Innowacyjne strategie leczenia tętniaków – wywiad z ekspertem, prof. Gruberem

Prof. dr Andreas Gruber jest wysoce wyspecjalizowanym neurochirurgiem cieszącym się znakomitą renomą w leczeniu schorzeń mózgu i kręgosłupa. Jako dyrektor Kliniki Neurochirurgii Uniwersytetu Keplera oraz kierownik Katedry Neurochirurgii na Wydziale Medycznym wnosi do praktyki klinicznej i nauczania akademickiego bogate doświadczenie i wiedzę specjalistyczną.

Prof. dr Gruber posiada rozległą wiedzę i umiejętności w wielu specjalistycznych dziedzinach neurochirurgii, w tym w chirurgii kręgosłupa, chirurgii nowotworowej, chirurgii naczyniowej, chirurgii padaczki, neurochirurgii dziecięcej, radiochirurgii oraz neurochirurgii funkcjonalnej. Jego zainteresowania naukowe i kliniczne koncentrują się w szczególności na neurochirurgii naczyniowo-mózgowej i wewnątrznaczyniowej, a także na intensywnej terapii neurochirurgicznej.

Po odbyciu różnych staży doskonalących w renomowanych klinikach uniwersyteckich w Anglii i Stanach Zjednoczonych oraz pracy jako ordynator na MedUni w Wiedniu, prof. dr Gruber kieruje obecnie zespołem neurochirurgicznym w Linzu, który rocznie wykonuje około 2600 operacji w pięciu salach operacyjnych. Zabiegi te są bardzo złożone i wymagają nie tylko najnowocześniejszego sprzętu technicznego, ale także wiedzy specjalistów z bogatym doświadczeniem.

Klinika neurochirurgiczna w Linzu zajmuje się operacyjnym leczeniem wielu schorzeń i zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego oraz nerwów obwodowych, w tym zabiegami stabilizacyjnymi kręgosłupa, chirurgią krążków międzykręgowych oraz operacjami rekonstrukcyjnymi kości czaszki. Do najczęściej leczonych schorzeń należą padaczka, nowotwory i choroby naczyniowe, przy czym szczególny nacisk kładzie się na neurochirurgię dziecięcą. Specjaliści zajmują się tu przede wszystkim diagnostyką i leczeniem schorzeń neurologicznych u dzieci.

Oprócz działalności klinicznej prof. dr Gruber zajmuje się również badaniami naukowymi. Pod jego kierownictwem zespół pracuje nad rozwojem innowacyjnych technologii, takich jak trójwymiarowa symulacja szkoleniowa do operacyjnego leczenia tętniaków mózgu. Symulacja ta umożliwia chirurgom ćwiczenie trudnych zabiegów na komputerze przy użyciu prawdziwego sprzętu operacyjnego oraz uzyskanie haptycznego sprzężenia zwrotnego, co znacznie poprawia przygotowanie do rzeczywistych operacji.

Prof. dr Andreas Gruber łączy doskonałe umiejętności chirurgiczne z głębokim zaangażowaniem w edukację medyczną i innowacyjne badania, co czyni go czołową postacią w neurochirurgii.

Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z prof. dr. Gruberem, skupiając się na leczeniu tętniaków.

Leczenie tętniaków to bardzo złożona i kluczowa dla życia dziedzina medycyny, która stale się rozwija dzięki innowacyjnym technikom i najnowocześniejszemu sprzętowi. Tętniaki, niebezpieczne wybrzuszenia ścianek naczyń krwionośnych, wymagają precyzyjnej diagnozy i indywidualnie dostosowanych metod leczenia, aby zapobiec poważnym powikłaniom, takim jak pęknięcia. Dzięki zaawansowanym zabiegom chirurgicznym i endowaskularnym pacjenci mają dziś większe szanse na wyleczenie i lepszą jakość życia. Kluczową rolę odgrywa tu ścisła współpraca specjalistów oraz wykorzystanie najnowszych technologii.

Tętniak mózgu, czyli workowate wybrzuszenie ścianek naczyń krwionośnych, rozwija się zazwyczaj w wyniku osłabienia ścianki naczynia. 

Osłabienie to może być spowodowane różnymi czynnikami, w tym długotrwałym nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą (zwapnieniem tętnic), predyspozycjami genetycznymi, urazami, infekcjami lub chorobami zapalnymi. Również wrodzone anomalie ścianek naczyń mogą prowadzić do powstania tętniaka. Prof. dr Gruber wyjaśnia to na początku naszej rozmowy: „Tętniak to nie wrodzone, ale nabyte w ciągu życia osłabienie tętnicy w mózgu, które rozwija się w bardzo typowych miejscach. Słabe miejsce tętniaka w mózgu wygląda inaczej niż tętniak aorty, który ma strukturę rurkową, podczas gdy tętniak workowaty w mózgu jest rozpoznawany jako workowate poszerzenie ściany naczynia”. Objawy tętniaka mogą być różne i często zależą od jego lokalizacji i wielkości. „Większość pacjentów nie zauważa tętniaka, ponieważ wiele z nich początkowo nie powoduje żadnych widocznych objawów ani dolegliwości i często jest wykrywanych przypadkowo podczas badań obrazowych wykonywanych z powodu innych schorzeń. 3–4% ludzi jest nosicielami tętniaków i w razie wątpliwości umiera w wieku 95 lat na zawał serca, nie wiedząc, że kiedykolwiek mieli tętniaka. W wielu przypadkach leczenie mogłoby w rzeczywistości wyrządzić więcej szkody niż pożytku. Niemniej jednak niektóre rodzaje tętniaków, zwłaszcza gdy powiększają się lub pękają, mogą prowadzić do poważnych objawów” – wyjaśnia prof. dr Gruber.

Pęknięty tętniak mózgu może prowadzić do nagłego, niezwykle silnego bólu głowy, który często opisuje się jako „najgorszy ból głowy w moim życiu”. Inne możliwe objawy to nudności, wymioty, sztywność karku, wrażliwość na światło, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, a nawet utrata przytomności. Tętniaki aorty, które pojawiają się w aorcie głównej, również mogą przez długi czas przebiegać bezobjawowo. W przypadku tętniaka aorty brzusznej mogą wystąpić bóle brzucha lub pleców, czasami z pulsującym uczuciem w brzuchu. Pęknięty tętniak aorty prowadzi do nagłego, silnego bólu w brzuchu lub plecach, spadku ciśnienia krwi i ewentualnie utraty przytomności. Tętniaki obwodowe, które występują w innych naczyniach krwionośnych, takich jak tętnice nóg, mogą objawiać się bólem, obrzękiem lub zaburzeniami krążenia w dotkniętych chorobą kończynach. Mogą one również tworzyć skrzepy krwi, które utrudniają przepływ krwi w dotkniętych chorobą naczyniach i mogą prowadzić do dalszych powikłań.

„Tętniaki, które krwawiły, należy leczyć, ponieważ ryzyko ponownego krwawienia jest wysokie i zagraża życiu. Leczy się również tętniaki bezobjawowe o wielkości powyżej 7 mm. Jeśli jednak występują dodatkowe czynniki ryzyka, jak u palaczy lub pacjentów z nadciśnieniem, leczenie jest wskazane nawet przy mniejszych rozmiarach tętniaka. Tętniaki, które dają objawy z powodu ucisku na nerwy czaszkowe, również wymagają leczenia, ponieważ nerwy czaszkowe mogą ulec trwałemu uszkodzeniu. W przeciwieństwie do tętniaków aorty brzusznej, tętniaki w mózgu mają tę zaletę, że ze względu na swoją budowę można zamknąć workowatą strukturę, a nośne naczynia, czyli tętnice, pozostają nienaruszone. „Gdybyśmy chcieli zamknąć tętniaka aorty, zamknęlibyśmy jednocześnie aortę” – wyjaśnia prof. dr Gruber, podkreślając niebezpieczeństwo związane z tętniakami: „Można powiedzieć, że 1/3 pacjentów umiera przed przybyciem lekarza, 2/3 trafia do szpitala, z czego z kolei 1/3 przeżywa. Spośród tych osób część przeżywa z trwałym upośledzeniem, a część wraca do zdrowia. Niestety, osoby dotknięte tą chorobą mają niespecyficzne objawy, takie jak bóle głowy lub lekkie zawroty głowy, dlatego tętniaki są zazwyczaj wykrywane przypadkowo. Krwawiący tętniak jest w rzeczywistości stosunkowo rzadki. Nie wiemy jeszcze zbyt wiele na temat tempa wzrostu tętniaka, nie wiemy nawet, czy rośnie on w sposób ciągły, czy gwałtowny. Niektóre rosną szybko, inne powoli, a jeszcze inne pozostają niezmienne przez całe życie. Można jednak zdecydowanie założyć, że tętniak rośnie, ponieważ nie jest to wada wrodzona, a nabyte osłabienie. Osoby dotknięte tą chorobą mają zazwyczaj ponad 40 lat, a przeważają kobiety ze względu na większą podatność ścianek naczyń na zmiany hormonalne. Również u dzieci mogą pojawić się tętniaki, które jednak są zazwyczaj bardzo niestabilne, krwawią i częściej dochodzi do ponownego krwawienia, co ogólnie pogarsza rokowania”.

Najnowsze metody leczenia tętniaków obejmują szereg innowacyjnych technologii i procedur, których celem jest poprawa wyników leczenia i zminimalizowanie ryzyka dla pacjentów. 

„W przypadku wykrycia tętniaka należy jak najszybciej zgłosić się do neurochirurga. Po przeprowadzeniu diagnostyki może on ocenić, czy tętniak jest niebezpieczny i wymaga leczenia, czy też można poczekać (metoda „watch and wait”). Sam zajmuję się neurochirurgią od 1992 roku, a od 1993 roku posiadam również wykształcenie w zakresie neurointerwencji. Jest to zatem kluczowa kompetencja, którą nabyłem, aby ocenić, co lepiej operować, a co można poddać embolizacji. Decyzja o tym, jaką technikę leczenia zastosować w konkretnym przypadku, jest zazwyczaj podejmowana podczas interdyscyplinarnej konferencji neuro-naczyniowej, w której neurochirurdzy, neuroradiolodzy i neurolodzy dzielą się swoją wiedzą specjalistyczną” – mówi prof. dr Gruber.

Embolizacja to minimalnie inwazyjna metoda leczenia tętniaków, polegająca na celowym wprowadzeniu jednego lub kilku materiałów do tętniaka w celu zatrzymania przepływu krwi w tym obszarze. Celem jest odcięcie tętniaka od krążenia krwi, aby zminimalizować ryzyko pęknięcia i zapobiec przepływowi krwi przez tętniak. W dziedzinie technik embolizacji ugruntowała się metoda coilingu, polegająca na wprowadzeniu do tętniaka spiral platynowych w celu przerwania przepływu krwi i zamknięcia tętniaka. Nowoczesne spirale są często powlekane lub wyposażone w dodatkowe mechanizmy wspomagające tworzenie skrzepów. 

Znaczącym postępem jest terapia wewnątrznaczyniowa, w której stosuje się stentgrafty w celu uszczelnienia tętniaka od wewnątrz i przekierowania przepływu krwi. Te minimalnie inwazyjne zabiegi operacyjne stały się skuteczną alternatywą dla chirurgii otwartej. Na szczególną uwagę zasługują stentgrafty rozgałęzione i fenestrowane, które zostały opracowane do leczenia tętniaków w złożonych obszarach anatomicznych. Umożliwiają one precyzyjniejsze pokrycie tętniaka i utrzymanie przepływu krwi do krytycznych narządów. Kolejną innowacyjną metodą jest zastosowanie stentów typu flow-diverters, które są stosowane głównie w leczeniu tętniaków śródczaszkowych. Stenty te kierują przepływ krwi z dala od worka tętniaka i sprzyjają tworzeniu się skrzepu wewnątrz tętniaka, co prowadzi do jego kurczenia się i stabilizacji. 

„Zasadniczo należy tutaj rozróżnić techniki rekonstrukcyjne i dekonstrukcyjne. W przypadku tych pierwszych można zamknąć tętniaka, a naczynie, w którym się on znajduje, pozostaje otwarte (klips, cewka, stent), podczas gdy w przypadku procedury dekonstruktywnej tętniak wraz z naczyniem, na którym się znajduje, zostaje zamknięty, co może również odbywać się pod ochroną pomostu, aby zapobiec ewentualnym udarom. Wymaga to prawdziwej wiedzy specjalistycznej w zakresie pomostów! Jeśli chodzi o wybór między tymi dwoma podejściami, opublikowałem bardzo szczegółową matrycę decyzyjną, w której wymieniono wszystkie możliwe parametry. Obejmują one dane dotyczące wieku pacjenta, struktury, kształtu i lokalizacji tętniaka, informacje o jego wzroście, przebiegu cewnika, tym, czy pacjent ma wąską czy szeroką szyjkę tętniaka, czy występuje krwawienie itp.” – wyjaśnia prof. dr Gruber.

---

Clipping to zabieg chirurgiczny stosowany w leczeniu tętniaków śródczaszkowych, w którym wykorzystuje się specjalne urządzenie zwane „klipsem” w celu odcięcia tętniaka od normalnego krążenia krwi. Zabieg ten jest zazwyczaj wykonywany w ramach operacji otwartej i ma na celu zminimalizowanie ryzyka pęknięcia tętniaka, a tym samym zapobieżenie potencjalnie zagrażającym życiu krwawieniom w mózgu.

Coiling (zwany również wewnątrznaczyniowym umieszczeniem cewki) to minimalnie inwazyjna procedura stosowana w leczeniu tętniaków śródczaszkowych. Polega ona na wprowadzeniu do tętniaka cienkiego, elastycznego drutu, zwanego „spiralą”, w celu jego zamknięcia i zminimalizowania ryzyka pęknięcia. Technika ta jest często stosowana jako alternatywa dla chirurgicznego klipsowania, zwłaszcza w przypadku tętniaków trudno dostępnych lub u pacjentów preferujących mniej inwazyjną metodę.

Stentgraft to urządzenie medyczne stosowane w minimalnie inwazyjnym leczeniu tętniaków, zwłaszcza tętniaków aorty. Jest to połączenie stentu i graftu. Stent to rurowa metalowa siatka, która utrzymuje tętnicę w stanie rozwarcia, natomiast graft to syntetyczna osłona, która kieruje przepływ krwi i wzmacnia osłabiony odcinek naczynia. Razem tworzą one wewnętrzną podporę, którą umieszcza się w dotkniętej tętnicy, aby uszczelnić tętniaka od wewnątrz i w ten sposób zminimalizować ryzyko pęknięcia.

---

Tętniaki krwawiące wymagają natychmiastowej interwencji.

„Krwawiące tętniaki należy w każdym przypadku natychmiast leczyć. Można je poddać embolizacji lub operacji. Istnieje badanie wskazujące, że tętniaki nadające się do embolizacji powinny być poddane tej procedurze, co wymaga umiejętności neurointerwencyjnych. W razie wątpliwości co do decyzji z pewnością zawsze lepiej jest wykonać embolizację. W przypadku tętniaków niekrwawiących nie ma żadnych wytycznych. W tym przypadku można jedynie stwierdzić, że klips jest bardziej stabilny niż cewka – cewka jest znacznie mniej inwazyjna”, stwierdza prof. dr Gruber i podaje przykład: „Mamy na przykład tętniaka medidefukacyjnego (specyficzny typ tętniaka, który występuje w miejscu, gdzie dzieli się tętnica środkowa mózgu (MCA). Medialna rozgałęzienie to miejsce, w którym większa tętnica rozgałęzia się na mniejsze odgałęzienia), świeżo krwawiące z dużym krwotokiem mózgowym zajmującym przestrzeń – w tym przypadku istniałoby wyraźne wskazanie do operacji. Natomiast tętniak głowy z wąską szyjką, który uległ krwawieniu, byłby dobrym wskazaniem do embolizacji”.

Tętniaki mogą znajdować się w różnych częściach ciała, a ich położenie wpływa zarówno na ryzyko pęknięcia, jak i na wykonalność techniczną oraz ryzyko związane z leczeniem. „Położenie tętniaka ma tylko ograniczone znaczenie. Również wielkość ma tylko ograniczone znaczenie. Można powiedzieć, że im większy tętniak, tym trudniejsza jest operacja. Jednak duży tętniak utrudnia terapię wewnątrznaczyniową. Tętniaki położone blisko podstawy czaszki można bardzo dobrze leczyć za pomocą nowoczesnej metody flow diversion (Flow Diversion to zaawansowana metoda leczenia tętniaków śródczaszkowych, która poprzez przekierowanie przepływu krwi wewnątrz naczynia przyczynia się do zmniejszenia ryzyka związanego z tętniakiem)”, wyjaśnia prof. dr Gruber.

Kolejnym aspektem, który bierze się pod uwagę, jest bliskość tętniaka do krytycznych struktur anatomicznych. Tętniaki znajdujące się w pobliżu ważnych rozgałęzień tętnic, takich jak tętnice nerkowe lub tętnice zaopatrujące mózg, często wymagają bardziej złożonego planowania i przeprowadzenia operacji, aby zapewnić utrzymanie przepływu krwi do tych ważnych narządów. 

Szybka mobilizacja i apel do pacjentów

„Bezpośrednio po zakończeniu operacji, która trwa od 3 do 5 godzin, pacjent trafia na jedną noc na oddział intensywnej terapii i pozostaje w szpitalu łącznie około dziesięciu dni, ponieważ wymaga ścisłego monitorowania. Jednak już w dniu operacji pacjent staje na nogi, co oznacza, że mobilizacja następuje bardzo szybko. Bardzo ważne dla zespołu operacyjnego jest planowanie operacji zgodnie z mottem „Dobrze zaplanowane to dobrze wykonane!”. Jeśli wszystko przebiegło pomyślnie, po ośmiu dniach pacjentowi usuwa się szwy, a po dziesięciu dniach zostaje wypisany ze szpitala. Zazwyczaj przychodzi na kontrolę po 4–6 tygodniach, a następnie ponownie po pół roku. Po operacji pacjent może początkowo odczuwać zmęczenie wegetatywne i być mniej odporny na stres. Mózg miał przecież kontakt z powietrzem, co powoduje te objawy, które jednak znikają” – wyjaśnia prof. dr Gruber.

„Obecnie pełnię funkcję prezesa Austriackiego Towarzystwa Neurochirurgicznego oraz zasiadam w zarządzie sekcji naczyniowej Europejskiego Towarzystwa Neurochirurgicznego. Jako neurochirurg hybrydowy posiadam podwójne wykształcenie – miałem szczęście uczyć się w 1992 roku u prof. dr. Riechlinga w Wiedniu, a w 1994 roku u prof. dr. Bernsteina w Nowym Jorku, i dlatego mogę powiedzieć, że naprawdę wiem, co robię. Z tego powodu osobiście chciałbym, aby schorzenia mózgu grożące krwawieniem były ogólnie leczone tylko przez lekarzy, którzy naprawdę potrafią to robić. W tym kontekście sensowne jest tworzenie ośrodków, w których dostępna jest cała technologia niezbędna w razie wątpliwości. Nie można zapominać, że w przypadku niektórych krwawiących tętniaków trzeba działać bardzo szybko!”, apeluje prof. dr Gruber, i tym akcentem kończymy naszą rozmowę.

Bardzo dziękujemy, szanowny Panie Profesorze dr Gruber, za wgląd w trudne leczenie tętniaków!