Experteninterview mit Prof. Dr. med. Markus Knupp über Hochpräzise Versorgung: Die moderne Sprunggelenksprothese

Professor Dr. med. Markus Knupp ist ein international anerkannter Spezialist für Erkrankungen und Operationen am Sprunggelenk und Leiter der „Mein Fusszentrum AG“ in Basel, Schweiz. Mit langjähriger Erfahrung und mehreren tausend erfolgreich durchgeführten Eingriffen hat er sich auf die Behandlung degenerativer Erkrankungen des Sprunggelenks spezialisiert, insbesondere auf die Behandlung der Sprunggelenksarthrose.

Sein Schwerpunkt liegt auf individuell abgestimmten, wissenschaftlich fundierten Therapiekonzepten, die den Patienten modernste Behandlungsmöglichkeiten bieten. Dabei nutzt er innovative Techniken wie präzise 3D-Planung und patientenspezifische Instrumente, um eine anatomiegerechte und langlebige Lösung bei fortgeschrittener Arthrose zu realisieren. Als führender Fußchirurg legt Prof. Dr. Knupp Wert auf eine ausgewogene Entscheidung zwischen gelenkerhaltenden Maßnahmen und operativen Eingriffen.

Ein besonderes Augenmerk gilt der Versorgung mit künstlichen Sprunggelenken, die bei ihm unter den stets aktuellen technischen Voraussetzungen eingesetzt werden. Neben der Implantation von Sprunggelenksprothesen bietet er auch die bewährte Versteifung des Gelenks (Arthrodese) an, die in bestimmten Fällen die richtige Lösung ist. Zudem beherrscht er komplexe Umwandlungsoperationen, bei denen beispielsweise eine Versteifung in eine Prothese oder umgekehrt erfolgt, was besondere biomechanische Kenntnisse erfordert. Umfangreiche rekonstruktive Eingriffe am Sprunggelenk komplettieren sein Fachgebiet.

In seiner Praxis „Mein Fusszentrum“ in Basel arbeitet Prof. Dr. Knupp mit modernster medizinischer Infrastruktur und einem interdisziplinären Team, um eine umfassende Diagnostik, präzise Operationsplanung sowie eine individuell angepasste Nachsorge zu gewährleisten. Als Professor an der Universität Basel prägt er die Weiterentwicklung der Sprunggelenkchirurgie maßgeblich mit und veröffentlicht regelmäßig wissenschaftliche Studien, die den aktuellen Stand der Technik widerspiegeln. Damit ist er eine bedeutende Stimme für innovative und nachhaltige Lösungen bei Erkrankungen des Sprunggelenks.

Die Redaktion des Leading Medicine Guide konnte hierzu mit Prof. Dr. Knupp sprechen und mehr erfahren.

 

Die Sprunggelenksprothese ist eine fortschrittliche Behandlungsmethode für Patienten, die an schweren Arthrosen oder anderen Erkrankungen des Sprunggelenks leiden. Dank innovativer technischer Verfahren und individuell angepasster Implantate ist es heute möglich, die Beweglichkeit deutlich zu verbessern, Schmerzen zu reduzieren und die Lebensqualität langfristig zu steigern. In diesem Zusammenhang spielen die präzise Planung und moderne Chirurgie eine entscheidende Rolle, um optimale Ergebnisse zu erzielen und eine nachhaltige Heilung zu ermöglichen. 

Eine Sprunggelenksprothese wird in der Regel dann notwendig, wenn das Gelenk durch fortgeschrittene Arthrose, schwere Verletzungen, entzündliche Erkrankungen oder strukturelle Schäden so stark beeinträchtigt ist, dass eine konservative Behandlung nicht mehr ausreicht. Typische Ursachen sind chronische Knorpelschäden, dauerhafte Schmerzen, Bewegungseinschränkungen sowie eine zunehmende Instabilität im Gelenk, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

„Die Ursachen für eine Arthrose im Sprunggelenk lassen sich in drei Gruppen einteilen. Der größte Anteil, etwa 80 Prozent, sind die sogenannten posttraumatischen Arthrosen. Das bedeutet, dass die Erkrankung nach einer Verletzung auftritt, wie zum Beispiel bei einem Unfall, bei dem ein Band gerissen wurde oder eine Knöchelfraktur vorkam. Diese Verletzungen sind die Hauptursache für die Arthrose. Die zweite Gruppe umfasst ungefähr zehn Prozent der Fälle. Hierbei handelt es sich um Patienten, die eine zugrunde liegende Erkrankung haben, beispielsweise eine Polyarthritis, also eine rheumatologische Erkrankung, oder Hämochromatose, also Blutstörungen und Gerinnungsstörungen.

Auch Krankheiten wie Schuppenflechte können Arthrose verursachen. Dieser Gruppe gehören also vor allem chronische entzündliche oder systemische Erkrankungen an. Die dritte Gruppe wird als primäre Arthrose bezeichnet. Dabei handelt es sich um Fälle, bei denen man in der Medizin kaum noch eine klare Ursache erkennt. Diese Patienten haben weder eine bekannte Grunderkrankung noch eine vorherige Verletzung gehabt. Es könnten also genetische Faktoren oder andere unerkannte Ursachen sein, die letztlich zu einer Arthrose führen. Obwohl man darüber noch nicht alles weiß, entsteht die Erkrankung in diesen Fällen scheinbar einfach ohne einen klaren Auslöser“, erklärt Prof. Dr. Knupp.

Die Diagnose erfolgt durch eine gründliche klinische Untersuchung, bei der der Arzt die Beweglichkeit, Schmerzpunkte und Stabilität des Gelenks überprüft. Ergänzend werden bildgebende Verfahren eingesetzt, vor allem Röntgenaufnahmen, um die Schädigung des Knorpels, Knochenveränderungen oder Deformitäten sichtbar zu machen. Bei Bedarf können auch MRT- oder CT-Scans hinzugezogen werden, um die Weichteile und die genaue Ausdehnung des Schadens besser beurteilen zu können. 

„Wenn ein Patient bei uns vorstellig wird, beginnt die diagnostische Abklärung zunächst mit einer ausführlichen Krankengeschichte. Dabei erfassen wir, wie die Beschwerden entstanden sind, wie lange sie bereits bestehen und wie stark die Beeinträchtigung ist. Wir fragen nach Einschränkungen im Alltag, in der Freizeit und beim Sport, die durch die Schmerzen verursacht werden. Besonders wichtig ist auch die Frage, ob die Beschwerden das Berufsleben beeinflussen oder die Arbeitsfähigkeit einschränken.

Zudem erkundigen wir uns, ob bestimmte Schuhe nicht mehr getragen werden können – in der Schweiz berichten Patienten häufig, dass kaum noch etwas mit Sport geht, Skifahren jedoch noch, weil sie in steifen Skischuhen unterwegs sind. Solche Hinweise helfen uns, das Ausmaß der Belastung besser zu verstehen. Weiterhin ist für uns relevant, ob es in der Vergangenheit Unfälle gab, Verletzungen oder OPs, die die Beschwerden beeinflusst haben könnten. Wir klären, ob es vorherige Infektionen, Bänder-Operationen oder Wundheilungsprobleme gab. Auch gesundheitliche Faktoren aus der Kindheit wie Fehlstellungen, Platt- oder Hohlfüße werden erfragt. Außerdem interessiert uns, welche Maßnahmen der Patient bereits ergriffen hat – ob Medikamente, Spritzen, Salben, Physiotherapie oder andere Methoden – und ob diese geholfen haben.

In der klinischen Untersuchung schauen wir uns den Fuß genau an: Ist die Haut intakt? Da bei einer geplanten Implantation einer Sprunggelenksprothese die Haut wieder verschlossen werden muss, ist das sehr relevant. Wir prüfen auch, ob Anzeichen einer Infektion vorliegen, insbesondere bei jüngeren Eingriffen vor weniger als zwei bis drei Jahren, da die Gefahr besteht, dass noch Bakterien im Gewebe sind. Die Stabilität des Gelenks ist ein weiterer Schwerpunkt. Ist das Gelenk stabil, sind die Bänder intakt?

Falls die Bänder schwach oder beschädigt sind, müssen diese bei der Operation gegebenenfalls mit korrigiert werden. Wir testen die Bänder und Sehnen – wie fühlen sie sich an? Weiterhin bestimmen wir die Achsenstellung des Beines: Ist es gerade oder schief? Eine Fehlstellung kann zu einer einseitigen Abnutzung führen, ähnlich wie bei einem schief montierten Reifen, was die Langlebigkeit der Prothese beeinträchtigt. An den Schuhen erkennen wir dies ebenfalls: Wenn sie auf einer Seite stärker abgewetzt sind, ist das ein Hinweis auf eine Achsenfehlstellung“, erläutert Prof. Dr. Knupp und geht dann auf die nötige Bildgebung ein: 

„Selbstverständlich gehört auch die Bildgebung zur Diagnostik dazu. Wir fertigen Röntgenbilder im Stehen an, weil der Fuß in dieser Position viel realistischer aussieht als im Liegen oder Sitzen. Das Verständnis für die Patienten ist manchmal schwierig, da sie oft schon beim Hausarzt geröntgt wurden, doch die Bilder im Stehen sind notwendig, um die tatsächlichen Verhältnisse zu erfassen. Zudem erstellen wir eine Ganzbeinaufnahme, um mögliche Fehlstellungen im Knie oder in der Hüfte auszuschließen und um sicherzustellen, dass das Bein in der Idealachse steht. Wenn im Gelenk Auffälligkeiten wie Zysten oder sonstige Anomalien sichtbar sind, ergänzen wir die Diagnostik durch MRT oder eine Computertomographie. Besonders die CT hat bei uns inzwischen einen hohen Stellenwert, vor allem bei komplexen Fällen, da sie eine 3D-Planung ermöglicht. Dafür brauchen wir eine CT des Fußes, des oberen und unteren Sprunggelenks sowie des Kniegelenks. Anhand dieser Bilder können wir patientenspezifisch planen und die Operation optimal vorbereiten“.

Damit eine Sprunggelenksprothese erfolgreich eingesetzt werden kann, sind mehrere Voraussetzungen und Kriterien zu erfüllen, um eine optimale Funktion und eine lange Haltbarkeit zu gewährleisten. Die Knochen im Bereich des Sprunggelenks müssen stabil und ausreichend tragfähig sein, damit die Implantate sicher fixiert werden können. Das bedeutet, dass kein starker Knochenabbau, Knochenschwund oder Osteoporose vorliegen darf, da sonst die Gefahr besteht, dass die Prothese sich lockert oder das Implantat nicht ausreichend verankert werden kann. 

Prof. Dr. Knupp kommentiert hierzu: „Wenn wir Patienten vor uns haben, bei denen wir keine Prothese einsetzen können, liegen dafür meist bestimmte Gründe vor. Insbesondere, wenn auch eine Bänderkonstellation rekonstruiert wurde, wir jedoch erkennen, dass dies nicht zum Erfolg führen wird, denken wir manchmal an die Versteifung des Gelenks als Option. Diese Fälle sind gekennzeichnet durch einen sehr schlechten Knochenzustand. Man sieht oft Knochen, in denen riesige Löcher vorhanden sind. Hier gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder versuchen wir, den Knochen zweizeitig zu rekonstruieren, zum Beispiel mit einer Knochentransplantation, oder wir entscheiden uns direkt für eine Versteifung des Gelenks.

Ein weiterer Grund, warum wir keine Prothese einsetzen, ist eine bestehende Infektion. In solchen Fällen besteht die Möglichkeit, die Infektion zuerst auszuheilen und anschließend trotzdem eine Sprunggelenksprothese einzusetzen. Ein wichtiger Faktor ist auch die Nervenfunktion. Patienten, bei denen die Nervenfunktion eingeschränkt ist, insbesondere Diabetiker mit Nervenerkrankungen, zeigen oft ein gestörtes Gefühl im Fuß. Wenn das Gefühl im Fuß stark eingeschränkt ist, sind wir bei der Entscheidung vorsichtiger und wählen eher Versteifung statt einer Prothese, um Komplikationen zu vermeiden. Mit der Weiterentwicklung der Technik, insbesondere der 3D-Planung, ist das Operationsverfahren deutlich individualisierter geworden. Früher wurden Prothesen in der Regel von der Stange verwendet, also Standardmodelle, die zusammengesetzt wurden. Heute gibt es zwar noch immer verschiedene Prothesenmodelle, die aus einer Vielzahl von Bausteinen bestehen, die man individuell kombinieren kann – es gibt sicherlich über 30 Varianten.

Allerdings liegt die größte Herausforderung bei den Sprunggelenksprothesen in der exakten Implantationsgenauigkeit, da das Gelenk sehr klein ist. Bereits wenige Grade Abweichung können die Funktion beeinträchtigen. Hier hilft die 3D-Planung, da wir mithilfe computerassistierter Verfahren die chirurgische Technik und die Implantation präziser gestalten können. Obwohl die Prothesen noch immer standardisiert sind, ermöglicht die individuelle Planung durch die 3D-Technik eine deutlich bessere Passform und Genauigkeit bei der Operation. Für das Sprunggelenk spielt die Individualisierung der Prothese jedoch eine untergeordnete Rolle, da die herkömmlichen Modelle für diese Anwendung bereits sehr gut funktionieren“.

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Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten spielt eine wichtige Rolle. Der Körper muss in der Lage sein, die Operation gut zu vertragen und die anschließende Rehabilitationsphase zu bewältigen. Das betrifft vor allem ältere oder multimorbide Patienten mit Grunderkrankungen wie Herz-, Lungen- oder anderen chronischen Erkrankungen.

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Die Robotik beim Sprunggelenk ist derzeit vollkommen uninteressant, weil sie in diesem Bereich schlichtweg keine verlässliche Lösung bietet. Das mag auf den ersten Blick ungewöhnlich erscheinen, da das Sprunggelenk ein sehr kleines und feines Gelenk ist, bei dem man doch dachte, ein Roboter könnte durch seine Präzision Vorteile bringen.

„Das Problem liegt genau darin: Für eine robotergestützte Operation sind Referenzpunkte notwendig, um die genaue Position im Raum zu bestimmen. Beim Knie oder bei der Hüfte kann man große Pins setzen, die als feste Bezugspunkte dienen, und mit 3D-Sensoren die Positionen erfassen. Beim Fuß ist das jedoch ganz anders. Hier gibt es 26 kleine Knochen, die alle gegeneinander schieben und sich bewegen. Es gibt keine verlässlichen Referenzpunkte, weil die Knochen sich ständig relativ zueinander verschieben.

Das einzige zuverlässige Referenzstück wäre das Schienbein oder möglicherweise das Wadenbein, aber die darunterliegenden Knochen bewegen sich in alle Richtungen, was die präzise Steuerung unmöglich macht. Deshalb ist die Anwendung der Robotik für das Sprunggelenk im Moment nicht machbar und wird auch in den nächsten Jahren wahrscheinlich nicht entwickelt. Die Komplexität ist zu groß, und die Branche arbeitet momentan noch nicht in diese Richtung, weil es einfach keine praktikable Lösung ist“, macht Prof. Dr. Knupp klar und schildert die Fortschritte in den letzten Jahren: 

„Die Entwicklung der Sprunggelenksprothesen hat sich in den letzten Jahren erheblich verändert, besonders seit etwa 2018. Vor rund zehn Jahren, als die erste Generation dieser Prothesen eingesetzt wurde, waren die Ergebnisse noch durchwachsen. Viele Patienten, etwa ein Drittel, berichteten auch nach der Operation immer noch über erhebliche Beschwerden. Heute, mit den neuen Implantaten sind die Resultate deutlich besser geworden. Die Zufriedenheit der Patienten und die Langlebigkeit der Prothesen haben sich vergleichbar mit denen bei Knieprothesen entwickelt, teilweise sogar etwas übertroffen.

Dies ist vor allem auf den Fortschritt in der Implantationsgenauigkeit zurückzuführen. Die verbesserte Technik hat es ermöglicht, die Prothese präziser zu platzieren, was die Ergebnisse erheblich verbessert hat. Das Material der Prothesen ist zwar auch optimiert worden, doch der wesentliche Fortschritt liegt eher in der Verbesserung der chirurgischen Technik sowie im besseren Verständnis der Begleiterkrankungen. Das Sprunggelenk ist ein komplexes, sogenanntes ,Sandwich´ zwischen dem Boden, dem Untersprunggelenk und dem Kniegelenk darüber, die alle in ihrer Funktion und Biomechanik berücksichtigt werden müssen, damit die Prothese optimal funktioniert. Das vermehrte Wissen über die Biomechanik und die Zusammenhänge dieser Gelenke hat dazu beigetragen, dass die Prothesen heutzutage deutlich bessere Resultate liefern“.

Beim Einsatz einer Sprunggelenksprothese können verschiedene Risiken und Komplikationen auftreten, die jedoch durch sorgfältige Planung und professionelle Durchführung minimiert werden können. 

„Das Hauptrisiko bei Operationen am Sprunggelenk sind vor allem Infektionen. Diese stellen ein größeres Problem dar als bei Knie- oder Hüftoperationen, weil das Weichteilgewebe dort sehr klein ist und der Fuß oft schon vorher durch Verletzungen oder Operationen vorgeschädigt wurde. Viele Patienten haben in der Vergangenheit Unfälle oder Eingriffe hinter sich, was die Haut zusätzlich schwächt und das Risiko erhöht.

In den letzten zehn Jahren haben wir jedoch viel gelernt, um die Infektionsprophylaxe zu verbessern. Während 2012 noch fast fünf Prozent der Patienten nach einer Sprunggelenksprothese eine Infektion hatten, ist diese Zahl heute auf unter einem Prozent gesunken. Das ist vergleichbar mit den Standard-Risiken bei Knie- oder Hüft-Operationen. Durch die Anpassung der Operationstechniken und das bessere Verständnis, wie Infekte entstehen, konnten wir diese Risiken deutlich minimieren. Es sind also inzwischen kaum noch ungewöhnliche Komplikationen, sondern eher die klassischen, erwartbaren Risiken bei solchen Eingriffen“, betont Prof. Dr. Knupp.

Die postoperative Nachsorge bei einer Sprunggelenksprothese ist entscheidend, um eine optimale Heilung zu fördern und die langfristige Stabilität des Implantats zu sichern. Nach der Operation folgt zunächst eine engmaschige Überwachung, bei der die Wunde kontrolliert, Infektionsrisiken minimiert und die Schmerzen bestmöglich behandelt werden. 

„Die Nachsorge bei einer Sprunggelenksoperation gestaltet sich durchaus langfristig. Patienten müssen in den ersten sechs Wochen nach der Operation eine spezielle Orthese, einen sogenannten Stiefel, tragen. Dabei dürfen sie bereits voll belasten und auch ohne Krücken gehen, sobald sie das vertragen. Das Tragen der Orthese ist ein wesentlicher Vorteil gegenüber einer Versteifung oder einer klassischen Orthese, da die Nachbehandlung dadurch deutlich unkomplizierter ist. Dennoch ist Vorsicht geboten: In den ersten sechs Wochen sollte man darauf achten, dass keine Fehlbelastung oder übermäßige Dehnung der Bänder erfolgt.

Es gab Überlegungen, die Dauer auf vier Wochen zu verkürzen, doch die Ergebnisse sind dadurch nicht besser geworden. Wenn die Orthese nach etwa sechs Wochen entfernt wird, geht die Betreuung normalerweise weiter. Die Patienten werden nach einem Jahr nochmals untersucht, und in der Regel behalten wir den Kontakt, auch wenn die Behandlung von örtlichen Orthopäden übernommen wird. Diese schicken uns die Röntgenbilder, und ich selbst rufe die Patienten oft an, um nachzufragen, ob alles in Ordnung ist und wie sie sich fühlen. Wir stehen dabei jederzeit auf Standby, falls sich Probleme ergeben, und in einem solchen Fall stellen die örtlichen Ärzte wieder Röntgenbilder und schicken sie zu uns. Für Patienten, die weiter entfernt wohnen, sehen wir sie meist nach einem halben bis einem Jahr, und wir empfehlen auch Kontrolltermine nach fünf und zehn Jahren, um den Verlauf zu überwachen“, so Prof. Dr. Knupp.

Bei früheren Prothesen, also den älteren Modellen, war die Haltbarkeit eher eingeschränkt. Man schätzte, dass nach etwa zehn Jahren noch rund 80 Prozent der Prothesen mehr oder weniger gut funktionierten, während etwa ein Fünftel entfernt werden musste. Die neuen Prothesen hingegen sind so konstruiert, dass sie eine Haltbarkeit von circa 15 bis 20 Jahren haben. 

Hierzu schildert Prof. Dr. Knupp: „Ich selbst kenne Patienten, die die Prothese seit über 20 Jahren tragen und noch keine Probleme haben. Das ist vergleichbar mit den Ergebnissen bei Knie- und Hüftprothesen, wobei wir bei Hüft- und Kniegelenken generell noch bessere Langzeitergebnisse sehen. Hüftprothesen gehören zu den erfolgreichsten chirurgischen Eingriffen überhaupt. Bei Sprunggelenksprothesen sind die Resultate zwar gut, aber nicht ganz so zuverlässig wie bei Hüft- oder Knieprothesen. Treten nach zwölf Jahren wieder Beschwerden auf, etwa durch Lockerung oder andere Probleme, kann ein Patient durchaus mit einer Revision rechnen.

Glücklicherweise haben wir heutzutage die Möglichkeit, sogenannte Revisionsprothesen einzusetzen. Dabei entfernen wir die alte Prothese und setzen eine neue ein, manchmal mit Versteifung, falls keine andere Lösung mehr möglich ist. Im Idealfall jedoch wird eine Revisionsprothese eingesetzt, was dank der modernen Technik, insbesondere der 3D-Planung, sehr präzise und effizient möglich ist. Die Planung mit 3D-Technologie erleichtert die Einschätzung der Situation erheblich, verkürzt die Operationsdauer und führt zu einem besseren Ergebnis. Natürlich besteht auch die Möglichkeit, eine in der Vergangenheit versteifte Gelenk wieder zu ,reaktivieren´. Es gibt Patienten, die vor 20 Jahren schwere Unfälle hatten, bei denen das Gelenk versteift wurde, und die heute den Wunsch haben, die Versteifung aufzulösen und eine Prothese einzusetzen. Auch das ist heutzutage machbar“ und verdeutlich dann die Aktivitätsmöglichkeiten eines operierten Patienten: 

„Ein Patient mit einer Sprunggelenksprothese kann grundsätzlich wieder Sport treiben, wobei bestimmte Aktivitäten eher empfohlen werden. Besonders bei Rücksicht auf die Belastung raten wir dazu, eher Doppelspiele bei Sportarten wie Tennis zu bevorzugen, also sportliche Betätigungen, bei denen die Wege kürzer sind. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass viele Patienten, vor allem wenn sie schmerzfrei sind, sich nicht immer strikt an diese Empfehlungen halten und auch andere Sportarten ausüben. Tennis ist grundsätzlich möglich, allerdings raten wir davon ab, weil die Kräfte auf das Gelenk zu groß sind.

Skifahren geht auch, Snowboarden aber eher nicht, da die Belastung im Gelenk zu hoch ist. Wandern ist in der Regel kein Problem. Längeres, intensives Joggen, etwa Marathonlauf, ist kaum realistisch und wird meist nicht empfohlen. Leichte Intervalleinheiten oder moderate Laufaktivitäten sind hingegen plausibel. Was die zeitliche Einordnung betrifft: Nach etwa drei bis vier Monaten sind längere Wanderungen und ähnlich moderate Aktivitäten wieder möglich. Das endgültige Ergebnis, was der Patient nach der Heilungsphase und Reha erreichen kann, lässt sich in der Regel nach einem Jahr einschätzen, manchmal auch erst nach eineinhalb Jahren. Die eigentliche Rehabilitationszeit ist also ziemlich lang – meistens brauchen die Patienten zwischen drei und sechs Monaten, um die meisten Funktionen wieder aufnehmen zu können“. 

Vielen Dank, Herr Professor Dr. Knupp, für die ausführliche Darstellung!