Rak jajnika należy do najbardziej złośliwych nowotworów układu rozrodczego kobiet. Najczęściej występuje on jako przerzut do otrzewnej w wyniku raka jajnika lub jako odrębna choroba pierwotna.
Oba nowotwory są ze sobą ściśle powiązane: wykazują podobne zmiany molekularne i często są wykrywane klinicznie dopiero w zaawansowanych stadiach, ponieważ wczesne objawy pozostają niespecyficzne. To ścisłe biologiczne pokrewieństwo wyjaśnia, dlaczego diagnostyka, terapia i rokowanie obu chorób są obecnie w dużej mierze rozpatrywane wspólnie – oraz dlaczego dogłębne zrozumienie ich patofizjologii ma decydujące znaczenie dla wczesnego rozpoznania i optymalnego leczenia pacjentek.
W tym celu redakcja Leading Medicine Guide uzyskała więcej informacji podczas rozmowy z dr. med. Dipl.-Mus. Zaherem Halwani.
Rak otrzewnej i jajnika powstają w wyniku splotu biologicznego, który jest znacznie bardziej złożony, niż długo sądzono.
„Rak otrzewnej jest często następstwem zaawansowanej choroby nowotworowej, zwłaszcza raka jajnika lub jajowodu – komórki nowotworowe „wysyłają” przerzuty do otrzewnej, co objawia się wówczas rakiem otrzewnej. Rak otrzewnej może jednak występować również w przypadku innych nowotworów, takich jak rak jelita grubego lub rak wyrostka robaczkowego, a w rzadkich przypadkach powstaje nawet bezpośrednio z samej błony otrzewnej – wtedy nazywa się go rakiem otrzewnej.
W onkologii ginekologicznej najczęściej spotykamy się z postacią, która ma swoje źródło w jajniku lub jajowodzie. Typowe jest przy tym, że w jamie brzusznej gromadzi się płyn, zwany medycznie wodobrzuszem” – wyjaśnia dr Halwani na początku naszej rozmowy.
Czynniki genetyczne odgrywają decydującą rolę. Czynniki reprodukcyjne, takie jak bezdzietność, późna menopauza lub długotrwała terapia hormonalna, zwiększają ryzyko, podczas gdy ciąża i stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych raczej chronią przed nim.
Rak otrzewnej i jajnika powstają w wyniku współdziałania podatności genetycznej, wrażliwości biologicznej tkanki jajowodu oraz szczególnej anatomii jamy brzusznej. Ich bliskie pokrewieństwo wyjaśnia, dlaczego są one rozpatrywane wspólnie pod względem klinicznym i dlaczego dogłębne zrozumienie ich powstawania jest tak kluczowe dla ich wczesnego wykrywania i skuteczniejszego leczenia.
Rak otrzewnej i jajników są uważane za szczególnie niebezpieczne, ponieważ występuje w nich kilka niekorzystnych czynników, które utrudniają ich powstawanie, rozprzestrzenianie się i leczenie.
„Wiele osób dotkniętych tą chorobą początkowo prawie nie zauważa, że coś jest nie tak – dlatego rak jajnika jest często nazywany „cichym zabójcą”. Wczesne objawy są niespecyficzne: zwiększa się obwód brzucha, coś wydaje się „dziwne”, czasami zmieniają się nawyki wypróżniania. Dopiero gdy dolegliwości stają się wyraźniejsze, wiele osób udaje się do lekarza – i wtedy często wykrywa się albo guz, albo już płyn w jamie brzusznej, tzw. wodobrzusze.
Właśnie to sprawia, że choroba jest tak niebezpieczna: przez długi czas przebiega bezobjawowo i często wykrywa się ją dopiero w zaawansowanym stadium. Dlaczego niektóre kobiety chorują, a inne nie, wyjaśniono tylko częściowo. Ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne, zwłaszcza mutacje BRCA, znane również z raka piersi – znanym przykładem jest Angelina Jolie.
Około 20% pacjentek z rakiem jajnika ma taką mutację. Dlatego tak ważny jest wywiad rodzinny: jeśli w rodzinie często występuje rak piersi lub jajnika, należy przeprowadzić badania genetyczne lub ściślej monitorować stan zdrowia. Zasadniczo choroba ta występuje częściej u starszych kobiet, zazwyczaj od około 68 roku życia. Jednak w przypadku obciążenia genetycznego może pojawić się również wcześniej, ale przed 40. rokiem życia zdarza się to bardzo rzadko” – wyjaśnia dr Halwani.
Rozproszone rozprzestrzenianie się nowotworu utrudnia jego wykrycie, a jeszcze bardziej całkowite usunięcie. Ponadto agresywna postać – rak surowiczy o wysokim stopniu złośliwości – prawie zawsze wiąże się z mutacją w genie TP53. Gen ten stanowi zazwyczaj kluczowy mechanizm ochronny komórki. Gdy ulegnie on awarii, komórki nowotworowe mogą się niezwykle szybko dzielić i zmieniać.
To wyjaśnia szybki wzrost i dużą skłonność do tworzenia przerzutów. Jednocześnie guzy te początkowo dobrze reagują na chemioterapię, ale często rozwijają oporność. Dlatego wiele pacjentek po skutecznym pierwszym leczeniu doświadcza nawrotu, który często jest trudniejszy do opanowania niż pierwotna choroba. Kolejnym aspektem jest sama anatomia jamy brzusznej. Jama brzuszna stanowi dla komórek nowotworowych swego rodzaju „powierzchnię ślizgową”, po której mogą się one łatwo rozprzestrzeniać.
W przeciwieństwie do nowotworów rozwijających się w narządach stałych, nie ma tu naturalnych barier, które hamowałyby rozprzestrzenianie się. W rezultacie często powstaje wiele małych ognisk nowotworowych, które trudno jest całkowicie usunąć chirurgicznie. Rokowanie zależy jednak w decydującym stopniu od tego, ile tkanki nowotworowej pozostaje po operacji.
W końcu dużą rolę odgrywa również późna diagnoza. Ponieważ wczesne objawy – uczucie pełności, wzdęcia, łagodne bóle brzucha – są niespecyficzne, często nie są traktowane poważnie lub przypisywane innym przyczynom. Kiedy choroba zostaje wykryta, jest zazwyczaj już w zaawansowanym stadium. Na tym etapie leczenie jest złożone, długotrwałe i wiąże się ze znacznym obciążeniem dla pacjentki.
Bliskie pokrewieństwo biologiczne raka otrzewnej i raka jajnika wynika z ich wspólnego pochodzenia w jajowodzie. Dla diagnostyki oznacza to, że uwaga przenosi się z jajnika na jajowody – a wyzwanie związane z wczesnym wykryciem pozostaje nadal duże.
Dr Halwani tak komentuje proces diagnostyczny: „Kiedy pacjentka zgłasza się do mnie, diagnostyka zawsze rozpoczyna się od dokładnego badania klinicznego, po którym następuje badanie ultrasonograficzne i badania krwi, w tym na obecność markerów nowotworowych. Jednocześnie należy wykluczyć inne przyczyny – na przykład choroby jelit, żołądka lub wątroby, które również mogą prowadzić do wodobrzusza.
Dopiero po wyjaśnieniu tych diagnoz różnicowych i dopasowaniu wszystkich informacji można zawęzić zakres tego, z czym mamy do czynienia. Następnie następuje właściwe potwierdzenie diagnostyczne: albo poprzez pobranie próbki tkanki, albo badanie płynu jamy brzusznej. „Jeśli wynik jest bardzo jednoznaczny, w niektórych przypadkach można od razu zaplanować operację” – i kontynuuje, odnosząc się do leczenia:
„Jeśli ustalono, że mamy do czynienia z zaawansowanym rakiem jajnika, wspólnie omawiamy terapię, która zawsze opiera się na trzech filarach: operacji, chemioterapii i terapii podtrzymującej. Te elementy powinny być w miarę możliwości w pełni wdrożone, nawet jeśli kolejność może się różnić. U niektórych pacjentek zaczyna się na przykład od chemioterapii, a dopiero potem przeprowadza się operację; oba rozwiązania mają swoje zalety i wady, decydujące znaczenie ma jednak realizacja wszystkich trzech etapów.
To, jak szybko należy to zrobić, zależy od stanu pacjentki. Jeśli nie ma ostrych dolegliwości, nie należy działać pochopnie, ale najpierw postawić jasną diagnozę, a następnie wybrać doświadczone centrum. Operację powinny przeprowadzać zespoły, które często wykonują takie zabiegi – ponieważ całkowite usunięcie guza znacznie poprawia szanse na przeżycie. W tym celu należy usunąć wszystkie widoczne fragmenty guza, niezależnie od tego, czy znajdują się one w jelicie, śledzionie czy przeponie”.
Jeśli rozmieszczenie guza jest tak złożone, że pierwotna operacja z dużym prawdopodobieństwem pozostawiłaby zbyt wiele resztek nowotworu, czasami decyduje się na chemioterapię neoadjuwantową. Ma ona na celu zmniejszenie masy guza, powstrzymanie jego rozprzestrzeniania się oraz zwiększenie szans na jak najpełniejsze usunięcie guza podczas późniejszej operacji.
Również ogólny stan zdrowia pacjentki odgrywa rolę: w przypadku pacjentek, które są mocno osłabione chorobą lub cierpią na choroby współistniejące, natychmiastowa duża operacja może być zbyt ryzykowna. W takich przypadkach chemioterapia stanowi sposób na wstępną stabilizację stanu pacjentki. Należy to jednak szczegółowo omówić z pacjentką i jej bliskimi oraz otwarcie i szczerze przekazać aktualne dane. Istnieje wiele dobrych i nowych opublikowanych informacji na ten temat.
„To, czy operacja, chemioterapia i terapia podtrzymująca rzeczywiście mogą doprowadzić do wyleczenia, zależy w dużej mierze od stadium choroby – ale wyniki są coraz lepsze, zwłaszcza odkąd dostępne są skuteczne terapie podtrzymujące. Te dodatkowe leki przyjmowane podczas lub po chemioterapii mają zapobiegać nawrotowi nowotworu.
Niemniej jednak ryzyko nawrotu pozostaje wysokie w zależności od sytuacji wyjściowej. Nawrót nie oznacza jednak, że nie ma już żadnych opcji: dla takich sytuacji istnieją jasne wytyczne, które określają, kiedy należy ponownie przeprowadzić operację, a kiedy bardziej sensowna jest sama chemioterapia z następującą po niej terapią podtrzymującą. „Takie decyzje są zawsze podejmowane podczas konferencji onkologicznej, aby wszystkie specjalizacje wspólnie ustaliły najlepszą drogę postępowania dla pacjentki” – wyjaśnia dr Halwani.
Decyzja, czy pacjentka zostanie najpierw poddana operacji, czy też najpierw chemioterapii, należy do kluczowych wyborów w terapii zaawansowanego raka jajnika z rozsiewem do otrzewnej. Nie opiera się ona na jednym czynniku, ale na dokładnej, całościowej ocenie stanu choroby, rozprzestrzenienia nowotworu i ogólnego stanu zdrowia oraz na poinformowaniu pacjentki o zaletach i wadach
Wcześniej częściej zdarzało się, że operacja była niekompletna; obecnie wiele pacjentek jest lepiej poinformowanych, a wyspecjalizowane kliniki mają znacznie większe doświadczenie. Dużą rolę odgrywa liczba przypadków: kto wykonuje tylko kilka takich zabiegów rocznie, nie może wypracować rutyny. W wyspecjalizowanych ośrodkach z doświadczonymi chirurgami jest inaczej.
„W zaawansowanych stadiach choroby po operacji zawsze powinna nastąpić chemioterapia, ponieważ pomimo całkowitego usunięcia guza w organizmie mogą pozostać mikroskopijne komórki nowotworowe. Chemioterapia jest podawana w postaci wlewu dożylnego, a nie do jamy brzusznej. Pobyt w szpitalu trwa zazwyczaj od pięciu do dziesięciu dni, w zależności od kliniki i doświadczenia. Pierwsza chemioterapia powinna rozpocząć się najpóźniej sześć tygodni po operacji.
Łącznie leczenie obejmuje sześć cykli, zazwyczaj w odstępach trzytygodniowych. Dla wielu pacjentek oznacza to okres ograniczonej wydolności – nie tylko dlatego, że zazwyczaj są to poważniejsze operacje, ale także dlatego, że wiele z nich jest w starszym wieku. Młodsze pacjentki często szybciej wracają do zdrowia, ale zasadniczo organizm potrzebuje czasu, aby ponownie osiągnąć stabilną kondycję. Jeśli chodzi o płodność, wiele zależy od stadium nowotworu.
Jeśli rak jest w bardzo wczesnym stadium i dotyczy tylko jednego jajnika, u młodych pacjentek można rozważyć środki mające na celu zachowanie płodności – na przykład kriokonserwację. Jeśli jednak nowotwór zaatakował już większą część tkanki lub zniszczył oba jajniki, nie ma realnej możliwości zachowania płodności.
„Nawet jeśli uda się zabezpieczyć zdrową tkankę, pozostaje to raczej w sferze teorii, ponieważ późniejsza reimplantacja zawsze wiąże się z ryzykiem ponownego wprowadzenia komórek nowotworowych” – stwierdza dr Halwani.
Kriokonserwacja oznacza, że komórki lub tkanki są zamrażane w bardzo niskich temperaturach – zazwyczaj w ciekłym azocie o temperaturze około -196°C – i przechowywane przez długi czas.
Głębsze zrozumienie powstawania nowotworów pozwala rozpoznać kobiety z grupy ryzyka nie dopiero wtedy, gdy choroba jest już zaawansowana, ale w momencie, gdy proces nowotworowy dopiero się rozpoczyna. Właśnie w tym tkwi potencjał wczesnej identyfikacji pacjentek z grupy wysokiego ryzyka i skutecznej ochrony.
„W procesie edukacji kluczową rolę odgrywają przede wszystkim wywiad rodzinny i wywiad własny. Ginekolodzy i lekarze pierwszego kontaktu powinni bardzo dokładnie zbierać wywiad rodzinny, ponieważ właśnie dzięki temu można wcześnie rozpoznać ryzyko – na przykład w przypadku częstego występowania raka piersi lub jajnika w rodzinie. W przypadku kobiet, które zachorowały na raka piersi w młodym wieku, należy dodatkowo wykonać badanie genetyczne, aby wykluczyć ewentualne mutacje BRCA, które znacznie zwiększają ryzyko raka jajnika.
Kolejnym elementem jest badanie ultrasonograficzne przezpochwowe. W Niemczech należy ono wprawdzie do usług IGeL, a więc nie jest refundowane przez kasę chorych, ale może pomóc we wczesnym wykryciu zmian w jajnikach. Nie zastępuje ono prawdziwej diagnostyki wczesnego wykrywania, ale stanowi sensowne uzupełnienie. Wiele pacjentek waha się ze względu na koszty, jednak badanie to może być cenne w ramach rutynowej kontroli.
Ważne jest również zwracanie uwagi na subtelne zmiany – na przykład niewyjaśniony wzrost obwodu brzucha lub zmiany w wypróżnianiu. Jeśli takie sygnały zostaną zignorowane, w najgorszym przypadku może dojść do powikłań, takich jak niedrożność jelit, która wymaga operacji w trybie pilnym. Oprócz czynników genetycznych dyskutuje się również o czynnikach zewnętrznych: na przykład wcześniejszej ekspozycji na promieniowanie lub – w przeszłości – stosowaniu niektórych pudrów talkowych.
Dlatego w przypadku grup zawodowych narażonych na zwiększoną ekspozycję na promieniowanie, na przykład w lotnictwie lub radiologii, wskazane mogą być regularne badania ultrasonograficzne. Z drugiej strony dieta lub zabiegi wspomagające poczęcie nie wydają się odgrywać jednoznacznej roli” – wyjaśnia dr Halwani.
Sprawa Johnson & Johnson
Przez lata kobiety w USA pozywały firmę Johnson & Johnson, bo podejrzewały związek między talkiem w pudrze dla niemowląt a rakiem jajnika. Zarzut: talk mógł być zanieczyszczony azbestem albo zwiększać ryzyko przez długotrwałe stosowanie w okolicach intymnych. Dane naukowe są do dziś niejednoznaczne. Niektóre sądy przyznały odszkodowania, inne wyroki zostały uchylone. Firma Johnson & Johnson zaprzecza istnieniu związku, ale wycofała proszek na bazie talku z rynku na całym świecie.
Szpital non-profit Waldfriede w berlińskiej dzielnicy Zehlendorf jest akademickim szpitalem klinicznym Charité – Universitätsmedizin Berlin oraz HMU Health and Medical University Potsdam. Rocznie opiekuje się około 15 000 pacjentów hospitalizowanych i około 100 000 pacjentów ambulatoryjnych. Jako szpital dzielnicowy Waldfriede ponosi odpowiedzialność za mieszkańców dzielnicy Steglitz-Zehlendorf, ale także za osoby z całego Berlina, Brandenburgii i spoza tych obszarów.
„Moje przejście do szpitala Waldfriede było świadomym krokiem, podyktowanym połączeniem lokalizacji, struktury i interdyscyplinarnej siły. Położenie w berlińskiej dzielnicy Zehlendorf zapewnia spokojne, przyjemne otoczenie, które tworzy wyjątkową atmosferę zarówno dla pacjentów, jak i dla zespołu medycznego. Decydujące znaczenie ma jednak infrastruktura medyczna: szpital Waldfriede dysponuje uznanymi ekspertami w dziedzinie chirurgii górnej części brzucha i koloproktologii – jest to kluczowa zaleta w przypadku złożonych zabiegów onkologicznych, przy których często konieczna jest współpraca kilku specjalizacji.
Mimo że większość operacji jest wykonywana samodzielnie, ogromną zaletą jest możliwość natychmiastowego skorzystania w razie potrzeby z pomocy wyspecjalizowanych kolegów, na przykład podczas zabiegów na trzustce, wątrobie lub jelicie. Przejrzysta struktura placówki ułatwia ponadto tworzenie nowych struktur i umożliwia skoncentrowaną, spokojną pracę bez nadmiernego nakładu administracyjnego.
W sumie tworzy to środowisko, które jest wymagające pod względem merytorycznym, a jednocześnie wyraźnie bardziej relaksujące – miejsce, w którym można dobrze rozwijać nowoczesną opiekę ginekologiczno-onkologiczną”, podkreśla dr Halwani na zakończenie naszej rozmowy.
Bardzo dziękujemy, dr Halwani, za te ważne informacje!
- Specjalista w dziedzinie ginekologii onkologicznej, w szczególności nowotworów jajników, otrzewnej, macicy i szyjki macicy
- Ponad 1000 operacji; duże doświadczenie w złożonej chirurgii nowotworowej
- Chirurgia minimalnie inwazyjna i wspomagana robotami (da Vinci), również w przypadku nowotworów w zaawansowanym stadium
- Kierownik certyfikowanej poradni ds. dysplazji (AG-CPC) oraz centrum onkologicznego OnkoZert
- Chirurgia laserowa w przypadku dysplazji; leczenie operacyjne raka sromu i pochwy
- Chemioterapia, w tym leczenie w ramach badań klinicznych
- Specjalista w zakresie złożonej chirurgii endometriozy (MIC/da Vinci)
- Leczenie zmian łagodnych (torbiele, mięśniaki, wady macicy) – również ambulatoryjnie
- Ceniony prelegent w kraju i za granicą; aktywny członek wielu stowarzyszeń specjalistycznych
- Renomowany chirurg zapewniający opiekę opartą na zaufaniu i silnie zorientowaną na pacjenta
