Le professeur Markus Knupp, docteur en médecine, est un spécialiste de renommée internationale dans le domaine des pathologies et des interventions chirurgicales de la cheville. Il dirige le centre « Mein Fusszentrum AG » à Bâle, en Suisse. Fort d'une longue expérience et de plusieurs milliers d'interventions menées à bien, il s'est spécialisé dans le traitement des maladies dégénératives de la cheville, en particulier dans le traitement de l'arthrose de la cheville.
Il privilégie des concepts thérapeutiques personnalisés et scientifiquement fondés, qui offrent aux patients les options de traitement les plus modernes. Pour ce faire, il utilise des techniques innovantes telles que la planification 3D précise et des instruments spécifiques au patient, afin de mettre en œuvre une solution adaptée à l'anatomie et durable en cas d'arthrose avancée. En tant que chirurgien de pied de premier plan, le Prof. Dr Knupp accorde une grande importance à un équilibre entre les mesures de préservation articulaire et les interventions chirurgicales.
Il accorde une attention particulière à la pose de prothèses de cheville, qu'il réalise en utilisant des techniques toujours à la pointe de la technologie. Outre l'implantation de prothèses de cheville, il propose également l'arthrodèse, une technique éprouvée qui constitue la solution appropriée dans certains cas. Il maîtrise en outre les opérations de conversion complexes, dans lesquelles, par exemple, une arthrodèse est transformée en prothèse ou inversement, ce qui requiert des connaissances biomécaniques particulières. Des interventions reconstructives étendues au niveau de l’articulation de la cheville complètent son domaine de spécialité.
Dans son cabinet « Mein Fusszentrum » à Bâle, le Prof. Dr Knupp travaille avec une infrastructure médicale de pointe et une équipe interdisciplinaire afin de garantir un diagnostic complet, une planification chirurgicale précise ainsi qu’un suivi personnalisé. En tant que professeur à l'Université de Bâle, il contribue de manière déterminante au développement de la chirurgie de la cheville et publie régulièrement des études scientifiques qui reflètent l'état actuel de la technique. Il est ainsi une voix importante pour des solutions innovantes et durables dans le domaine des pathologies de la cheville.
La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s'entretenir avec le Prof. Dr Knupp à ce sujet et en savoir plus.
La prothèse de cheville est une méthode de traitement de pointe destinée aux patients souffrant d’arthrose sévère ou d’autres pathologies de la cheville. Grâce à des techniques innovantes et à des implants sur mesure, il est aujourd’hui possible d’améliorer considérablement la mobilité, de réduire la douleur et d’améliorer la qualité de vie à long terme. Dans ce contexte, une planification précise et une chirurgie moderne jouent un rôle décisif pour obtenir des résultats optimaux et permettre une guérison durable.
Une prothèse de cheville est généralement nécessaire lorsque l'articulation est tellement endommagée par une arthrose avancée, des blessures graves, des maladies inflammatoires ou des lésions structurelles qu'un traitement conservateur ne suffit plus. Les causes typiques sont des lésions chroniques du cartilage, des douleurs persistantes, des limitations de mouvement ainsi qu'une instabilité croissante de l'articulation, qui altèrent considérablement la qualité de vie.
« Les causes de l'arthrose de la cheville peuvent être classées en trois groupes. La plus grande partie, environ 80 %, correspond à ce que l’on appelle l’arthrose post-traumatique. Cela signifie que la maladie survient à la suite d’une blessure, comme par exemple lors d’un accident ayant entraîné une rupture ligamentaire ou une fracture de la cheville. Ces blessures constituent la principale cause de l’arthrose. Le deuxième groupe représente environ 10 % des cas. Il s’agit de patients atteints d’une maladie sous-jacente, par exemple une polyarthrite, c’est-à-dire une maladie rhumatologique, ou une hémochromatose, c’est-à-dire des troubles sanguins et des troubles de la coagulation.
Des maladies telles que le psoriasis peuvent également provoquer de l'arthrose. Ce groupe comprend donc principalement des maladies inflammatoires chroniques ou systémiques. Le troisième groupe est appelé arthrose primaire. Il s’agit de cas pour lesquels la médecine ne parvient pratiquement plus à identifier de cause claire. Ces patients n’ont ni maladie sous-jacente connue ni antécédent de blessure. « Il pourrait donc s’agir de facteurs génétiques ou d’autres causes non identifiées qui conduisent finalement à l’arthrose. Bien que l’on ne sache pas encore tout à ce sujet, la maladie semble dans ces cas-là simplement apparaître sans déclencheur clair », explique le Prof. Dr Knupp.
Le diagnostic repose sur un examen clinique approfondi, au cours duquel le médecin évalue la mobilité, les points douloureux et la stabilité de l’articulation. Des techniques d’imagerie, notamment des radiographies, sont utilisées en complément pour mettre en évidence les lésions du cartilage, les modifications osseuses ou les déformations. Si nécessaire, on peut également recourir à une IRM ou à un scanner afin de mieux évaluer les tissus mous et l’étendue exacte des lésions.
« Lorsqu’un patient se présente chez nous, l’examen diagnostique commence par un historique médical détaillé. Nous cherchons à savoir comment les symptômes sont apparus, depuis combien de temps ils persistent et quelle est l’ampleur de la gêne. Nous nous renseignons sur les limitations dans la vie quotidienne, les loisirs et le sport causées par la douleur. Il est également très important de savoir si les symptômes ont un impact sur la vie professionnelle ou limitent la capacité de travail.
Nous demandons également si certaines chaussures ne peuvent plus être portées – en Suisse, les patients rapportent souvent qu’ils ne peuvent pratiquement plus faire de sport, mais qu’ils peuvent encore skier car ils utilisent des chaussures de ski rigides. Ces informations nous aident à mieux comprendre l’ampleur de la gêne. Il est également important pour nous de savoir s’il y a eu dans le passé des accidents, des blessures ou des opérations qui auraient pu influencer les troubles. Nous vérifions s’il y a eu des infections antérieures, des opérations des ligaments ou des problèmes de cicatrisation. Nous nous renseignons également sur les facteurs de santé remontant à l’enfance, tels que les déformations, les pieds plats ou creux. Nous nous intéressons également aux mesures que le patient a déjà prises – qu’il s’agisse de médicaments, d’injections, de pommades, de kinésithérapie ou d’autres méthodes – et si celles-ci ont été efficaces.
Lors de l'examen clinique, nous examinons le pied de près : la peau est-elle intacte ? Étant donné que la peau doit être refermée lors de la pose prévue d'une prothèse de cheville, cela revêt une grande importance. Nous vérifions également s'il y a des signes d'infection, en particulier en cas d'interventions récentes datant de moins de deux à trois ans, car il existe un risque que des bactéries soient encore présentes dans les tissus. La stabilité de l'articulation est un autre point important. L'articulation est-elle stable, les ligaments sont-ils intacts ?
Si les ligaments sont faibles ou endommagés, il faudra éventuellement les corriger lors de l'opération. Nous testons les ligaments et les tendons : quelle est leur texture ? Nous déterminons également l'alignement de la jambe : est-elle droite ou déviée ? Une déviation peut entraîner une usure unilatérale, comme c'est le cas avec un pneu mal monté, ce qui nuit à la longévité de la prothèse. Nous pouvons également le constater au niveau des chaussures : si elles sont plus usées d'un côté, cela indique un désalignement », explique le Prof. Dr Knupp, avant d'aborder l'imagerie nécessaire :
« Bien entendu, l’imagerie fait également partie du diagnostic. Nous réalisons des radiographies en position debout, car le pied semble beaucoup plus réaliste dans cette position qu’en position couchée ou assise. Les patients ont parfois du mal à comprendre, car ils ont souvent déjà passé des radiographies chez leur médecin traitant, mais les clichés en position debout sont nécessaires pour évaluer la situation réelle. De plus, nous réalisons une radiographie de la jambe entière afin d’exclure d’éventuelles déformations au niveau du genou ou de la hanche et de nous assurer que la jambe est dans l’axe idéal. Si des anomalies telles que des kystes ou d'autres anomalies sont visibles dans l'articulation, nous complétons le diagnostic par une IRM ou une tomodensitométrie. La tomodensitométrie revêt désormais une importance particulière pour nous, surtout dans les cas complexes, car elle permet une planification en 3D. Pour cela, nous avons besoin d’une tomodensitométrie du pied, de l’articulation tibio-tarsienne supérieure et inférieure ainsi que de l’articulation du genou. À partir de ces images, nous pouvons établir un plan sur mesure pour chaque patient et préparer l’opération de manière optimale.
Pour qu’une prothèse de cheville puisse être posée avec succès, plusieurs conditions et critères doivent être remplis afin de garantir un fonctionnement optimal et une longue durée de vie. Les os au niveau de l’articulation de la cheville doivent être stables et suffisamment solides pour que les implants puissent être fixés en toute sécurité. Cela signifie qu’il ne doit pas y avoir de forte dégradation osseuse, d’atrophie osseuse ou d’ostéoporose, car sinon, il existe un risque que la prothèse se descelle ou que l’implant ne puisse pas être suffisamment ancré.
Le Prof. Dr Knupp commente à ce sujet : « Lorsque nous avons devant nous des patients chez lesquels nous ne pouvons pas poser de prothèse, il y a généralement des raisons bien précises à cela. En particulier, lorsqu’une reconstruction ligamentaire a été réalisée mais que nous constatons que cela ne mènera pas au succès, nous envisageons parfois l’arthrodèse de l’articulation comme option. Ces cas se caractérisent par un très mauvais état osseux. On observe souvent des os présentant d’énormes cavités. Il existe alors deux possibilités : soit nous essayons de reconstruire l’os en deux temps, par exemple à l’aide d’une greffe osseuse, soit nous optons directement pour une arthrodèse de l’articulation.
Une autre raison pour laquelle nous n’implantons pas de prothèse est la présence d’une infection. Dans de tels cas, il est possible de soigner d’abord l’infection, puis d’implanter tout de même une prothèse de cheville. La fonction nerveuse est également un facteur important. Les patients dont la fonction nerveuse est altérée, en particulier les diabétiques atteints de neuropathies, présentent souvent une altération de la sensibilité au niveau du pied. Lorsque la sensibilité au niveau du pied est fortement réduite, nous faisons preuve de plus de prudence dans notre décision et optons plutôt pour une arthrodèse qu’une prothèse afin d’éviter les complications. Grâce aux progrès techniques, notamment la planification en 3D, la procédure chirurgicale est devenue nettement plus personnalisée. Autrefois, on utilisait généralement des prothèses « prêtes à l'emploi », c'est-à-dire des modèles standard assemblés. Aujourd'hui, il existe certes encore différents modèles de prothèses composés d'une multitude d'éléments que l'on peut combiner individuellement – il y a certainement plus de 30 variantes.
Cependant, le plus grand défi avec les prothèses de cheville réside dans la précision de l'implantation, car l'articulation est très petite. Un écart de quelques degrés seulement peut nuire au bon fonctionnement. C’est là que la planification 3D s’avère utile, car les procédés assistés par ordinateur nous permettent de concevoir la technique chirurgicale et l’implantation avec plus de précision. Bien que les prothèses soient encore standardisées, la planification individuelle grâce à la technologie 3D permet un ajustement nettement meilleur et une plus grande précision lors de l’opération. Pour l'articulation de la cheville, la personnalisation de la prothèse joue toutefois un rôle secondaire, car les modèles conventionnels fonctionnent déjà très bien pour cette application.
 und 3-D Ausdruck der Implantationshilfe (Mitte) und des Patienten (rechts)..JPG "Prof. Markus Knupp")
L’état de santé général du patient joue un rôle important. Le corps doit être capable de bien supporter l’opération et de surmonter la phase de rééducation qui s’ensuit. Cela concerne surtout les patients âgés ou multimorbides souffrant de maladies sous-jacentes telles que des maladies cardiaques, pulmonaires ou d’autres maladies chroniques.
La robotique au niveau de la cheville ne présente actuellement aucun intérêt, car elle n’offre tout simplement aucune solution fiable dans ce domaine. Cela peut paraître inhabituel à première vue, car la cheville est une articulation très petite et délicate, pour laquelle on aurait pu penser qu’un robot apporterait des avantages grâce à sa précision.
 und 3-D Ausdruck der Implantationshilfe (Mitte) und des Patienten (rechts)..JPG "Prof. Markus Knupp")
« Le problème réside précisément là : pour une opération assistée par robot, des points de référence sont nécessaires afin de déterminer la position exacte dans l’espace. Au niveau du genou ou de la hanche, on peut poser de grandes broches qui servent de points de référence fixes et enregistrer les positions à l’aide de capteurs 3D. Mais pour le pied, c’est tout à fait différent. Il y a ici 26 petits os qui se déplacent et s’articulent les uns par rapport aux autres. Il n’y a pas de points de référence fiables, car les os se déplacent constamment les uns par rapport aux autres.
Le seul repère fiable serait le tibia ou éventuellement le péroné, mais les os situés en dessous bougent dans toutes les directions, ce qui rend impossible un contrôle précis. C’est pourquoi l’utilisation de la robotique pour l’articulation de la cheville n’est pas envisageable pour le moment et ne sera probablement pas développée dans les années à venir. La complexité est trop grande, et le secteur ne travaille pas encore dans cette direction pour l’instant, car il n’existe tout simplement pas de solution viable », précise le Prof. Dr Knupp, qui décrit les progrès réalisés ces dernières années :
« Le développement des prothèses de cheville a considérablement évolué ces dernières années, en particulier depuis environ 2018. Il y a une dizaine d’années, lorsque la première génération de ces prothèses a été mise en place, les résultats étaient encore mitigés. De nombreux patients, environ un tiers, continuaient de signaler des douleurs importantes même après l’opération. Aujourd’hui, grâce aux nouveaux implants, les résultats se sont nettement améliorés. La satisfaction des patients et la durabilité des prothèses ont évolué de manière comparable à celles des prothèses de genou, voire les ont parfois légèrement dépassées.
Cela s'explique principalement par les progrès réalisés en matière de précision d'implantation. L'amélioration de la technique a permis de positionner la prothèse avec plus de précision, ce qui a considérablement amélioré les résultats. Le matériau des prothèses a certes été optimisé, mais les progrès essentiels résident plutôt dans l'amélioration de la technique chirurgicale ainsi que dans une meilleure compréhension des comorbidités. L'articulation de la cheville est un « sandwich » complexe entre le sol, l'articulation sous-tibiale et l'articulation du genou située au-dessus, dont la fonction et la biomécanique doivent toutes être prises en compte pour que la prothèse fonctionne de manière optimale. Les connaissances accrues en matière de biomécanique et des interactions entre ces articulations ont contribué à ce que les prothèses donnent aujourd’hui des résultats nettement meilleurs.
La pose d’une prothèse de cheville peut entraîner divers risques et complications, qui peuvent toutefois être minimisés grâce à une planification minutieuse et une exécution professionnelle.
« Le principal risque lié aux opérations de la cheville réside avant tout dans les infections. Celles-ci constituent un problème plus important que lors des opérations du genou ou de la hanche, car les tissus mous y sont très peu nombreux et le pied a souvent déjà été endommagé auparavant par des blessures ou des interventions chirurgicales. De nombreux patients ont déjà subi des accidents ou des interventions chirurgicales par le passé, ce qui affaiblit davantage la peau et augmente le risque.
Au cours des dix dernières années, nous avons toutefois beaucoup appris pour améliorer la prévention des infections. Alors qu’en 2012, près de 5 % des patients présentaient encore une infection après une prothèse de cheville, ce chiffre est aujourd’hui tombé à moins de 1 %. Ce chiffre est comparable aux risques standard liés aux opérations du genou ou de la hanche. Grâce à l’adaptation des techniques chirurgicales et à une meilleure compréhension de la manière dont les infections se développent, nous avons pu réduire considérablement ces risques. Il ne s'agit donc plus guère de complications inhabituelles, mais plutôt des risques classiques et prévisibles liés à ce type d'intervention », souligne le Prof. Dr Knupp.
Le suivi postopératoire d’une prothèse de cheville est déterminant pour favoriser une guérison optimale et garantir la stabilité à long terme de l’implant. L’opération est suivie dans un premier temps d’une surveillance étroite, au cours de laquelle la plaie est contrôlée, les risques d’infection minimisés et la douleur traitée au mieux.
« Le suivi après une opération de la cheville s’inscrit clairement dans la durée. Les patients doivent porter une orthèse spéciale, appelée « botte », pendant les six premières semaines suivant l’opération. Ils peuvent toutefois déjà s’appuyer pleinement sur leur jambe et marcher sans béquilles dès qu’ils le supportent. Le port de l’orthèse constitue un avantage considérable par rapport à une arthrodèse ou à une orthèse classique, car il simplifie considérablement le suivi postopératoire. La prudence est toutefois de mise : au cours des six premières semaines, il faut veiller à éviter toute sollicitation incorrecte ou étirement excessif des ligaments.
Il a été envisagé de réduire la durée à quatre semaines, mais cela n’a pas amélioré les résultats. Lorsque l’orthèse est retirée au bout d’environ six semaines, le suivi se poursuit généralement. Les patients sont réexaminés au bout d’un an, et nous restons généralement en contact, même si le traitement est pris en charge par des orthopédistes locaux. Ceux-ci nous envoient les radiographies, et j’appelle moi-même souvent les patients pour leur demander si tout va bien et comment ils se sentent. Nous restons à leur disposition à tout moment en cas de problème, et dans un tel cas, les médecins locaux réalisent à nouveau des radiographies et nous les envoient. « Pour les patients qui habitent plus loin, nous les voyons généralement au bout de six mois à un an, et nous recommandons également des rendez-vous de contrôle après cinq et dix ans afin de suivre l’évolution », explique le Prof. Dr Knupp.
Avec les prothèses antérieures, c'est-à-dire les anciens modèles, la durée de vie était plutôt limitée. On estimait qu’après environ dix ans, environ 80 % des prothèses fonctionnaient encore plus ou moins bien, tandis qu’environ un cinquième devait être retiré. Les nouvelles prothèses, en revanche, sont conçues pour avoir une durée de vie d’environ 15 à 20 ans.
À ce sujet, le Prof. Dr Knupp explique : « Je connais moi-même des patients qui portent leur prothèse depuis plus de 20 ans et qui n’ont toujours aucun problème. Ces résultats sont comparables à ceux obtenus avec les prothèses de genou et de hanche, même si nous observons généralement des résultats à long terme encore meilleurs pour les articulations de la hanche et du genou. Les prothèses de hanche comptent parmi les interventions chirurgicales les plus réussies qui soient. Pour les prothèses de cheville, les résultats sont certes bons, mais pas tout à fait aussi fiables que pour les prothèses de hanche ou de genou. Si des douleurs réapparaissent après douze ans, par exemple en raison d’un descellement ou d’autres problèmes, un patient peut tout à fait s’attendre à une révision.
Heureusement, nous avons aujourd’hui la possibilité de poser ce que l’on appelle des prothèses de révision. Nous retirons alors l’ancienne prothèse et en posons une nouvelle, parfois avec une arthrodèse si aucune autre solution n’est possible. Dans l’idéal, cependant, on pose une prothèse de révision, ce qui est possible de manière très précise et efficace grâce aux techniques modernes, en particulier la planification en 3D. La planification à l’aide de la technologie 3D facilite considérablement l’évaluation de la situation, réduit la durée de l’opération et conduit à un meilleur résultat. Bien sûr, il est également possible de « réactiver » une articulation qui a été arthrodysée par le passé. Certains patients ont subi de graves accidents il y a 20 ans, à la suite desquels l’articulation a été arthrodysée, et souhaitent aujourd’hui lever cette arthrodèse et se faire poser une prothèse. « C'est également possible de nos jours », précise-t-il ensuite en évoquant les possibilités d'activité d'un patient opéré :
« Un patient porteur d’une prothèse de cheville peut en principe refaire du sport, certaines activités étant toutefois davantage recommandées. Compte tenu notamment de la sollicitation, nous conseillons de privilégier les jeux en double dans des sports comme le tennis, c’est-à-dire des activités sportives où les déplacements sont plus courts. L’expérience montre toutefois que de nombreux patients, surtout lorsqu’ils ne ressentent plus de douleur, ne suivent pas toujours strictement ces recommandations et pratiquent également d’autres sports. Le tennis est en principe possible, mais nous le déconseillons car les forces exercées sur l’articulation sont trop importantes.
Le ski est également possible, mais pas le snowboard, car la sollicitation de l'articulation est trop importante. La randonnée ne pose généralement pas de problème. Le jogging intensif de longue durée, comme le marathon, n'est guère réaliste et n'est généralement pas recommandé. En revanche, des séances d'entraînement par intervalles légères ou des activités de course à pied modérées sont envisageables. En ce qui concerne le calendrier : après environ trois à quatre mois, les longues randonnées et les activités modérées similaires sont à nouveau possibles. Le résultat final que le patient peut atteindre après la phase de guérison et la rééducation peut généralement être évalué après un an, parfois même seulement après un an et demi. La durée effective de la rééducation est donc assez longue : la plupart du temps, les patients ont besoin de trois à six mois pour retrouver la plupart de leurs fonctions.
Merci beaucoup, Monsieur le Professeur Knupp, pour cette présentation détaillée !
