Le cancer de l'ovaire fait partie des tumeurs malignes les plus agressives de l'appareil génital féminin. La carcinose péritonéale est le plus souvent une conséquence du cancer de l'ovaire, mais elle peut également constituer une maladie primaire à part entière.
Ces deux entités tumorales sont étroitement liées : elles présentent des altérations moléculaires similaires et ne sont souvent détectées cliniquement qu’à un stade avancé, car les symptômes précoces restent non spécifiques. Cette étroite parenté biologique explique pourquoi le diagnostic, le traitement et le pronostic des deux maladies sont aujourd’hui largement considérés comme un tout – et pourquoi une compréhension approfondie de leur physiopathologie est décisive pour détecter les personnes touchées à un stade précoce et leur prodiguer un traitement optimal.
À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide en a appris davantage lors d'un entretien avec le Dr med. Dipl.-Mus. Zaher Halwani.
Les carcinomes péritonéaux et ovariens trouvent leur origine dans un réseau biologique bien plus complexe qu’on ne l’a longtemps supposé.
« Le carcinome péritonéal est souvent la conséquence d’un cancer à un stade avancé, en particulier dans le cas d’un carcinome ovarien ou tubaire : les cellules tumorales « envoient » des métastases dans le péritoine, ce qui se manifeste alors par une carcinose péritonéale. On peut toutefois également observer une carcinose péritonéale dans d’autres types de cancer, comme le cancer du côlon ou de l’appendice, et dans de rares cas, elle se développe même directement à partir du péritoine lui-même ; on parle alors de carcinome péritonéal.
En oncologie gynécologique, la forme la plus courante est celle qui trouve son origine dans l’ovaire ou la trompe de Fallope. Elle se caractérise généralement par la formation d’un épanchement abdominal, appelé « ascite » en termes médicaux », explique le Dr Halwani au début de notre entretien.
Les facteurs génétiques jouent un rôle déterminant. Les facteurs reproductifs tels que l’absence d’enfants, une ménopause tardive ou un traitement hormonal de longue durée augmentent le risque, tandis que les grossesses et la prise de contraceptifs hormonaux ont plutôt un effet protecteur.
Les carcinomes péritonéaux et ovariens résultent d’une interaction entre la prédisposition génétique, la vulnérabilité biologique du tissu des trompes de Fallope et l’anatomie particulière de la cavité abdominale. Leur étroite parenté explique pourquoi ils sont considérés ensemble sur le plan clinique et pourquoi une compréhension approfondie de leur genèse est si cruciale pour les détecter plus tôt et les traiter plus efficacement.
Les carcinomes péritonéaux et ovariens sont considérés comme particulièrement dangereux, car plusieurs facteurs défavorables se combinent, ce qui complique leur apparition, leur propagation et leur traitement.
« De nombreuses personnes touchées ne remarquent d’abord presque pas que quelque chose ne va pas – c’est pourquoi le cancer de l’ovaire est souvent considéré comme un « tueur silencieux ». Les symptômes précoces sont non spécifiques : le tour de taille augmente, on ressent une sensation « bizarre », parfois les habitudes intestinales changent. Ce n’est que lorsque les symptômes deviennent plus évidents que beaucoup consultent un médecin – et c’est alors que l’on découvre souvent soit une tumeur, soit déjà de l’épanchement dans la cavité abdominale, ce qu’on appelle l’ascite.
C’est précisément ce qui rend la maladie si dangereuse : elle passe longtemps inaperçue et n’est souvent découverte qu’à un stade avancé. On ne sait que partiellement pourquoi certaines femmes développent la maladie et d’autres non. Les facteurs génétiques jouent un rôle important, notamment les mutations du gène BRCA, que l’on retrouve également dans le cancer du sein – l’exemple le plus célèbre étant celui d’Angelina Jolie.
Environ 20 % des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire sont porteuses d’une telle mutation. C’est pourquoi les antécédents familiaux sont si importants : si les cas de cancer du sein ou de l’ovaire sont fréquents dans la famille, il convient de procéder à un dépistage génétique ou à un suivi plus étroit. En principe, la maladie touche plus fréquemment les femmes âgées, généralement à partir de 68 ans environ. En cas de prédisposition génétique, elle peut toutefois survenir plus tôt, mais très rarement avant l’âge de 40 ans », explique le Dr Halwani.
La propagation diffuse rend la maladie difficile à détecter et encore plus difficile à éliminer complètement. À cela s’ajoute le fait que la forme agressive – le carcinome séreux de haut grade – porte presque toujours une mutation du gène TP53. Ce gène constitue normalement un mécanisme de protection central de la cellule. Lorsqu’il est défaillant, les cellules dégénérées peuvent se diviser et se modifier extrêmement rapidement.
Cela explique la croissance rapide et la forte tendance à la métastase. Parallèlement, si ces tumeurs réagissent bien à la chimiothérapie dans un premier temps, elles développent souvent des résistances. De nombreuses patientes connaissent donc, après un premier traitement réussi, une récidive souvent plus difficile à contrôler que la maladie initiale. Un autre aspect est l’anatomie de la cavité abdominale elle-même. La cavité abdominale offre aux cellules tumorales une sorte de « surface de glissement » sur laquelle elles peuvent facilement se propager.
Contrairement aux tumeurs qui se développent dans des organes solides, il n’existe ici aucune barrière naturelle susceptible de freiner leur propagation. Il en résulte souvent de nombreux petits foyers tumoraux, difficiles à éliminer complètement par voie chirurgicale. Le pronostic dépend toutefois de manière décisive de la quantité de tissu tumoral qui subsiste après l’opération.
Enfin, le diagnostic tardif joue également un rôle important. Comme les premiers symptômes – sensation de satiété, ballonnements, légères douleurs abdominales – sont non spécifiques, ils ne sont souvent pas pris au sérieux ou attribués à d’autres causes. Lorsque la maladie est découverte, elle est généralement déjà à un stade avancé. À ce stade, le traitement est complexe, de longue durée et s'accompagne de contraintes considérables.
La parenté biologique étroite entre les carcinomes péritonéaux et ovariens repose sur leur origine commune dans la trompe de Fallope. Pour le diagnostic, cela signifie que l’attention se déplace des ovaires vers les trompes de Fallope – et que le défi du dépistage précoce reste de taille.
À propos du diagnostic, le Dr Halwani commente : « Lorsqu’une patiente vient me consulter, le diagnostic commence toujours par un examen clinique approfondi, suivi d’une échographie et de tests sanguins, y compris des marqueurs tumoraux. Parallèlement, il faut exclure d’autres causes – telles que des maladies de l’intestin, de l’estomac ou du foie, qui peuvent également entraîner une accumulation de liquide dans l’abdomen.
Ce n’est qu’une fois ces diagnostics différentiels clarifiés et toutes les informations concordantes qu’il est possible de cerner la nature du problème. Vient ensuite la confirmation diagnostique proprement dite : soit par un prélèvement tissulaire, soit par l’analyse du liquide abdominal. Si les résultats sont très clairs, une opération peut dans certains cas être planifiée directement », et il poursuit en expliquant le traitement :
« S’il est établi qu’il s’agit d’un cancer de l’ovaire avancé, nous discutons ensemble du traitement, qui repose toujours sur trois piliers : la chirurgie, la chimiothérapie et le traitement d’entretien. Ces éléments doivent être mis en œuvre de manière aussi complète que possible, même si leur ordre peut varier. Chez certaines patientes, on commence par exemple par une chimiothérapie et on opère seulement après ; les deux approches présentent des avantages et des inconvénients, l’essentiel étant que les trois étapes soient respectées.
La rapidité avec laquelle cela doit être fait dépend de l’état de la patiente. En l’absence de symptômes aigus, il ne faut pas agir dans la précipitation, mais d’abord établir un diagnostic clair, puis choisir un centre expérimenté. L’opération doit être réalisée par des équipes habituées à ce type d’intervention, car l’ablation complète de la tumeur améliore considérablement les chances de survie. Pour cela, toutes les parties visibles de la tumeur doivent être retirées, qu’elles se situent au niveau de l’intestin, de la rate ou du diaphragme.
Lorsque la répartition de la tumeur est si complexe qu’une opération primaire risquerait fort de laisser trop de tumeur résiduelle, on opte parfois pour une chimiothérapie néoadjuvante. Elle vise à réduire la masse tumorale, à freiner la propagation et à améliorer les chances d’exécuter une ablation aussi complète que possible de la tumeur lors d’une intervention ultérieure.
L’état de santé général de la patiente joue également un rôle : chez les patientes fortement affaiblies par la maladie ou présentant des comorbidités, une intervention chirurgicale majeure immédiate peut s’avérer trop risquée. Dans de tels cas, la chimiothérapie permet de stabiliser la patiente dans un premier temps. Cela doit toutefois faire l’objet d’une discussion approfondie avec la patiente et ses proches, et les données actuelles doivent être communiquées de manière ouverte et honnête. De nombreuses connaissances récentes et fiables ont été publiées sur ce sujet.
« La question de savoir si la chirurgie, la chimiothérapie et le traitement d’entretien peuvent réellement conduire à une guérison dépend fortement du stade de la maladie – mais les résultats s’améliorent, surtout depuis l’apparition de traitements d’entretien efficaces. Ces médicaments supplémentaires pris pendant ou après la chimiothérapie visent à empêcher la tumeur de réapparaître.
Néanmoins, le risque de récidive reste élevé selon la situation initiale. Une récidive ne signifie toutefois pas qu’il n’y a plus d’options : pour ces situations, il existe des directives claires qui déterminent quand il convient de réopérer et quand une chimiothérapie seule suivie d’un traitement d’entretien est plus judicieuse. « Ces décisions sont toujours prises lors d’une réunion multidisciplinaire, afin que toutes les disciplines spécialisées déterminent ensemble la meilleure voie à suivre pour la patiente », précise le Dr Halwani.
La décision de savoir si une patiente doit d'abord être opérée ou recevoir un traitement de chimiothérapie fait partie des choix thérapeutiques essentiels dans la prise en charge du cancer de l'ovaire avancé avec carcinose péritonéale. Elle ne repose pas sur un seul facteur, mais sur une évaluation globale minutieuse de la situation pathologique, de la répartition tumorale et de l’état de santé général, ainsi que sur l’information de la patiente quant aux avantages et aux inconvénients
Autrefois, il était plus fréquent que l’opération soit incomplète ; aujourd’hui, de nombreuses patientes sont mieux informées et les cliniques spécialisées ont nettement plus d’expérience. Le nombre de cas joue un rôle important : celui qui ne pratique que quelques interventions de ce type par an ne peut pas acquérir de routine. Il en va autrement dans les centres spécialisés disposant de chirurgiens expérimentés.
« Après l’opération, une chimiothérapie doit toujours être administrée aux stades avancés, car malgré l’ablation complète de la tumeur, des cellules cancéreuses microscopiques peuvent subsister dans l’organisme. La chimiothérapie est administrée par perfusion intraveineuse, et non dans la cavité abdominale. La durée d’hospitalisation est généralement de cinq à dix jours, selon la clinique et l’expérience. La première chimiothérapie doit débuter au plus tard six semaines après l’opération.
Au total, le traitement comprend six cycles, généralement à raison d’un toutes les trois semaines. Pour de nombreuses patientes, cela signifie une période de capacité physique réduite – notamment parce qu’il s’agit souvent d’opérations importantes et que beaucoup de patientes sont âgées. Les patientes plus jeunes se remettent souvent plus rapidement, mais le corps a généralement besoin de temps pour retrouver sa stabilité. En matière de fertilité, beaucoup dépend du stade de la tumeur.
Si le cancer en est à un stade très précoce et ne touche qu’un seul ovaire, on peut envisager des mesures de préservation de la fertilité chez les jeunes patientes, comme la cryoconservation. Cependant, si une plus grande partie des tissus est déjà atteinte ou si les deux ovaires sont détruits, il n’existe aucune possibilité réaliste de préserver la fertilité.
Même si l’on parvient à prélever des tissus sains, cela reste plutôt théorique, car une réimplantation ultérieure comporte toujours le risque de réintroduire des cellules tumorales », constate le Dr Halwani.
La cryoconservation consiste à congeler des cellules ou des tissus à très basse température – généralement dans de l’azote liquide à environ -196 °C – afin de les conserver à long terme.
Une meilleure compréhension de la genèse des tumeurs permet d’identifier les femmes à risque non pas seulement lorsque la maladie est déjà à un stade avancé, mais dès le moment où le processus tumoral commence. C’est précisément là que réside le potentiel d’identifier plus tôt les patientes à haut risque et de les protéger efficacement.
« L’anamnèse familiale et personnelle joue un rôle central dans la prévention. Les gynécologues et les médecins généralistes doivent recueillir très précisément les antécédents familiaux, car c’est précisément cela qui permet de détecter les risques à un stade précoce – par exemple, en cas de fréquence accrue de cancers du sein ou des ovaires dans la famille. Chez les femmes ayant elles-mêmes développé un cancer du sein à un jeune âge, un test génétique devrait en outre être réalisé afin d’exclure d’éventuelles mutations du gène BRCA, qui augmentent considérablement le risque de cancer de l’ovaire.
L'échographie transvaginale constitue un autre élément important. En Allemagne, elle fait partie des prestations IGeL, c'est-à-dire qu'elle n'est pas prise en charge par l'assurance maladie, mais elle peut aider à détecter précocement des modifications au niveau des ovaires. Elle ne remplace pas un véritable dépistage, mais constitue un examen complémentaire utile. De nombreuses patientes hésitent en raison du coût, mais cet examen peut s'avérer précieux dans le cadre d'un contrôle de routine.
Il est également important d’être attentif aux changements subtils, tels qu’une augmentation inexpliquée du tour de taille ou une modification des habitudes intestinales. Si de tels signaux sont ignorés, cela peut, dans le pire des cas, entraîner des complications telles qu’une occlusion intestinale, qui nécessite alors une intervention chirurgicale d’urgence. Outre les facteurs génétiques, d’autres influences externes font l’objet de discussions : par exemple, une exposition antérieure aux rayonnements ou, d’un point de vue historique, l’utilisation de certaines poudres de talc.
Pour les professions exposées à des rayonnements élevés, comme dans l’aviation ou la radiologie, un contrôle échographique régulier peut donc s’avérer utile. L’alimentation ou les traitements de fertilité ne semblent en revanche pas jouer de rôle clair », explique le Dr Halwani.
Affaire Johnson & Johnson
Pendant des années, des femmes aux États-Unis ont intenté des poursuites contre la société Johnson & Johnson, car elles soupçonnaient un lien entre la poudre pour bébé à base de talc et le cancer de l’ovaire. Le reproche : le talc aurait pu être contaminé par de l’amiante ou augmenter le risque en raison d’une utilisation prolongée dans la zone intime. Les données scientifiques restent à ce jour contradictoires. Certains tribunaux ont accordé des dommages-intérêts, d’autres jugements ont été annulés. Johnson & Johnson conteste tout lien, mais a retiré du marché mondial ses poudres à base de talc.
L'hôpital à but non lucratif Waldfriede, situé à Berlin-Zehlendorf, est un hôpital universitaire affilié à la Charité – Université de médecine de Berlin ainsi qu'à la HMU Health and Medical University de Potsdam. Chaque année, environ 15 000 patients hospitalisés et quelque 100 000 patients ambulatoires y sont pris en charge. En tant qu’hôpital de quartier, le Waldfriede assume la responsabilité de la population de Steglitz-Zehlendorf, mais aussi des habitants de tout Berlin, du Brandebourg et au-delà.
« Mon arrivée à l’hôpital Waldfriede était un choix délibéré, motivé par la combinaison de l’emplacement, de la structure et de la force interdisciplinaire de l’établissement. Sa situation dans le quartier berlinois de Zehlendorf offre un environnement calme et agréable qui crée une atmosphère particulière tant pour les patients que pour l’équipe soignante. Mais l’infrastructure médicale est déterminante : l’hôpital Waldfriede dispose d’experts reconnus en chirurgie de la partie supérieure de l’abdomen et en coloproctologie – un avantage essentiel pour les interventions oncologiques complexes, qui nécessitent souvent la collaboration de plusieurs disciplines.
Même si la plupart des opérations sont réalisées en interne, c’est un atout majeur de pouvoir faire appel immédiatement à des collègues spécialisés en cas de besoin, par exemple pour des interventions sur le pancréas, le foie ou l’intestin. La taille humaine de l’établissement facilite en outre la mise en place de nouvelles structures et permet un mode de travail concentré et serein, sans charge administrative excessive.
Au final, cela crée un environnement à la fois exigeant sur le plan professionnel et nettement plus détendu – un lieu où les soins gynécologiques oncologiques modernes peuvent se développer de manière optimale », souligne le Dr Halwani à la fin de notre entretien.
Merci beaucoup, Dr Halwani, pour ces informations importantes !
- Spécialiste en gynécologie oncologique, notamment des cancers de l’ovaire, du péritoine, de l’utérus et du col de l’utérus
- Plus de 1 000 opérations ; grande expertise en chirurgie tumorale complexe
- Chirurgie mini-invasive et assistée par robot (da Vinci), y compris pour les tumeurs avancées
- Responsable de la consultation certifiée sur la dysplasie (AG-CPC) et du centre anticancéreux OnkoZert
- Chirurgie au laser en cas de dysplasie ; traitement chirurgical des cancers de la vulve et du vagin
- Chimiothérapies, y compris traitements dans le cadre d'essais cliniques
- Spécialiste de la chirurgie complexe de l'endométriose (MIC/da Vinci)
- Traitement des lésions bénignes (kystes, myomes, anomalies utérines) – également en ambulatoire
- Conférencier très sollicité au niveau national et international ; membre actif de nombreuses sociétés spécialisées
- Chirurgien de renom offrant une prise en charge axée sur le patient et basée sur la confiance
