Profesor dr med. Markus Knupp jest uznanym na arenie międzynarodowej specjalistą w dziedzinie schorzeń i operacji stawu skokowego oraz dyrektorem „Mein Fusszentrum AG” w Bazylei w Szwajcarii. Dzięki wieloletniemu doświadczeniu i kilku tysiącom pomyślnie przeprowadzonych zabiegów wyspecjalizował się w leczeniu chorób zwyrodnieniowych stawu skokowego, a w szczególności w leczeniu artrozy stawu skokowego.
Jego głównym celem jest tworzenie indywidualnie dostosowanych, opartych na badaniach naukowych koncepcji terapeutycznych, które oferują pacjentom najnowocześniejsze możliwości leczenia. Wykorzystuje przy tym innowacyjne techniki, takie jak precyzyjne planowanie 3D i narzędzia dostosowane do konkretnego pacjenta, aby zapewnić rozwiązanie zgodne z anatomią i trwałe w przypadku zaawansowanej artrozy. Jako czołowy chirurg stopy, prof. dr Knupp przywiązuje dużą wagę do wyważonego wyboru między zabiegami zachowującymi staw a operacjami.
Szczególną uwagę poświęca on wszczepianiu sztucznych stawów skokowych, które wykonuje przy użyciu zawsze najnowszych rozwiązań technicznych. Oprócz wszczepiania protez stawu skokowego oferuje on również sprawdzoną metodę usztywnienia stawu (artrodezę), która w niektórych przypadkach jest właściwym rozwiązaniem. Ponadto opanował on złożone operacje przekształcające, w których na przykład następuje zamiana artrodezy na protezę lub odwrotnie, co wymaga szczególnej wiedzy z zakresu biomechaniki. Obszerne zabiegi rekonstrukcyjne stawu skokowego dopełniają jego specjalizację.
W swojej praktyce „Mein Fusszentrum” w Bazylei prof. dr Knupp korzysta z najnowocześniejszej infrastruktury medycznej i współpracuje z interdyscyplinarnym zespołem, aby zapewnić kompleksową diagnostykę, precyzyjne planowanie operacji oraz indywidualnie dostosowaną opiekę pooperacyjną. Jako profesor Uniwersytetu w Bazylei ma decydujący wpływ na dalszy rozwój chirurgii stawu skokowego i regularnie publikuje badania naukowe odzwierciedlające aktualny stan wiedzy. Dzięki temu jest ważnym głosem w dziedzinie innowacyjnych i trwałych rozwiązań w leczeniu schorzeń stawu skokowego.
Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać na ten temat z prof. dr Knuppem i dowiedzieć się więcej.
Proteza stawu skokowego to zaawansowana metoda leczenia dla pacjentów cierpiących na ciężką artrozę lub inne schorzenia stawu skokowego. Dzięki innowacyjnym procedurom technicznym i indywidualnie dopasowanym implantom możliwe jest dziś znaczne poprawienie ruchomości, zmniejszenie bólu i długotrwała poprawa jakości życia. W tym kontekście precyzyjne planowanie i nowoczesna chirurgia odgrywają decydującą rolę w osiąganiu optymalnych wyników i umożliwianiu trwałego wyleczenia.
Proteza stawu skokowego jest zazwyczaj konieczna, gdy staw jest tak poważnie uszkodzony przez zaawansowaną artrozę, ciężkie urazy, choroby zapalne lub uszkodzenia strukturalne, że leczenie zachowawcze nie wystarcza. Typowymi przyczynami są przewlekłe uszkodzenia chrząstki, uporczywy ból, ograniczenia ruchowe oraz rosnąca niestabilność stawu, które znacznie obniżają jakość życia.
„Przyczyny artrozy stawu skokowego można podzielić na trzy grupy. Największy odsetek, około 80 procent, stanowią tak zwane artrozy pourazowe. Oznacza to, że choroba pojawia się po urazie, na przykład w wyniku wypadku, w którym doszło do zerwania więzadła lub złamania kostki. Urazy te są główną przyczyną artrozy. Druga grupa obejmuje około dziesięciu procent przypadków. Są to pacjenci z chorobą podstawową, na przykład zapaleniem wielostawowym, czyli chorobą reumatologiczną, lub hemochromatozą, czyli zaburzeniami krwi i krzepnięcia.
Również choroby takie jak łuszczyca mogą powodować artrozę. Do tej grupy należą więc przede wszystkim przewlekłe choroby zapalne lub ogólnoustrojowe. Trzecia grupa określana jest jako pierwotna artroza. Są to przypadki, w których medycyna nie jest w stanie zidentyfikować jednoznacznej przyczyny. Pacjenci ci nie cierpią na żadną znaną chorobę podstawową ani nie doznali wcześniej urazu. Mogą to więc być czynniki genetyczne lub inne nieznane przyczyny, które ostatecznie prowadzą do artrozy. Chociaż nie wiadomo jeszcze wszystkiego na ten temat, w tych przypadkach choroba pojawia się najwyraźniej po prostu, bez wyraźnego czynnika wywołującego – wyjaśnia prof. dr Knupp.
Diagnozę stawia się na podstawie dokładnego badania klinicznego, podczas którego lekarz sprawdza ruchomość, punkty bólowe i stabilność stawu. Dodatkowo stosuje się badania obrazowe, przede wszystkim zdjęcia rentgenowskie, aby uwidocznić uszkodzenie chrząstki, zmiany kostne lub deformacje. W razie potrzeby można również skorzystać z rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografii komputerowej (CT), aby lepiej ocenić tkanki miękkie i dokładny zakres uszkodzenia.
„Kiedy pacjent zgłasza się do nas, badanie diagnostyczne rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu. Ustalamy, jak powstały dolegliwości, jak długo już trwają i jak silne jest upośledzenie. Pytamy o ograniczenia w codziennym życiu, podczas spędzania wolnego czasu i uprawiania sportu, które są spowodowane bólem. Szczególnie ważne jest również pytanie, czy dolegliwości mają wpływ na życie zawodowe lub ograniczają zdolność do pracy.
Ponadto pytamy, czy nie można już nosić określonych rodzajów obuwia – w Szwajcarii pacjenci często zgłaszają, że uprawianie sportu jest prawie niemożliwe, ale jazda na nartach nadal jest możliwa, ponieważ poruszają się w sztywnych butach narciarskich. Takie informacje pomagają nam lepiej zrozumieć zakres obciążenia. Ponadto istotne jest dla nas, czy w przeszłości miały miejsce wypadki, urazy lub operacje, które mogły wpłynąć na dolegliwości. Ustalamy, czy występowały wcześniejsze infekcje, operacje więzadeł lub problemy z gojeniem się ran. Pyta się również o czynniki zdrowotne z dzieciństwa, takie jak wady postawy, płaskostopie lub stopy wydrążone. Interesuje nas również, jakie środki podjął już pacjent – czy to leki, zastrzyki, maści, fizjoterapia czy inne metody – oraz czy były one skuteczne.
Podczas badania klinicznego dokładnie oglądamy stopę: czy skóra jest nienaruszona? Jest to bardzo istotne, ponieważ w przypadku planowanego wszczepienia protezy stawu skokowego skóra musi zostać ponownie zamknięta. Sprawdzamy również, czy występują oznaki infekcji, zwłaszcza w przypadku zabiegów przeprowadzonych mniej niż dwa do trzech lat temu, ponieważ istnieje ryzyko, że w tkankach nadal znajdują się bakterie. Kolejnym ważnym punktem jest stabilność stawu. Czy staw jest stabilny, czy więzadła są nienaruszone?
Jeśli więzadła są słabe lub uszkodzone, w razie potrzeby należy je skorygować podczas operacji. Badamy więzadła i ścięgna – jak się je wyczuwa? Ponadto określamy ustawienie osi nogi: czy jest prosta, czy krzywa? Nieprawidłowe ustawienie może prowadzić do jednostronnego zużycia, podobnie jak w przypadku krzywo zamontowanej opony, co wpływa negatywnie na trwałość protezy. Można to również rozpoznać po butach: jeśli są one bardziej zużyte po jednej stronie, wskazuje to na nieprawidłowe ustawienie osi”, wyjaśnia prof. dr Knupp, a następnie odnosi się do niezbędnego obrazowania:
„Oczywiście diagnostyka obejmuje również badania obrazowe. Wykonujemy zdjęcia rentgenowskie w pozycji stojącej, ponieważ stopa w tej pozycji wygląda znacznie bardziej realistycznie niż w pozycji leżącej lub siedzącej. Czasami trudno jest to wyjaśnić pacjentom, ponieważ często zostali już prześwietleni u lekarza pierwszego kontaktu, ale zdjęcia w pozycji stojącej są niezbędne do uchwycenia rzeczywistego stanu. Ponadto wykonujemy zdjęcie całej nogi, aby wykluczyć ewentualne wady ustawienia kolana lub biodra oraz upewnić się, że noga znajduje się w idealnej osi. Jeśli w stawie widoczne są nieprawidłowości, takie jak torbiele lub inne anomalie, uzupełniamy diagnostykę o rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową. Szczególnie tomografia komputerowa ma u nas obecnie duże znaczenie, zwłaszcza w złożonych przypadkach, ponieważ umożliwia planowanie w 3D. W tym celu potrzebujemy tomografii komputerowej stopy, górnego i dolnego stawu skokowego oraz stawu kolanowego. Na podstawie tych zdjęć możemy zaplanować zabieg indywidualnie dla pacjenta i optymalnie przygotować się do operacji”.
Aby proteza stawu skokowego mogła zostać pomyślnie wszczepiona, należy spełnić kilka warunków i kryteriów, aby zapewnić optymalne funkcjonowanie i długą trwałość. Kości w okolicy stawu skokowego muszą być stabilne i wystarczająco wytrzymałe, aby implanty mogły być bezpiecznie zamocowane. Oznacza to, że nie może występować znaczna utrata masy kostnej, zanik kości ani osteoporoza, ponieważ w przeciwnym razie istnieje ryzyko, że proteza się poluzuje lub implant nie będzie mógł zostać odpowiednio zakotwiczony.
Prof. dr Knupp komentuje to następująco: „Kiedy mamy przed sobą pacjentów, u których nie możemy wszczepić protezy, zazwyczaj istnieją ku temu określone powody. Szczególnie gdy zrekonstruowano już układ więzadeł, ale widzimy, że to nie przyniesie sukcesu, czasami rozważamy zesztywnienie stawu jako opcję. Przypadki te charakteryzują się bardzo złym stanem kości. Często widzi się kości, w których występują ogromne ubytki. W takich sytuacjach istnieją dwie możliwości: albo próbujemy zrekonstruować kość w dwóch etapach, na przykład za pomocą przeszczepu kostnego, albo decydujemy się bezpośrednio na zesztywnienie stawu.
Kolejnym powodem, dla którego nie wszczepiamy protezy, jest istniejąca infekcja. W takich przypadkach istnieje możliwość wyleczenia infekcji, a następnie wszczepienia protezy stawu skokowego. Ważnym czynnikiem jest również funkcja nerwów. Pacjenci z ograniczoną funkcją nerwów, zwłaszcza diabetycy z chorobami nerwów, często odczuwają zaburzenia czucia w stopie. Jeśli czucie w stopie jest mocno ograniczone, jesteśmy bardziej ostrożni przy podejmowaniu decyzji i raczej wybieramy usztywnienie zamiast protezy, aby uniknąć powikłań. Wraz z rozwojem technologii, zwłaszcza planowania 3D, procedura operacyjna stała się znacznie bardziej zindywidualizowana. Wcześniej protezy były zazwyczaj stosowane z półki, czyli były to modele standardowe, które były składane. Obecnie nadal istnieją różne modele protez, składające się z wielu elementów, które można indywidualnie łączyć – z pewnością jest ponad 30 wariantów.
Jednak największym wyzwaniem w przypadku protez stawu skokowego jest precyzja implantacji, ponieważ staw ten jest bardzo mały. Nawet niewielkie odchylenie o kilka stopni może wpłynąć na jego funkcjonowanie. Pomocne jest tu planowanie 3D, ponieważ dzięki procedurom wspomaganym komputerowo możemy precyzyjniej zaprojektować technikę chirurgiczną i implantację. Chociaż protezy są nadal standardowe, indywidualne planowanie za pomocą technologii 3D pozwala na znacznie lepsze dopasowanie i dokładność podczas operacji. W przypadku stawu skokowego indywidualizacja protezy odgrywa jednak drugorzędną rolę, ponieważ konwencjonalne modele sprawdzają się już bardzo dobrze w tym zastosowaniu”.
 und 3-D Ausdruck der Implantationshilfe (Mitte) und des Patienten (rechts)..JPG "Prof. Markus Knupp")
Ogólny stan zdrowia pacjenta odgrywa ważną rolę. Organizm musi być w stanie dobrze znieść operację i poradzić sobie z późniejszym okresem rehabilitacji. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów w podeszłym wieku lub cierpiących na wiele chorób, z chorobami podstawowymi, takimi jak choroby serca, płuc lub inne schorzenia przewlekłe.
Robotyka w przypadku stawu skokowego jest obecnie zupełnie nieinteresująca, ponieważ w tym obszarze po prostu nie oferuje niezawodnego rozwiązania. Na pierwszy rzut oka może się to wydawać niezwykłe, ponieważ staw skokowy jest bardzo małym i delikatnym stawem, w przypadku którego wydawało się, że robot mógłby przynieść korzyści dzięki swojej precyzji.
 und 3-D Ausdruck der Implantationshilfe (Mitte) und des Patienten (rechts)..JPG "Prof. Markus Knupp")
„Problem polega właśnie na tym: do operacji wspomaganej robotem potrzebne są punkty odniesienia, aby określić dokładną pozycję w przestrzeni. W przypadku kolana lub biodra można umieścić duże szpilki, które służą jako stałe punkty odniesienia, i rejestrować pozycje za pomocą czujników 3D. W przypadku stopy jest jednak zupełnie inaczej. Znajduje się tu 26 małych kości, które wszystkie przesuwają się względem siebie i poruszają. Nie ma niezawodnych punktów odniesienia, ponieważ kości nieustannie przesuwają się względem siebie.
Jedynym niezawodnym punktem odniesienia byłaby kość piszczelowa lub ewentualnie kość strzałkowa, ale kości znajdujące się poniżej poruszają się we wszystkich kierunkach, co uniemożliwia precyzyjne sterowanie. Dlatego zastosowanie robotyki w przypadku stawu skokowego nie jest obecnie możliwe i prawdopodobnie nie zostanie opracowane w najbliższych latach. Złożoność jest zbyt duża, a branża nie pracuje obecnie w tym kierunku, ponieważ po prostu nie ma praktycznego rozwiązania” – wyjaśnia prof. dr Knupp i opisuje postępy w ostatnich latach:
„Rozwój protez stawu skokowego znacznie się zmienił w ostatnich latach, zwłaszcza od około 2018 roku. Około dziesięć lat temu, kiedy wprowadzono pierwszą generację tych protez, wyniki były jeszcze mieszane. Wielu pacjentów, około jednej trzeciej, nadal zgłaszało znaczne dolegliwości nawet po operacji. Dzisiaj, dzięki nowym implantom, wyniki są znacznie lepsze. Zadowolenie pacjentów i trwałość protez są porównywalne z tymi w przypadku protez kolanowych, a w niektórych przypadkach nawet nieco je przewyższają.
Wynika to przede wszystkim z postępu w zakresie precyzji implantacji. Udoskonalona technika umożliwiła precyzyjniejsze umieszczenie protezy, co znacznie poprawiło wyniki. Materiał, z którego wykonane są protezy, również został zoptymalizowany, jednak zasadniczy postęp wynika raczej z udoskonalenia techniki chirurgicznej oraz lepszego zrozumienia chorób współistniejących. Staw skokowy jest złożoną, tzw. „kanapką” pomiędzy podłożem, stawem podskokowym a znajdującym się powyżej stawem kolanowym, których funkcje i biomechanika muszą być uwzględnione, aby proteza działała optymalnie. „Zwiększona wiedza na temat biomechaniki i powiązań między tymi stawami przyczyniła się do tego, że protezy dają obecnie znacznie lepsze wyniki”.
Podczas wszczepiania protezy stawu skokowego mogą wystąpić różne zagrożenia i powikłania, które jednak można zminimalizować dzięki starannemu planowaniu i profesjonalnemu wykonaniu zabiegu.
„Głównym ryzykiem związanym z operacjami stawu skokowego są przede wszystkim infekcje. Stanowią one większy problem niż w przypadku operacji kolana lub biodra, ponieważ tkanka miękka w tym miejscu jest bardzo niewielka, a stopa często była już wcześniej uszkodzona w wyniku urazów lub operacji. Wielu pacjentów miało w przeszłości wypadki lub zabiegi, co dodatkowo osłabia skórę i zwiększa ryzyko.
W ciągu ostatnich dziesięciu lat nauczyliśmy się jednak wiele, aby poprawić profilaktykę zakażeń. Podczas gdy w 2012 roku prawie pięć procent pacjentów po wszczepieniu protezy stawu skokowego miało zakażenie, obecnie liczba ta spadła poniżej jednego procenta. Jest to porównywalne ze standardowym ryzykiem związanym z operacjami kolana lub biodra. Dzięki dostosowaniu technik operacyjnych i lepszemu zrozumieniu, w jaki sposób powstają infekcje, udało nam się znacznie zminimalizować to ryzyko. „Obecnie nie są to już rzadkie powikłania, a raczej klasyczne, przewidywalne ryzyko związane z takimi zabiegami” – podkreśla prof. dr Knupp.
Opieka pooperacyjna po wszczepieniu protezy stawu skokowego ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia optymalnego gojenia i długotrwałej stabilności implantu. Po operacji następuje najpierw ścisła obserwacja, podczas której kontroluje się ranę, minimalizuje ryzyko infekcji i jak najlepiej leczy ból.
„Opieka pooperacyjna po operacji stawu skokowego ma charakter długoterminowy. W ciągu pierwszych sześciu tygodni po operacji pacjenci muszą nosić specjalną ortezę, tzw. but ortopedyczny. Mogą już wtedy w pełni obciążać nogę i chodzić bez kul, gdy tylko są w stanie to wytrzymać. Noszenie ortezy jest istotną zaletą w porównaniu z artrodezą lub klasyczną ortezą, ponieważ dzięki temu dalsze leczenie jest znacznie prostsze. Należy jednak zachować ostrożność: w ciągu pierwszych sześciu tygodni należy uważać, aby nie doszło do nieprawidłowego obciążenia lub nadmiernego rozciągnięcia więzadeł.
Rozważano skrócenie tego okresu do czterech tygodni, ale wyniki nie uległy poprawie. Po zdjęciu ortezy po około sześciu tygodniach opieka zazwyczaj jest kontynuowana. Pacjenci są ponownie badani po roku i zazwyczaj pozostajemy z nimi w kontakcie, nawet jeśli leczenie przejmują lokalni ortopedzi. Lekarze ci przesyłają nam zdjęcia rentgenowskie, a ja sam często dzwonię do pacjentów, aby zapytać, czy wszystko jest w porządku i jak się czują. Jesteśmy w każdej chwili gotowi do działania, gdyby pojawiły się problemy, a w takim przypadku lokalni lekarze ponownie wykonują zdjęcia rentgenowskie i przesyłają je do nas. „Pacjentów mieszkających dalej widzimy zazwyczaj po pół roku lub roku, a także zalecamy wizyty kontrolne po pięciu i dziesięciu latach, aby monitorować przebieg leczenia” – mówi prof. dr Knupp.
W przypadku wcześniejszych protez, czyli starszych modeli, trwałość była raczej ograniczona. Szacowano, że po około dziesięciu latach około 80 procent protez nadal funkcjonowało mniej więcej dobrze, podczas gdy około jedna piąta musiała zostać usunięta. Natomiast nowe protezy są skonstruowane tak, aby miały trwałość około 15 do 20 lat.
Prof. dr Knupp wyjaśnia: „Znam pacjentów, którzy noszą protezę od ponad 20 lat i nadal nie mają żadnych problemów. Jest to porównywalne z wynikami w przypadku protez kolanowych i biodrowych, przy czym w przypadku stawów biodrowych i kolanowych ogólnie obserwujemy jeszcze lepsze wyniki długoterminowe. Wymiana stawu biodrowego należy do najbardziej udanych zabiegów chirurgicznych w ogóle. W przypadku protez stawu skokowego wyniki są wprawdzie dobre, ale nie tak niezawodne jak w przypadku protez biodra lub kolana. Jeśli po dwunastu latach ponownie pojawią się dolegliwości, na przykład spowodowane obluzowaniem lub innymi problemami, pacjent może liczyć na rewizję.
Na szczęście obecnie mamy możliwość zastosowania tzw. protez rewizyjnych. W tym przypadku usuwamy starą protezę i wszczepiamy nową, czasami z usztywnieniem, jeśli nie ma już innego rozwiązania. W idealnym przypadku wszczepia się jednak protezę rewizyjną, co dzięki nowoczesnej technologii, a zwłaszcza planowaniu 3D, jest możliwe w sposób bardzo precyzyjny i skuteczny. Planowanie z wykorzystaniem technologii 3D znacznie ułatwia ocenę sytuacji, skraca czas operacji i prowadzi do lepszego wyniku. Oczywiście istnieje również możliwość „reaktywacji” stawu, który w przeszłości został zesztywniony. Są pacjenci, którzy 20 lat temu ulegli poważnym wypadkom, w wyniku których staw został zesztywniony, a którzy dziś pragną usunąć zesztywnienie i wszczepić protezę. „Obecnie jest to również możliwe” – wyjaśnia następnie, jakie możliwości aktywności ma pacjent po operacji:
„Pacjent z protezą stawu skokowego może zasadniczo ponownie uprawiać sport, przy czym zalecane są raczej określone aktywności. Zwłaszcza ze względu na obciążenie zalecamy raczej gry podwójne w sportach takich jak tenis, czyli aktywności sportowe, w których odległości są krótsze. Doświadczenie pokazuje jednak, że wielu pacjentów, zwłaszcza gdy nie odczuwają bólu, nie zawsze ściśle przestrzega tych zaleceń i uprawia również inne dyscypliny sportowe. Tenis jest zasadniczo możliwy, jednak odradzamy go, ponieważ siły działające na staw są zbyt duże.
Narty też są w porządku, ale snowboard raczej nie, bo obciążenie stawu jest za duże. Wędrówki zazwyczaj nie są problemem. Dłuższe, intensywne bieganie, na przykład maraton, jest mało realistyczne i zazwyczaj nie jest zalecane. Natomiast lekkie treningi interwałowe lub umiarkowane bieganie są w porządku. Jeśli chodzi o ramy czasowe: po około trzech do czterech miesiącach możliwe są ponownie dłuższe wędrówki i podobne umiarkowane aktywności. Ostateczny wynik, jaki pacjent może osiągnąć po fazie gojenia i rehabilitacji, można zazwyczaj ocenić po roku, a czasem nawet dopiero po półtora roku. Właściwy czas rehabilitacji jest więc dość długi – zazwyczaj pacjenci potrzebują od trzech do sześciu miesięcy, aby móc ponownie wykonywać większość czynności”.
Bardzo dziękujemy, panie profesorze dr Knupp, za wyczerpujące wyjaśnienia!
