Redakcja Leading Medicine Guide dowiedziała się więcej o nowoczesnych technikach minimalnie inwazyjnych w chirurgii barku oraz o innowacyjnych metodach endoprotezoplastyki podczas rozmowy z prof. dr Markusem Scheibelem.
Techniki operacyjne o minimalnej inwazyjności oraz nowe technologie w dziedzinie sztucznej wymiany stawów w ostatnich latach znacząco zmieniły sposób leczenia schorzeń barku. Dzięki mniej inwazyjnym zabiegom, ulepszonym implantom i precyzyjniejszym metodom operacyjnym można dziś nie tylko znacznie zmniejszyć obciążenie dla pacjentów, ale także trwale poprawić wyniki funkcjonalne.
Operacja barku jest konieczna, gdy leczenie zachowawcze, takie jak fizjoterapia, leki przeciwbólowe lub zastrzyki, nie wystarcza już do złagodzenia dolegliwości lub przywrócenia funkcji stawu. Oprócz ostrych urazów, takich jak złamania kości lub zerwania ścięgien, istnieje wiele przyczyn nieurazowych, które mogą prowadzić do długotrwałych problemów z barkiem.
„Nasza chirurgia barku i łokcia w klinice Schulthess w Zurychu obejmuje całe spektrum ortopedii i chirurgii urazowej tych stawów – postrzegamy siebie jako specjalistów od stawów ogólnych. Podczas gdy wielu specjalistów od stawów zajmuje się tylko niektórymi obszarami, na przykład więzadłami krzyżowymi kolana, łąkotką lub operacjami korekcyjnymi, my oferujemy wszystkie zabiegi dotyczące barku i łokcia: od leczenia złamań, przez zszywanie ścięgien i artroskopię, aż po endoprotezoplastykę i rewizję protez.
Dzięki temu możemy kompleksowo leczyć zarówno świeże urazy, jak i zmiany zwyrodnieniowe. Oprócz urazów spowodowanych wypadkami, głównym powodem operacji barku są przede wszystkim choroby zwyrodnieniowe. Najczęściej występują zerwania ścięgien pierścienia rotatorów, zazwyczaj zaczyna się to od ścięgna nadgrzebieniowego. Poważniejsze zerwania mogą dotyczyć kilku ścięgien, co sprawia, że tzw. rekonstrukcja ścięgien jest najczęstszym zabiegiem operacyjnym w obrębie barku – naszą „operacją-hitem”. Występuje również artroza barku, choć rzadziej niż w przypadku biodra lub kolana, ponieważ bark jest mniej obciążony w codziennym życiu.
Ponadto istnieją inne choroby związane ze zużyciem, takie jak zapalenie kaletki maziowej, zwapnienia w barku lub tzw. zespół barku zamrożonego (frozen shoulder). Wszystkie te schorzenia mają typowe objawy: ból, ograniczenia ruchowe i często odczuwalny spadek siły. Często powstają one w wyniku zużycia związanego z wiekiem, przewlekłego przeciążenia lub procesów zapalnych.
Do typowych obrazów klinicznych należą takie schorzenia, jak zerwania pierścienia rotatorów, artroza stawu barkowego, tzw. zespół uciskowy z bolesnym uciskiem ścięgien pod łopatką lub złogi wapnia w ścięgnach, określane jako bark wapniowy. Również przewlekła niestabilność barku, na przykład spowodowana wrodzoną wiotkością więzadeł lub powtarzającymi się zwichnięciami, może prowadzić do poważnych ograniczeń.
Objawy tych schorzeń przejawiają się zazwyczaj w postaci utrzymującego się bólu, który często pojawia się podczas ruchów nad głową lub w nocy, zwłaszcza podczas leżenia na dotkniętej stronie. „Pacjenci często zgłaszają narastające ograniczenia ruchowe, utratę siły, a czasami uczucie niestabilności w stawie. Również odgłosy lub uczucie tarcia podczas poruszania ramieniem mogą wskazywać na zmiany strukturalne” – opisuje prof. dr Scheibel na początku naszej rozmowy i wyjaśnia kwestię diagnostyki:
„Z reguły zaczynamy od badania klinicznego i szczegółowego wywiadu z pacjentem. To połączenie wywiadu i badania fizykalnego pozwala już z dużym prawdopodobieństwem ocenić podstawową chorobę – na przykład, czy chodzi o zapalenie kaletki, zerwanie ścięgna czy artrozę. Na podstawie tej oceny przeprowadzana jest dalsza diagnostyka. W większości przypadków najpierw wykonuje się standardowe zdjęcie rentgenowskie. W przypadku problemów ze ścięgnami często wykonuje się badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny (MRI), natomiast w przypadku nieprawidłowości kostnych wskazane może być wykonanie tomografii komputerowej (CT)”.
W ostatnich latach zabiegi minimalnie inwazyjne zasadniczo zmieniły chirurgię barku i oferują szereg istotnych korzyści w porównaniu z klasyczną techniką operacji otwartej, zarówno z medycznego, jak i z punktu widzenia pacjenta.
Główna różnica polega na sposobie dostępu do pola operacyjnego: Podczas gdy operacje otwarte wymagają większych nacięć skóry i szerokiego ujęcia struktur, zabiegi minimalnie inwazyjne – w szczególności artroskopia – wykorzystują najmniejsze nacięcia skóry i kamerę, która przekazuje obraz pola operacyjnego w wysokiej rozdzielczości na monitor. Dzięki temu można bardzo precyzyjnie ocenić struktury w stawie barkowym i poddać je ukierunkowanemu leczeniu bez niepotrzebnego uszkadzania otaczających tkanek.
„W zakresie technik operacyjnych dostępne są różne strategie. Zasadniczo obowiązuje zasada: nie każda choroba wymaga operacji – metody leczenia zachowawczego są zawsze preferowane, o ile to możliwe. W przypadku zerwania ścięgien lub zaawansowanej artrozy, które powodują silny ból, stosuje się zabiegi operacyjne.
Często wykonywanym zabiegiem jest minimalnie inwazyjna rekonstrukcja ścięgna, czyli artroskopowe zszycie ścięgna. Dzięki technice „dziurki od klucza” można osiągnąć bardzo dobre wyniki, a powikłania, takie jak infekcje, są znacznie ograniczone. Również powstawanie blizn i związane z tym wtórne sztywnienie barku występują rzadziej, dzięki czemu pacjenci szybciej odzyskują sprawność ruchową i wytrzymałość.
Wiele zabiegów rekonstrukcji ścięgien można obecnie przeprowadzić ambulatoryjnie, dzięki czemu pacjenci wracają do domu jeszcze tego samego dnia. W niektórych przypadkach operacja odbywa się w warunkach szpitalnych, w zależności od indywidualnych wyników badań i potrzeb terapeutycznych – wyjaśnia prof. dr Scheibel.
Również kontrola śródoperacyjna i precyzja korzystają z technicznych możliwości zabiegów minimalnie inwazyjnych. Kamera artroskopowa dostarcza powiększone obrazy o wysokiej rozdzielczości z wnętrza stawu, co pozwala na szczegółową ocenę nawet najmniejszych uszkodzeń. Dzięki temu można wcześnie wykryć i jednocześnie leczyć urazy towarzyszące, które w przypadku operacji otwartych mogłyby zostać przeoczone.
Jest to szczególnie przydatne w przypadku złożonych schorzeń barku, takich jak połączone uszkodzenia ścięgien i chrząstki, niestabilność stawu lub procesy zapalne. Co więcej, operacje minimalnie inwazyjne oferują również korzyści dla określonych grup ryzyka, takich jak pacjenci w podeszłym wieku lub z chorobami współistniejącymi, u których dąży się do zastosowania procedury jak najmniej inwazyjnej dla tkanek.
W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp zarówno w zakresie technologii, jak i materiałów stosowanych w protezach barku, co miało bezpośredni wpływ na trwałość, funkcjonalność i możliwość indywidualnego dopasowania implantów. Postępy w technologii materiałów, konstrukcji implantów i planowaniu wspomaganym komputerowo sprawiły, że nowoczesne protezy barku można dziś lepiej dostosować do anatomii konkretnego pacjenta, a jednocześnie charakteryzują się one dłuższą żywotnością.
Prof. dr Scheibel wyjaśnia: „Protezy barku stosuje się zawsze wtedy, gdy pacjent odczuwa silny dyskomfort, a możliwości leczenia zachowawczego zostały wyczerpane. Idealnymi kandydatami są pacjenci z ciężką artrozą, u których zdjęcie rentgenowskie wykazuje wyraźne zniszczenie barku i którzy skarżą się na ból, ograniczenia ruchowe oraz osłabienie siły.
Celem protezy jest złagodzenie bólu, poprawa ruchomości, podniesienie jakości życia oraz ponowne aktywne włączenie pacjenta do codziennego życia. W ostatnich latach rozwinęły się przede wszystkim materiały i konstrukcja protez. Protezy są coraz częściej projektowane z myślą o oszczędzaniu kości, zwłaszcza w okolicy ramienia, a wiele protez anatomicznych jest obecnie beztrzonowych, dzięki czemu do ich zamocowania potrzeba mniej metalu.
Panewka barkowa również korzysta z nowych rozwiązań, które poprawiają trwałość protez. Klasycznymi materiałami są stopy chromowo-kobaltowe na głowicę oraz polietylen jako powierzchnia ślizgowa. W praktyce stosuje się znacznie więcej protez odwróconych niż anatomicznych – około 85–90% protez odwróconych w porównaniu z 10–15% protez anatomicznych. Badania rejestracyjne pokazują, że protezy odwrócone są trwalsze, a protezy anatomiczne mają większą skłonność do obluzowania, zwłaszcza w przypadku elementu z tworzywa sztucznego panewki barkowej.
Kolejnym nowoczesnym rozwiązaniem jest zastosowanie głowic z pirokarbonu. Te bardziej miękkie powierzchnie mogą być stosowane w protezach częściowych, poprawiają wyniki leczenia w dłuższej perspektywie i zmniejszają ryzyko obluzowania”.
Różnica między protezą
anatomiczną a odwróconą Proteza anatomiczna wzorowana jest na naturalnej budowie stawu: głowa kości ramiennej zostaje zastąpiona metalową kulą, a panewka stawu barkowego otrzymuje plastikową powłokę. System ten nadaje się przede wszystkim wtedy, gdy pierścień rotatorów i inne ścięgna są nadal nienaruszone, ponieważ staw funkcjonuje jak zwykle. Natomiast proteza odwrócona odwraca geometrię stawu: kulka osadzona jest w panewce stawu barkowego, a panewka na kości ramiennej. Dzięki temu mięsień naramienny może przejąć ruch, gdy pierścień rotatorów jest poważnie uszkodzony.
Prof. dr Scheibel tak mówi o trwałości protez w dzisiejszych czasach: „Trwałość protez barku różni się w zależności od typu. Protezy anatomiczne często wykazują pierwsze oznaki obluzowania po upływie od pięciu do piętnastu lat. Nie oznacza to jednak, że protezę należy natychmiast wymienić, ale wskazuje, że w tym okresie system jest wytrzymały, ale bardziej podatny na obluzowanie.
Techniki mocowania protez anatomicznych nadal stanowią czynnik ograniczający. Natomiast protezy odwrócone wykazują po dziesięciu latach obserwacji wskaźnik przeżywalności powyżej 90%. Ze względu na te dobre wyniki długoterminowe endoprotezy odwrócone są obecnie stosowane znacznie częściej, podczas gdy protezy anatomiczne – z wyjątkiem specjalnych wariantów z pirokarbonu (związku węgla, który pod pewnymi względami przypomina naturalną kość) – są stosowane rzadziej”.
Planowanie przedoperacyjne z wykorzystaniem nowoczesnej obrazowania i nawigacji komputerowej odgrywa coraz ważniejszą rolę w operacjach barku i może znacząco poprawić powodzenie operacji. Dzięki technikom obrazowania o wysokiej rozdzielczości, takim jak tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI), można szczegółowo i trójwymiarowo uchwycić anatomię stawu barkowego.
Robotyka zyskuje na znaczeniu w chirurgii barku, zwłaszcza w endoprotezoplastyce.
Prof. dr Scheibel komentuje to następująco: „Pierwsze zastosowania mają już miejsce w USA, gdzie roboty precyzyjnie przygotowują powierzchnie stawowe. Następnie chirurg może wszczepić protezę metodą minimalnie inwazyjną, oszczędzającą ścięgna. Technika ta znajduje się jednak wciąż we wczesnym stadium rozwoju i jest daleka od takiego stopnia zaawansowania, jaki osiągnęła w chirurgii kolana.
Sztuczna inteligencja (AI) odgrywa rolę na wszystkich poziomach – przed, w trakcie i po operacji. Obecnie nacisk kładziony jest na planowanie przedoperacyjne: AI może na podstawie danych pacjenta i zmian w stawie udzielać zaleceń dotyczących wyboru, pozycjonowania i komponentów protezy. Opracowywane są również zastosowania śródoperacyjne i pooperacyjne, np. do dalszego leczenia lub oceny rokowań. Jednak naukowa ocena tych koncepcji AI nie została jeszcze przeprowadzona”.
Rehabilitacja pooperacyjna odgrywa kluczową rolę w minimalnie inwazyjnych operacjach barku i jest decydującym czynnikiem długoterminowego sukcesu leczenia. Dzięki łagodniejszej metodzie operacyjnej, powodującej mniejsze uszkodzenia tkanek i zmniejszającemu odczuwanie bólu, rehabilitację często można rozpocząć wcześniej i w sposób bardziej aktywny niż po konwencjonalnych zabiegach otwartych.
Prof. dr Scheibel wyjaśnia, co dzieje się z pacjentem po zabiegu chirurgicznym barku: „Po operacji barku, zwłaszcza po wszczepieniu protezy, zazwyczaj następuje ukierunkowana faza rehabilitacji.
Celem jest stopniowe przywrócenie ruchomości, siły i koordynacji barku. Dzięki nowoczesnym systemom protez można dziś osiągnąć niemal normalne funkcjonowanie barku – wielu pacjentów zgłasza ruchomość, która w 95–98 procentach przypomina ruchomość zdrowego barku. Niemniej jednak w pojedynczych przypadkach może utrzymywać się niewielkie ograniczenie funkcjonalne. Decydujące znaczenie dla powodzenia zabiegu ma konsekwentna rehabilitacja, współpraca z fizjoterapeutami oraz cierpliwość w fazie gojenia.
Badania i obserwacje pokazują, że większość pacjentów po wszczepieniu odwróconej protezy barku wraca do aktywności sportowej. Około 85–90 procent może bez ograniczeń uprawiać takie aktywności jak golf, tenis czy narciarstwo. Nawet przy zwiększonym obciążeniu zazwyczaj nie obserwuje się podwyższonego wskaźnika obluzowania protez, co podkreśla stabilność i trwałość nowoczesnych implantów”.
Indywidualna, optymalna równowaga między oszczędzaniem stawu a obciążaniem go ma kluczowe znaczenie dla tego, aby nie zagrozić procesom gojenia, a jednocześnie jak najlepiej przywrócić funkcjonowanie stawu barkowego. W każdym przypadku konieczna jest ścisła współpraca między zespołem lekarzy prowadzących, fizjoterapeutami i samymi pacjentami, aby proces rehabilitacji przebiegał pomyślnie i zapewnił trwałe wyniki leczenia.
Prof. dr Markus Scheibel pracuje obecnie głównie w renomowanej klinice Schulthess w Zurychu – największej placówce zajmującej się chirurgią barku i łokcia w Szwajcarii. Rocznie wykonuje się tam około 1800 zabiegów na barku i łokciu – liczba ta jest imponująca nawet w porównaniu międzynarodowym i podkreśla wysoki stopień specjalizacji kliniki.
„Wcześniej przez wiele lat pracowałem w Charité – Universitätsmedizin Berlin, gdzie współtworzyłem oddział chirurgii barku i łokcia. Z Charité jestem związany do dziś: raz w miesiącu nadal tam operuję i opiekuję się pacjentami. W klinice Schulthess w Zurychu, gdzie obecnie pracuję jako ordynator, przywiązujemy dużą wagę do zapewnienia jakości. Wszyscy nasi pacjenci są systematycznie rejestrowani w rejestrze i poddawani długoterminowej obserwacji.
Dzięki temu możemy obiektywnie oceniać wyniki leczenia i celowo je poprawiać – to standard jakości, który w tej formie nie jest jeszcze powszechnie stosowany w Szwajcarii. Chciałbym również szczególnie podkreślić naszą koncepcję specjalizacji organowej: w klinice Schulthess wszyscy koledzy specjalizują się w konkretnym stawie lub obszarze ciała – na przykład w barku i łokciu, kolanie, biodrze lub dłoni.
„Ta specjalizacja pozwala nam na szczególnie precyzyjne diagnozowanie chorób i urazów oraz indywidualne leczenie – niezależnie od tego, czy są one spowodowane wypadkiem, czy mają podłoże zwyrodnieniowe” – podkreśla prof. dr Scheibel, i tym samym kończymy naszą rozmowę.
Serdecznie dziękujemy, profesorze dr Scheibel, za ważne wyjaśnienia dotyczące chirurgii barku!
- Uznany ekspert w dziedzinie chirurgii barku i łokcia, lider w krajach niemieckojęzycznych.
- W szpitalu Charité w Berlinie leczy ostre urazy, choroby zwyrodnieniowe oraz następstwa wypadków dotyczących barku, obręczy barkowej i łokcia.
- Specjalizuje się w nowoczesnych terapiach zachowawczych oraz wymagających zabiegach operacyjnych.
- Doświadczenie w zakresie zabiegów artroskopowych i minimalnie inwazyjnych, a także endoprotezoplastyki stawów, w tym operacji rewizyjnych.
- Wieloletnie doświadczenie kliniczne, poszukiwany w kraju i za granicą prelegent na kongresach specjalistycznych i w gremiach naukowych.
- Sekretarz generalny Stowarzyszenia Chirurgii Barku i Łokcia D-A-CH (DVSE), zaangażowany w rozwój tej specjalizacji i wymianę wiedzy fachowej.
- Koncentruje się na ciągłym doskonaleniu opieki nad pacjentami.
- Organizuje i wygłasza referaty na licznych wydarzeniach branżowych, promuje rozpowszechnianie innowacyjnych metod leczenia.
- Specjalizuje się w minimalnie inwazyjnych zabiegach barku oraz innowacyjnych metodach endoprotezoplastyki.
