Prof. dr med. Felix Herth jest jednym z czołowych ekspertów w dziedzinie pulmonologii i medycyny respiracyjnej w Niemczech. Jako ordynator odpowiedniego oddziału w Klinice Torakochirurgicznej w Heidelbergu, a jednocześnie dyrektor medyczny tej placówki, ma decydujący wpływ na kierunek rozwoju tej bogatej w tradycje i wysoce wyspecjalizowanej kliniki. Jego wieloletnie doświadczenie i wiedza naukowa sprawiają, że jest on kluczową postacią we współczesnej pulmonologii, zwłaszcza w dziedzinie obturacyjnych chorób dróg oddechowych, wentylacji nieinwazyjnej oraz specjalistycznej diagnostyki złożonych obrazów klinicznych chorób płuc.
Sama Klinika Torakochirurgiczna należy do najstarszych i najbardziej renomowanych klinik specjalistycznych w Europie zajmujących się chorobami klatki piersiowej. Obecnie oferuje szeroki zakres usług medycznych, od onkologii wewnętrznej, przez pulmonologię i medycynę snu, aż po radiologię, medycynę bólu i alergologię. Klinika wyróżnia się w szczególności ścisłą współpracą interdyscyplinarną. Oddział pulmonologii i medycyny wentylacyjnej ściśle współpracuje z oddziałem chirurgii klatki piersiowej, onkologii klatki piersiowej, anestezjologii i radiologii – jest to układ bardzo atrakcyjny zarówno dla pacjentów, jak i dla specjalistów. Szczególny nacisk kładzie się na zróżnicowaną opiekę nad pacjentami z przewlekłymi chorobami płuc, takimi jak POChP, rozedma płuc lub nadciśnienie płucne, a także na zaburzenia oddychania związane ze snem.
Również pacjenci z rzadkimi chorobami płuc lub złożonymi infekcjami, takimi jak gruźlica, znajdą tu specjalistyczną ofertę terapeutyczną. Zintegrowane Centrum Leczenia Raka Płuc ściśle współpracuje z oddziałem chirurgii klatki piersiowej i onkologii, zapewniając terapię zgodną z wytycznymi i dostosowaną indywidualnie do potrzeb pacjentów z nowotworami płuc. Pod kierownictwem prof. dr Hertha klinika odgrywa nie tylko kluczową rolę w opiece nad pacjentami, ale angażuje się również w badania kliniczne. W ramach badań kontrolowanych nieustannie testowane są nowe metody terapeutyczne, które następnie wdrażane są do codziennej praktyki klinicznej. Oddział posiada szerokie międzynarodowe kontakty naukowe – zwłaszcza w dziedzinach POChP, endoskopii, zwłóknienia płuc i nadciśnienia płucnego – i w ten sposób w znacznym stopniu przyczynia się do rozwoju pulmonologii.
Redakcja Leading Medicine Guide przeprowadziła wywiad z prof. dr. Herth i dowiedziała się więcej na temat choroby płuc POChP.
.jpg "Univ.-Prof. Dr. med. Felix Birth")
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest powszechną, postępującą chorobą dróg oddechowych, charakteryzującą się przede wszystkim trwałym zwężeniem oskrzeli. W większości przypadków główną przyczyną jest wieloletnie wdychanie szkodliwych substancji, zwłaszcza poprzez palenie tytoniu. POChP należy do najczęstszych przyczyn zachorowań i zgonów na całym świecie. Ponieważ nie da się jej wyleczyć, ale można ją skutecznie leczyć, wczesna diagnoza i indywidualnie dostosowana terapia odgrywają decydującą rolę w przebiegu choroby i jakości życia osób dotkniętych tą chorobą.
POChP należy do przewlekłych chorób płuc i obejmuje klinicznie elementy przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz rozedmy płuc. Charakterystyczne jest postępujące ograniczenie przepływu oddechowego, które z reguły nie jest całkowicie odwracalne.
„POChP to choroba, która sprawia trudności już na poziomie terminologii, ponieważ nie mamy na nią naprawdę odpowiedniego niemieckiego określenia. Najczęściej używa się skrótu COPD, który oznacza „Chronic Obstructive Pulmonary Diseases” – i to już mówi wszystko: przewlekła, obturacyjna i dotycząca płuc. Przewlekła oznacza, że jest to choroba nieuleczalna. Obturacyjna oznacza, że drogi oddechowe są zwężone. W rezultacie pacjenci mają trzy klasyczne główne objawy: duszności, kaszel i odkrztuszanie. Objawy te mogą występować pojedynczo lub łącznie. Zwężenie dróg oddechowych powoduje, że przepływa mniej powietrza, podobnie jak w przypadku korka na autostradzie. Płuca często reagują na to ograniczenie zwiększonym wytwarzaniem śluzu, co z kolei prowadzi do kaszlu, mającego na celu jego wydalenie. Za główną przyczynę uważa się palenie tytoniu, przy czym rolę odgrywa zarówno palenie aktywne, jak i bierne. W Niemczech z POChP spotykamy się przede wszystkim u palaczy, podczas gdy w innych krajach dużą rolę odgrywają otwarte paleniska podczas gotowania. Również zanieczyszczenie powietrza pyłem zawieszonym przez wiele lat może przyczyniać się do powstawania POChP. Ponadto istnieje rzadka genetyczna odmiana tej choroby, tzw. niedobór alfa-1-antytrypsyny, którą można zdiagnozować za pomocą badania krwi”, wyjaśnia prof. dr Herth na początku naszej rozmowy i opisuje przewlekły charakter choroby:
„Choroba ma charakter przewlekły od samego początku, gdy tylko się pojawi. Prawdziwym problemem jest to, że pacjenci często bardzo późno zauważają ograniczenia. Aby to wyjaśnić, często zadaję praktyczne pytanie: jaki procent pojemności płuc jest faktycznie wykorzystywany podczas relaksującej pozycji siedzącej? Wiele osób początkowo myśli o wysokim odsetku, ale w rzeczywistości w stanie spoczynku potrzebujemy tylko około pięciu procent naszej pojemności płuc. Podczas szybkiego marszu lub podobnego wysiłku fizycznego potrzeba około pięćdziesięciu procent. Właśnie dlatego wiele osób dotkniętych chorobą zauważa coś dopiero wtedy, gdy pięćdziesiąt procent ich pojemności płuc jest już trwale uszkodzone – a uszkodzenia te są nieodwracalne. Zazwyczaj mija dwadzieścia do trzydziestu lat, zanim choroba stanie się wyraźnie zauważalna, dlatego POChP często diagnozuje się dopiero u osób w wieku pięćdziesięciu lub sześćdziesięciu lat.
Pacjenci zgłaszają się do gabinetu z różnych powodów: niektórzy cierpią na uporczywy kaszel, inni zauważają zwiększoną ilość wydzieliny lub mają duszności, na przykład podczas wchodzenia po schodach. Zawsze na pierwszym planie występuje jeden z tych objawów. Sama diagnoza jest stosunkowo prosta i polega na pomiarze funkcji płuc. Badanie to mierzy odchylenia od wartości normatywnych, które zależą od wieku, płci, wzrostu i masy ciała. Chociaż badanie czynnościowe płuc jest refundowane przez kasę chorych, w praktyce nie jest ono oferowane tak często jak np. EKG, ponieważ wymaga aktywnego udziału pacjenta i jest bardziej pracochłonne w wykonaniu. Niemniej jednak każdy pacjent może zażądać takiego badania w ramach profilaktycznej kontroli lekarskiej. Po postawieniu diagnozy choroba jest dalej klasyfikowana na podstawie stopnia ograniczenia funkcji płuc i dolegliwości pacjenta. W tym celu stosuje się specjalne kwestionariusze objawów, na podstawie których dokonuje się podziału na grupy A, B, C lub D, uzupełnione numerem w celu dokładnego określenia stopnia zaawansowania POChP”.
Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) ma na celu złagodzenie objawów, poprawę jakości życia, spowolnienie postępu choroby oraz zapobieganie zaostrzeniom lub zmniejszenie ich nasilenia.
Prof. dr Herth wyjaśnia: „Opcje leczenia POChP zawsze zaczynają się od wyeliminowania potencjalnych szkodliwych czynników, tzw. czynników szkodliwych. Jeśli więc pacjent pali, pierwszym krokiem jest odzwyczajenie go od palenia. Najpierw sprawdza się więc, czy występuje taki czynnik szkodliwy. Dla płuc niezwykle ważna jest aktywność fizyczna, tak jak dla wszystkich narządów. Dlatego istnieją grupy sportowe dla osób z chorobami płuc, które działają podobnie jak grupy sportowe dla osób z chorobami serca, a także istnieje możliwość skorzystania z rehabilitacji. Ponadto pacjentom zdecydowanie zaleca się szczepienia. Pacjenci z POChP powinni być szczepieni przeciwko grypie, koronawirusowi i pneumokokom, ponieważ każda infekcja może pogorszyć funkcjonowanie płuc, a tego oczywiście chcemy uniknąć. Gdy wyczerpie się już wszystkie te niefarmakologiczne środki, przechodzi się do leków, zwłaszcza inhalatorów. Płuca mają tu dużą zaletę: mogę rozpylać leki bezpośrednio do płuc, osiągając w ten sposób duże efekty przy stosunkowo małych dawkach, a jednocześnie mam bardzo mało ogólnoustrojowych skutków ubocznych”.
Rozróżnienie między astmą, POChP a tzw. astmą-POChP-overlap (ACO) stanowi w praktyce klinicznej poważne wyzwanie diagnostyczne, zwłaszcza u pacjentów z niejasnym obrazem objawów lub nietypowym przebiegiem choroby. Pewne rozróżnienie jest niezbędne, ponieważ podstawy patofizjologiczne, a tym samym strategie terapeutyczne, znacznie się różnią.
Astma charakteryzuje się zazwyczaj zmienną, odwracalną obturacją dróg oddechowych i wyraźną nadreaktywnością oskrzeli, często z diatezą alergiczną i początkiem w dzieciństwie lub w okresie młodzieńczym. Natomiast POChP to postępująca, w dużej mierze nieodwracalna obturacja, która zazwyczaj pojawia się w starszym wieku. „Aby odróżnić POChP od astmy, co czasami nie jest łatwe, można skorzystać z badań obrazowych, zwłaszcza specjalnych tomografii komputerowych niskodawkowych. Dzięki temu można dostrzec w płucach zmiany typowe dla jednego lub drugiego obrazu klinicznego. Bez tych badań obrazowych rozróżnienie jest trudne, dlatego często zdarza się, że pacjenci są niewłaściwie leczeni – albo pacjent z POChP otrzymuje leczenie przeciwastmatyczne, albo astmatyk jest leczony jak pacjent z POChP. „Ponieważ jednak terapia jest różna, w razie wątpliwości ważne jest, aby zgłosić się do specjalisty” – mówi prof. dr Herth.
Leczenie kortykosteroidami wziewnymi (ICS) odgrywa istotną rolę w terapii pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), zwłaszcza w umiarkowanych i zaawansowanych stadiach choroby.
Badanie FLAME, które odgrywa kluczową rolę w aktualnej dyskusji na temat terapii kortykosteroidami wziewnymi, dostarczyło nowych informacji dotyczących leczenia POChP i porównało działanie kombinacji LABA (długo działających agonistów receptorów beta) oraz LAMA (długo działających leków antycholinergicznych) z klasycznym połączeniem ICS i LABA u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej postacią POChP. Wyniki wykazały, że połączenie LABA i LAMA jest lepsze pod względem zmniejszenia liczby zaostrzeń i poprawy funkcji płuc. Ponadto zaobserwowano mniejsze ryzyko poważnych skutków ubocznych związanych z terapią ICS, w szczególności infekcji dróg oddechowych. Badanie FLAME ma daleko idące konsekwencje dla leczenia POChP. Wskazuje ono, że połączenie LABA i LAMA w wielu przypadkach stanowi równie skuteczną, jeśli nie lepszą alternatywę dla terapii zawierającej ICS. Doprowadziło to do ponownej oceny roli kortykosteroidów wziewnych. W aktualnych zaleceniach GOLD, opartych na najnowszych odkryciach naukowych, terapia ICS jest obecnie częściej ograniczana do pacjentów z częstymi zaostrzeniami i ciężkim przebiegiem choroby, podczas gdy połączenie LABA i LAMA jest uważane za preferowaną opcję w przypadku wcześniejszych stadiów POChP.
„Jeśli chodzi o terapię wziewną, istnieje potrzeba dyskusji. Wcześniej zarówno astmatyków, jak i pacjentów z POChP traktowano stosunkowo jednakowo i obu grupom podawano aerozole zawierające kortyzon. Dzięki badaniu FLAME wiemy dziś, że w przypadku POChP nie każdy pacjent odnosi korzyści ze stosowania aerozolu z kortyzonem. W przypadku astmy jest dokładnie odwrotnie – kortyzon jest tam koniecznością. Dlatego tak kluczowe znaczenie ma postawienie dokładnej diagnozy: czy pacjent rzeczywiście cierpi na POChP, czy raczej na astmę? W przeciwnym razie może otrzymać aerozol z kortyzonem, który wiąże się z różnymi skutkami ubocznymi, mimo że wcale go nie potrzebuje” – zauważa krytycznie prof. dr Herth.
POChP jest uważana za niezależny czynnik ryzyka rozwoju raka płuc – nawet niezależnie od wspólnego głównego czynnika ryzyka, jakim jest palenie tytoniu. Przewlekła obturacyjna choroba płuc charakteryzuje się utrzymującym się stanem zapalnym dróg oddechowych i tkanki płucnej.
Trwała aktywność zapalna prowadzi do zmian strukturalnych, uszkodzeń DNA i zaburzeń mechanizmów naprawy komórkowej, co może sprzyjać powstawaniu nowotworów. Ponadto procesy takie jak stres oksydacyjny, zwiększona proliferacja komórek i zmiany epigenetyczne sprzyjają karcynogenezie. Badania pokazują, że pacjenci z POChP – zwłaszcza w przypadku znacznego upośledzenia funkcji płuc – mają znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka płuc, nawet jeśli palili przez porównywalnie długi czas jak pacjenci bez POChP.
„POChP jest uważana za samodzielny czynnik ryzyka raka płuc. Nie oznacza to, że każdy pacjent z POChP nieuchronnie zachoruje na raka płuc, ale ryzyko jest znacznie większe w porównaniu z osobą, która pali, ale nie ma POChP. To, jak duże jest postrzegane ryzyko, jest oczywiście zawsze kwestią indywidualną, ale wiadomo jedno: im dłużej trwa uszkodzenie, tym większe jest ryzyko” – stwierdza w tym miejscu prof. dr Herth. W ramach profilaktyki można wywnioskować różne działania. Głównym podejściem pozostaje konsekwentne rzucenie palenia, ponieważ zarówno POChP, jak i rak płuc są w dużym stopniu wywoływane przez palenie. Ponadto decydującą rolę odgrywa wczesna diagnostyka.
Terapia niefarmakologiczna odgrywa istotną rolę w leczeniu POChP i jest szczególnie ważna dla spowolnienia przebiegu choroby oraz poprawy jakości życia pacjentów.
Kluczowym elementem tej terapii są ćwiczenia oddechowe, które poprzez regularną aktywność fizyczną i ukierunkowany trening wzmacniają mięśnie oddechowe, poprawiają wytrzymałość i zwiększają odporność pacjentów na wysiłek. „Jeśli chodzi o grupy uprawiające sport płucny, pacjent nie będzie w stanie naprawić swoich uszkodzonych płuc poprzez trening. Jednak dzięki ukierunkowanemu treningowi mięśni jego wytrzymałość fizyczna ulega zauważalnej poprawie. Można to nawet zmierzyć, na przykład za pomocą sześciominutowego testu marszowego. Zdrowi ludzie z łatwością pokonują 600 metrów, pacjenci z POChP na początku często tylko 300 metrów. Jednak dzięki regularnym treningom mogą zyskać nawet 100 metrów. Mięśnie zostają więc wzmocnione, co pomaga lepiej radzić sobie w codziennym życiu pomimo uszkodzonych płuc. Ważne jest, aby trening był kontynuowany przez całe życie, podobnie jak inne codzienne czynności – 10 000 kroków dziennie byłoby dobrym celem”, motywuje prof. dr Herth.
Szczególnie w zaawansowanych stadiach POChP sport płucny pomaga zachować sprawność i zapewnia pacjentom większą niezależność w codziennym życiu. Jednak akceptacja i dostępność programów sportowych dla osób z chorobami płuc to kwestia kluczowa. W wielu regionach istnieją grupy uprawiające sport płucny, ale nie wszyscy pacjenci mają do nich dostęp, zwłaszcza na obszarach wiejskich lub w regionach o słabszej infrastrukturze zdrowotnej. Również liczba pacjentów, którzy faktycznie korzystają z takich programów, mogłaby być wyższa, gdyby poświęcono więcej uwagi znaczeniu tej formy terapii.
Brak rutynowych badań czynnościowych płuc w praktyce lekarza rodzinnego w znacznym stopniu przyczynia się do opóźnionego rozpoznania POChP.
Jedną z głównych przyczyn opóźnionego rozpoznania jest fakt, że badanie czynności płuc, które jest złotym standardem w diagnostyce POChP, nie jest rutynowo wykonywane w wielu gabinetach lekarzy rodzinnych. Chociaż badania czynnościowe płuc są często wykonywane u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka, takich jak palacze lub osoby z podejrzeniem choroby układu oddechowego, w wielu przypadkach brakuje systematycznej i wczesnej diagnostyki ukierunkowanej na grupy ryzyka. Ta niewystarczająca diagnostyka opóźnia rozpoznanie choroby, co może negatywnie wpływać na możliwości leczenia i rokowania.
„Jeśli chodzi o profilaktykę, a zwłaszcza rzucanie palenia, istnieje poważny problem: programy rzucania palenia nie są w Niemczech refundowane przez kasy chorych. Oznacza to, że pacjent musi za nie zapłacić sam. I to pomimo tego, że z punktu widzenia zdrowia i gospodarki sensowne byłoby finansowanie tych programów. Większość palaczy nie pochodzi bowiem z grupy osób z wyższym wykształceniem, ale z innych grup społecznych, które często nie są gotowe lub nie są w stanie zapłacić za takie działania. Tymczasem rzucenie palenia kosztuje około 400 euro, czyli mniej więcej tyle, ile dla wielu osób kosztuje miesiąc palenia. Z punktu widzenia pulmonologii byłoby bardzo pożądane, gdyby programy te były refundowane przez kasy chorych, ponieważ w dłuższej perspektywie mogłyby zapobiec wielu przypadkom zachorowań i obniżyć koszty. Częstość występowania POChP rośnie. Wynika to z jednej strony z tego, że jako społeczeństwo starzejemy się i w związku z tym jesteśmy dłużej narażeni na szkodliwe czynniki środowiskowe. Z drugiej strony widać wyraźny efekt płci: obecnie częściej chorują kobiety, ale jednocześnie zbyt rzadko są one diagnozowane. Wzrost zachorowań obserwujemy zwłaszcza od lat 60., kiedy to zmieniły się nawyki palenia wśród kobiet. Ponadto kobiety potrzebują mniejszej dawki dymu, aby zachorować, co prawdopodobnie wynika z czynników hormonalnych. Również średni wiek diagnozy raka płuc jest niższy u kobiet niż u mężczyzn” – stwierdza prof. dr Herth.
Płuca są jednym z najważniejszych, ale często pomijanych narządów naszego ciała. Tym bardziej istotne jest dbanie o ich zdrowie. Nauka i medycyna intensywnie pracują nad opracowaniem nowych metod wczesnej diagnostyki i bardziej ukierunkowanego leczenia chorób płuc. Klinika Uniwersytecka w Heidelbergu pokazuje, jak nowoczesne badania naukowe i praktyczna opieka zdrowotna idą w parze.
„Celem jest wcześniejsze wykrywanie chorób płuc, dokładniejsza diagnostyka i bardziej spersonalizowane leczenie pacjentów. W tym celu prowadzone są intensywne badania. Klinika Uniwersytecka w Heidelbergu jest częścią Niemieckiego Centrum Badań nad Płucami (DZL), inicjatywy badawczej, w ramach której różne instytucje wspólnie prowadzą badania transnarodowe. Chodzi o to, aby szybciej przekształcać dane laboratoryjne w możliwości terapeutyczne dla pacjentów. Heidelberg należy do innowacyjnych klinik w tej dziedzinie. Świadczą o tym również regularne miejsca w rankingach, takich jak listy magazynów „Fokus” czy „Stern”. Nie chodzi więc tylko o bieżącą opiekę medyczną, ale także o to, aby dzięki badaniom naukowym móc leczyć przyszłe pokolenia pacjentów wcześniej, bardziej precyzyjnie i skuteczniej” – stwierdza prof. dr Herth i na zakończenie naszej rozmowy podkreśla:
„Palenie jest śmiertelne – dotyczy to zwłaszcza płuc. Ponadto zaleca się, aby przy okazji poprosić lekarza rodzinnego o wykonanie badania czynności płuc. Wiele osób nie zajmuje się aktywnie swoimi płucami, dopóki funkcjonują one prawidłowo. Dopiero gdy pojawiają się dolegliwości, temat ten staje się aktualny. Jednak często płuca są pomijane podczas badań profilaktycznych. Dlatego radzę: należy wcześnie zbadać płuca, aby na czas wykryć ewentualne problemy”.
Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Herth, za te cenne informacje na temat POChP i związane z tym zalecenia!
