PD Dr. med. Stefan Rahm über Femoroacetabuläres Impingement: Coxarthrose und Gründe für Revisionen

PD Dr. med. Stefan Rahm ist Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates mit ausgewiesener Spezialisierung auf die Hüft- und Beckenchirurgie. Als Partner am Gelenkzentrum Zürich an der Privatklinik Bethanien betreut er Patienten mit einem breiten Spektrum an Beschwerden im Hüftbereich – von gelenkerhaltenden Eingriffen bis hin zu komplexen Wechseloperationen.

Seine medizinische Laufbahn führte ihn über mehrere führende Schweizer Kliniken, darunter die Universitätsklinik Balgrist und das Kantonsspital St. Gallen. Die Habilitation im Fach Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates erfolgte im Jahr 2019 an der Universität Zürich. Ein besonderer Fokus seiner Arbeit liegt auf der gelenkerhaltenden Hüftchirurgie, etwa der arthroskopischen Behandlung von Formstörungen, sowie auf der minimalinvasiven Implantation und Revision von Hüftprothesen. Dabei verbindet er moderne Operationstechniken mit einer individuell abgestimmten, patientennahen Betreuung. Neben seiner klinischen Tätigkeit engagiert sich PD Dr. Rahm auch intensiv in der Wissenschaft.

Seine Forschung wurde in zahlreichen internationalen Fachzeitschriften publiziert, und er ist regelmäßig als Referent und Gutachter tätig. Behandlungen bietet er sowohl in der Privatklinik Bethanien als auch in öffentlichen Spitälern im Raum Zürich an.

Zu den verschiedenen Ursachen für Hüftschmerzen, nötigem Gelenkersatz und eventuell notwendigen Revisionsoperationen sprach die Redaktion des Leading Medicine Guide mit dem Hüftspezialisten PD Dr. Rahm. 

Das Hüftgelenk ist im Alltag enormen Belastungen ausgesetzt – umso bedeutsamer ist eine frühzeitige und präzise Diagnose bei Beschwerden. Zu den häufigsten Ursachen für Hüftschmerzen zählen das Femoroacetabuläre Impingement (FAI) und die Coxarthrose. Während das FAI vor allem jüngere, aktive Menschen betrifft und unbehandelt zu einem vorzeitigen Gelenkverschleiß führen kann, ist die Coxarthrose eine degenerative Erkrankung, die meist im höheren Lebensalter auftritt. In beiden Fällen kann eine operative Behandlung erforderlich werden. Auch nach einem Hüftgelenkersatz können im Laufe der Zeit Komplikationen auftreten, die eine sogenannte Revisionsoperation notwendig machen. Eine differenzierte Betrachtung der Ursachen, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten ist daher zentral für eine nachhaltige Versorgung.

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Das Femoroacetabuläre Impingement (FAI) ist eine Erkrankung des Hüftgelenks, bei der eine anatomische Fehlform die normale Beweglichkeit einschränkt und zu Schmerzen führt. Dabei besteht typischerweise eine Abweichung an der Hüftpfanne (Pincer-Form) oder am Oberschenkelkopf (CAM-Form), die dazu führt, dass Gelenkknorpel und die Gelenkslippe beim Beugen und Drehen des Hüftgelenks eingeengt werden. Diese chronische Reibung bzw. das wiederholte anstoßen kann über die Zeit zu Knorpelschäden und schließlich zu einer Arthrose des Hüftgelenks führen.

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Beim Femoroacetabulären Impingement (FAI) führen spezifische strukturelle Veränderungen am Hüftgelenk dazu, dass es in bestimmten Bewegungsrichtungen zu einer mechanischen Kollision zwischen dem Oberschenkelhals und dem Pfannenrand kommt. 

„Der typische Patient für das Femoroacetabuläre Impingement ist in der Regel ein junger Mensch, meist zwischen 18 und 25 Jahren, der wahrscheinlich Sportarten wie Fußball, Karate oder Eishockey betreibt. Anfangs merkt er, dass in der Leiste eine Enge besteht, die zunächst nur beim Training oder während eines Spiels auftritt. Mit der Zeit wird dieser Leistendruck auch beim längeren Sitzen spürbar, es fühlt sich einfach dort eng an, verbunden mit einem leichten Schmerz in der Leistengegend. Dieser verschwindet meist wieder, wenn das Bein bewegt wird und die sitzende Position verlassen wird. Die Symptomatik nimmt häufig zu, und irgendwann sucht der Betroffene einen Arzt auf. Durch eine klinische Untersuchung und die Analyse der Beschwerden ist es dann meist möglich festzustellen, dass die Ursache darin liegt, dass die Innendrehung in der 90-Grad-Flexionsposition eingeschränkt ist, sodass die Engstelle symptomatisch wird und Beschwerden verursacht. Zusätzlich kann eine Röntgenaufnahme die Diagnose noch deutlicher machen, weil man dabei die knöcherne Ovalität am Übergang vom Kopf zum Schenkelhals erkennen kann. Dadurch lässt sich eindeutig feststellen, dass es sich um ein Impingement handelt. Für eine dreidimensionale Beurteilung der Problematik wird häufig eine Arthro-Magnetresonanztomographie (Arthro-MRE) durchgeführt, also eine MRT-Untersuchung mit Kontrastmittel im Gelenk. Damit kann man genau beurteilen, wie der Knorpel aussieht und ob das Labrum – die Gelenkslippe – bereits beschädigt ist. Besonders bei symptomatischen Patienten zeigt sich meist, dass die Gelenkslippe im oberen seitlichen Bereich gerissen ist, was durch das zu frühe, repetitive Anstoßen des Kopf-Schenkelhals Überganges am Pfannenrand erklärt und verursacht wird“, erklärt PD Dr. Rahm und führt weiter aus:

„Der Unterschied besteht darin, dass die Gelenkslippe ein Knorpelring ist, der eine andere Funktion hat als der Gelenkknorpel selbst. Wenn die Gelenkslippe durch Überbelastung beschädigt ist, hängt das nicht unmittelbar mit einer Arthrose oder einer Arthrose-Vorstufe zusammen. Es handelt sich eher um eine lokale Schädigung rund um das Hüftgelenk, die, wenn die richtige Behandlung durchgeführt wird (Hüftarthroskopie mit Schenkelhalstaillierung, Pfannenrandtrimmung und Labrumrefixation), sehr gut wieder heilen kann. Man spricht dann von einer sogenannten heilenden Operation, bei der nach erfolgreicher Operation ein perfektes Gelenk geschaffen wird und die Chancen auf eine lange Lebensdauer, also 20 bis 30 Jahre, sehr hoch sind. Diese Art der Hüftoperationen (Hüftarthroskopie mit Labrumrefixation) gibt es erst seit etwa 2010. Begonnen hat man früher mit der offenen chirurgischen Hüftluxation, aber mit der Entwicklung der Hüftarthroskopie, also der minimal-invasiven Gelenkchirurgie, wurde die Methode der offenen Operation fast vollständig abgelöst. Seit etwa 2010 wird die heutige Technik angewandt, sodass die Gelenkslippe präzise genäht und der Übergang zwischen Kopf und Schenkelhals optimal behandelt werden kann“. In der ersten Phase der Hüftarthroskopie wurde das Labrum entfernt, weil es technisch noch nicht möglich war, dieses zu refixieren. 

Die klinische Untersuchung, das Röntgenbild und das MRT liefern in der Regel ausreichende Informationen, um die Situation zu beurteilen. 

„Manchmal ergänze ich die Diagnostik noch durch ein 3D-CT, um einen genaueren Überblick zu erhalten. Falls die klinischen Befunde abweichend sind oder die Situation komplex erscheint, setze ich dieses zusätzliche Bildverfahren ein, um noch besser verstehen zu können, wo alle möglichen Interventionen notwendig sind. Besonders bei ausgeprägten Impingement-Konfigurationen ermöglicht das 3D-CT eine detaillierte Übersicht darüber, welche Bereiche bei der Operation behandelt oder angepasst werden müssen. Ein wichtiger Punkt bei den Untersuchungen ist zudem, dass man beim MRT oder auch beim CT das Knie miterfasst, um die femorale Torsion zu messen. Die femorale Torsion ist ein entscheidender Faktor beim Impingement: Ist sie sehr niedrig, insbesondere unter null, spricht man von einer Retro-Torsion. Diese kann ein eigenständiges Impingement verursachen, auch ohne ausgeprägtes CAM- oder Pincer-Impingement. In solchen Fällen lässt sich dies arthroskopisch nur schwer korrigieren. Hier kommt eine offene Operation in Frage, bei der die Torsion durch eine sogenannte subtrochantäre, femorale, antevertierende Rotationsosteotomie korrigiert wird. Der Schweregrad des Knorpelschadens am Gelenk ist der wichtigste prognostische Faktor für das Langzeitergebnis einer gelenkerhaltenden Hüftarthroskopie. Bei jungen Patienten, etwa um die 20 Jahre, wird die Hüftarthroskopie meist immer noch durchgeführt, auch wenn bereits Knorpelschäden vorhanden sind. Auch bei 30-Jährigen ist das Ziel, das Gelenk möglichst zu erhalten, wenn die Schäden dies zulassen. Bei älteren Patienten, ab etwa 40 Jahren, besteht die Gefahr, dass die Aussicht auf ein zufriedenstellendes Resultat nach einem gelenkerhaltenden Eingriff deutlich eingeschränkt ist, weil die Schäden zu weit fortgeschritten sind. In solchen Fällen ist eine Hüftarthroskopie meist nicht mehr sinnvoll, da der tatsächliche Nutzen für den Patienten zu gering ist, weil bereits eine Coxarthrose vorliegt, welche auch Knorpelchirurgietechniken nicht adressieren können. Stattdessen sollte man dann über eine Hüftgelenksendoprothese nachdenken, deren Ergebnisse heute in allen Altersgruppen exzellent sind. Das Alter und der Umfang der Gelenkschäden sind daher die wichtigsten Prognosefaktoren: Bei jüngeren Patienten ist eine gelenkerhaltende Operation immer vorzuziehen, bei älteren wird eher auf einen Ersatz gesetzt, da die Chance auf eine dauerhafte, gute Funktion dann am höchsten ist“, so PD Dr. Rahm.

Patientenspezifische Faktoren, die das Risiko für eine spätere Revisionsoperation nach Implantation einer Hüftprothese erhöhen, sind vielfältig und betreffen sowohl die körperliche Verfassung als auch Lebensgewohnheiten und Begleiterkrankungen. 

Zu den relevanten Risikofaktoren zählen unter anderem ein junges Patientenalter, ein hoher Aktivitätsgrad, ausgeprägte anatomische Fehlstellungen, Adipositas sowie systemische Erkrankungen wie Rheuma oder Diabetes mellitus. Auch eine schlechte Knochenqualität, beispielsweise im Rahmen einer Osteoporose, kann das Risiko für Lockerungen oder periprothetische Frakturen erhöhen. Ebenso spielen schon vorher bestehende Infektionen, eine frühere Operation an der betroffenen Hüfte oder eine suboptimale Muskulatur und Muskeldysbalance nach der Erstoperation eine Rolle. 

„In der Regel sind die heutigen Hüftendoprothesen äußerst langlebig, sodass die Notwendigkeit für Revisionen eher selten vorkommt. Dennoch gibt es spezielle Risiken, die bei Revisionsoperationen beachtet werden müssen. Diese Eingriffe erfordern eine deutlich höhere Expertise, da sie komplexer sind und präzise geplant werden müssen. Bei den Revisionen ist es wichtig, den richtigen Zugang zu wählen, und hier haben sich die anterioren Zugänge bewährt, weil Muskeln oder Sehnen nicht durchtrennt werden müssen und somit eine schnellere Heilung möglich ist. Die ersten Wochen nach der Revisionsoperation sollten jedoch vorsichtig gestaltet werden, um das Einwachsen der neuen Prothese optimal zu fördern. Grundsätzlich dauert die Nachbehandlung nach einer Revisionsoperation länger als nach einer primären Hüftprothese. Sport darf meistens erst nach einigen Monaten wieder betrieben werden, dann wenn die Prothese gut eingeheilt, das Röntgenbild unauffällig und der Patient zufrieden ist. Ist dies der Fall, bestehen gute Aussichten, dass die Prothese sehr lange hält, sogar lebenslang. Die heute verwendeten Materialien, wie hochvernetztes Polyethylen und Keramikköpfe, sind sehr langlebig, auch wenn wir noch keine 30-Jahres-Daten vorweisen können. Die bisherigen Resultate sind dennoch so überzeugend, dass bei einem guten Verlauf im ersten Jahr kaum noch mit Problemen zu rechnen ist“, macht PD Dr. Rahm deutlich und ergänzt:

„Falls doch eine Revision notwendig wird, beispielsweise durch eine Lockerung oder Abrieb, ist das meist eine klare Indikation. Solche Fälle sind allerdings sehr selten. Um solche Spätfolgen frühzeitig zu erkennen, sehe ich meine Patienten alle fünf Jahre zur Kontrolle, inklusive Röntgenbild. Bei einer Revision kann ich meist den gleichen Zugangsweg wählen, also über den vorderen Zugang, und nur einzelne Komponenten austauschen, etwa den Kopf oder das Polyethylen. Dies ermöglicht kurze, unkomplizierte Eingriffe, die meist sehr effektiv sind und den Patienten schnell wieder auf die Beine bringen. Um dem Risiko einer Revision präventiv zu begegnen, ist eine sorgfältige präoperative Planung essenziell. Dazu gehören eine detaillierte bildgebende Diagnostik, eine exakte prothetische Ausrichtung unter Berücksichtigung individueller Anatomie sowie gegebenenfalls präoperative Maßnahmen zur Optimierung der Knochengesundheit oder zur Gewichtsreduktion. Auch eine strukturierte postoperative Rehabilitation mit gezieltem Muskelaufbau und Schulung der Gelenkfunktion trägt wesentlich zur Stabilität und Langlebigkeit der Prothese bei. Langfristig spielt zudem die patientenindividuelle Aufklärung über gelenkschonendes Verhalten und mögliche Warnzeichen eine zentrale Rolle, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen und Revisionsoperationen möglichst zu vermeiden“. 

Die chirurgischen Strategien bei der Implantation einer primären Hüftprothese unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht deutlich von denen in der Revisionsendoprothetik – sowohl hinsichtlich Technik und Komplexität als auch im Hinblick auf das postoperative Outcome.

Bei der primären Hüftprothese steht in der Regel ein gut definierter operativer Ablauf mit standardisierten Implantaten und Verfahren im Vordergrund. Die anatomischen Strukturen sind in den meisten Fällen noch weitgehend intakt, was eine präzisere Implantat-Positionierung und eine relativ vorhersagbare Biomechanik ermöglicht. Moderne minimalinvasive Techniken und muskelschonende Zugänge können die postoperative Rehabilitation zusätzlich erleichtern und das Komplikationsrisiko senken. Das funktionelle Ergebnis ist bei primären Implantationen in der Regel sehr gut, mit hoher Patientenzufriedenheit und langer Standzeit der Prothese. Im Gegensatz dazu ist die Revisionsendoprothetik durch deutlich höhere operative Anforderungen gekennzeichnet. 

PD Dr. Rahm kommentiert hierzu: „Revisionen stellen immer eine besondere Herausforderung dar, da sie eine Art Blackbox sind, bei der man erst während des Eingriffs genau erkennen kann, welche Probleme vorliegen. Deshalb ist eine gründliche Vorbereitung auf alle möglichen Szenarien unerlässlich. Man muss bereit sein, dass beispielsweise der Schaft locker ist, dass mehr Abrieb vorhanden ist oder dass die Pfanne ebenfalls ersetzt werden muss, weil sie beschädigt ist oder nicht mehr richtig hält. Zudem ist es wichtig, im Voraus alle verfügbaren Implantate und Materialien im Operationssaal zur Verfügung zu haben, um flexibel reagieren zu können. Allerdings braucht es manchmal auch andere Lösungsschritte, wie das Auffüllen von Knochenmaterial, mit dem man die Knochenverluste (Osteolysen) stabilisieren kann. Außerdem sind unterschiedliche Pfannendachschalen, verschraubbare oder zementierte Schäfte sowie längere Revisionsschäfte Teil der Planung, um alle Eventualitäten abzudecken. Ein weiterer wichtiger Punkt bei Revisionen ist das vernarbte Gewebe. Jede zweite Operation ist von Narben beeinflusst, wodurch die Sicht und der Zugang oft erschwert werden. Deshalb ist es entscheidend, den Operationsbericht der ersten Operation zu kennen, wenn dieser noch vorhanden ist. Manchmal kann man ihn noch finden oder anfordern. Damit weiß man, wo die Narbe wahrscheinlich liegt und welchen Zugang man am besten wählt. Hat der erste Eingriff über den hinteren Zugang stattgefunden, ist es meist sinnvoll, auch bei der Revision den gleichen Zugang zu wählen. Erfolgte der erste Eingriff über den vorderen Weg, sollte man individuell entscheiden und ggf. abweichen, weil die Vorteile eines anderen (nicht anterioren) Zugangs in der Revisionssituation dann überwiegen. Es ist auch möglich, eine Narbe zu entfernen, während man von hinten arbeitet und vorne eine kleine ,Arbeitsebene´ schafft. Wichtig ist, dass man sich auf alle Eventualitäten vorbereitet und genau überlegt, wo das Problem vermutlich liegt und wie man am besten eine stabile Hüft-TP mit möglichst wenig Weichteilschaden gewährleisten kann, um am Ende den Patienten schmerzfrei, mobil und zufrieden nach Hause schicken zu können“.

Die frühzeitige Behandlung eines Femoroacetabulären Impingements (FAI) kann das Risiko, im späteren Verlauf eine Coxarthrose zu entwickeln, signifikant beeinflussen. Beim FAI kommt es durch anatomische Fehlformen am Hüftkopf (Cam-Typ), an der Pfanne (Pincer-Typ) oder in Kombination (Mixed-Typ) zu einem wiederholten mechanischen Konflikt zwischen Oberschenkelknochen und Pfannenrand. Dieser mechanische Stress führt insbesondere bei sportlich aktiven oder jungen Patienten zu einer schleichenden Schädigung des Gelenkknorpels und der Labrumstruktur, was als ein möglicher Wegbereiter der Arthrose Entwicklung gilt.

„Tatsächlich ist das Thema noch nicht vollständig in der wissenschaftlichen Literatur geklärt, aber es gibt erste Hinweise, die darauf hindeuten, dass eine erfolgreiche Impingement-Behandlung den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann. Ein Beispiel ist ein junger Fußballspieler, der rechtzeitig operiert wird und nach der Behandlung schmerzfrei ist. Während der OP kann man auch direkt beurteilen, wie gut es dem Knochen- und Knorpelgewebe geht. Langzeit- Vergleichsstudien, in denen 100 Patienten operiert wurden und mit anderen 100, die man nicht operiert hat, verglichen und die Ergebnisse nach 30 Jahren ausgewertet wurden, existieren allerdings noch nicht. Zunehmend gibt es Hinweise, dass eine frühzeitige Impingement-Chirurgie eine Arthrose im Hüftgelenk möglicherweise verlangsamen kann. Das Wort ,verhindern´ wird im klinischen Alltag eher vorsichtig verwendet, weil die Daten dafür noch nicht stark genug sind. Wichtig ist für den Patienten, dass die Hauptindikation für eine Operation darin besteht, den akuten Leidensdruck und Schmerz zu lindern. Denn die Daten zur Verlangsamung oder Vermeidung einer Arthrose sind noch nicht eindeutig, während die Schmerzfreiheit nach Sport und Bewegung eine klare Empfehlung für eine frühzeitige Behandlung ist“, schildert PD Dr. Rahm und gibt noch Hinweise zu möglichen prophylaktischen Maßnahmen:

„Zur Prophylaxe gegen frühzeitige Arthrose gehört vor allem, den Bewegungsumfang des Hüftgelenks beim spezialisierten Arzt zu kontrollieren. Bei jungen Patienten mit einem ersten Zwicken in der Hüfte kann eine normale Röntgenuntersuchung wertvolle Hinweise geben. Wenn das Hüftgelenk keine Beschwerden verursacht, ist die Chance hoch, dass es lange hält. Viele Patienten kommen erst im späteren Alter mit Schmerzen, obwohl sie vorher nie Beschwerden hatten. Das zeigt, dass sich das Hüftgelenk oft an die Änderungen anpasst, solange es keine Schmerzen macht. Bei Beschwerden sollte man frühzeitig aktiv werden, denn Schmerzen sind in der Regel ein Warnsignal. Empfohlen werden schonende Sportarten wie Fahrradfahren, Schwimmen, Wandern oder Walken, da diese das Gelenk weniger belasten. Hochintensive, plötzliche Bewegungen oder Sportarten mit abrupten Stop-and-Go-Phasen wie Karate oder Squash können allerdings das Risiko erhöhen und sollten eher vermieden werden. Grundsätzlich gilt: Je früher man auf das Hüftgelenk achtgibt und vorsorgt, desto besser lässt sich eine Arthrose hinauszögern und die Lebensqualität langfristig erhalten“. 


Mann im Park_KI generiert

Das Gelenkzentrum Zürich zählt zu den führenden Einrichtungen für Hüftchirurgie. Dabei liegt der Schwerpunkt auf modernsten minimalinvasiven Verfahren, die etwa 80 % der Eingriffe ausmachen und eine schnelle, schonende Genesung ermöglichen. Über 95 % der Patienten berichten nach der Behandlung von einer deutlichen Schmerzreduktion und einer signifikanten Verbesserung der Beweglichkeit. 

„Hier in Zürich operiere ich derzeit etwa 200 Hüftgelenke pro Jahr und rund 80 Arthroskopien. Ich kann also sagen, dass wir hochspezialisiert sind. Mein Schwerpunkt liegt ausschließlich auf der Hüftchirurgie; ich operiere keine anderen Gelenke. Das zeichnet mich aus, denn ich kenne das gesamte Spektrum der Hüftmedizin, einschließlich der Behandlung von Gelenkfehlformen, der Prothetik und Revisionsprothetik. In der heutigen Zeit ist es sinnvoll, sich auf einen Bereich zu konzentrieren, um Expertenwissen zu entwickeln, die komplexen Probleme frühzeitig zu erkennen und gezielt zu vermeiden“, betont PD Dr. Rahm, und damit beenden wir unser Gespräch.

Herzlichen Dank, Dr. Rahm, für diese wichtigen Hinweise!