Wywiad z dr. med. Nicolasem Rickertem – Współczesna urologia: toksyna botulinowa w leczeniu pęcherza nadreaktywnego

Dr med. univ. Nicolas Rickert jest wybitnym specjalistą w dziedzinie urologii. Jako dyrektor medyczny Niemiecko-Francuskiego Centrum Opieki Medycznej (DFMVZ) w Saarbrücken oferuje szeroki zakres nowoczesnych metod diagnostyki i terapii urologicznej. Jego doświadczenie obejmuje zarówno uroonkologię i andrologię, jak i innowacyjne metody, takie jak leczenie toksyną botulinową w przypadku pęcherza nadreaktywnego. Ta nowoczesna opcja terapeutyczna pozwala mu skutecznie leczyć pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi pęcherza.

Dr Rickert znany jest ze swojej umiejętności łączenia wysoce specjalistycznych procedur medycznych z podejściem skoncentrowanym na pacjencie. Do jego głównych specjalizacji należą w szczególności zabiegi minimalnie inwazyjne, takie jak wazektomia bez skalpela. Ta delikatna metoda trwałej antykoncepcji u mężczyzn jest doskonałym przykładem jego precyzyjnego i empatycznego podejścia do zabiegów chirurgicznych. Jego kariera akademicka rozpoczęła się od studiów informatycznych na Uniwersytecie w Saarze. Po ukończeniu studiów medycznych na Uniwersytecie Medycznym w Wiedniu oraz kompleksowym szkoleniu specjalistycznym w Knappschaftsklinikum Sulzbach dr Rickert praktykuje urologię na najwyższym poziomie.

W niemiecko-francuskim centrum medycznym dr Rickert promuje współpracę interdyscyplinarną, co podkreśla jego zaangażowanie w holistyczną i spersonalizowaną opiekę nad pacjentem. Łącząc doskonałość techniczną z ludzką empatią, tworzy on środowisko praktyki, które jest zarówno nowoczesne, jak i pełne empatii. Zaangażowanie dr. Rickerta i jego międzynarodowa orientacja sprawiają, że jest on godnym zaufania partnerem dla pacjentów w Saarze i poza nią, a jednocześnie dąży do tego, aby urologia przyszłości stała się rzeczywistością już dziś.

Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z dr Rickertem na temat „Nowoczesna urologia: toksyna botulinowa w leczeniu pęcherza nadreaktywnego” i dowiedzieć się więcej na ten temat.

W nowoczesnej urologii innowacyjne metody leczenia, takie jak terapia toksyną botulinową, oferują przyjazne dla pacjenta rozwiązania częstych problemów urologicznych. Zastrzyk z toksyny botulinowej skutecznie pomaga w przypadku pęcherza nadreaktywnego, zmniejszając mimowolne skurcze mięśni i poprawiając w ten sposób jakość życia osób dotkniętych tą dolegliwością. 

Przyczyny nadreaktywnego pęcherza (OAB) są różnorodne i złożone. Mogą mieć charakter neurologiczny, mięśniowy, a także lokalny. W wielu przypadkach dokładna przyczyna pozostaje niejasna, co może utrudniać leczenie. 

„Przyczyny nadreaktywnego pęcherza można zasadniczo podzielić na dwie grupy. Z jednej strony mamy neurogenne zaburzenia opróżniania pęcherza, w których u podstaw problemu leży określona choroba neurologiczna. Typowymi przyczynami są choroby neurologiczne, takie jak stwardnienie rozsiane, udar mózgu, choroba Parkinsona lub urazy rdzenia kręgowego. W przypadku tych chorób przyczyna jest jasna, ponieważ bezpośrednio dotyczy ona ścieżki nerwowej kontrolującej pęcherz. Również długotrwała, źle kontrolowana cukrzyca może powodować uszkodzenia nerwów, co z kolei prowadzi do nadaktywnego pęcherza. Drugą formą jest tzw. idiopatyczny nadreaktywny pęcherz, w przypadku którego dokładna przyczyna pozostaje zazwyczaj niejasna. Istotną rolę odgrywają tu czynniki ryzyka: na przykład kobiety chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni, a nadwaga również zwiększa ryzyko. U kobiet w okresie menopauzy dochodzi dodatkowo wpływ hormonalny: „Spada poziom estrogenu, co prowadzi do wysuszenia błon śluzowych w okolicy pochwy. Ten stały stan podrażnienia może podrażniać pęcherz i w ten sposób sprzyjać rozwojowi pęcherza nadreaktywnego” – wyjaśnia dr Rickert na początku naszej rozmowy i dodaje:

„Wielu pacjentów zgłasza również, że z obawy przed nieplanowaną potrzebą oddania moczu piją tak mało, że znacznie ograniczają swoją jakość życia. Unikają kontaktów społecznych, prawie nie wychodzą z domu, ponieważ muszą zawsze wiedzieć, gdzie znajduje się najbliższa toaleta – jest to znaczne ograniczenie w codziennym życiu. Niektórzy cierpiący na tę dolegliwość mają tylko typowe objawy nagłej potrzeby oddania moczu, podobne do tych występujących przy zapaleniu pęcherza. Inni cierpią na nietrzymanie moczu z parcia, w którym nie są już w stanie kontrolować pęcherza, a nawet dochodzi do niekontrolowanego oddawania moczu. Objawy te występują mniej więcej z taką samą częstotliwością. Dotyczy to zasadniczo wszystkich grup wiekowych: podczas gdy u kobiet w okresie menopauzy rolę odgrywają zmiany hormonalne, problem ten dotyka również młodszych pacjentów. Szczególnie ważny jest aspekt psychiczny: przewlekły stres, zaburzenia lękowe lub żałoba mogą również wywoływać lub nasilać dolegliwości. Wiadomo, że stres ma wpływ nie tylko na żołądek lub jelita, ale może również oddziaływać na pęcherz. Stres jest zatem istotnym czynnikiem ryzyka w powstawaniu pęcherza nadreaktywnego.

Leczenie botoksem w przypadku pęcherza nadreaktywnego zastosowano po raz pierwszy około 1990 roku u pacjentów z neurogennymi zaburzeniami oddawania moczu. Od 2006 roku terapia ta jest również dopuszczona w przypadku idiopatycznego pęcherza nadreaktywnego. 

Wcześniej należy przeprowadzić kompleksową diagnostykę.

„Pierwszym krokiem w diagnostyce jest zawsze szczegółowy wywiad, podczas którego omawiane są dolegliwości pacjenta. Następnie wykonuje się szybki test moczu za pomocą pasków testowych, aby natychmiast uzyskać wskazówki dotyczące obecności krwi w moczu lub objawów zapalenia. W razie potrzeby wykonuje się posiew moczu. Pozwala to przede wszystkim wykluczyć zapalenie pęcherza jako przyczynę dolegliwości. Dodatkowo przeprowadza się badanie ultrasonograficzne, podczas którego ocenia się pęcherz, nerki i drogi moczowe. Szczególnie często podczas tych badań stwierdza się obecność moczu resztkowego, czyli niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza, co wyjaśnia częste wizyty w toalecie. Terapia botoksem nie jest pierwszym krokiem w leczeniu pęcherza nadreaktywnego. Najpierw pacjent otrzymuje szczegółowe informacje na temat treningu pęcherza, który może samodzielnie wykonywać w domu. Celem jest opóźnienie parcia na mocz poprzez celowe wstrzymywanie się – czyli nieudawanie się od razu do toalety, lecz tłumienie parcia na mocz do pewnego stopnia. Jeśli trening ten nie przynosi wystarczających efektów, zazwyczaj przepisuje się lek, najczęściej antymuskarynowy (działanie neuroprzekaźnika acetylocholiny jest blokowane w tzw. receptorach muskarynowych. Powoduje to rozluźnienie mięśni pęcherza). Leki te u wielu pacjentów prowadzą do znacznej poprawy dolegliwości, a u niektórych można je odstawić po kilku miesiącach, dzięki czemu pacjent pozostaje wolny od dolegliwości. To, czy odstawienie leków przyniesie długotrwały efekt, czy też dolegliwości powrócą, jest bardzo zróżnicowane w poszczególnych przypadkach. U niektórych pacjentów leki są konieczne na stałe, ponieważ objawy powracają po ich odstawieniu. Ponadto niektórzy pacjenci nie tolerują dobrze leków lub nie reagują wystarczająco na terapię. W takich przypadkach botoks może stanowić sensowną alternatywę, jednak nigdy nie jest pierwszym krokiem w leczeniu. Dopiero dzięki tej farmakoterapii wielu pacjentów dochodzi do punktu, w którym zastosowanie botoksu staje się sensowne. Zasadniczo jest bardzo niewielu pacjentów, u których należy wykluczyć terapię botoksem. Najpierw należy upewnić się, że obecnie nie występuje zapalenie pęcherza; w takim przypadku leczenie można po prostu przełożyć, przepisując najpierw antybiotyk i odkładając zabieg na później. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów, u których stwierdzono zaburzenia krzepnięcia krwi lub którzy przyjmują leki przeciwzakrzepowe. W takich przypadkach przed zabiegiem należy odpowiednio przerwać przyjmowanie leków, aby zminimalizować ryzyko krwawień. Jak dotąd po takich zabiegach prawie nie obserwowano krwawień ani powikłań, więc zabieg można zazwyczaj przeprowadzić bezpiecznie, o ile zostaną podjęte odpowiednie środki ostrożności” – wyjaśnia dr Rickert.

Terapia toksyną botulinową w przypadku pęcherza nadreaktywnego opiera się na celowym zastosowaniu tej substancji w celu zmniejszenia aktywności mięśni pęcherza, a tym samym znacznego złagodzenia dolegliwości. Toksyna botulinowa jest wstrzykiwana do mięśni gładkich pęcherza. Zabieg ten odbywa się zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym lub przy lekkiej sedacji, a zastrzyki są wykonywane najczęściej w kilku niewielkich punktach w okolicy ściany pęcherza. Celem jest zahamowanie nadmiernego skurczu mięśni pęcherza, który jest przyczyną wielu dolegliwości, takich jak nagła potrzeba oddania moczu, oddawanie moczu w nocy lub niekontrolowane oddawanie moczu.

„Jeśli pacjent wypróbował już wszystko, a dotychczasowe leczenie nie przyniosło pożądanego skutku, terapia botoksem może być sensowną opcją. Zabieg rozpoczyna się od osobnej wizyty w gabinecie. Pacjentka jest wtedy umieszczana na ginekologicznym fotelu do badań, a następnie wykonywane jest badanie pęcherza za pomocą cystoskopu, cienkiego instrumentu do endoskopii. Po znieczuleniu miejscowym wprowadza się go do pęcherza, aby obejrzeć błonę śluzową. Przez cystoskop można następnie wprowadzić małą specjalną igłę, za pomocą której botoks jest wstrzykiwany w około dziesięć różnych obszarów mięśni pęcherza. Wstrzyknięcie polega na wprowadzeniu botoksu do mięśni, co zazwyczaj trwa tylko 1–2 minuty. Zabieg ten jest zazwyczaj prawie bezbolesny. „Wielu pacjentów prawie nic nie czuje, niektórzy odczuwają dyskomfort, ale tylko w wyjątkowych przypadkach zabieg musi zostać przerwany z powodu bólu” – wyjaśnia dr Rickert.

---

Jeśli chodzi o dawkowanie: standardowa ilość wynosi 100 jednostek międzynarodowych (IU), które są rozdzielane na kilka obszarów. Ilość tę można dostosować indywidualnie, na przykład dawkę można zwiększyć, jeśli efekt po pierwszym zabiegu był niewystarczający.

---

Dr Rickert wyjaśnia sposób działania: „Efekt pojawia się zazwyczaj po około dwóch tygodniach i utrzymuje się zazwyczaj od 6 do 12 miesięcy. U niektórych pacjentów efekt może utrzymywać się nawet dłużej, mimo że botoks ulega rozpadowi najpóźniej po roku. Większość osób dotkniętych tym problemem zauważa w tym okresie, że dolegliwości ustępują, a następnie umawia się na kolejną wizytę, gdy efekt słabnie. Nie ma ustalonego odstępu czasu – zabieg powtarza się tylko wtedy, gdy dolegliwości ponownie się pojawią. Terapia jest kontynuowana tak długo, jak długo utrzymują się dolegliwości; gdy dolegliwości powrócą, następuje ponowne podanie botuliny”.

---

Efekty terapii toksyną botulinową w przypadku pęcherza nadreaktywnego są zazwyczaj ograniczone czasowo i trwają najczęściej od sześciu miesięcy do roku. Indywidualny czas trwania działania zależy od różnych czynników, takich jak nasilenie objawów, wiek pacjenta, dokładne dawkowanie i przebieg leczenia.

---

Zasadniczo ryzyko związane ze stosowaniem jest bardzo niewielkie, ponieważ preparat jest wstrzykiwany wyłącznie w kontrolowanych warunkach medycznych przez doświadczonych lekarzy. Mogą wystąpić niewielkie krwawienia w miejscu wkłucia, jednak obserwuje się je niezwykle rzadko.

„U niektórych pacjentów istnieje możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na lek lub jego składniki, jednak takie reakcje są niezwykle rzadkie – sam nigdy ich nie zaobserwowałem, mimo setek przeprowadzonych zabiegów. Kolejnym ryzykiem jest to, że botoks zbyt mocno osłabia mięśnie pęcherza. Może to spowodować, że pęcherz nie opróżnia się całkowicie po oddaniu moczu, co prowadzi do powstania moczu resztkowego. W rezultacie pęcherz pozostaje lekko wypełniony, mimo że mocz został już oddany. Tak zwane tworzenie się moczu resztkowego w większości przypadków nie ma poważnych konsekwencji, ale należy je traktować poważnie. W bardzo rzadkich przypadkach, które obserwowałem tylko raz lub dwa razy, pęcherz pozostaje tak pełny, że osoby dotknięte tym problemem muszą nosić cewnik pęcherzowy lub samodzielnie cewnikować się, aby regularnie opróżniać pęcherz, dopóki nie ustąpi działanie botoksu. „Zdarzają się przypadki, w których po zabiegu pacjenci przez lata nie odczuwają dolegliwości, czasem nawet na stałe. Jest to jednak wyjątek. W większości przypadków dolegliwości powracają w ciągu dwunastu miesięcy, ponieważ działanie botoksu słabnie” – wyjaśnia dr Rickert.

Przed wprowadzeniem terapii botoksem w leczeniu pęcherza nadreaktywnego istniały już różne konwencjonalne metody, które są stosowane w leczeniu do dziś. Najpopularniejszymi lekami są leki antycholinergiczne. 

„Leki te są dostępne na rynku już od dłuższego czasu i są często stosowane w celu złagodzenia dolegliwości. W razie potrzeby można je również łączyć z nowymi grupami leków, takimi jak agoniści receptorów beta-3-adrenergicznych, które stanowią stosunkowo nową grupę leków. Dodatkowo istnieje terapia prądem stymulującym, w której impulsy elektryczne przekazywane przez elektrody umieszczone na brzuchu, w pochwie lub doodbytniczo w pobliżu pęcherza oddziałują na mięśnie pęcherza. Terapia ta, w większości refundowana przez kasę chorych, jest mało ryzykowna, można ją przeprowadzać w domu i stanowi dobre uzupełnienie metod farmakologicznych. W porównaniu z lekami w postaci tabletek terapia botoksem jest uważana za bardziej tolerowaną opcję leczenia. Leki, zwłaszcza antymuskaryny, działają ogólnoustrojowo w krwiobiegu, wpływając w ten sposób na cały organizm. Skutki uboczne mogą obejmować suchość w ustach, zaburzenia widzenia, zaparcia, a w rzadkich przypadkach nawet zaburzenia funkcji poznawczych, takie jak demencja, zwłaszcza u starszych pacjentów, którzy przyjmują już wiele leków. Botox działa wyłącznie miejscowo w pęcherzu, nie przedostając się do krwiobiegu. Dzięki temu ryzyko wystąpienia skutków ubocznych jest znacznie mniejsze, co sprawia, że leczenie jest znacznie lepiej tolerowane. Dla pacjenta oznacza to przede wszystkim: mniej codziennych lub cotygodniowych dawek leków, brak konieczności długoterminowego planowania i prostotę stosowania – wystarczy raz udać się do lekarza, poddać się zabiegowi i cieszyć się spokojem przez dłuższy czas”, podkreśla dr Rickert.

Wyniki leczenia toksyną botulinową zazwyczaj znacznie różnią się u pacjentów z nadaktywnością pęcherza o podłożu neurologicznym i nie-neurologicznym. 

„Z mojego doświadczenia wynika, że terapia botoksem działa bardzo dobrze w obu grupach – zarówno u pacjentów z neurogennymi przyczynami nadaktywności pęcherza, jak i w przypadkach idiopatycznych. W literaturze fachowej podaje się jednak, że skuteczność w przypadku przyczyn neurogennych jest często nieco lepsza, a wskaźnik powodzenia w tych przypadkach jest zatem zazwyczaj wyższy. Niemniej jednak ogólny wskaźnik powodzenia jest bardzo wysoki, choć zawsze zdarzają się pojedynczy pacjenci, u których leczenie nie przynosi pożądanego efektu. U niektórych nie działa wcale, co jest trudne do wyjaśnienia. W takich przypadkach można spróbować zoptymalizować leczenie, na przykład poprzez zwiększenie dawki botoksu lub połączenie go z lekami. Jest to zasadniczo sensowna opcja. W przypadku pacjentów, którzy przeszli już leczenie, możliwe jest również ponowne zwiększenie dawki w celu uzyskania lepszej skuteczności. Jeśli chodzi o dawkowanie, kierujemy się skutecznością: jeśli pacjent jest zadowolony z aktualnej dawki, pozostaje ona bez zmian. Jeśli jednak po kilku miesiącach efekt słabnie lub pacjent od początku był niezadowolony, po konsultacji rozważa się zwiększenie dawki. Z reguły dawka nie jest zwiększana powyżej 200 jednostek, w pojedynczych przypadkach czasami nawet do 300 jednostek. Dalsze zwiększanie dawki zazwyczaj nie ma sensu. W takiej sytuacji lepiej poszukać alternatywnych metod leczenia” – stwierdza dr Rickert.

Leczenie pęcherza nadreaktywnego botoksem jest obecnie dość powszechne w Niemczech i jest w całości pokrywane przez kasy chorych, mimo że terapia ta jest kosztowna. Co roku wykonuje się wiele zabiegów, a liczba ta stale rośnie, ponieważ metoda ta dobrze się sprawdziła w praktyce. 

Dr Rickert podsumowuje: „Pacjentami korzystającymi z tego zabiegu są zazwyczaj kobiety w wieku od 50 do 80 lat, choć nie wyklucza się również młodszych pacjentek. Zabieg jest często wykonywany przez lekarza specjalistę, który zazwyczaj ma już za sobą kilkaset takich zabiegów. Ważnym aspektem jest to, że większość osób dotkniętych tym problemem dopiero po latach cierpienia znajduje odwagę, by zgłosić się do lekarza. Tematy budzące szczególny wstyd, takie jak nietrzymanie moczu, są długo wypierane, co prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia. Podczas konsultacji podkreślamy, jak prosta i mało ryzykowna jest iniekcja toksyny botulinowej. Jest to krótki, stosunkowo bezbolesny zabieg, który trwa zazwyczaj tylko kilka minut, a po jego zakończeniu pacjentki mogą natychmiast wrócić do domu. Wielu pacjentów zgłasza, że po zabiegu odczuwają znacznie mniej dolegliwości, a ich jakość życia uległa ogromnej poprawie – często nawet w przypadku wieloletniego trwania dolegliwości pacjenci stają się ponownie aktywni i wracają do codziennego życia. W naszym centrum opieki terapia botoksem jest dobrze wdrożona. Mamy duże doświadczenie i co roku leczymy tą metodą wielu pacjentów. Naszym celem jest zaoferowanie osobom dotkniętym tym problemem szybkiej, nieskomplikowanej i skutecznej pomocy, aby mogły znów beztrosko cieszyć się życiem. Szczególnie cieszy nas fakt, że wielu pacjentów pozostaje nam wiernych od bardzo dawna, co potwierdza zaufanie do naszego leczenia. Jesteśmy wdzięczni, że możemy przyczynić się do znacznej poprawy jakości życia tych osób”.

Szanowny Panie Doktorze Rickert, serdecznie dziękujemy za przybliżenie tej metody leczenia, która dla wielu osób jest wciąż mało znana!