Prothèse de cheville et arthrose : indications, déroulement, sport et rééducation

Lorsque l'arthrose de la cheville entrave sensiblement la vie quotidienne, des questions cruciales se posent rapidement : qui tire réellement profit d'une prothèse de cheville, comment se déroule l'implantation – et quelles en sont les implications en termes d'activité physique, de sport et de qualité de vie à long terme ? Parallèlement, nombreux sont ceux qui s’interrogent sur les options thérapeutiques modernes disponibles aujourd’hui.

Une prothèse de cheville n’est réellement envisageable que si toute une série de facteurs médicaux, fonctionnels et spécifiques au patient sont réunis – et c’est précisément cette combinaison qui rend la décision si complexe. 

« Lorsqu’il s’agit de choisir entre des mesures de préservation de l’articulation, une prothèse ou une arthrodèse, on tient tout d’abord compte du fait que les articulations artificielles ont une durée de vie limitée et que les arthrodèses entraînent souvent des complications, car elles entraînent une perte de la mobilité naturelle. C’est pourquoi on examine toujours, en particulier chez les personnes de moins de 60 ans, si une intervention de préservation de l’articulation est possible.

Les besoins individuels et le niveau d’activité jouent ici un rôle majeur : une personne très active userait plus rapidement une prothèse articulaire, tandis qu’une arthrodèse solliciterait davantage les articulations voisines », précise le professeur Knupp au début de notre entretien, avant d’expliquer les mesures diagnostiques : 

« On évalue tout d’abord l’amplitude de mouvement de l’articulation. Si celle-ci est déjà fortement réduite, la question se pose de savoir s’il est judicieux de préserver la mobilité. Les radiographies montrent où l’usure articulaire est la plus importante. Si l’ensemble de l’articulation est touché, les interventions visant à préserver l’articulation n’apportent généralement aucun bénéfice. En revanche, si la lésion est localisée à un seul endroit, une correction de la répartition des contraintes peut s’avérer utile – à l’instar d’un pneu usé de travers, dont la partie intacte est alors sollicitée de manière ciblée.

De telles ostéotomies correctives sont alors envisagées lorsque moins de la moitié de la surface articulaire est détruite. En cas de lésions plus importantes, on opte plutôt pour une arthrodèse ou une prothèse. Lorsqu’il est difficile de déterminer si une intervention de préservation de l’articulation a des chances de réussir, des examens complémentaires tels que le scanner, l’IRM ou, en particulier, la SPECT-TDM s’avèrent utiles. Ceux-ci permettent d’évaluer le degré d’activité de l’arthrose et d’estimer la probabilité qu’une préservation de l’articulation apporte réellement des avantages.

C’est notamment chez les patients jeunes atteints d’arthrose, chez qui il convient de retarder le plus longtemps possible la pose d’une prothèse articulaire, que la SPECT-TDM fournit des indications importantes permettant de déterminer si une intervention de préservation de l’articulation est judicieuse et peut être efficace à long terme. 

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Une SPECT-TDM (tomodensitométrie par émission monophotonique) est un examen qui combine deux techniques d’imagerie. On peut se représenter cela comme deux cartes superposées : l’une montre précisément comment le corps est constitué (c’est le rôle de la tomodensitométrie), l’autre indique les zones du corps où l’activité est particulièrement intense – c’est-à-dire là où des inflammations, une usure ou d’autres problèmes « agissent » (c’est le rôle de la SPECT). Pour la SPECT, on vous injecte une petite quantité d’une substance faiblement radioactive qui s’accumule là où l’activité est intense dans l’articulation ou l’os. Le scanner fournit alors les images anatomiques nettes qui complètent ces informations. La combinaison des deux donne une image très précise : on voit exactement où la douleur se situe et pourquoi. Cela permet de mieux évaluer quel traitement est approprié et si une intervention – par exemple une opération visant à préserver l’articulation ou la pose d’une prothèse – sera réellement bénéfique.

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En cas d’arthrose, les interventions chirurgicales ne sont pas la seule option disponible. Avant même d’envisager une opération, il existe toute une série de traitements non chirurgicaux visant à soulager la douleur, à préserver la mobilité et à faciliter à nouveau la vie quotidienne.

Parmi celles-ci figurent des mesures telles que la kinésithérapie ciblée, les semelles orthopédiques, les chaussures spéciales, les médicaments anti-inflammatoires ou les injections intra-articulaires. Souvent, ces mesures permettent de bien contrôler les symptômes sur une longue période, de sorte qu’une intervention chirurgicale n’est nécessaire que beaucoup plus tard, voire parfois pas du tout. 

« Lorsque la souffrance n’est pas encore très intense ou que l’arthrose est à un stade moins avancé, le traitement commence généralement par l’adaptation de la chaussure. Des chaussures bien amortissantes – un critère souvent facilement satisfait aujourd’hui par les baskets modernes – peuvent réduire considérablement la charge. En cas de déformations, on y ajoute des semelles orthopédiques. Parallèlement, la kinésithérapie permet de renforcer la musculature entourant l’articulation, ce qui non seulement soulage les douleurs, mais facilite également une éventuelle intervention chirurgicale ultérieure et accélère la rééducation.

Sur le plan médicamenteux, des analgésiques peuvent être utilisés à court terme, mais ne constituent pas une solution durable. En complément, il existe des traitements locaux tels que des pommades ou des patchs, ainsi que diverses thérapies par injection. Celles-ci sont réalisées sous contrôle radiographique et comprennent de la cortisone, de l’acide hyaluronique ou des préparations à base de sang autologue. « Toutes ces mesures peuvent soulager les douleurs et gagner du temps, mais elles ne remplacent pas, en cas d’arthrose avancée, les options chirurgicales telles que les interventions de préservation de l’articulation, l’arthrodèse ou la prothèse », constate le professeur Knupp, avant d’ajouter : 

« Le surpoids joue bel et bien un rôle dans la décision d’opter pour une prothèse de cheville, même si les données scientifiques ne sont pas univoques. Un poids corporel très élevé représente une charge supplémentaire énorme pour l’implant : à chaque pas, la prothèse subit une force équivalente à trois à quatre fois le poids corporel – avec plusieurs milliers de pas par jour, cela correspond à une charge continue équivalente à celle d’un train de marchandises qui roule sans cesse sur l’articulation.

Un IMC élevé ne constitue toutefois pas une contre-indication absolue. S’il est supérieur à 35, une perte de poids est généralement recommandée, car la réduction de la charge peut souvent déjà améliorer considérablement les symptômes et, dans certains cas, rendre la prothèse tout simplement inutile ». 

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Les patients qui en bénéficient le plus sont ceux dont l’arthrose est très avancée, dont la morphologie articulaire et des tissus mous permet une implantation stable, dont les conditions fonctionnelles sont réunies et dont les risques pour la santé sont bien maîtrisés. Il est tout aussi important d’avoir une idée claire et réaliste de ce qu’une prothèse de cheville peut apporter – et de ce qu’elle ne peut pas faire.

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Le choix entre des mesures de préservation de l’articulation, une prothèse de cheville ou une arthrodèse résulte toujours d’une évaluation minutieuse des résultats médicaux, des conditions fonctionnelles et de la situation personnelle du patient.

 Modèle anatomique 

« Pour une prothèse de cheville, certaines conditions doivent être remplies afin que le résultat soit stable et que les patients puissent ensuite bien marcher. L’amplitude de mouvement est tout d’abord déterminante : une articulation déjà très raide restera plutôt raide même après l’opération. Une prothèse n’apporte souvent qu’une mobilité supplémentaire de cinq à dix degrés – son principal avantage réside dans la réduction significative de la douleur, et non dans une amélioration fonctionnelle majeure. Les personnes dont l’articulation est pratiquement immobile depuis de nombreuses années doivent donc savoir que la mobilité restera limitée même après l’intervention. La qualité de l’os est également importante.

La prothèse a besoin d’un ancrage stable ; les kystes ou lésions importants doivent être pris en compte lors de la planification, car ils peuvent nuire à sa durabilité. Les ligaments et les tendons sont tout aussi déterminants : ils doivent être suffisamment stables et fonctionnels, car contrairement à l’arthrodèse, la prothèse dépend d’un environnement de tissus mous fonctionnel. Les dysfonctionnements peuvent être corrigés, soit avant, soit pendant l’opération, mais doivent impérativement être pris en compte dans la planification.

Enfin, l’axe de la jambe joue également un rôle important. En cas de déformation – au niveau du pied, de la cheville ou même plus haut, au niveau du genou ou de la cuisse –, celle-ci doit être corrigée ou prise en compte dans la planification. Sinon, un axe dévié entraîne une durée de vie réduite de la prothèse, car celle-ci est soumise à des contraintes inégales », explique le professeur Knupp. 

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Les prothèses modernes de cheville ont aujourd’hui une durée de vie d’environ 15 à 20 ans. Les anciens modèles tenaient plutôt entre 10 et 15 ans, mais la nouvelle génération affiche des résultats nettement meilleurs. Les prothèses de hanche tiennent désormais souvent jusqu’à 30 ans.

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La pose moderne d’une prothèse de cheville commence bien avant l’intervention proprement dite et repose aujourd’hui sur une préparation numérique précise. 

« Une fois qu’il est établi que toutes les conditions requises pour une prothèse de cheville sont remplies, la planification chirurgicale précise commence. Il n’existe pas de prothèses sur mesure dans ce domaine, mais dans les cas complexes, il est possible de fabriquer des gabarits d’incision adaptés individuellement. Pour cela, on réalise une tomodensitométrie qui permet de créer un modèle 3D. Sur cette base, des gabarits spécifiques au patient sont fabriqués, ce qui permet une implantation particulièrement précise en salle d’opération – surtout lorsque des opérations antérieures ou d’anciennes prothèses ont modifié les repères anatomiques.

L’intervention elle-même dure généralement entre une heure et une heure et demie, selon sa complexité. Les patients bénéficient d’une anesthésie locale ou d’une anesthésie générale de courte durée. Immédiatement après l’intervention, un cathéter antidouleur garantit que l’articulation reste pratiquement indolore pendant les premières 24 heures. Le jour de l’opération, les patients restent alités ou se lèvent brièvement ; dès le lendemain, ils peuvent s’appuyer pleinement sur leur jambe et commencer la kinésithérapie.

Une orthèse est portée pendant trois à six semaines, période durant laquelle il est également possible de mettre tout le poids sur la jambe. « Au cours des deux premières semaines, la durée de marche doit être limitée afin que la plaie cicatrise bien et que le pied ne gonfle pas trop », explique le professeur Knupp, qui poursuit : 

« Au bout de six semaines, un contrôle radiographique est effectué. Si la prothèse est bien consolidée, il est possible de remarcher avec des chaussures normales, même si le pied reste souvent enflé pendant encore un à deux mois. Au bout de trois à quatre mois, la plupart des activités quotidiennes sont à nouveau possibles. Les activités plus exigeantes, telles que la randonnée, le ski ou le golf, sont généralement envisageables après cette période.

Certaines restrictions s’appliquent à certains sports : le ski ne pose généralement pas de problème, tandis que le snowboard doit être évité la première année ou pratiqué uniquement avec des chaussures à coque rigide. Les sports impliquant des mouvements de type « stop-and-go », comme le tennis ou le badminton, sont plus adaptés en double qu’en simple. En salle de sport, il convient de renoncer aux presses à cuisses. Le vélo est autorisé après huit semaines, mais les pédales automatiques ne peuvent être utilisées qu’après quatre à six mois, car elles génèrent des forces de cisaillement et de traction plus importantes.

Radiographie après l’opération 

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Les options thérapeutiques se distinguent principalement selon qu’elles préservent ou remplacent la fonction articulaire, selon leur capacité à réduire la douleur et selon les sollicitations qui restent possibles à long terme. Alors que les mesures conservatrices soulagent les douleurs sans modifier la structure articulaire, les interventions chirurgicales de préservation articulaire peuvent améliorer la mécanique articulaire et ralentir la progression de l’arthrose. En cas de lésions avancées, la prothèse et l’arthrodèse offrent les résultats les plus fiables : la prothèse présente l’avantage de préserver la mobilité, tandis que l’arthrodèse garantit une stabilité maximale.

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Au cours des vingt dernières années, la chirurgie de la cheville a énormément évolué. Tant les techniques chirurgicales que les prothèses elles-mêmes ont connu une avancée considérable. Ce qui était autrefois souvent associé à de grandes incertitudes, à des techniques moins précises et à un taux nettement plus élevé de séquelles, est aujourd’hui une procédure hautement standardisée et techniquement aboutie, offrant des résultats nettement meilleurs. Les implants modernes ont une durée de vie plus longue, les opérations peuvent être planifiées avec plus de précision et les résultats pour les patients sont globalement bien plus fiables qu’il y a encore deux décennies.

Le professeur Knupp commente à ce sujet : « Autrefois, les patients devaient s’attendre à ce que 30 à 50 % d’entre eux continuent de ressentir des douleurs après l’intervention. Il y a une dizaine d’années, ce pourcentage était encore d’environ un tiers. Avec la nouvelle génération de prothèses, utilisée depuis 2016/2017, les résultats atteignent désormais un niveau comparable à celui des prothèses de genou modernes. Seuls environ 15 % des patients indiquent qu’ils ressentent certes une nette amélioration, mais qu’ils auraient espéré un résultat encore meilleur ; la grande majorité est très satisfaite.

Les matériaux utilisés ont également fait leurs preuves. La prothèse est principalement composée de titane et convient donc également aux personnes allergiques au nickel. Une petite partie est recouverte de nickel, ce qui, selon l’état actuel des connaissances, ne pose toutefois aucun problème. Entre les composants métalliques se trouve un élément en polyéthylène qui remplace le cartilage et assure le glissement au sein de l’articulation. » 

La durée de vie d’une prothèse de cheville dépend d’une combinaison de facteurs biologiques, mécaniques et liés au patient. Le positionnement précis de la prothèse est tout d’abord déterminant, car même de légers écarts au niveau de l’axe ou de l’angle peuvent entraîner, à long terme, une répartition inégale des charges, une usure prématurée ou un descellement. 

« Les prothèses de cheville ont aujourd’hui une durée de vie d’environ 15 à 20 ans. De nombreux modèles plus anciens doivent désormais être remplacés, ce qui entraîne naturellement une augmentation du nombre d’opérations de révision. Ces interventions sont complexes, mais bénéficient grandement des techniques de planification modernes et des gabarits de coupe sur mesure. Cela permet aujourd’hui de remplacer les prothèses avec une précision bien supérieure à celle d’autrefois, ce qui contribue également à ce que l’on puisse proposer plus facilement une prothèse à des patients plus jeunes – la révision peut désormais être réalisée de manière plus fiable. Il n’en reste pas moins que toute personne qui implante des prothèses de cheville doit disposer d’une grande expérience.

La réalisation d’au moins vingt prothèses primaires par an est considérée comme une référence pour garantir l’expérience et la maîtrise nécessaires. Alors que les premières implantations sans complication sont généralement faciles à maîtriser, les cas complexes ou le remplacement d’une prothèse exigent un haut niveau de compétence chirurgicale. Comme seuls quelques centres proposent des prothèses de cheville, de nombreuses personnes concernées s’y rendent spécifiquement lorsqu’elles rencontrent des problèmes ou ont besoin d’une révision. Certaines ont déjà été opérées ailleurs, d’autres sont orientées vers ces centres par leurs chirurgiens lorsqu’une révision s’avère nécessaire.

« La prise en charge de ces cas fait partie de la mission principale des centres spécialisés, qui se chargent aussi bien des interventions initiales que des interventions de suivi complexes », précise le professeur Knupp. 

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La durée de vie d’une prothèse de cheville dépend en grande partie d’une technique chirurgicale précise, de conditions anatomiques stables, d’une sollicitation contrôlée et d’un suivi postopératoire rigoureux. Si ces facteurs sont réunis, les chances de conserver une articulation fonctionnellement stable et indolore à long terme augmentent considérablement.

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Au centre spécialisé « Mein Fusszentrum Basel », environ 50 à 60 prothèses de cheville sont posées chaque année – un chiffre remarquablement élevé pour ce domaine hautement spécialisé. À titre de comparaison, environ 200 interventions de ce type sont réalisées chaque année dans toute la Suisse. Le centre contribue ainsi de manière significative à la prise en charge nationale et figure parmi les structures les plus expérimentées dans ce domaine. 

« Les opérations de révision – c’est-à-dire le remplacement d’une prothèse ancienne ou problématique – représentent environ cinq à dix cas par an. Ces interventions couvrent un large éventail de cas : des prothèses qui ont atteint leur durée de vie après de nombreuses années, des implants qui n’ont jamais fonctionné correctement, ou encore des complications aiguës telles que des infections ou des troubles de la cicatrisation. Les plus grands défis concernent les patients ayant subi de nombreuses interventions chirurgicales antérieures, souvent à la suite d’accidents graves survenus lorsqu’ils étaient jeunes.

Ces cas exigent une planification particulièrement minutieuse et, souvent, une étroite collaboration avec les services de chirurgie plastique et d’infectiologie. Sur le plan technique, la situation s’est toutefois considérablement améliorée : des outils modernes, une planification précise et des gabarits de coupe personnalisés ont rendu ces interventions, autrefois souvent réalisées à main levée, nettement plus sûres et plus précises. L’intelligence artificielle joue un rôle notamment dans la planification, par exemple lors de l’élaboration de tracés d’incision individuels. La robotique, telle qu’on la connaît en chirurgie de la hanche et du genou, n’est pas encore établie au niveau du pied en raison de l’anatomie complexe de cette partie du corps, mais son arrivée est attendue à long terme.

Des progrès ont également été réalisés en imagerie : les tomodensitométries sous contrainte permettent aujourd’hui de mieux évaluer quels patients bénéficieront réellement d’une prothèse et lesquels auront plutôt besoin d’un autre traitement. Le site de Bâle est considéré comme un centre de longue tradition en matière de prothèses de cheville, fort de plus de vingt ans d’expérience et d’un suivi scientifique de nombreux cas. « Cette longue expertise attire également des patients étrangers, en particulier dans les cas complexes nécessitant une prise en charge spécialisée », souligne le Prof. Dr Knupp, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien. 

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- Spécialiste de la cheville reconnu à l’échelle internationale — plus de 20 ans d’expérience chirurgicale, plusieurs milliers d’interventions

- Spécialisation dans l’arthrose de la cheville — prise de décision nuancée entre préservation de l’articulation, prothèse et arthrodèse, utilisation de technologies de pointe telles que la planification 3D et des instruments sur mesure

- Spécialiste des arthrodèses de la cheville — option éprouvée en cas de déformations, d’instabilité ou d’arthrose complexe

- Interventions de conversion complexes — passage d’une arthrodèse à une prothèse et inversement, grande expertise biomécanique

- Chirurgie reconstructive de la cheville — gamme complète, y compris les révisions et les interventions correctives complexes

- Expert reconnu sur le plan scientifique — professeur à l'université de Bâle, auteur de nombreuses publications, il contribue de manière déterminante au développement de la chirurgie de la cheville

- Infrastructure moderne à Bâle — équipe interdisciplinaire, diagnostic de haute précision, planification chirurgicale structurée et suivi postopératoire