Le Dr Stefan Rahm, médecin spécialiste en chirurgie orthopédique et en traumatologie de l'appareil locomoteur, est spécialisé dans la chirurgie de la hanche et du bassin. En tant qu'associé au Centre articulaire de Zurich, au sein de la clinique privée Bethanien, il prend en charge des patients présentant un large éventail de pathologies au niveau de la hanche – allant des interventions de préservation articulaire aux opérations complexes de remplacement.
Sa carrière médicale l'a conduit dans plusieurs cliniques suisses de premier plan, notamment la clinique universitaire Balgrist et l'hôpital cantonal de Saint-Gall. Il a obtenu son habilitation en orthopédie et traumatologie de l'appareil locomoteur en 2019 à l'université de Zurich. Son travail se concentre tout particulièrement sur la chirurgie de la hanche visant à préserver l'articulation, comme le traitement arthroscopique des déformations, ainsi que sur l'implantation et la révision mini-invasives de prothèses de hanche. Il allie ainsi des techniques chirurgicales modernes à une prise en charge personnalisée et centrée sur le patient. Outre son activité clinique, le Dr Rahm s'investit également de manière intensive dans la recherche.
Ses travaux de recherche ont été publiés dans de nombreuses revues spécialisées internationales, et il intervient régulièrement en tant que conférencier et expert. Il propose ses soins aussi bien à la clinique privée Bethanien que dans les hôpitaux publics de la région de Zurich.
La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Dr Rahm, spécialiste de la hanche, au sujet des différentes causes des douleurs de hanche, des prothèses articulaires nécessaires et des éventuelles opérations de révision.
L'articulation de la hanche est soumise à d'énormes contraintes au quotidien – d'où l'importance d'un diagnostic précoce et précis en cas de troubles. Parmi les causes les plus fréquentes de douleurs à la hanche figurent le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) et la coxarthrose. Alors que le FAI touche principalement les personnes jeunes et actives et peut entraîner une usure prématurée de l’articulation s’il n’est pas traité, la coxarthrose est une maladie dégénérative qui survient généralement à un âge avancé. Dans les deux cas, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire. Même après une arthroplastie de la hanche, des complications peuvent survenir au fil du temps, rendant nécessaire une intervention dite de révision. Une approche différenciée des causes, du diagnostic et des options thérapeutiques est donc essentielle pour une prise en charge durable.
Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) est une pathologie de l'articulation de la hanche dans laquelle une malformation anatomique limite la mobilité normale et entraîne des douleurs. On observe généralement une anomalie au niveau de la cavité cotyloïde (forme en pince) ou de la tête fémorale (forme CAM), qui entraîne un pincement du cartilage articulaire et de la lèvre articulaire lors de la flexion et de la rotation de l'articulation de la hanche. Ce frottement chronique ou ces chocs répétés peuvent, à la longue, entraîner des lésions du cartilage et, à terme, une arthrose de l'articulation de la hanche.
Dans le cas du conflit fémoro-acétabulaire (CFA), des modifications structurelles spécifiques de l'articulation de la hanche entraînent une collision mécanique entre le col du fémur et le bord de la cavité acétabulaire lors de certains mouvements.
« Le patient type atteint d’un conflit fémoro-acétabulaire est généralement un jeune, le plus souvent âgé de 18 à 25 ans, qui pratique probablement des sports tels que le football, le karaté ou le hockey sur glace. Au début, il ressent une sensation d’oppression dans l’aine, qui ne se manifeste d’abord que pendant l’entraînement ou un match. Avec le temps, cette pression dans l'aine devient également perceptible lors d'une position assise prolongée ; on ressent simplement une sensation d'oppression à cet endroit, accompagnée d'une légère douleur dans la région de l'aine. Celle-ci disparaît généralement lorsque la jambe est bougée et que la position assise est abandonnée. Les symptômes s'aggravent souvent, et à un moment donné, la personne concernée consulte un médecin. Un examen clinique et l'analyse des symptômes permettent alors généralement de déterminer que la cause réside dans une limitation de la rotation interne en position de flexion à 90 degrés, de sorte que le rétrécissement devient symptomatique et provoque des douleurs. De plus, une radiographie peut clarifier encore davantage le diagnostic, car elle permet de mettre en évidence l'ovalité osseuse au niveau de la jonction entre la tête fémorale et le col du fémur. Cela permet de confirmer sans équivoque qu'il s'agit d'un conflit fémoro-acétabulaire. Pour une évaluation tridimensionnelle du problème, on réalise souvent une arthro-IRM (imagerie par résonance magnétique articulaire), c'est-à-dire un examen IRM avec injection de produit de contraste dans l'articulation. Cela permet d'évaluer précisément l'état du cartilage et de déterminer si le labrum – la lèvre articulaire – est déjà endommagé. « Chez les patients symptomatiques en particulier, on constate généralement que le labrum est déchiré dans la partie latérale supérieure, ce qui s’explique et est causé par des chocs répétés et prématurés de la jonction tête-col du fémur contre le bord de la cavité articulaire », explique le Dr Rahm, qui poursuit :
« La différence réside dans le fait que le labrum est un anneau cartilagineux qui a une fonction différente de celle du cartilage articulaire lui-même. Lorsque le labrum est endommagé par une sollicitation excessive, cela n’est pas directement lié à une arthrose ou à un stade pré-arthrosique. Il s’agit plutôt d’une lésion locale autour de l’articulation de la hanche qui, si le traitement approprié est mis en œuvre (arthroscopie de la hanche avec resurfaçage du col fémoral, limage du bord de la cavité cotyloïde et refixation du labrum), peut très bien guérir. On parle alors d’une opération dite « curative », qui permet, après une intervention réussie, de créer une articulation parfaite et offre des chances très élevées de longévité, c’est-à-dire de 20 à 30 ans. Ce type d’opération de la hanche (arthroscopie de la hanche avec refixation du labrum) n’existe que depuis environ 2010. Au départ, on pratiquait la luxation chirurgicale ouverte de la hanche, mais avec le développement de l’arthroscopie de la hanche, c’est-à-dire la chirurgie articulaire mini-invasive, la méthode de la chirurgie ouverte a été presque entièrement remplacée. Depuis environ 2010, la technique actuelle est utilisée, ce qui permet de suturer le labrum avec précision et de traiter de manière optimale la jonction entre la tête fémorale et le col du fémur. Au cours de la première phase de l’arthroscopie de la hanche, le labrum était retiré, car il n’était pas encore techniquement possible de le refixer. 
L'examen clinique, la radiographie et l'IRM fournissent généralement des informations suffisantes pour évaluer la situation.
« Parfois, je complète le diagnostic par un scanner 3D afin d’obtenir une vue d’ensemble plus précise. Si les résultats cliniques sont divergents ou si la situation semble complexe, j’utilise cette technique d’imagerie supplémentaire pour mieux comprendre où toutes les interventions possibles sont nécessaires. En particulier dans les cas d’impingement marqué, le scanner 3D permet d’avoir une vue d’ensemble détaillée des zones qui doivent être traitées ou ajustées lors de l’opération. Un point important lors des examens est également de prendre en compte le genou lors de l’IRM ou du scanner afin de mesurer la torsion fémorale. La torsion fémorale est un facteur déterminant dans le conflit : si elle est très faible, en particulier inférieure à zéro, on parle de rétro-torsion. Celle-ci peut provoquer un conflit à part entière, même en l'absence de conflit CAM ou en pince prononcé. Dans de tels cas, il est difficile de corriger ce problème par arthroscopie. Une chirurgie ouverte peut alors être envisagée, au cours de laquelle la torsion est corrigée par une ostéotomie de rotation subtrochantérienne, fémorale et antéversive. Le degré de gravité des lésions cartilagineuses de l'articulation est le facteur pronostique le plus important pour le résultat à long terme d'une arthroscopie de la hanche visant à préserver l'articulation. Chez les jeunes patients, vers 20 ans, l'arthroscopie de la hanche est généralement toujours pratiquée, même en présence de lésions cartilagineuses. Même chez les patients de 30 ans, l'objectif est de préserver l'articulation autant que possible, si l'état des lésions le permet. Chez les patients plus âgés, à partir de 40 ans environ, le risque est que les chances d'obtenir un résultat satisfaisant après une intervention de préservation de l'articulation soient nettement réduites, car les lésions sont trop avancées. Dans de tels cas, l'arthroscopie de la hanche n'est généralement plus indiquée, car le bénéfice réel pour le patient est trop faible, une coxarthrose étant déjà présente, que les techniques de chirurgie du cartilage ne peuvent pas traiter. Il convient alors d'envisager une prothèse totale de la hanche, dont les résultats sont aujourd'hui excellents dans toutes les tranches d'âge. L'âge et l'étendue des lésions articulaires constituent donc les principaux facteurs pronostiques : « Chez les patients plus jeunes, une opération de préservation de l'articulation est toujours préférable, tandis que chez les patients plus âgés, on privilégie plutôt le remplacement, car c'est là que les chances d'obtenir une bonne fonction durable sont les plus élevées », explique le Dr Rahm.
Les facteurs spécifiques au patient qui augmentent le risque d’une intervention de révision ultérieure après la pose d’une prothèse de hanche sont multiples et concernent aussi bien la condition physique que les habitudes de vie et les comorbidités.
Parmi les facteurs de risque pertinents figurent notamment le jeune âge du patient, un niveau d’activité élevé, des déformations anatomiques marquées, l’obésité ainsi que des maladies systémiques telles que les rhumatismes ou le diabète sucré. Une mauvaise qualité osseuse, par exemple dans le cadre d’une ostéoporose, peut également augmenter le risque de descellement ou de fractures périprothétiques. De même, des infections préexistantes, une intervention chirurgicale antérieure sur la hanche concernée ou une musculature insuffisante et un déséquilibre musculaire après la première opération jouent un rôle.
« En règle générale, les prothèses de hanche actuelles sont extrêmement durables, de sorte que la nécessité d’une révision est plutôt rare. Il existe néanmoins des risques spécifiques dont il faut tenir compte lors des opérations de révision. Ces interventions exigent une expertise nettement supérieure, car elles sont plus complexes et doivent être planifiées avec précision. Lors des révisions, il est important de choisir le bon accès, et les accès antérieurs ont fait leurs preuves à cet égard, car ils ne nécessitent pas de sectionner les muscles ou les tendons, ce qui permet une guérison plus rapide. Les premières semaines suivant l'opération de révision doivent toutefois être gérées avec prudence afin de favoriser de manière optimale la consolidation de la nouvelle prothèse. En principe, la période de convalescence après une opération de révision est plus longue qu'après la pose d'une prothèse de hanche primaire. La reprise du sport n'est généralement possible qu'après quelques mois, lorsque la prothèse est bien consolidée, que la radiographie est normale et que le patient est satisfait. Si tel est le cas, il y a de bonnes chances que la prothèse dure très longtemps, voire toute la vie. Les matériaux utilisés aujourd’hui, tels que le polyéthylène hautement réticulé et les têtes en céramique, sont très durables, même si nous ne disposons pas encore de données sur 30 ans. Les résultats obtenus jusqu'à présent sont néanmoins si convaincants qu'en cas d'évolution favorable au cours de la première année, il ne faut guère s'attendre à des problèmes », précise le Dr Rahm, avant d'ajouter :
« Si une révision s’avère nécessaire, par exemple en raison d’un descellement ou d’une usure, il s’agit généralement d’une indication claire. De tels cas sont toutefois très rares. Afin de détecter précocement ces séquelles tardives, je revois mes patients tous les cinq ans pour un contrôle, comprenant une radiographie. En cas de révision, je peux généralement choisir la même voie d’accès, c’est-à-dire par voie antérieure, et ne remplacer que certains composants, comme la tête ou le polyéthylène. Cela permet des interventions courtes et simples, qui sont généralement très efficaces et remettent rapidement le patient sur pied. Pour prévenir le risque de révision, une planification préopératoire minutieuse est essentielle. Cela comprend un diagnostic par imagerie détaillé, un alignement prothétique précis tenant compte de l'anatomie individuelle, ainsi que, le cas échéant, des mesures préopératoires visant à optimiser la santé osseuse ou à favoriser la perte de poids. Une rééducation postopératoire structurée, comprenant un renforcement musculaire ciblé et un apprentissage de la fonction articulaire, contribue également de manière significative à la stabilité et à la longévité de la prothèse. À long terme, l'information personnalisée du patient sur les comportements préservant l'articulation et les signes d'alerte potentiels joue également un rôle central pour détecter précocement les complications et éviter autant que possible les opérations de révision. 
Les stratégies chirurgicales utilisées lors de la pose d’une prothèse de hanche primaire diffèrent nettement de celles de la révision endoprothétique à plusieurs égards – tant en termes de technique et de complexité qu’en ce qui concerne les résultats postopératoires.
Dans le cas d’une prothèse de hanche primaire, l’accent est généralement mis sur un déroulement opératoire bien défini, avec des implants et des procédures standardisés. Dans la plupart des cas, les structures anatomiques sont encore largement intactes, ce qui permet un positionnement plus précis de l’implant et une biomécanique relativement prévisible. Les techniques mini-invasives modernes et les voies d'abord préservant les muscles peuvent en outre faciliter la rééducation postopératoire et réduire le risque de complications. Le résultat fonctionnel est généralement très bon lors des implantations primaires, avec un haut niveau de satisfaction des patients et une longue durée de vie de la prothèse. En revanche, la révision prothétique se caractérise par des exigences chirurgicales nettement plus élevées.
Le Dr Rahm commente à ce sujet : « Les révisions constituent toujours un défi particulier, car elles s’apparentent à une sorte de boîte noire dont on ne peut identifier précisément les problèmes qu’au cours de l’intervention. C’est pourquoi une préparation minutieuse à tous les scénarios possibles est indispensable. Il faut être prêt à faire face, par exemple, à un relâchement de la tige, à une usure plus importante ou au fait que la cupule doive également être remplacée parce qu’elle est endommagée ou ne tient plus correctement. De plus, il est important de disposer à l’avance de tous les implants et matériaux disponibles dans la salle d’opération afin de pouvoir réagir avec souplesse. Cependant, d’autres solutions sont parfois nécessaires, comme le comblement avec du matériau osseux permettant de stabiliser les pertes osseuses (ostéolyses). De plus, différentes coques de couverture de la cupule, des tiges vissables ou cimentées ainsi que des tiges de révision plus longues font partie de la planification afin de couvrir toutes les éventualités. Un autre point important lors des révisions est le tissu cicatriciel. Une opération sur deux est affectée par des cicatrices, ce qui complique souvent la visibilité et l’accès. C’est pourquoi il est crucial de consulter le compte-rendu de la première intervention, si celui-ci est encore disponible. Il est parfois possible de le retrouver ou de le demander. Cela permet de savoir où se trouve probablement la cicatrice et quel accès choisir au mieux. Si la première intervention a été réalisée par voie postérieure, il est généralement judicieux de choisir le même accès pour la révision. Si la première intervention a été réalisée par voie antérieure, il convient de prendre une décision au cas par cas et, le cas échéant, de s'en écarter, car les avantages d'un autre accès (non antérieur) l'emportent alors dans le cadre d'une révision. Il est également possible de retirer une cicatrice tout en opérant par l’arrière et en créant un petit « plan de travail » à l’avant. Il est important de se préparer à toutes les éventualités et de réfléchir précisément à l’origine probable du problème et à la meilleure façon de garantir une prothèse de hanche stable avec le moins de lésions des tissus mous possible, afin de pouvoir finalement renvoyer le patient chez lui sans douleur, mobile et satisfait.
Le traitement précoce d’un conflit fémoro-acétabulaire (CFA) peut influencer de manière significative le risque de développer une coxarthrose à un stade ultérieur. Dans le cas d’un FAI, des malformations anatomiques au niveau de la tête fémorale (type Cam), de la cavité acétabulaire (type Pincer) ou une combinaison des deux (type mixte) entraînent un conflit mécanique répété entre le fémur et le bord de la cavité acétabulaire. Cette contrainte mécanique entraîne, en particulier chez les patients sportifs ou jeunes, une détérioration progressive du cartilage articulaire et de la structure du labrum, ce qui est considéré comme un facteur pouvant favoriser le développement de l’arthrose.
« En réalité, le sujet n’est pas encore entièrement élucidé dans la littérature scientifique, mais il existe des premiers indices suggérant qu’un traitement efficace du conflit fémoro-acétabulaire peut influencer positivement l’évolution de la maladie. Prenons l’exemple d’un jeune footballeur opéré à temps et qui ne ressent plus aucune douleur après le traitement. Pendant l’opération, on peut également évaluer directement l’état des tissus osseux et cartilagineux. Il n’existe toutefois pas encore d’études comparatives à long terme dans lesquelles 100 patients opérés auraient été comparés à 100 autres non opérés, et où les résultats auraient été évalués après 30 ans. De plus en plus d'éléments indiquent qu'une chirurgie précoce du conflit fémoro-acétabulaire pourrait ralentir l'arthrose de la hanche. Le terme « prévenir » est utilisé avec prudence dans la pratique clinique quotidienne, car les données à l'appui ne sont pas encore suffisamment solides. Il est important pour le patient de savoir que l’indication principale d’une opération consiste à soulager la souffrance aiguë et la douleur. En effet, les données concernant le ralentissement ou la prévention de l’arthrose ne sont pas encore concluantes, tandis que l’absence de douleur après le sport et l’activité physique constitue une recommandation claire en faveur d’un traitement précoce », explique le Dr Rahm, qui donne également des conseils sur les mesures prophylactiques possibles :
« La prévention de l’arthrose précoce consiste avant tout à faire contrôler l’amplitude de mouvement de l’articulation de la hanche par un médecin spécialisé. Chez les jeunes patients ressentant une première douleur à la hanche, une radiographie standard peut fournir des indications précieuses. Si l’articulation de la hanche ne cause aucune gêne, il y a de fortes chances qu’elle tienne longtemps. De nombreux patients ne consultent qu’à un âge avancé en raison de douleurs, alors qu’ils n’avaient jamais eu de problèmes auparavant. Cela montre que l’articulation de la hanche s’adapte souvent aux changements tant qu’elle ne provoque pas de douleurs. En cas de symptômes, il convient d’agir rapidement, car la douleur est généralement un signal d’alarme. Il est recommandé de pratiquer des sports doux tels que le vélo, la natation, la randonnée ou la marche, car ceux-ci sollicitent moins l'articulation. En revanche, les mouvements brusques et de haute intensité ou les sports comportant des phases d'arrêt et de redémarrage soudains, comme le karaté ou le squash, peuvent augmenter le risque et sont donc à éviter. En principe, plus on prend soin de son articulation de la hanche et plus on la préserve tôt, mieux on peut retarder l'arthrose et préserver sa qualité de vie à long terme. 
Homme dans un parc_généré par IA
Le Gelenkzentrum Zürich compte parmi les établissements de référence en matière de chirurgie de la hanche. Il met l’accent sur les techniques mini-invasives les plus modernes, qui représentent environ 80 % des interventions et permettent une convalescence rapide et en douceur. Plus de 95 % des patients font état, après le traitement, d’une nette diminution de la douleur et d’une amélioration significative de la mobilité.
« Ici, à Zurich, j’opère actuellement environ 200 hanches par an et réalise environ 80 arthroscopies. Je peux donc affirmer que nous sommes hautement spécialisés. Je me consacre exclusivement à la chirurgie de la hanche ; je n’opère aucune autre articulation. C’est ce qui me distingue, car je maîtrise l’ensemble du spectre de la médecine de la hanche, y compris le traitement des malformations articulaires, la prothétique et la prothétique de révision. De nos jours, il est judicieux de se concentrer sur un domaine afin de développer une expertise, de détecter les problèmes complexes à un stade précoce et de les éviter de manière ciblée », souligne le Dr Rahm, et c'est ainsi que nous terminons notre entretien.
Un grand merci, Dr Rahm, pour ces précieuses informations !
