć, twardy materiał usuwa się za pomocą obrotowej frezarki. Instrumenty te obracają się z ogromną prędkością i tworzą miejsce, dzięki czemu balon może następnie bez problemu przejść i rozszerzyć naczynie. Dopiero gdy wszystkie te metody okazują się niewystarczające, stosuje się stenty – małe podpory naczyniowe, które trwale utrzymują naczynie w stanie rozwartym. Nowoczesne koncepcje opierają się jednak na zasadzie „Leave Nothing Behind”, czyli pozostawiania w organizmie jak najmniejszej ilości trwałego materiału. Dlatego stenty stosuje się tylko wtedy, gdy jest to naprawdę konieczne. Wszystkie te procedury stosuje się zarówno w przypadku choroby niedokrwiennej kończyn dolnych, jak i zespołu stopy cukrzycowej. W obu przypadkach chodzi o poprawę krążenia w takim stopniu, aby tkanki były ponownie wystarczająco zaopatrywane w tlen i składniki odżywcze, a rany miały w ogóle szansę się zagoić”.
Angiografia_Bürgerhospital Frankfurt
Złożone zabiegi na tętnicach podudzia i stopy wymagają wieloletniego doświadczenia, wielu samodzielnie przeprowadzonych zabiegów oraz wymiany doświadczeń ze specjalistami. Tylko nieliczne kliniki dysponują taką wiedzą specjalistyczną, dlatego też wyspecjalizowane ośrodki są znane w całym kraju. Pacjenci korzystają tam z wysokiego poziomu doświadczenia oraz bezpiecznych, rutynowych procedur, a także, na przykład, z bardzo wysokiego wskaźnika rewaskularyzacji.
Ścisła współpraca między Centrum Stóp Diabetycznych a największym oddziałem diabetologicznym we Frankfurcie zapewnia opiekę, która jest znacznie szybsza, lepiej skoordynowana i bardziej precyzyjna medycznie niż leczenie w oddzielnych strukturach.
Dr Kumarasamy opisuje to w następujący sposób: „Współpraca z Centrum Stóp Diabetycznych ma na celu stworzenie prawdziwej jedności, w której skupia się cała wiedza specjalistyczna dotycząca stopy diabetycznej. We Frankfurcie znajduje się jeden z największych i posiadających najwyższy poziom certyfikacji oddziałów diabetologicznych w Niemczech, kierowany przez Christiana-Dominika Müllera – obszar, który spełnia wszystkie kryteria niezbędne do uzyskania certyfikatu najwyższego poziomu. To silne zaplecze diabetologiczne uzupełnia radiologia interwencyjna, oferująca minimalnie inwazyjne zabiegi naczyniowe na najwyższym poziomie. Oba oddziały nie tylko działają obok siebie, ale faktycznie współpracują ramię w ramię, dzięki czemu pacjenci korzystają ze ściśle zintegrowanej, interdyscyplinarnej opieki. Od stycznia dołączył do nas nowy ordynator, dr med. Sebastian Fischer, specjalista chirurgii stopy, który wcześniej pracował w BGU we Frankfurcie i jest uznanym ekspertem. Dzięki niemu profil centrum zostanie jeszcze bardziej wzbogacony, ponieważ wnosi on kompetencje chirurgiczne, które są niezbędne w przypadku złożonych ran, deformacji lub zabiegów operacyjnych na stopie cukrzycowej. W ten sposób powstaje zespół, który zajmuje szczególną pozycję zarówno w regionie, jak i poza nim, i może wspólnie prezentować swoje osiągnięcia. Oprócz diabetologii, radiologii interwencyjnej i chirurgii stopy ważną rolę odgrywają również inne specjalizacje. Oddział internistyczny zapewnia wsparcie w przypadku chorób współistniejących, a dzięki silnej klinice ginekologicznej można na przykład oferować embolizację mięśniaków – to kolejny przykład tego, jak zabiegi cewnikowe są wykorzystywane w różnych dyscyplinach. W ten sposób powstaje sieć, w której różne specjalizacje ściśle ze sobą współpracują i umożliwiają opiekę, którą w tej formie oferuje tylko kilka klinik”.
Dzięki bezpośredniej współpracy można znacznie wcześniej zidentyfikować pacjentów, którzy są narażeni na zwiększone ryzyko trudno gojących się ran lub zaburzeń krążenia. Diabetolodzy rozpoznają sygnały ostrzegawcze, takie jak neuropatie, infekcje lub początkowe problemy naczyniowe, i bezzwłocznie kierują pacjentów do centrum leczenia stóp. Tam czekają wyspecjalizowani chirurdzy, eksperci od ran i specjaliści od chorób naczyniowych, gotowi natychmiast rozpocząć diagnostykę i terapię. Szczególnie w przypadku stopy cukrzycowej liczy się szybka opieka, ponieważ infekcje szybko się rozprzestrzeniają i grozi utrata tkanki.
Centrum doskonałości w zakresie zespołu stopy cukrzycowej opiera się na tym, że kilka wysoce wyspecjalizowanych dziedzin nie działa obok siebie, ale naprawdę ze sobą współpracuje. Każda dyscyplina wnosi własną, niezbędną wiedzę specjalistyczną – i dopiero ta współpraca sprawia, że opieka jest tak skuteczna. Dla pacjentów oznacza to ścieżkę leczenia, która jest szybsza, bezpieczniejsza i znacznie bardziej ukierunkowana niż w tradycyjnych strukturach.
Współpraca interdyscyplinarna między diabetologią, radiologią interwencyjną i chirurgią stopy jest jednym z decydujących czynników, dzięki którym pacjenci z zespołem stopy cukrzycowej i pAVK mają dziś znacznie większe szanse na wyleczenie niż jeszcze kilka lat temu.
„Leczenie chorób naczyniowych, takich jak choroba okienkowa i zespół stopy cukrzycowej, ma za sobą długą historię rozwoju. Procedury takie jak rozszerzanie balonowe i implantacja stentów istnieją już od wielu dziesięcioleci, ale wcześniej były stosowane znacznie rzadziej. Dopiero z czasem zmieniły się wytyczne i wzrosło znaczenie terapii minimalnie inwazyjnej. Obecnie metodami tymi posługują się nie tylko radiolodzy interwencyjni, ale również kardiolodzy, angiolodzy i w coraz większym stopniu chirurdzy naczyniowi, którzy wcześniej zajmowali się wyłącznie operacjami. Decydujące znaczenie ma nie tyle specjalizacja, co umiejętność pewnego opanowania technik interwencyjnych. Z biegiem lat pojawiło się wiele nowych technik, które znacznie poszerzyły możliwości leczenia. Należą do nich aterektomia, w której zwapnienia są usuwane mechanicznie, balony i stenty pokryte lekiem, a także nowoczesne procedury, takie jak litotrypsja, która za pomocą ultradźwięków rozbija twarde złogi wapnia. „Postępy techniczne sprawiły, że zabiegi stały się bezpieczniejsze, zmniejszyła się liczba powikłań, a wyniki uległy poprawie” – mówi dr Kumarasamy i dodaje:
„Jednocześnie pacjenci odnoszą korzyści w postaci krótszych pobytów w szpitalu, mniejszego bólu i mniejszego ryzyka infekcji, ponieważ coraz rzadziej konieczne są duże operacje. Wraz z rosnącym doświadczeniem wzrasta również jakość opieki. Kliniki, które co roku leczą kilkaset osób, zdobywają specjalistyczną wiedzę, z której bezpośrednio korzystają pacjenci. Współpraca interdyscyplinarna różnych specjalizacji dodatkowo wzmacnia ten efekt. Większe placówki mogą zaoferować szerszy zakres usług, a ścisła współpraca z kierownictwem kliniki stwarza dobre warunki ramowe dla nowoczesnej, zorientowanej na pacjenta medycyny. To, jak długo pacjent pozostaje w szpitalu po zabiegu, zależy obecnie w dużej mierze od indywidualnego stopnia ciężkości. Celem jest jak najszybsze wypisanie pacjentów do codziennego życia bez narażania bezpieczeństwa medycznego. W razie potrzeby są oni w każdej chwili ponownie przyjmowani lub pozostają pod dalszą opieką szpitalną – decydujące znaczenie ma zawsze indywidualna sytuacja oraz płynne połączenie opieki ambulatoryjnej i szpitalnej”.
Animacja medyczna 3D – pomostowanie naczyniowe.
Po zabiegu interwencyjnym na naczyniach krwionośnych pacjenci powinni pamiętać o kilku kwestiach, które są ważne dla zapewnienia powodzenia zabiegu.
„Z reguły w ciągu dwóch tygodni przeprowadzamy pierwszą kontrolę. Sprawdzamy wtedy, jak dobrze przywrócono krążenie krwi oraz jak rozwijają się dolegliwości lub rany. Podczas pobytu w szpitalu pacjenci są codziennie badani, regularnie mierzy się krążenie krwi i natychmiast wykrywa ewentualne zmiany. Jeśli coś nie przebiega optymalnie, można natychmiast podjąć dalsze działania – to duża zaleta tej ścisłej opieki. Wiele osób odczuwa poprawę w zakresie pokonywanej odległości stosunkowo szybko. W pierwszych dniach po zabiegu mogą pojawić się siniaki, lekki ból w miejscu nakłucia lub uczucie ciągnięcia w łydce, ale wytrzymałość zazwyczaj szybko rośnie. Nawet rany, które wcześniej nie chciały się goić, często wykazują wyraźną poprawę w ciągu kilku tygodni. Ulga wynikająca z mniejszego bólu lub możliwość ponownego pokonywania dłuższych dystansów jest dla wielu pacjentów odczuwalna natychmiast. Jednak w dłuższej perspektywie ważne jest, aby pamiętać: pacjent z chorobą naczyniową pozostaje pacjentem z chorobą naczyniową. Choroba nie znika całkowicie, a naczynia nadal się starzeją. Niektórzy pacjenci mają wiele lat spokoju, inni muszą poddać się ponownemu leczeniu po dwóch do czterech latach – szczególnie wtedy, gdy zwężenia znajdują się w bardzo małych tętnicach podudzia lub stopy. Większe naczynia w okolicy miednicy zazwyczaj pozostają drożne znacznie dłużej. Kluczowe znaczenie ma to, aby pacjenci regularnie zgłaszali się na kontrole, tak aby zmiany mogły być wcześnie wykryte i odpowiednio wcześnie leczone. Zabieg można zasadniczo powtarzać dowolną liczbę razy. To, jak długo utrzyma się efekt, zależy od wielu czynników: od lokalizacji zwężenia, ogólnego stanu zdrowia, ale także od stylu życia. Palenie tytoniu, źle kontrolowana cukrzyca, brak ruchu lub wysokie ciśnienie krwi przyspieszają postęp choroby. Osoby, które dobrze kontrolują czynniki ryzyka, zazwyczaj znacznie dłużej czerpią korzyści z zabiegu” – wyjaśnia dr Kumarasamy i na zakończenie naszej rozmowy podkreśla:
„W specjalistycznych ośrodkach co roku wykonuje się kilkaset takich zabiegów – to bogate doświadczenie, które ma decydujący wpływ na jakość leczenia. Nowoczesne technologie, takie jak ultrasonografia wewnątrznaczyniowa lub litotrypsja ultradźwiękowa, które rozbijają twarde zwapnienia, dodatkowo poszerzają możliwości. Cel pozostaje zawsze ten sam: udrożnienie przewlekłych lub ostrych niedrożności naczyń, zapewnienie krążenia i uniknięcie amputacji. Ponieważ chociaż w Niemczech co roku wykonuje się około 50 000 poważnych amputacji, regiony posiadające wyspecjalizowane ośrodki wykazują znacznie niższe wskaźniki. Tam częściej udaje się uniknąć poważnych zabiegów i ograniczyć się co najwyżej do mniejszych amputacji, takich jak utrata palca u nogi”.
Serdecznie dziękujemy dr Kumarasamy za te szczegółowe informacje na temat radiologii interwencyjnej!
- Specjalista radiologii interwencyjnej o doskonałej reputacji i wieloletnim doświadczeniu w minimalnie inwazyjnych, obrazowo sterowanych zabiegach naczyniowych
- Ordynator Kliniki Radiologii Interwencyjnej w Bürgerhospital we Frankfurcie
- Specjalizuje się w terapii naczyniowej z użyciem cewników w leczeniu zwężeń lub niedrożności tętnic
- Uznana wiedza specjalistyczna w zakresie leczenia obwodowej choroby niedokrwiennej tętnic (pAVK)
- Stosowanie najnowocześniejszych technik wewnątrznaczyniowych w celu przywrócenia przepływu krwi i uniknięcia poważnych powikłań
- Wysokie kompetencje w diagnostyce złożonych chorób naczyniowych za pomocą tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i angiografii
- Leczenie przewlekłych zaburzeń krążenia, zwłaszcza w przypadku cukrzycy, nadciśnienia i palenia tytoniu
- Ścisła współpraca interdyscyplinarna z angiologią, diabetologią oraz chirurgią naczyniową i stopy
- Gwarancja precyzyjnej medycyny, nowoczesnej technologii oraz opieki skoncentrowanej na pacjencie i pełnej empatii
