Dr med. Stefan Rahm jest specjalistą w dziedzinie chirurgii ortopedycznej i traumatologii układu ruchu, ze szczególnym uwzględnieniem chirurgii biodra i miednicy. Jako partner w Centrum Stawów w Zurychu przy prywatnej klinice Bethanien opiekuje się pacjentami z szerokim spektrum dolegliwości w okolicy bioder – od zabiegów zachowujących stawy po złożone operacje wymiany stawów.
Jego kariera medyczna prowadziła go przez kilka wiodących szwajcarskich klinik, w tym Klinikę Uniwersytecką Balgrist i Szpital Kantonalny w St. Gallen. Habilitację z ortopedii i traumatologii układu ruchu uzyskał w 2019 roku na Uniwersytecie w Zurychu. Szczególny nacisk w swojej pracy kładzie na chirurgię biodra zachowującą staw, na przykład artroskopowe leczenie deformacji, a także na minimalnie inwazyjne wszczepianie i rewizję protez biodrowych. Łączy przy tym nowoczesne techniki operacyjne z indywidualnie dostosowaną opieką nad pacjentem. Oprócz działalności klinicznej dr Rahm intensywnie angażuje się również w działalność naukową.
Wyniki jego badań zostały opublikowane w wielu międzynarodowych czasopismach specjalistycznych, a on sam regularnie występuje jako prelegent i recenzent. Usługi medyczne świadczy zarówno w prywatnej klinice Bethanien, jak i w szpitalach publicznych w rejonie Zurychu.
Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała ze specjalistą ds. bioder, dr. Rahmem, na temat różnych przyczyn bólu bioder, konieczności wymiany stawu oraz ewentualnych operacji rewizyjnych.
Staw biodrowy jest w codziennym życiu narażony na ogromne obciążenia – tym ważniejsza jest wczesna i precyzyjna diagnoza w przypadku dolegliwości. Do najczęstszych przyczyn bólu bioder należą zderzenie udowo-panewkowe (FAI) oraz koksartroza. Podczas gdy FAI dotyka głównie młodszych, aktywnych osób i nieleczone może prowadzić do przedwczesnego zużycia stawu, koksartroza jest chorobą zwyrodnieniową, która najczęściej występuje w starszym wieku. W obu przypadkach może być konieczne leczenie operacyjne. Również po wymianie stawu biodrowego z czasem mogą pojawić się powikłania, które wymagają tzw. operacji rewizyjnej. Dlatego też zróżnicowane podejście do przyczyn, diagnostyki i możliwości leczenia ma kluczowe znaczenie dla trwałej opieki.
Zespół uciskowy stawu biodrowego (FAI) to schorzenie stawu biodrowego, w którym anatomiczna deformacja ogranicza normalną ruchomość i powoduje ból. Zazwyczaj występuje odchylenie w panewce biodrowej (forma typu Pincer) lub w głowie kości udowej (forma typu CAM), co powoduje, że chrząstka stawowa i obrzeże stawowe są uciskane podczas zginania i obracania stawu biodrowego. To przewlekłe tarcie lub powtarzające się uderzenia mogą z czasem prowadzić do uszkodzenia chrząstki, a ostatecznie do artrozy stawu biodrowego.
W przypadku ucisku udowo-panewkowego (FAI) specyficzne zmiany strukturalne w stawie biodrowym powodują, że w określonych kierunkach ruchu dochodzi do mechanicznego zderzenia między szyjką kości udowej a brzegiem panewki.
„Typowym pacjentem z zespołem uciskowym stawu biodrowego jest zazwyczaj młoda osoba, najczęściej w wieku od 18 do 25 lat, uprawiająca prawdopodobnie sporty takie jak piłka nożna, karate lub hokej na lodzie. Początkowo odczuwa ucisk w pachwinie, który początkowo pojawia się tylko podczas treningu lub meczu. Z czasem ucisk w pachwinie staje się odczuwalny również podczas dłuższego siedzenia, po prostu czuć tam ucisk, któremu towarzyszy lekki ból w okolicy pachwiny. Zazwyczaj ustępuje on po poruszeniu nogą i zmianie pozycji z siedzącej na stojącą. Objawy często nasilają się i w pewnym momencie osoba dotknięta tym problemem udaje się do lekarza. Dzięki badaniu klinicznemu i analizie dolegliwości zazwyczaj można ustalić, że przyczyną jest ograniczenie rotacji wewnętrznej w pozycji zgięcia pod kątem 90 stopni, co powoduje, że zwężenie staje się objawowe i wywołuje dolegliwości. Dodatkowo zdjęcie rentgenowskie może jeszcze bardziej uściślić diagnozę, ponieważ pozwala rozpoznać owalność kości w miejscu przejścia od głowy do szyjki kości udowej. Dzięki temu można jednoznacznie stwierdzić, że mamy do czynienia z impingementem. W celu trójwymiarowej oceny problemu często wykonuje się artro-rezonans magnetyczny (Arthro-MRE), czyli badanie MRI z użyciem środka kontrastowego w stawie. Pozwala to dokładnie ocenić stan chrząstki oraz to, czy obrąbek stawowy jest już uszkodzony. „Szczególnie u pacjentów z objawami najczęściej okazuje się, że obrzeże stawowe w górnej części bocznej jest pęknięte, co wyjaśnia i powoduje zbyt wczesne, powtarzające się uderzanie przejścia głowy kości udowej w szyjkę kości udowej o krawędź panewki” – wyjaśnia dr Rahm i dodaje:
„Różnica polega na tym, że obrzeże stawowe jest pierścieniem chrzęstnym, który pełni inną funkcję niż sam chrząstka stawowa. Jeśli obrzeże stawowe jest uszkodzone w wyniku przeciążenia, nie wiąże się to bezpośrednio z artrozą lub stanem przedartrotycznym. Jest to raczej miejscowe uszkodzenie wokół stawu biodrowego, które przy zastosowaniu odpowiedniego leczenia (artroskopia stawu biodrowego z wygładzeniem szyjki kości udowej, wygładzeniem krawędzi panewki i refiksacją obrąbka) może się bardzo dobrze zagoić. Mówi się wtedy o tzw. operacji leczniczej, w której po udanym zabiegu powstaje idealny staw, a szanse na długą żywotność, czyli 20 do 30 lat, są bardzo wysokie. Ten rodzaj operacji biodra (artroskopia biodra z refiksacją obrąbka) istnieje dopiero od około 2010 roku. Wcześniej zaczynano od otwartej operacji zwichnięcia biodra, ale wraz z rozwojem artroskopii biodra, czyli minimalnie inwazyjnej chirurgii stawowej, metoda operacji otwartej została prawie całkowicie wyparta. Od około 2010 roku stosowana jest obecna technika, dzięki czemu można precyzyjnie zszyć obrąbkę stawową i optymalnie leczyć przejście między głową a szyjką kości udowej”. W pierwszej fazie artroskopii stawu biodrowego usuwano obrąbkę, ponieważ technicznie nie było jeszcze możliwe jej ponowne zamocowanie. 
Badanie kliniczne, zdjęcie rentgenowskie i rezonans magnetyczny zazwyczaj dostarczają wystarczających informacji do oceny sytuacji.
„Czasami uzupełniam diagnostykę o tomografię komputerową 3D, aby uzyskać dokładniejszy obraz sytuacji. Jeśli wyniki kliniczne są niejednoznaczne lub sytuacja wydaje się złożona, stosuję tę dodatkową metodę obrazowania, aby jeszcze lepiej zrozumieć, gdzie konieczne są wszelkie możliwe interwencje. Szczególnie w przypadku wyraźnych konfiguracji ucisku tomografia komputerowa 3D pozwala na szczegółowy przegląd obszarów, które należy leczyć lub dostosować podczas operacji. Ważnym punktem podczas badań jest również uwzględnienie kolana podczas rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej w celu pomiaru skrętu kości udowej. Torsja kości udowej jest decydującym czynnikiem w przypadku ucisku: jeśli jest bardzo niska, zwłaszcza poniżej zera, mówi się o retrotorsji. Może ona powodować samodzielny ucisk, nawet bez wyraźnego ucisku typu CAM lub typu Pincer. W takich przypadkach trudno jest to skorygować artroskopowo. Wtedy można rozważyć operację otwartą, podczas której skręt koryguje się za pomocą tzw. subtrochanterowej, udowej, antewersyjnej osteotomii rotacyjnej. Stopień uszkodzenia chrząstki stawowej jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym dla długoterminowych wyników artroskopii stawu biodrowego z zachowaniem stawu. U młodych pacjentów, około 20 roku życia, artroskopia stawu biodrowego jest zazwyczaj nadal wykonywana, nawet jeśli występują już uszkodzenia chrząstki. Również u 30-latków celem jest zachowanie stawu w miarę możliwości, o ile pozwalają na to uszkodzenia. U starszych pacjentów, od około 40 roku życia, istnieje ryzyko, że szansa na zadowalający wynik po zabiegu zachowującym staw jest znacznie ograniczona, ponieważ uszkodzenia są zbyt zaawansowane. W takich przypadkach artroskopia stawu biodrowego zazwyczaj nie ma już sensu, ponieważ rzeczywista korzyść dla pacjenta jest zbyt mała, ponieważ występuje już koksartroza, której nie są w stanie wyleczyć nawet techniki chirurgii chrząstki. Zamiast tego należy rozważyć endoprotezę stawu biodrowego, której wyniki są obecnie doskonałe we wszystkich grupach wiekowych. Wiek i zakres uszkodzeń stawu są zatem najważniejszymi czynnikami prognostycznymi: „U młodszych pacjentów zawsze preferowana jest operacja zachowująca staw, u starszych raczej stawia się na protezę, ponieważ wtedy szansa na trwałe, dobre funkcjonowanie jest największa” – mówi dr Rahm.
Czynniki specyficzne dla pacjenta, które zwiększają ryzyko późniejszej operacji rewizyjnej po wszczepieniu protezy biodra, są różnorodne i dotyczą zarówno kondycji fizycznej, jak i stylu życia oraz chorób współistniejących.
Do istotnych czynników ryzyka należą między innymi młody wiek pacjenta, wysoki poziom aktywności fizycznej, wyraźne wady anatomiczne, otyłość oraz choroby ogólnoustrojowe, takie jak reumatyzm lub cukrzyca. Również słaba jakość kości, na przykład w przypadku osteoporozy, może zwiększać ryzyko obluzowania lub złamań okołoprotezowych. Również wcześniejsze infekcje, wcześniejsza operacja dotkniętego biodra lub nieoptymalna muskulatura i dysbalans mięśniowy po pierwszej operacji odgrywają tu rolę.
„Z reguły współczesne endoprotezy biodra są niezwykle trwałe, więc konieczność wykonania operacji rewizyjnej występuje raczej rzadko. Niemniej jednak istnieją szczególne zagrożenia, które należy wziąć pod uwagę podczas operacji rewizyjnych. Zabiegi te wymagają znacznie większej wiedzy specjalistycznej, ponieważ są bardziej złożone i muszą być precyzyjnie zaplanowane. W przypadku rewizji ważne jest, aby wybrać właściwy dostęp, a tutaj sprawdziły się dostępy przednie, ponieważ nie trzeba przecinać mięśni ani ścięgien, co pozwala na szybsze gojenie. Pierwsze tygodnie po operacji rewizyjnej należy jednak traktować z ostrożnością, aby optymalnie wspomóc wrośnięcie nowej protezy. Zasadniczo okres rekonwalescencji po operacji rewizyjnej trwa dłużej niż po pierwotnej operacji wszczepienia protezy biodrowej. W większości przypadków uprawianie sportu można wznowić dopiero po kilku miesiącach, gdy proteza dobrze się zagoi, zdjęcie rentgenowskie nie wykazuje nieprawidłowości, a pacjent jest zadowolony. Jeśli tak jest, istnieją duże szanse, że proteza będzie służyć bardzo długo, a nawet przez całe życie. Obecnie stosowane materiały, takie jak wysoko usieciowany polietylen i głowice ceramiczne, są bardzo trwałe, nawet jeśli nie dysponujemy jeszcze danymi z 30-letniej eksploatacji. Dotychczasowe wyniki są jednak tak przekonujące, że przy dobrym przebiegu w pierwszym roku prawie nie należy spodziewać się żadnych problemów”, wyjaśnia dr Rahm i dodaje:
„Jeśli jednak konieczna będzie rewizja, na przykład z powodu obluzowania lub zużycia, jest to zazwyczaj wyraźne wskazanie. Takie przypadki są jednak bardzo rzadkie. Aby wcześnie wykryć takie późne powikłania, co pięć lat przeprowadzam kontrolę u moich pacjentów, w tym wykonuję zdjęcie rentgenowskie. W przypadku rewizji zazwyczaj mogę wybrać tę samą drogę dostępu, czyli dostęp przedni, i wymienić tylko pojedyncze elementy, na przykład głowicę lub polietylen. Umożliwia to krótkie, nieskomplikowane zabiegi, które zazwyczaj są bardzo skuteczne i szybko przywracają pacjentom sprawność ruchową. Aby zapobiegać ryzyku rewizji, niezbędne jest staranne planowanie przedoperacyjne. Obejmuje to szczegółową diagnostykę obrazową, dokładne ustawienie protezy z uwzględnieniem indywidualnej anatomii, a także, w razie potrzeby, działania przedoperacyjne mające na celu poprawę stanu kości lub redukcję masy ciała. Również ustrukturyzowana rehabilitacja pooperacyjna z ukierunkowanym wzmacnianiem mięśni i treningiem funkcji stawu znacznie przyczynia się do stabilności i trwałości protezy. W perspektywie długoterminowej kluczową rolę odgrywa również indywidualne poinformowanie pacjenta o zachowaniach chroniących staw oraz możliwych objawach ostrzegawczych, aby wcześnie rozpoznać powikłania i w miarę możliwości uniknąć operacji rewizyjnych”. 
Strategie chirurgiczne stosowane podczas wszczepiania pierwotnej protezy stawu biodrowego różnią się pod wieloma względami od tych stosowanych w endoprotezoplastyce rewizyjnej – zarówno pod względem techniki i złożoności, jak i wyników pooperacyjnych.
W przypadku pierwotnej endoprotezy stawu biodrowego na pierwszym planie znajduje się zazwyczaj dobrze zdefiniowany przebieg operacji z wykorzystaniem standardowych implantów i procedur. W większości przypadków struktury anatomiczne są w dużej mierze nienaruszone, co umożliwia precyzyjniejsze umiejscowienie implantu i stosunkowo przewidywalną biomechanikę. Nowoczesne techniki minimalnie inwazyjne i dostępy oszczędzające mięśnie mogą dodatkowo ułatwić rehabilitację pooperacyjną i zmniejszyć ryzyko powikłań. Wynik funkcjonalny w przypadku pierwotnych implantacji jest zazwyczaj bardzo dobry, co wiąże się z wysokim poziomem zadowolenia pacjentów i długą żywotnością protezy. Natomiast endoprotezoplastyka rewizyjna charakteryzuje się znacznie wyższymi wymaganiami operacyjnymi.
Dr Rahm komentuje to następująco: „Rewizje zawsze stanowią szczególne wyzwanie, ponieważ są one swego rodzaju czarną skrzynką, w której dopiero podczas zabiegu można dokładnie rozpoznać, jakie problemy występują. Dlatego niezbędne jest dokładne przygotowanie się na wszystkie możliwe scenariusze. Trzeba być przygotowanym na to, że na przykład trzon jest luźny, że występuje większe zużycie lub że panewka również musi zostać wymieniona, ponieważ jest uszkodzona lub nie trzyma się już prawidłowo. Ponadto ważne jest, aby z wyprzedzeniem mieć w sali operacyjnej wszystkie dostępne implanty i materiały, aby móc elastycznie reagować. Czasami jednak potrzebne są również inne rozwiązania, takie jak wypełnienie materiałem kostnym, dzięki czemu można ustabilizować ubytki kostne (osteolizy). Ponadto w planowaniu uwzględnia się różne nakładki na panewkę, trzpienie przykręcane lub cementowane, a także dłuższe trzpienie rewizyjne, aby uwzględnić wszystkie ewentualności. Kolejną ważną kwestią przy rewizjach jest bliznowata tkanka. Co druga operacja wiąże się z obecnością blizn, co często utrudnia widoczność i dostęp. Dlatego kluczowe znaczenie ma zapoznanie się z protokołem z pierwszej operacji, o ile jest on jeszcze dostępny. Czasami można go jeszcze znaleźć lub poprosić o jego udostępnienie. Dzięki temu wiadomo, gdzie prawdopodobnie znajduje się blizna i jaki dostęp najlepiej wybrać. Jeśli pierwsza operacja odbyła się przez dostęp tylny, zazwyczaj sensowne jest wybranie tego samego dostępu również podczas rewizji. Jeśli pierwszy zabieg został przeprowadzony drogą przednią, należy podjąć indywidualną decyzję i w razie potrzeby odejść od tej drogi, ponieważ w sytuacji rewizji przeważają wówczas zalety innego (nie przedniego) dostępu. Możliwe jest również usunięcie blizny podczas pracy od tyłu i stworzenie niewielkiej „płaszczyzny roboczej” z przodu. Ważne jest, aby przygotować się na wszelkie ewentualności i dokładnie przemyśleć, gdzie prawdopodobnie leży problem oraz jak najlepiej zapewnić stabilną endoprotezę stawu biodrowego przy jak najmniejszym uszkodzeniu tkanek miękkich, aby w końcu móc wysłać pacjenta do domu bez bólu, z zachowaną mobilnością i zadowolonego”.
Wczesne leczenie ucisku udowo-panewkowego (FAI) może znacząco wpłynąć na ryzyko rozwoju koksartrozy w późniejszym okresie. W przypadku FAI nieprawidłowości anatomiczne głowy kości udowej (typ Cam), panewki (typ Pincer) lub ich kombinacji (typ mieszany) powodują powtarzający się konflikt mechaniczny między kością udową a brzegiem panewki. To obciążenie mechaniczne prowadzi, zwłaszcza u pacjentów aktywnych sportowo lub młodych, do stopniowego uszkodzenia chrząstki stawowej i struktury obrąbka, co uważa się za potencjalny czynnik sprzyjający rozwojowi artrozy.
„W rzeczywistości temat ten nie został jeszcze w pełni wyjaśniony w literaturze naukowej, ale istnieją pierwsze przesłanki wskazujące, że skuteczne leczenie ucisku może pozytywnie wpłynąć na przebieg choroby. Przykładem jest młody piłkarz, który został poddany operacji w odpowiednim czasie i po zabiegu nie odczuwa bólu. Podczas operacji można również bezpośrednio ocenić stan tkanki kostnej i chrzęstnej. Nie istnieją jednak jeszcze długoterminowe badania porównawcze, w których 100 pacjentów poddano operacji i porównano ich z kolejnymi 100, których nie operowano, a wyniki oceniono po 30 latach. Coraz więcej wskazuje na to, że wczesna operacja zespołu uciskowego może potencjalnie spowolnić artrozę stawu biodrowego. Słowo „zapobiegać” jest w codziennej praktyce klinicznej używane raczej ostrożnie, ponieważ dane na ten temat nie są jeszcze wystarczająco mocne. Dla pacjenta ważne jest, że głównym wskazaniem do operacji jest złagodzenie ostrego cierpienia i bólu. „Dane dotyczące spowolnienia lub zapobiegania artrozie nie są jeszcze jednoznaczne, podczas gdy brak bólu po uprawianiu sportu i aktywności fizycznej stanowi wyraźne wskazanie do wczesnego leczenia” – wyjaśnia dr Rahm, podając również wskazówki dotyczące możliwych środków profilaktycznych:
„Profilaktyka przedwczesnej artrozy polega przede wszystkim na kontroli zakresu ruchu stawu biodrowego u specjalisty. U młodych pacjentów, u których po raz pierwszy pojawiło się uczucie kłucia w biodrze, cenne wskazówki może dostarczyć zwykłe badanie rentgenowskie. Jeśli staw biodrowy nie powoduje dolegliwości, istnieje duże prawdopodobieństwo, że będzie funkcjonował przez długi czas. Wielu pacjentów zgłasza się dopiero w późniejszym wieku z bólem, mimo że wcześniej nigdy nie odczuwali dolegliwości. Świadczy to o tym, że staw biodrowy często dostosowuje się do zmian, o ile nie powoduje bólu. W przypadku dolegliwości należy podjąć działania wcześnie, ponieważ ból jest zazwyczaj sygnałem ostrzegawczym. Zalecane są sporty o niewielkim obciążeniu, takie jak jazda na rowerze, pływanie, wędrówki lub marsz, ponieważ mniej obciążają one staw. Natomiast intensywne, gwałtowne ruchy lub sporty z nagłymi fazami zatrzymania i ruszenia, takie jak karate lub squash, mogą zwiększać ryzyko i należy ich raczej unikać. Zasadniczo obowiązuje zasada: im wcześniej zacznie się dbać o staw biodrowy i podejmować działania zapobiegawcze, tym lepiej można opóźnić artrozę i utrzymać jakość życia w dłuższej perspektywie”. 
Mężczyzna w parku_wygenerowane przez AI
Centrum Stawów w Zurychu należy do wiodących placówek zajmujących się chirurgią biodra. Główny nacisk kładzie się tu na najnowocześniejsze zabiegi minimalnie inwazyjne, które stanowią około 80% wszystkich operacji i umożliwiają szybki, łagodny powrót do zdrowia. Ponad 95% pacjentów po zabiegu zgłasza znaczne zmniejszenie bólu i znaczną poprawę ruchomości.
„Tutaj, w Zurychu, wykonuję obecnie około 200 operacji stawu biodrowego rocznie i około 80 artroskopii. Mogę więc powiedzieć, że jesteśmy wysoce wyspecjalizowani. Skupiam się wyłącznie na chirurgii stawu biodrowego; nie operuję innych stawów. To mnie wyróżnia, ponieważ znam całe spektrum medycyny biodrowej, w tym leczenie wad rozwojowych stawów, protetykę i rewizję protez. W dzisiejszych czasach warto skupić się na jednej dziedzinie, aby zdobyć specjalistyczną wiedzę, wcześnie rozpoznawać złożone problemy i skutecznie im zapobiegać” – podkreśla dr Rahm, i na tym kończymy naszą rozmowę.
Serdecznie dziękujemy, dr Rahm, za te ważne wskazówki!
