Choroby kręgosłupa należą do najczęstszych przyczyn bólu i ograniczeń ruchowych. Powstają one w wyniku zużycia, przeciążenia, urazów lub zmian związanych z wiekiem i mogą dotyczyć krążków międzykręgowych, stawów kręgowych, struktur nerwowych lub otaczających mięśni.
Oprócz klasycznych metod leczenia zachowawczego stosuje się obecnie również zabiegi regeneracyjne, których celem jest wsparcie uszkodzonej tkanki, zmniejszenie stanu zapalnego i wspomaganie naturalnego procesu gojenia. Te nowoczesne terapie oferują wielu pacjentom łagodną alternatywę dla operacji i przyczyniają się do łagodzenia bólu oraz długotrwałego zachowania funkcji kręgosłupa.
W tym celu redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się więcej podczas rozmowy ze specjalistą ds. kręgosłupa, dr. med. Ferdinandem Krappelem.
Metody regeneracyjne stosuje się przede wszystkim w przypadku chorób kręgosłupa spowodowanych zużyciem lub stanem zapalnym, czyli tam, gdzie struktury takie jak krążki międzykręgowe, stawy międzykręgowe lub staw krzyżowo-biodrowy są uszkodzone, ale nie na tyle, aby operacja była nieunikniona.
Typowe obszary zastosowania to wczesne i średnie stadia zwyrodnienia krążków międzykręgowych, bolesna artroza stawów międzykręgowych, podrażnienia stawu krzyżowo-biodrowego lub dolegliwości korzeni nerwowych spowodowane stanem zapalnym. Celem tych terapii jest wspomaganie naturalnych procesów gojenia organizmu, zmniejszenie stanów zapalnych oraz stabilizacja lub regeneracja uszkodzonej tkanki.
Przez procedury regeneracyjne rozumie się zabiegi wykorzystujące własne mechanizmy biologiczne organizmu w celu stymulacji gojenia. Należą do nich na przykład wstrzyknięcia osocza bogatopłytkowego (PRP), skoncentrowanego szpiku kostnego (BMAC), preparatów komórek macierzystych lub autologicznego surowicy o działaniu przeciwzapalnym. Substancje te zawierają czynniki wzrostu i komórki, które mogą łagodzić stany zapalne i wspomagać procesy naprawcze.
Są one precyzyjnie wprowadzane do dotkniętej struktury, na przykład do krążka międzykręgowego lub małych stawów kręgowych. Ideą tego podejścia nie jest „mechaniczna naprawa”, ale poprawa środowiska biologicznego w taki sposób, aby organizm sam był w stanie zregenerować tkanki i zmniejszyć ból.
Zanim w ogóle rozważy się leczenie regeneracyjne kręgosłupa, muszą być spełnione określone warunki diagnostyczne. Kluczowe jest, aby dolegliwości można było jednoznacznie przypisać do konkretnej struktury – na przykład do zwyrodniałego krążka międzykręgowego, podrażnionego stawu międzykręgowego lub stawu krzyżowo-biodrowego.
.png "Dr. Krappel Frau")
„W przypadku dolegliwości kręgosłupa na pierwszym planie znajdują się klasyczne bóle pleców, które występują z różną częstotliwością w zależności od regionu: najczęściej dotyczy to odcinka lędźwiowego kręgosłupa, następnie odcinka szyjnego, a znacznie rzadziej odcinka piersiowego. Kluczowe znaczenie ma wówczas pytanie, skąd pochodzi ból. Możliwe są przyczyny mięśniowe lub więzadłowe (ból lub dolegliwości pochodzące z więzadeł).
Trudność polega na tym, że wiele osób wykazuje zmiany w kręgosłupie, nie odczuwając dolegliwości. Dlatego samo obrazowanie nie wystarczy. Dopiero połączenie badania klinicznego, diagnozy wstępnej i wyników badań obrazowych pozwala na sensowne zawężenie źródła bólu. Aby precyzować to zawężenie, stosuje się infiltracje diagnostyczne. Polega to na celowym wstrzyknięciu środka do struktury, w której podejrzewa się ból – na przykład do korzenia nerwowego, do kanału kręgowego, do krążka międzykręgowego lub do małych stawów kręgowych.
Następnie pacjent dokładnie dokumentuje, jak zmienił się ból. Ta informacja zwrotna pomaga zidentyfikować rzeczywiste źródło bólu. Infiltracja może być wykonana wyłącznie w celach diagnostycznych przy użyciu środka znieczulającego miejscowo lub może zostać rozszerzona o działanie terapeutyczne. Zabieg ten wykonuje się zazwyczaj pod kontrolą obrazową, najczęściej za pomocą fluoroskopii, rzadziej za pomocą ultrasonografii. Aby poprawić precyzję, techniki te są regularnie ćwiczone na preparatach anatomicznych w celu opanowania dokładnego umieszczania igły.
W zależności od wyniku wystarczająca może być pojedyncza infiltracja, zwłaszcza w przypadku ostrych dolegliwości. W przypadku bólu przewlekłego lub nawracającego pojawia się pytanie o dalsze kroki. Jedną z możliwości jest leczenie gałęzi nerwów przewodzących ból za pomocą zabiegów z wykorzystaniem częstotliwości radiowej – albo poprzez klasyczną ablację termiczną, albo poprzez modulację, w której przewodnictwo nerwowe jest osłabiane, ale nie niszczone. Alternatywą są zabiegi z użyciem zimna, w których nerw jest tymczasowo wyłączany, a później się regeneruje, podobnie jak przy ponownym uruchomieniu komputera.
„Takie metody wchodzą w grę, gdy sama terapia iniekcyjna nie wystarcza” – wyjaśnia dr Krappl na początku naszej rozmowy i dodaje:
„Równolegle uwzględniamy również informacje z fizjoterapii i chiropraktyki, aby uzyskać pełny obraz sytuacji. W przypadku starszych pacjentów należy ponadto wziąć pod uwagę takie czynniki, jak osteoporoza, zanik mięśni lub czynniki hormonalne, ponieważ mogą one wpływać na przyczynę bólu.
Również stawy, takie jak staw krzyżowo-biodrowy, mogą powodować dolegliwości, które odczuwane są jako ból pleców, ale wymagają innego leczenia. Jeśli środki zachowawcze i minimalnie inwazyjne nie wystarczają lub ból powraca, do gry wchodzą metody regeneracyjne. W przypadku stawów międzykręgowych sprawdziło się wstrzykiwanie osocza bogatopłytkowego, które ma stymulować naturalne procesy naprawcze organizmu.
W przypadku korzeni nerwowych metoda ta jest nadal przedmiotem dyskusji, natomiast w przypadku krążków międzykręgowych dostępne są już pierwsze doświadczenia z preparatami komórek macierzystych pochodzących z grzebienia miednicy. Mogą one być pomocne u wybranych pacjentów, na przykład gdy należy uniknąć zabiegów operacyjnych. W przypadku stawów obwodowych, takich jak kolano lub bark, preparaty komórek macierzystych z tkanki tłuszczowej dają dobre wyniki, jednak ze względów bezpieczeństwa nie stosuje się ich w leczeniu kręgosłupa. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje szerokie spektrum możliwości diagnostycznych i terapeutycznych, sięgające od starannej oceny klinicznej, poprzez ukierunkowane infiltracje, aż po nowoczesne metody regeneracyjne.
Zawsze decydujące znaczenie ma połączenie wrażeń klinicznych, obrazowania, ukierunkowanych badań i indywidualnej reakcji pacjenta, aby znaleźć rzeczywiste źródło bólu i skutecznie je leczyć”.
Wczesne wykrycie zmian zwyrodnieniowych odgrywa kluczową rolę, jeśli chce się sensownie wykorzystać terapie regeneracyjne w obrębie kręgosłupa. Im wcześniej takie zmiany zostaną wykryte, tym większe jest prawdopodobieństwo, że dotknięta tkanka znajduje się jeszcze w stadium, w którym jest biologicznie podatna na leczenie.
Metody regeneracyjne mają nie tylko zmniejszać stan zapalny, ale także celowo pobudzać procesy naprawcze. Koncepcja ta powstała pierwotnie w sporcie, gdzie w przypadku urazów mięśni lub ścięgien zaobserwowano, że skoncentrowane substancje własne organizmu – na przykład preparaty z krwi pacjenta – mogą aktywować procesy gojenia.
„Idea polega na dostarczeniu biochemicznie wysoce aktywnych składników własnego organizmu do przewlekle podrażnionej struktury, aby zainicjować tam regenerację, która wykracza poza zwykłe hamowanie stanu zapalnego. Celem jest długotrwała, a nawet trwała poprawa, zwłaszcza u pacjentów, u których dolegliwości nawracają i nie da się ich ustabilizować za pomocą konwencjonalnych środków.
Zabiegi takie nie są zazwyczaj stosowane profilaktycznie, ponieważ leczenie ma sens tylko wtedy, gdy faktycznie występują dolegliwości. W praktyce metody regeneracyjne stosuje się przede wszystkim wtedy, gdy środki zachowawcze i zastrzyki wprawdzie pomagają, ale nie powodują trwałej zmiany. Przykłady można znaleźć na przykład w stawie krzyżowo-biodrowym lub w kolanie: nawet jeśli nie udowodniono, że chrząstka ulega całkowitej regeneracji, u wielu pacjentów obserwuje się długotrwałe zmniejszenie stanu zapalnego i bólu.
Długoterminowe obserwacje – na przykład z Bolonii, gdzie leczono ponad tysiąc pacjentów z problemami kolanowymi – pokazują dobre wyniki utrzymujące się przez wiele lat. Niektórzy po kilku latach decydują się na ponowne wykonanie zabiegu, gdy dolegliwości powracają, aby opóźnić lub uniknąć operacji. W krajach, w których operacje wszczepienia protez są trudno dostępne lub wiążą się z długim czasem oczekiwania, zabiegi regeneracyjne zyskały dodatkowe znaczenie. Przykłady pokazują, że nawet starsi pacjenci mogą dzięki temu przez lata cieszyć się dobrą jakością życia bez konieczności poddawania się poważnej operacji.
Jednocześnie staje się jasne, że wymiana stawu nie zawsze jest idealnym rozwiązaniem: podczas gdy protezy biodrowe charakteryzują się bardzo dobrymi wskaźnikami powodzenia, protezy kolanowe są znacznie bardziej złożone, a znaczna część pacjentów nadal odczuwa ból pomimo operacji. Sytuacja jest skomplikowana również w przypadku kręgosłupa, ponieważ obejmuje on wiele stawów i struktur. „Operacje zesztywniające mogą pomóc, ale nierzadko prowadzą do problemów w sąsiednich segmentach” – wyjaśnia dr Krappel.
Szczególnie w obszarze kręgosłupa otwiera się szerokie pole do zastosowania metod regeneracyjnych, które mogą opóźnić operację lub w niektórych przypadkach jej uniknąć.
Dr Krappel komentuje to następująco: „Preparaty komórek macierzystych z grzebienia kości lędźwiowej stosuje się na przykład w przypadku problemów z krążkami międzykręgowymi, gdy wyczerpano już inne możliwości, a zesztywnienie znacznie pogorszyłoby jakość życia. W stawach obwodowych, takich jak kolano czy bark, stosuje się również komórki macierzyste z tkanki tłuszczowej, które dają tam dobre wyniki. W przypadku kręgosłupa metoda ta nie jest stosowana ze względów bezpieczeństwa, ponieważ tkanka tłuszczowa może potencjalnie zawierać bakterie, a infekcji w krążku międzykręgowym należy bezwzględnie unikać.
Terapia infiltracyjna ma natomiast na celu przede wszystkim złagodzenie nadmiernej reakcji zapalnej. W przypadku ostrych problemów – takich jak przepuklina dysku – na pierwszym planie nie jest tylko nacisk mechaniczny, ale przede wszystkim kaskada zapalna wywołana przez tkankę dysku. Zastrzyk, zazwyczaj z kortyzonem, ma na celu przerwanie tego stanu zapalnego i może z dużym prawdopodobieństwem pomóc, zwłaszcza w przypadku ostrych dolegliwości.
W przypadku bólu przewlekłego sytuacja jest bardziej złożona: często występują zmiany artrotyczne, początkowe zapalenie stawów lub zwężenie, w wyniku którego nerw nie ma już „strefy zgniotu” i w związku z tym jest ciągle podrażniony. Również w tym przypadku dochodzi do reakcji zapalnej, którą można tymczasowo złagodzić za pomocą infiltracji, jednak niekoniecznie ustępuje ona na stałe”.
Zastrzyk może zmniejszyć ostry ból na tyle, że fizjoterapia i aktywne ćwiczenia stają się w ogóle możliwe. W praktyce często okazuje się, że terapeuci celowo proszą o podanie pacjentowi „krótkiego zastrzyku”, aby mogli następnie efektywniej z nim pracować. Ta synergia między zmniejszeniem bólu a ruchem jest kluczowym elementem leczenia.
„Kiedy mówi się pacjentowi, że ma „poważne zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa”, to w zasadzie tak, jakby ktoś powiedział mu, że ma „poważne zmiany zwyrodnieniowe na skórze głowy”, tylko dlatego, że wypadają mu włosy. Oba przypadki opisują normalne procesy starzenia, które występują w sposób naturalny i nie powodują automatycznie bólu. Decydujące znaczenie ma nie obraz radiologiczny, ale indywidualna reakcja organizmu.
Niektórzy ludzie mają duże przepukliny dyskowe i odczuwają jedynie niewielkie dolegliwości, podczas gdy inni przy podobnych wynikach badań ledwo mogą chodzić. Wydaje się, że istotną rolę odgrywa tu nasilenie reakcji zapalnej. Również w przypadku zmian strukturalnych, takich jak zwężenie kanału kręgowego, widać, jak różnie reagują ludzie. Na przykład przewodnik górski opowiada, że ból odczuwa dopiero po trzech godzinach marszu – mimo wyników badań, które u innych wywołałyby dolegliwości już po kilku metrach.
Takie różnice pokazują, jak ważne jest poświęcenie czasu na indywidualną sytuację. Dokładna konsultacja, która nie jest ograniczona czasem w klinice, pozwala ustalić, co jest sensowne dla danego pacjenta i jakie cele on sobie wyznacza.
Podejście to przypomina to, co w Holandii określa się mianem podejścia „Acceptance and Commitment”: najpierw zaakceptować aktualny stan, następnie ustalić, dokąd się zmierza, a na koniec wspólnie określić, jakie kroki są do tego niezbędne – wyjaśnia dr Krappel.
Dużą rolę odgrywa towarzysząca terapia ruchowa. Chociaż oferta ta nie jest jeszcze wszędzie tak zintegrowana, jak byłoby to pożądane, cel jest jasny: ścisła współpraca między leczeniem medycznym a fizjoterapią.
Dr Krappel wyjaśnia: „W niektórych ośrodkach fizjoterapeuta jest już obecny podczas wizyty, bezpośrednio opracowuje indywidualny plan i sprawdza wzorce ruchowe. Model ten uważa się za szczególnie skuteczny, ponieważ pacjent nie musi przemieszczać się między różnymi placówkami, a leczenie przebiega w sposób spójny. Zanim osiągnie się ten poziom, stara się przynajmniej utrzymać ścisłą komunikację między lekarzem a fizjoterapeutą – na przykład poprzez bezpośrednie uzgodnienia, przekazywanie zdjęć lub wspólne ustalanie celów terapii.
Jednocześnie otwarcie mówi się o tym, że niektórzy pacjenci pragną wyłącznie rozwiązania pasywnego i wykazują niewielką gotowość do samodzielnej pracy. W takich przypadkach należy jasno poinformować, że czysto pasywne leczenie często nie wystarcza. Inni z kolei są bardzo zmotywowani i chcą zrobić jak najwięcej samodzielnie. Dla nich ważne jest stopniowe budowanie terapii i unikanie przeciążenia.
Przykład z doświadczenia klinicznego pokazuje, jak cenna może być dobrze zintegrowana fizjoterapia: podczas obchodu doświadczona terapeutka zwróciła uwagę, że pacjent nie powinien być operowany, ale najpierw potrzebuje ukierunkowanej terapii – i miała rację. Często podkreśla się, że fizjoterapii nie należy mylić z samym masażem. Wielu pacjentów mówi, że byli „masowani”, ale to nie zastępuje ustrukturyzowanej, aktywnej terapii.
Celem jest poprawa ruchomości, stabilności i kontroli funkcjonalnej – i właśnie w tym zakresie infiltracja często stwarza warunki, zmniejszając ból na tyle, że pacjent znów jest w stanie wytrzymać obciążenie. „Nawet jeśli współdziałanie leczenia medycznego i terapii ruchowej nie jest jeszcze wszędzie optymalnie wdrażane, rozwój zmierza w dobrym kierunku”.
Zmiany strukturalne kręgosłupa nadają się do terapii regeneracyjnych zwłaszcza wtedy, gdy zostaną wykryte wcześnie, a dotknięta tkanka jest jeszcze biologicznie wrażliwa.
Z doświadczenia wynika, że terapie regeneracyjne dają szczególnie dobre wyniki u pacjentów, u których dolegliwości kręgosłupa mają charakter głównie biologiczny, a nie mechaniczny, a tkanki są jeszcze wystarczająco zdolne do regeneracji. Największe korzyści odnoszą osoby znajdujące się we wczesnym lub średnim stadium zmian zwyrodnieniowych – czyli tam, gdzie na pierwszym planie występuje zużycie, stan zapalny lub podrażnienie, ale nie ma jeszcze poważnych uszkodzeń strukturalnych, takich jak niestabilność lub wyraźny ucisk nerwów.
„Łatwo jest opisać, w jakich sytuacjach operacja staje się rzeczywiście konieczna. Przykład z własnego doświadczenia pokazuje to wyraźnie: w przypadku przepukliny dysku z silnym, elektryzującym bólem początkowo pomogła infiltracja, która znacznie zmniejszyła ból. Niemniej jednak utrzymywało się osłabienie w udzie, przez co wchodzenie po schodach było prawie niemożliwe.
W takich przypadkach należy wspólnie zdecydować, czy wystarczy cierpliwość i intensywne ćwiczenia, czy też ryzyko trwałego uszkodzenia jest zbyt duże. Natomiast porażenie nie pozostawia żadnego pola manewru – wówczas operacja jest nieunikniona, aby zapobiec trwałym uszkodzeniom. Kolejnym wyraźnym kryterium jest uporczywy, niemodyfikowalny ból, na który nie ma wpływu żadna pozycja ani środek zaradczy. Jeśli taki ból utrzymuje się pomimo zastrzyków i innych metod leczenia zachowawczego, a jednocześnie w badaniu MRI stwierdzono jednoznaczne wyniki – na przykład wysunięcie krążka międzykręgowego lub wyraźne zwężenie z reakcją zapalną – operacja szybko staje się priorytetem.
Również wyraźne osłabienie może być powodem, podczas gdy łagodne zaburzenia czucia, takie jak mrowienie lub drętwienie, należy rozpatrywać indywidualnie. W przypadku niektórych grup zawodowych, na przykład tancerki baletowej z osłabieniem mięśnia palucha, nawet pozornie niewielkie ograniczenie może stanowić poważny problem i wymagać operacji. Czasami dopiero w trakcie leczenia okazuje się, że środki zachowawcze nie są wystarczające.
Pacjent z zwyrodnieniową skoliozą i zwężeniem kanału kręgowego był wielokrotnie leczony i przechodził naprzemienne fazy poprawy i pogorszenia. Gdy dolegliwości ponownie znacznie nasiliły się po wysiłku i nie udało się osiągnąć trwałej stabilizacji, za sensowny kolejny krok uznano niewielką mikrochirurgiczną dekompresję. Celem nie jest tutaj pochopne przeprowadzanie dużych operacji kręgosłupa, ale – w razie potrzeby – operowanie w sposób jak najbardziej ukierunkowany i jak najmniej inwazyjny, aby osiągnąć oczekiwane korzyści bez podejmowania niepotrzebnego ryzyka”, stwierdza dr Krappel i dodaje:
„Często zdarza się, że pacjenci zostali już zesztywnieni w poszczególnych segmentach kręgosłupa i z biegiem czasu pojawiają się dolegliwości w sąsiednich obszarach. Nawet wtedy nadal można stosować terapie nieoperacyjne. Wiele osób, pomimo istniejących zesztywnień, odnosi korzyści z ukierunkowanych zabiegów, takich jak zabiegi z wykorzystaniem częstotliwości radiowej lub infiltracje, które mogą znacznie złagodzić ból w sąsiednich segmentach.
Dobrze ilustruje to następujący przykład: pacjentka z wieloma zesztywnieniami w odcinku szyjnym i lędźwiowym kręgosłupa otrzymała najpierw zabieg radiofrekwencyjny, a później zastrzyk PRP. Dzięki temu przez wiele miesięcy była praktycznie wolna od dolegliwości, zanim ból powoli powrócił. Dla niej takie postępowanie jest sensowne, ponieważ alternatywą byłaby znacznie większa operacja. Zwłaszcza pacjenci, którzy mają już za sobą kilka zabiegów, wiedzą, że każde dodatkowe zesztywnienie wiąże się z nowym obciążeniem dla sąsiednich segmentów i zwiększa ryzyko wystąpienia dalszych problemów.
Dlatego warto najpierw wyczerpać wszystkie możliwości nieoperacyjne, zanim zacznie się myśleć o poważniejszych zabiegach chirurgicznych. Właśnie ta grupa pacjentów stanowi znaczną część osób poszukujących delikatnych, ukierunkowanych opcji leczenia, aby opanować dolegliwości bez konieczności natychmiastowego poddawania się kolejnej poważnej operacji”.
W placówce w Brig cała niezbędna diagnostyka jest dostępna na miejscu. Gdy pacjent zgłasza się z ostrym problemem, można natychmiast wykonać rezonans magnetyczny, ocenić wyniki i – w razie potrzeby – bezpośrednio rozpocząć odpowiednią terapię. Z wyjątkiem badań PET, które są konieczne tylko w szczególnych przypadkach, takich jak nowotwory lub niejasne stany zapalne, wszystko jest dostępne na miejscu. Celem jest, aby pacjent został zbadany, wywiad z nim przeprowadzony, postawiona diagnoza i rozpoczęte leczenie bez konieczności pokonywania długich tras lub długiego oczekiwania.
Życie to ruch!
Na zakończenie naszej rozmowy dr Krappel wyraźnie zaleca: „Życie to ruch, a ruch to życie. To pozornie banalne stwierdzenie trafia w sedno. Podczas szkolenia zadano pytanie, która forma fizjoterapii jest najlepsza. Profesor z Harvardu ujął to w ten sposób: „Jeśli ludzie codziennie spacerują przez co najmniej pół godziny, już robią coś bardzo dobrego dla swojego kręgosłupa!”.
Serdecznie dziękujemy dr Krappelowi za te ważne informacje dotyczące terapii kręgosłupa!
- Ortopeda z międzynarodowym wykształceniem, chirurg kręgosłupa i terapeuta bólu z wieloletnim doświadczeniem
- Kierownik Centrum Kręgosłupa, Medycyny Regeneracyjnej i Terapii Bólu w Affidea Brig
- Specjalizuje się w zabiegach infiltracyjnych pod kontrolą obrazowania, terapii częstotliwością radiową oraz nowoczesnych metodach regeneracyjnych (PRP, MSC, Lipogems)
- Kompleksowa wiedza specjalistyczna w zakresie diagnostyki osteoporozy i sarkopenii, w tym pomiarów DXA i profili ryzyka
- Holistyczne, skoncentrowane na pacjencie podejście z naciskiem na zachowawczą i multimodalną terapię bólu
- Wysokie kompetencje operacyjne w zakresie minimalnie inwazyjnej chirurgii kręgosłupa, protezowania krążków międzykręgowych, dynamicznej neutralizacji, kyfoplastyki i zabiegów mikrochirurgicznych
- Aktywny w międzynarodowych stowarzyszeniach specjalistycznych i zaangażowany w regionalną opiekę medyczną (prezes Stowarzyszenia Lekarzy Górnej Walencji)
