Le professeur Felix Herth, docteur en médecine, est l'un des plus grands experts allemands en pneumologie et en médecine respiratoire. En tant que médecin-chef du service correspondant à la Thoraxklinik Heidelberg et, parallèlement, directeur médical de l'établissement, il joue un rôle déterminant dans l'orientation et le développement de cette clinique riche en traditions et hautement spécialisée. Sa longue expérience et son expertise scientifique font de lui une figure centrale de la pneumologie moderne, en particulier dans le domaine des maladies obstructives des voies respiratoires, de la ventilation non invasive ainsi que du diagnostic spécialisé des pathologies pulmonaires complexes.
La Thoraxklinik compte parmi les cliniques spécialisées les plus anciennes et les plus renommées d'Europe dans le domaine des maladies thoraciques. Elle propose aujourd'hui une gamme complète de services médicaux, allant de l'oncologie interne à la radiologie, en passant par la pneumologie, la médecine du sommeil, la médecine de la douleur et l'allergologie. La clinique se distingue tout particulièrement par son étroite collaboration interdisciplinaire. Le service de pneumologie et de médecine respiratoire travaille main dans la main avec la chirurgie thoracique, l’oncologie thoracique, l’anesthésie et la radiologie – une configuration très attractive tant pour les patients que pour les médecins spécialistes. Une attention particulière est accordée à la prise en charge différenciée des patients atteints de maladies pulmonaires chroniques telles que la BPCO, l’emphysème pulmonaire ou l’hypertension pulmonaire, ainsi qu’aux troubles respiratoires liés au sommeil.
Les patients atteints de maladies pulmonaires rares ou d’infections complexes, comme la tuberculose, y trouvent également des offres de soins spécialisées. Le centre intégré de cancérologie pulmonaire travaille en étroite collaboration avec les services de chirurgie thoracique et d’oncologie et garantit un traitement conforme aux directives et adapté à chaque patient atteint d’une tumeur maligne du poumon. Sous la direction du Prof. Dr Herth, la clinique joue non seulement un rôle central dans la prise en charge des patients, mais s’engage également dans la recherche clinique. Dans le cadre d'études contrôlées, de nouvelles approches thérapeutiques sont continuellement testées et intégrées dans la pratique clinique quotidienne. Au niveau international, le service dispose d'un vaste réseau scientifique – en particulier dans les domaines de la BPCO, de l'endoscopie, de la fibrose pulmonaire et de l'hypertension pulmonaire – et contribue ainsi de manière significative au développement de la médecine pneumologique.
La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s'entretenir avec le Prof. Dr Herth et en a appris davantage sur la BPCO.
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La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire très répandue et évolutive, qui se caractérise principalement par un rétrécissement permanent des bronches. Dans la plupart des cas, l'inhalation prolongée de substances nocives, notamment due au tabagisme, en est la cause principale. La BPCO figure parmi les causes les plus fréquentes de morbidité et de mortalité dans le monde. Comme elle est incurable mais bien traitable, un diagnostic précoce et un traitement personnalisé jouent un rôle décisif dans l'évolution de la maladie et la qualité de vie des personnes touchées.
La BPCO fait partie des maladies pulmonaires chroniques et englobe cliniquement les composantes d’une bronchite chronique ainsi que d’un emphysème pulmonaire. Elle se caractérise par une limitation progressive du débit respiratoire, qui n’est généralement pas entièrement réversible.
« La BPCO est une maladie qui pose déjà des difficultés au niveau terminologique, car nous ne disposons pas de terme allemand vraiment approprié pour la désigner. L'abréviation la plus courante est BPCO, qui signifie « bronchopneumopathie chronique obstructive » – et cela résume l'essentiel : chronique, obstructive et touchant les poumons. Chronique signifie qu'il s'agit d'une maladie incurable. Obstructive signifie que les voies respiratoires sont rétrécies. Les patients présentent par conséquent les trois symptômes principaux classiques : essoufflement, toux et expectorations. Ces symptômes peuvent apparaître séparément ou en combinaison. Le rétrécissement des voies respiratoires fait que moins d’air passe, un peu comme lors d’un embouteillage sur l’autoroute. Les poumons réagissent souvent à cette restriction par une production accrue de mucus, ce qui entraîne à son tour une toux visant à expulser ce mucus. Le tabagisme est considéré comme la cause principale, la consommation active et passive jouant toutes deux un rôle. En Allemagne, la BPCO touche principalement les fumeurs, tandis que dans d’autres pays, les foyers ouverts utilisés pour la cuisine jouent un rôle important. La pollution atmosphérique due aux particules fines sur de nombreuses années peut également contribuer à l’apparition de la BPCO. Il existe en outre une variante génétique rare de la maladie, appelée déficit en alpha-1-antitrypsine, que l’on peut diagnostiquer par une analyse sanguine », explique le Prof. Dr Herth au début de notre entretien, avant d’évoquer la chronicité de la maladie :
« La maladie est chronique dès son apparition. Le véritable problème réside dans le fait que les patients ne remarquent souvent les limitations qu’à un stade très avancé. Pour illustrer cela, je pose souvent une question pratique : quel pourcentage de la capacité pulmonaire est réellement utilisé lorsque l’on est assis et détendu ? Beaucoup pensent d’abord à un pourcentage élevé, mais en réalité, au repos, nous n’utilisons qu’environ 5 % de notre capacité pulmonaire. Lors d’une marche rapide ou d’un effort physique similaire, environ 50 % sont nécessaires. C’est précisément pour cette raison que de nombreuses personnes concernées ne remarquent rien tant que 50 % de leur capacité pulmonaire n’est pas déjà irrémédiablement endommagée – un dommage qui ne peut plus être réparé. En règle générale, il faut vingt à trente ans avant que la maladie ne se manifeste clairement, c’est pourquoi la BPCO n’est souvent diagnostiquée qu’à partir de la cinquantaine ou de la soixantaine.
Les patients finissent par se rendre au cabinet pour diverses raisons : certains souffrent d’une toux persistante, d’autres constatent une augmentation des expectorations ou ont des difficultés respiratoires, par exemple lorsqu’ils montent les escaliers. L’un de ces symptômes est toujours prédominant. Le diagnostic lui-même est relativement simple à établir grâce à un test de fonction pulmonaire. Cet examen mesure les écarts par rapport aux valeurs normales, qui dépendent de l'âge, du sexe, de la taille et du poids. Bien que le test de fonction pulmonaire soit pris en charge par l'assurance maladie, il n'est pas proposé aussi fréquemment en cabinet qu'un ECG, par exemple, car il nécessite la participation active du patient et est plus complexe à réaliser. Toutefois, chaque patient peut demander un tel examen dans le cadre d’un bilan de santé. Une fois le diagnostic posé, la maladie est classée en fonction du degré d’atteinte de la fonction pulmonaire et des symptômes du patient. À cette fin, on utilise des questionnaires spécifiques sur les symptômes, qui permettent de classer les patients dans les groupes A, B, C ou D, complétés par un numéro afin de déterminer avec précision le degré de gravité de la BPCO.
Le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) a pour objectif de soulager les symptômes, d’améliorer la qualité de vie, de ralentir la progression de la maladie ainsi que d’éviter les exacerbations ou d’en réduire la gravité.
À ce sujet, le Prof. Dr Herth explique : « Les options thérapeutiques en cas de BPCO commencent toujours par l’élimination des influences nocives potentielles, appelées agents nocifs. Ainsi, si un patient fume, la première étape consiste à lui faire arrêter de fumer. On vérifie donc d’abord si un tel agent nocif est présent. L’activité physique est extrêmement importante pour les poumons, comme pour tous les organes d’ailleurs. C’est pourquoi il existe des groupes de sport pulmonaire, qui fonctionnent de manière similaire aux groupes de sport cardiaque, et il est également possible de suivre une rééducation. De plus, il est vivement recommandé aux patients de se faire vacciner. Les patients atteints de BPCO devraient se faire vacciner contre la grippe, le coronavirus et les pneumocoques, car toute infection peut aggraver la fonction pulmonaire, ce qu’il faut bien sûr éviter. Une fois toutes ces mesures non médicamenteuses épuisées, on passe aux médicaments, en particulier aux inhalateurs. Les poumons présentent ici un grand avantage : je peux pulvériser les médicaments directement dans les poumons, obtenir ainsi des effets importants avec des doses relativement faibles et avoir en même temps très peu d’effets secondaires systémiques.
La différenciation entre l’asthme, la BPCO et ce qu’on appelle le chevauchement asthme-BPCO (ACO) représente un défi diagnostique considérable dans la pratique clinique, en particulier chez les patients présentant des symptômes peu clairs ou une évolution atypique de la maladie. Une distinction fiable est essentielle, car les bases physiopathologiques et, par conséquent, les stratégies thérapeutiques diffèrent considérablement.
L’asthme se caractérise généralement par une obstruction variable et réversible des voies respiratoires et une hyperréactivité bronchique marquée, souvent associée à une diathèse allergique et apparaissant pendant l’enfance ou l’adolescence. En revanche, la BPCO est une obstruction progressive et largement irréversible qui survient généralement à un âge avancé. « Pour distinguer la BPCO de l’asthme, ce qui n’est pas toujours facile, on peut recourir à l’imagerie, en particulier à des tomodensitométries spéciales à faible dose. Cela permet de visualiser dans les poumons les modifications caractéristiques de l’un ou l’autre tableau clinique. Sans cette imagerie, la distinction est difficile, c’est pourquoi il arrive régulièrement que des patients soient mal traités : soit un patient atteint de BPCO reçoit un traitement contre l’asthme, soit un asthmatique est traité comme un patient atteint de BPCO. « Mais comme le traitement diffère, il est important de consulter un spécialiste en cas de doute », explique le Prof. Dr Herth.
Le traitement par corticostéroïdes inhalés (CSI) joue un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), en particulier aux stades modérés et avancés de la maladie.
L'étude FLAME, qui joue un rôle décisif dans le débat actuel sur le traitement par corticostéroïdes inhalés, a apporté de nouvelles connaissances sur le traitement de la BPCO et a comparé l'effet de l'association de LABA (bêta-agonistes à longue durée d'action) et de LAMA (anticholinergiques à action prolongée) à une association classique de CSI et de LABA chez les patients atteints de BPCO modérée à sévère. Les résultats ont montré que l’association de LABA et de LAMA est supérieure en termes de réduction des exacerbations et d’amélioration de la fonction pulmonaire. De plus, un risque moindre d’effets indésirables graves associés au traitement par CSI a été observé, en particulier les infections des voies respiratoires. L'étude FLAME a des implications majeures pour le traitement de la BPCO. Elle démontre que l'association de LABA et de LAMA constitue dans de nombreux cas une alternative tout aussi efficace, voire supérieure, au traitement à base de CSI. Cela a conduit à une réévaluation du rôle des corticostéroïdes inhalés. Dans les recommandations GOLD actuelles, qui s'appuient sur les dernières données scientifiques, le traitement par CSI est désormais plus souvent réservé aux patients présentant des exacerbations fréquentes et une forme sévère de la maladie, tandis que l’association de LABA et de LAMA est considérée comme l’option privilégiée pour les stades précoces de la BPCO.
« En ce qui concerne le traitement par inhalation, un débat s’impose. Auparavant, on traitait de manière relativement similaire les patients asthmatiques et ceux atteints de BPCO, en prescrivant à ces deux groupes des sprays à base de cortisone. Grâce à l’étude FLAME, on sait aujourd’hui que, dans le cas de la BPCO, tous les patients ne tirent pas profit d’un spray à base de cortisone. C’est exactement l’inverse pour l’asthme, où la cortisone est indispensable. C’est pourquoi un diagnostic précis est si crucial : le patient souffre-t-il vraiment de BPCO ou plutôt d’asthme ? Sinon, il risque de se voir prescrire un spray à base de cortisone avec tous les effets secondaires que cela implique, alors qu’il n’en a pas besoin », fait remarquer le Prof. Dr Herth d’un ton critique.
La BPCO est considérée comme un facteur de risque indépendant de développement d’un cancer du poumon – même indépendamment du principal facteur de risque commun qu’est le tabagisme. La bronchopneumopathie chronique obstructive se caractérise par une inflammation persistante des voies respiratoires et du tissu pulmonaire.
Cette activité inflammatoire persistante entraîne des modifications structurelles, des lésions de l’ADN et une altération des mécanismes de réparation cellulaire, ce qui peut favoriser l’apparition d’un cancer. De plus, des processus tels que le stress oxydatif, une prolifération cellulaire accrue et des modifications épigénétiques favorisent la carcinogenèse. Des études montrent que les patients atteints de BPCO – en particulier ceux présentant une insuffisance pulmonaire marquée – ont un risque significativement accru de développer un cancer du poumon, même s’ils ont fumé pendant une durée comparable à celle des patients sans BPCO.
« La BPCO est considérée comme un facteur de risque indépendant de cancer du poumon. Cela ne signifie pas que chaque patient atteint de BPCO développera inévitablement un cancer du poumon, mais le risque est nettement accru par rapport à une personne qui fume mais ne souffre pas de BPCO. La perception du risque est bien sûr toujours une question individuelle, mais il est clair que plus les lésions durent longtemps, plus le risque est élevé », constate le Prof. Dr Herth à ce stade. Diverses mesures préventives peuvent en découler. L'approche centrale reste le sevrage tabagique systématique, car tant la BPCO que le cancer du poumon sont en grande partie déclenchés par le tabagisme. De plus, le diagnostic précoce joue un rôle décisif.
La thérapie non médicamenteuse joue un rôle essentiel dans le traitement de la BPCO et est particulièrement importante pour ralentir la progression de la maladie et améliorer la qualité de vie des patients.
Une composante centrale de cette thérapie est la rééducation respiratoire, qui, grâce à une activité physique régulière et à un entraînement ciblé, renforce les muscles respiratoires, améliore l'endurance et augmente la capacité de résistance des patients. « En ce qui concerne les groupes de sport pulmonaire, l'entraînement ne permettra pas au patient de réparer ses poumons endommagés. Mais grâce à un entraînement ciblé des muscles, sa capacité physique s'améliore sensiblement. On peut même le mesurer, par exemple avec le test de marche de six minutes. Les personnes en bonne santé parcourent facilement 600 mètres, tandis que les patients atteints de BPCO ne parviennent souvent qu’à 300 mètres au début. Mais avec un entraînement régulier, ils peuvent gagner jusqu’à 100 mètres. Les muscles sont donc renforcés, ce qui aide à mieux faire face au quotidien malgré des poumons endommagés. Il est important que l'entraînement soit poursuivi tout au long de la vie, au même titre que d'autres activités quotidiennes – 10 000 pas par jour seraient un bon objectif », recommande le Prof. Dr Herth de manière encourageante.
En particulier aux stades avancés de la BPCO, le sport pulmonaire contribue à préserver la fonctionnalité pulmonaire et à permettre aux patients de gagner en autonomie au quotidien. L’acceptation et la disponibilité des programmes de sport pulmonaire constituent toutefois un point critique. Il existe des groupes de sport pulmonaire dans de nombreuses régions, mais tous les patients n’y ont pas accès, en particulier dans les zones rurales ou dans les régions où les infrastructures de santé sont moins développées. Le nombre de patients qui bénéficient réellement de ces programmes pourrait également être plus élevé si l’on accordait davantage d’attention à l’importance de cette forme de thérapie.
L'absence de test de fonction pulmonaire de routine en médecine générale contribue de manière significative au retard dans le diagnostic de la BPCO.
Une raison déterminante de ce retard de diagnostic réside dans le fait que le test de fonction pulmonaire, qui constitue la référence en matière de diagnostic de la BPCO, n'est pas systématiquement réalisé dans de nombreux cabinets de médecine générale. Si des tests de fonction pulmonaire sont souvent réalisés chez les patients présentant des facteurs de risque connus, tels que les fumeurs, ou en cas de suspicion de maladie respiratoire, il manque toutefois dans de nombreux cas un dépistage systématique et précoce ciblant les groupes à risque. Ce diagnostic insuffisant retarde l'identification de la maladie, ce qui peut avoir un impact négatif sur les options thérapeutiques et le pronostic.
« En matière de prévention, et plus particulièrement de sevrage tabagique, il existe un problème majeur : en Allemagne, les programmes de sevrage tabagique ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Cela signifie que le patient doit les payer de sa poche. Et ce, alors qu’il serait judicieux, d’un point de vue sanitaire et économique, de financer ces programmes. En effet, la plupart des fumeurs ne sont pas issus de la classe universitaire, mais d’autres groupes sociaux qui ne sont souvent ni disposés ni en mesure de payer pour de telles mesures. Or, un sevrage tabagique coûte environ 400 euros, soit à peu près autant que ce que coûte à beaucoup un mois de tabac. Du point de vue pneumologique, il serait très souhaitable que ces programmes soient pris en charge par l’assurance maladie, car ils pourraient prévenir de nombreux cas de maladie à long terme et permettre de réaliser des économies. La fréquence de la BPCO augmente. Cela s’explique d’une part par le fait que nous vivons de plus en plus vieux en tant que société et que nous sommes donc exposés plus longtemps à des influences environnementales nocives. D'autre part, on observe un effet de genre marqué : les femmes sont aujourd'hui plus souvent touchées, mais elles sont encore trop rarement diagnostiquées. Nous constatons une augmentation, en particulier depuis les années 60, lorsque les habitudes tabagiques des femmes ont changé. De plus, les femmes ont besoin d’une dose de tabac moindre pour développer la maladie, ce qui est probablement dû à des facteurs hormonaux. L’âge moyen au moment du diagnostic de cancer du poumon est également plus bas chez les femmes que chez les hommes », constate le Prof. Dr Herth.
Les poumons sont l’un des organes les plus importants, mais souvent négligés, de notre corps. Il est donc d’autant plus crucial de veiller à leur santé. La science et la médecine travaillent d’arrache-pied pour développer de nouvelles voies permettant un diagnostic plus précoce et un traitement plus ciblé des maladies pulmonaires. La clinique universitaire de Heidelberg montre comment la recherche moderne et les soins pratiques vont de pair.
« L’objectif est de détecter plus tôt les maladies pulmonaires, de les diagnostiquer avec plus de précision et de traiter les patients de manière plus personnalisée. Des recherches intensives sont menées à cette fin. La clinique universitaire de Heidelberg fait partie du Centre allemand de recherche pulmonaire (DZL), une initiative de recherche dans laquelle différentes institutions mènent conjointement des recherches transnationales. L’objectif est de transformer plus rapidement les données de laboratoire en possibilités thérapeutiques pour les patients. À Heidelberg, on compte parmi les cliniques innovantes dans ce domaine. C’est ce que montrent également les classements réguliers dans des revues telles que Fokus ou Stern. Il ne s’agit donc pas seulement des soins actuels, mais aussi de pouvoir, grâce à la recherche, traiter les générations futures de patients plus tôt, de manière plus ciblée et plus efficace », constate le Prof. Dr Herth, qui conclut notre entretien en soulignant :
« Fumer tue – et cela vaut particulièrement pour les poumons. Il est en outre recommandé de demander à son médecin traitant de réaliser un test de fonction pulmonaire dès que l’occasion se présente. Beaucoup de gens ne se soucient pas activement de leurs poumons tant qu’ils fonctionnent. Ce n’est que lorsque des symptômes apparaissent que le sujet devient d’actualité. Mais souvent, les poumons sont oubliés lors des examens de dépistage. D’où ce conseil : faire examiner ses poumons à un stade précoce afin de détecter à temps d’éventuels problèmes ».
Un grand merci, Professeur Dr Herth, pour ces précieuses informations sur la BPCO et les recommandations qui y sont associées !
