Radiologie interventionnelle mini-invasive : des solutions innovantes pour le traitement des maladies vasculaires et des troubles circulatoires chroniques

La radiologie interventionnelle mini-invasive ouvre aujourd'hui de toutes nouvelles perspectives dans le traitement des maladies vasculaires et des troubles circulatoires chroniques. Au lieu de recourir à des interventions chirurgicales lourdes, on utilise désormais des techniques par cathéter de haute précision, guidées par imagerie, qui permettent d'atteindre en douceur les vaisseaux malades et de les traiter de manière ciblée. Ces techniques modernes permettent de rétablir la circulation sanguine, de soulager considérablement les symptômes et de prévenir les complications – sans anesthésie générale et avec un temps de récupération court. La radiologie interventionnelle allie ainsi précision médicale et confort maximal pour les patients. La rédaction du Leading Medicine Guide a souhaité en savoir plus et s'est entretenue avec le Dr Arun Kumarasamy.

Le syndrome du pied diabétique est une complication complexe et potentiellement dangereuse du diabète, dans laquelle plusieurs processus pathologiques interagissent. Une glycémie élevée en permanence endommage les nerfs – ce qu'on appelle une polyneuropathie diabétique. L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est un trouble chronique de la circulation sanguine dans les jambes, causé par des dépôts dans les artères. Ces dépôts – composés principalement de graisses, de calcaire et de cellules inflammatoires – rétrécissent progressivement les vaisseaux.

« La claudication intermittente est en grande partie d’origine héréditaire. Environ 70 % des personnes touchées ont une prédisposition génétique. Elle survient généralement chez les personnes âgées à partir de 60 ans environ, qui se présentent alors avec une affection qui s’aggrave lentement. Le terme lui-même remonte à une époque où les patients âgés avaient honte de ne plus pouvoir marcher longtemps. Pour dissimuler le fait qu’ils s’arrêtaient, ils s’attardaient devant les vitrines en feignant l’intérêt – d’où le nom. Il s’agit essentiellement d’une maladie du système vasculaire : les vaisseaux se rétrécissent, comme c’est le cas dans la maladie coronarienne. De nombreux patients présentant des rétrécissements au niveau du cœur développent également de tels rétrécissements dans les vaisseaux du bassin et des jambes, voire au niveau des vaisseaux du cou, car l’ensemble du corps est constitué d’un réseau vasculaire continu. C’est ainsi que le terme de « claudication intermittente » s’est largement répandu pour désigner l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Le syndrome du pied diabétique s’en distingue fondamentalement. Il s’agit généralement d’une complication du diabète, dans laquelle des lésions nerveuses et des troubles circulatoires font que les blessures au pied passent inaperçues et que les plaies cicatrisent mal. En raison de cette insuffisance d’irrigation sanguine, les infections peuvent se propager facilement. Il s'agit d'une complication tardive typique du diabète, dont le principal facteur déclenchant est une glycémie élevée en permanence. Un diabétique bien équilibré ne développe généralement ces problèmes que très tardivement, car il surveille son métabolisme et reste ainsi stable pendant longtemps. En revanche, ceux qui ignorent la maladie courent un risque nettement plus élevé de développer rapidement des complications. Des facteurs tels que le tabagisme, l’hypertension artérielle, une glycémie mal contrôlée de manière chronique, le manque d’activité physique et un niveau de stress élevé aggravent encore la situation. « Ils augmentent les facteurs de risque et entraînent un vieillissement et une détérioration plus rapides des vaisseaux – qui sont souvent également touchés dans le syndrome du pied diabétique », explique le Dr Kumarasamy.

La radiologie interventionnelle joue aujourd’hui un rôle central dans la médecine vasculaire moderne, car elle combine diagnostic et traitement de manière particulièrement douce et en même temps très précise. 

« La radiologie interventionnelle joue un rôle central dans ces deux pathologies, car elle intervient exactement là où les problèmes apparaissent : au niveau des artères rétrécies ou obstruées. On distingue généralement deux formes de maladies vasculaires. D’une part, il existe des rétrécissements qui commencent plus haut, au niveau du bassin. D'autre part – et cela concerne surtout les diabétiques –, les rétrécissements apparaissent plus bas, dans les artères de la jambe et du pied. Ces vaisseaux inférieurs sont nettement plus difficiles à traiter, car ils sont beaucoup plus petits et anatomiquement plus complexes. Alors que les artères de la cuisse ont encore un diamètre de quatre à six millimètres, les vaisseaux de la jambe ne mesurent souvent que 3,5 à 2 millimètres. Dans les artères du pied, le diamètre est encore plus étroit : on parle ici d’à peine 1,5 à 2 millimètres. La situation devient particulièrement délicate lorsque les ramifications terminales très fines qui irriguent les orteils sont touchées. La radiologie interventionnelle tente donc de pénétrer jusqu’à ces artères les plus petites à l’aide de cathéters et de fils extrêmement fins, afin d’améliorer autant que possible l’apport sanguin. L'objectif est toujours le même : rétablir un apport sanguin suffisant vers les tissus – et donc leur apporter de l'oxygène, des nutriments et les cellules immunitaires qui combattent les infections. Ce n’est que lorsque la circulation sanguine est rétablie que les inflammations peuvent s’atténuer, que les plaies peuvent cicatriser et que les médicaments, tels que les antibiotiques, peuvent atteindre leur destination. C'est précisément là que réside l'importance particulière de la radiologie interventionnelle : elle crée les conditions nécessaires à la survie et à la guérison des tissus », explique le Dr Kumarasamy.

La radiologie interventionnelle a pris une importance considérable ces dernières années dans le traitement du syndrome du pied diabétique. Alors qu’auparavant, les patients souffrant de troubles circulatoires graves au niveau du pied ou de la jambe n’avaient guère d’alternatives à la chirurgie vasculaire ouverte, voire à l’amputation, les techniques endovasculaires modernes permettent aujourd’hui des traitements nettement moins invasifs et en même temps plus efficaces.

« Le traitement commence généralement par l’obtention d’une image aussi précise que possible des vaisseaux. Certes, les rétrécissements ou les occlusions peuvent déjà être détectés par IRM, scanner ou échographie Doppler, mais la référence absolue reste l’angiographie. Lors de cette procédure, un produit de contraste est injecté dans l’artère à l’aide d’une fine aiguille, ce qui permet de visualiser le flux sanguin en temps réel. Ces images permettent de voir immédiatement si un vaisseau est rétréci, obstrué ou fortement calcifié – et si cette altération peut expliquer les symptômes du patient, tels que des plaies qui cicatrisent mal, des douleurs nocturnes au repos ou des infections au niveau du pied. L'angiographie est réalisée dans un cadre dit « prêt pour l'intervention ». Cela signifie que dès que le diagnostic est posé et qu'un rétrécissement pertinent est visible, le traitement peut être effectué directement au cours de la même intervention. À l’aide de fils très fins et de cathéters, on tente alors de rouvrir les artères rétrécies ou obstruées et d’améliorer la circulation sanguine de manière à ce que les tissus soient à nouveau suffisamment irrigués. Il n’est pas toujours nécessaire de rouvrir l’artère initialement concernée. Si un vaisseau est complètement obstrué, il est également possible de rétablir indirectement l’irrigation sanguine de la zone touchée via une autre artère. L’essentiel est qu’au final, une quantité suffisante de sang – et donc d’oxygène, de nutriments et de cellules immunitaires – parvienne aux tissus afin que les plaies puissent cicatriser et que les infections puissent être combattues. Ce travail est particulièrement exigeant au niveau de la jambe et du pied, car les vaisseaux y sont extrêmement petits. Pour atteindre ces zones, il faut beaucoup d’expérience, de doigté et une spécialisation que seules quelques cliniques proposent », explique le Dr Kumarasamy, qui poursuit :

« Lorsque les vaisseaux doivent être dilatés, plusieurs techniques mini-invasives sont disponibles, qui peuvent être combinées en fonction de la situation. Les plus faciles à imaginer sont les ballons, qui sont placés dans le vaisseau rétréci et y sont délicatement dilatés. Il existe également des ballons recouverts de médicaments qui libèrent des principes actifs afin d’empêcher la réobstruction du rétrécissement. Si cela ne suffit pas, on recourt à l’athérectomie – une procédure que l’on peut en effet imaginer comme une minuscule perceuse. Lorsqu’un vaisseau est tellement calcifié qu’un ballon ne peut pas passer ou se déployer, le matériau dur est éliminé à l’aide d’une fraise rotative. Ces instruments tournent à une vitesse fulgurante et créent de l’espace, de sorte que le ballon peut ensuite passer sans problème et dilater le vaisseau. Ce n’est que lorsque toutes ces méthodes s’avèrent insuffisantes que l’on recourt à des stents – de petits dispositifs de soutien qui maintiennent le vaisseau ouvert en permanence. Les approches modernes suivent toutefois le principe « Leave Nothing Behind », c'est-à-dire ne laisser si possible aucun matériel permanent dans le corps. C'est pourquoi on s'efforce de n'utiliser des stents que lorsque cela est vraiment nécessaire. Toutes ces procédures sont utilisées aussi bien dans le cas de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs que dans celui du syndrome du pied diabétique. Dans les deux cas, l’objectif est d’améliorer la circulation sanguine de manière à ce que les tissus soient à nouveau suffisamment alimentés en oxygène et en nutriments et que les plaies aient une chance de guérir.

Angiographie_Bürgerhospital Frankfurt

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Les interventions complexes sur les artères de la jambe et du pied exigent une longue expérience, de nombreux traitements réalisés en interne et des échanges avec des collègues spécialisés. Peu de cliniques disposent de cette expertise, c’est pourquoi les centres spécialisés jouissent d’une renommée suprarégionale. Les patients y bénéficient d’un haut niveau d’expérience et de procédures sûres et rodées, ainsi que, par exemple, de taux de revascularisation très élevés. 

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La collaboration étroite entre le Centre du pied diabétique et le plus grand service de diabétologie de Francfort permet d’offrir des soins nettement plus rapides, mieux coordonnés et médicalement plus précis qu’un traitement dispensé dans des structures distinctes. 

À ce sujet, le Dr Kumarasamy explique : « La collaboration avec le Centre du pied diabétique vise à former une véritable unité où toute l’expertise relative au pied diabétique est regroupée. Francfort dispose pour cela de l’un des services de diabétologie les plus importants et les mieux certifiés d’Allemagne, sous la direction de Christian-Dominik Müller – un service qui répond à tous les critères nécessaires à une certification d’excellence. Cette solide base diabétologique est complétée par la radiologie interventionnelle, qui propose des traitements vasculaires mini-invasifs au plus haut niveau. Ces deux services ne travaillent pas seulement côte à côte, mais véritablement main dans la main, de sorte que les patients bénéficient d’une prise en charge interdisciplinaire étroitement coordonnée. À cela s'ajoute depuis janvier un nouveau médecin-chef, le Dr Sebastian Fischer, spécialiste en chirurgie du pied, qui travaillait auparavant à la BGU de Francfort et qui est considéré comme un expert reconnu. Son arrivée vient compléter le profil du centre, car il apporte les compétences chirurgicales indispensables pour traiter les plaies complexes, les déformations ou les interventions chirurgicales sur le pied diabétique. Il en résulte une équipe qui occupe une place particulière tant au niveau régional que suprarégional et qui peut se présenter de manière unifiée. Outre la diabétologie, la radiologie interventionnelle et la chirurgie du pied, d’autres spécialités jouent également un rôle important. Le service de médecine interne apporte son soutien en cas de comorbidités, et grâce à la solide clinique gynécologique, il est par exemple possible de proposer des embolisations de myomes – un autre exemple de la manière dont les procédures par cathéter sont utilisées dans différentes disciplines. Au total, cela donne naissance à un réseau dans lequel différentes spécialités travaillent en étroite collaboration et permettent d’offrir des soins que peu de cliniques proposent sous cette forme.

Grâce à cette coopération directe, il est possible d’identifier beaucoup plus tôt les patients présentant un risque accru de plaies difficiles à cicatriser ou de troubles circulatoires. Les diabétologues détectent les signes avant-coureurs tels que les neuropathies, les infections ou les problèmes vasculaires naissants et orientent sans délai les patients vers le centre podologique. Des chirurgiens spécialisés, des experts en soins des plaies et des vasculologues y sont prêts à mettre immédiatement en place le diagnostic et le traitement. Dans le cas du pied diabétique en particulier, la rapidité des soins est cruciale, car les infections se propagent rapidement et il y a un risque de perte de tissu. 

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Un centre d'excellence dédié au syndrome du pied diabétique repose sur la collaboration étroite entre plusieurs disciplines hautement spécialisées, qui ne se contentent pas de coexister mais travaillent véritablement ensemble. Chaque discipline apporte son expertise propre et indispensable – et c’est cette interaction qui rend la prise en charge si efficace. Pour les patients, il en résulte un parcours de soins plus rapide, plus sûr et nettement plus ciblé que dans les structures traditionnelles.

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La collaboration interdisciplinaire entre la diabétologie, la radiologie interventionnelle et la chirurgie du pied est l’un des facteurs décisifs qui font qu’aujourd’hui, les patients atteints du syndrome du pied diabétique et d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ont des chances de guérison nettement meilleures qu’il y a quelques années. 

« Le traitement des maladies vasculaires telles que l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et le syndrome du pied diabétique a connu une longue évolution. Des procédures telles que la dilatation par ballonnet et la pose de stents existent depuis plusieurs décennies, mais elles étaient autrefois beaucoup moins courantes. Ce n’est qu’avec le temps que les directives ont évolué et que l’importance de la thérapie mini-invasive s’est renforcée. Aujourd’hui, ces méthodes ne sont pas seulement utilisées par les radiologues interventionnels, mais aussi par les cardiologues, les angiologues et, de plus en plus, par les chirurgiens vasculaires, qui, auparavant, pratiquaient exclusivement des interventions chirurgicales. Ce qui importe, ce n’est pas tant la spécialité que la capacité à maîtriser avec assurance les techniques interventionnelles. Au fil des ans, de nombreuses nouvelles techniques ont vu le jour, élargissant considérablement les possibilités de traitement. Parmi celles-ci figurent l’athérectomie, qui consiste à éliminer mécaniquement les calcifications, les ballons et stents à revêtement médicamenteux, ainsi que des procédures modernes telles que la lithotripsie, qui utilise les ultrasons pour fragmenter les dépôts calcaires durs. « Ces progrès techniques ont rendu les interventions plus sûres, réduit le taux de complications et amélioré les résultats », explique le Dr Kumarasamy, avant d’ajouter :

« Parallèlement, les patients bénéficient de séjours hospitaliers plus courts, d’une diminution de la douleur et d’un risque moindre d’infections, car les interventions chirurgicales lourdes sont de moins en moins nécessaires. L’expérience croissante s’accompagne d’une amélioration de la qualité des soins. Les cliniques qui traitent plusieurs centaines de patients chaque année développent une expertise particulière dont les patients bénéficient directement. La collaboration interdisciplinaire entre différents services renforce encore cet effet. Les grands établissements peuvent proposer un éventail de soins plus large, et la coopération étroite avec la direction de la clinique crée des conditions favorables à une médecine moderne et centrée sur le patient. La durée du séjour d’un patient après une intervention dépend aujourd’hui fortement de la gravité individuelle de son cas. L'objectif est de permettre aux patients de reprendre leur vie quotidienne le plus rapidement possible, sans compromettre la sécurité médicale. Si nécessaire, ils peuvent être réadmis à tout moment ou continuer à bénéficier d'une prise en charge hospitalière – ce qui est déterminant, c'est toujours la situation individuelle et une articulation sans faille entre les soins ambulatoires et hospitaliers.

Animation médicale 3D : pontage vasculaire et greffe

Après un traitement vasculaire interventionnel, certains points sont importants pour les patients afin de garantir le succès de l’intervention. 

« En règle générale, nous effectuons un premier contrôle de suivi dans les deux semaines qui suivent. Nous vérifions alors si la circulation sanguine a été rétablie et comment évoluent les symptômes ou les plaies. Pendant leur hospitalisation, les patients sont examinés quotidiennement, la circulation sanguine est mesurée régulièrement et les éventuels changements sont immédiatement détectés. Si quelque chose ne se passe pas de manière optimale, un traitement complémentaire peut être administré immédiatement – c’est là un grand avantage de ce suivi étroit. De nombreux patients constatent une amélioration de leur distance de marche relativement rapidement. Certes, les premiers jours suivant le traitement, des ecchymoses, de légères douleurs au niveau du site de ponction ou une sensation de tiraillement dans le mollet peuvent apparaître, mais la capacité de charge augmente généralement rapidement. Même les plaies qui ne cicatrisaient pas auparavant montrent souvent des progrès significatifs en l’espace de quelques semaines. Le soulagement apporté par la diminution de la douleur ou la possibilité de marcher à nouveau sur de longues distances est immédiatement perceptible pour de nombreux patients. À long terme, cependant, il est important de garder à l’esprit qu’un patient vasculaire reste un patient vasculaire. La maladie ne disparaît pas complètement et les vaisseaux continuent de vieillir. Certains patients connaissent une accalmie pendant de nombreuses années, d'autres doivent être traités à nouveau au bout de deux à quatre ans – en particulier lorsque les rétrécissements se situent dans de très petites artères de la jambe ou du pied. Les vaisseaux plus gros de la région pelvienne restent généralement ouverts beaucoup plus longtemps. Il est essentiel que les patients se présentent régulièrement aux contrôles afin que les changements puissent être détectés précocement et traités à temps. Le traitement peut en principe être répété autant de fois que nécessaire. La durée du succès dépend de nombreux facteurs : de la localisation du rétrécissement, de l’état de santé général, mais aussi du mode de vie. Le tabagisme, un diabète mal contrôlé, le manque d’activité physique ou l’hypertension artérielle accélèrent la progression de la maladie. Les personnes qui maîtrisent bien leurs facteurs de risque profitent généralement beaucoup plus longtemps d’une intervention », explique le Dr Kumarasamy, qui souligne à la fin de notre entretien :

« Dans les centres spécialisés, plusieurs centaines d’interventions de ce type sont réalisées chaque année – une expérience précieuse qui influence considérablement la qualité du traitement. Les technologies modernes telles que l’échographie intravasculaire ou la lithotripsie par ultrasons, qui brisent les calcifications dures, élargissent encore les possibilités. L’objectif reste toujours le même : débloquer les occlusions vasculaires chroniques ou aiguës, assurer la circulation sanguine et éviter les amputations. Car bien qu’environ 50 000 amputations majeures soient pratiquées chaque année en Allemagne, les régions disposant de centres spécialisés affichent des taux nettement inférieurs. On y parvient plus souvent à éviter les interventions majeures et à limiter, au pire, les amputations à des interventions mineures telles que la perte d’un orteil. »

Un grand merci, Dr Kumarasamy, pour ces informations détaillées sur la radiologie interventionnelle !

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• Spécialiste en radiologie interventionnelle jouissant d’une excellente réputation et d’une longue expérience dans les interventions vasculaires mini-invasives guidées par imagerie
• Médecin-chef de la clinique de radiologie interventionnelle du Bürgerhospital de Francfort
• Spécialisé dans les traitements vasculaires par cathéter pour le traitement des artères rétrécies ou obstruées
• Expertise reconnue dans le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
• Utilisation des techniques endovasculaires les plus modernes pour rétablir la circulation sanguine et éviter les complications graves
• Grande compétence dans le diagnostic des maladies vasculaires complexes à l'aide de la tomodensitométrie, de l'IRM et de l'angiographie
• Traitement des troubles circulatoires chroniques, en particulier en cas de diabète, d’hypertension et de tabagisme
• Collaboration interdisciplinaire étroite avec l'angiologie, la diabétologie et la chirurgie vasculaire et podologique
• Synonyme de médecine de précision, de technologie moderne et de prise en charge empathique et centrée sur le patient