Przewlekłe zapalne choroby jelit stanowią ogromne wyzwanie zarówno dla chorych, jak i dla lekarzy – tym ważniejsze są nowoczesne, holistyczne podejścia. Oprócz skutecznych leków i innowacyjnej diagnostyki, dla powodzenia terapii istotne znaczenie mają również odżywianie, styl życia oraz ustrukturyzowane koncepcje opieki.
Wspólnie umożliwiają one indywidualnie dostosowaną terapię, która łagodzi dolegliwości i trwale poprawia jakość życia. Redakcja Leading Medicine Guide rozmawiała z profesorem dr. med. Robertem Ehehaltem, aby dowiedzieć się więcej na ten temat.
Przewlekłe choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, powstają w wyniku złożonego współdziałania czynników genetycznych, nieprawidłowej reakcji immunologicznej oraz wpływów środowiska i stylu życia. Osoby z odpowiednią predyspozycją reagują nadwrażliwością układu odpornościowego na składniki flory jelitowej lub bodźce, które dla osób zdrowych są całkowicie nieszkodliwe.
Ta nadmierna reakcja obronna prowadzi do długotrwałego stanu zapalnego błony śluzowej jelit, który rozprzestrzenia się w różny sposób w zależności od typu choroby: Choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć całego przewodu pokarmowego i powodować stan zapalny wszystkich warstw ściany, podczas gdy wrzodziejące zapalenie jelita grubego ogranicza się do jelita grubego i dotyczy przede wszystkim powierzchownych warstw błony śluzowej. Również mikrobiom odgrywa tu rolę, ponieważ zmiany w składzie bakterii jelitowych mogą dodatkowo podrażniać układ odpornościowy i sprzyjać nawrotom.
„Powstawanie przewlekłych chorób zapalnych jelit nie zostało do dziś w pełni wyjaśnione. Uważa się jednak, że kluczową rolę odgrywa uszkodzenie bariery ściany jelita. Ściana jelita nie jest już tak stabilna, przez co substancje pochodzące z pożywienia lub środowiska, a także naturalne bakterie jelitowe mogą łatwiej przenikać do jej wnętrza. Prowadzi to do nadmiernej reakcji zapalnej.
Wydaje się, że odpowiedzialne są za to dwa czynniki: z jednej strony czynniki genetyczne – obecnie znanych jest ponad 300 tak zwanych genów podatności, które w określonych kombinacjach sprzyjają zwiększonej wrażliwości. Z drugiej strony potrzebny jest czynnik środowiskowy, który ostatecznie wywołuje chorobę. Takimi czynnikami mogą być zmiany w mikrobiomie, ale także czynniki związane ze stylem życia, takie jak stres, brak snu, zbyt mała ilość światła słonecznego, a co za tym idzie zbyt mała ilość witaminy D, infekcje lub leki, takie jak antybiotyki. Choroba może zasadniczo pojawić się po raz pierwszy w każdym wieku, nawet jeśli istnieją typowe skupiska zachorowań.
Najczęstszy okres pierwszego wystąpienia choroby to wiek od 18 do 35 lat – czyli dokładnie ten etap życia, w którym wiele osób zakłada rodzinę, studiuje, rozpoczyna karierę zawodową lub buduje dom. Dlatego choroba ta dotyka szczególnie często aktywną, produktywną grupę społeczną. Może ona również wystąpić u osób starszych, ale zdarza się to znacznie rzadziej” – wyjaśnia prof. dr Ehehalt i dodaje:
„Ponieważ jest to choroba jelit, objawia się przede wszystkim dolegliwościami brzusznymi: bólami, skurczami, biegunką, czasami również zaparciami, krwią w stolcu, wzdęciami lub gorączką. Objawy zależą w dużym stopniu od tego, gdzie zlokalizowana jest choroba. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego dotyka wyłącznie jelita grubego i zazwyczaj prowadzi do biegunki, skurczów brzucha i krwi w stolcu.
Natomiast choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć całego przewodu pokarmowego. Jeśli na przykład występuje w środkowej części jelita cienkiego, na pierwszym planie są raczej bóle brzucha i wzdęcia, podczas gdy krew w stolcu występuje rzadziej. Zazwyczaj wszystko zaczyna się od nawracających lub utrzymujących się dolegliwości brzusznych, które nie ustępują – i w pewnym momencie prowadzi to do konsultacji lekarskiej i postawienia diagnozy”.
Crohn's_Disease_vs_Colitis_ulcerosa.svg_autor: Samir, wektoryzacja: Fvasconcellos, CC BY-SA 3.0
W Niemczech na przewlekłe zapalne choroby jelit cierpi obecnie około 0,5–0,9% populacji – tendencja jest wzrostowa. Do 2030 roku szacuje się, że odsetek ten wyniesie około 1%, czyli około 800 000 osób. Prawdopodobnie pewną rolę odgrywają współczesne nawyki życiowe: wysoko przetworzona żywność i emulgatory mogą sprzyjać nawrotom. Zalecana jest świeża, urozmaicona dieta inspirowana kuchnią śródziemnomorską – „jak u Włocha”, ale świeżo przygotowana, a nie z zamrażarki.
Skuteczna terapia żywieniowa w przypadku przewlekłych chorób zapalnych jelit opiera się na tym, że nie jest sztywna, ale elastycznie dostosowuje się do stanu jelit. Osoby cierpiące na chorobę Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego mają bardzo różne czynniki wywołujące, tolerancję pokarmową i przebieg choroby, dlatego kluczowe znaczenie ma indywidualne podejście. Zasadniczo dieta w fazach zaostrzeń ma inne cele niż w remisji, a te różnice stanowią sedno spersonalizowanej strategii.
W ostrych nawrotach na pierwszym planie jest odciążenie. Zapalne jelito reaguje bardziej wrażliwie na błonnik, tłuszcz, duże porcje lub mocno przyprawione potrawy. Wielu chorych w tej fazie odnosi korzyści z łatwo przyswajalnych pokarmów, mniejszych posiłków i ogólnie zmniejszonego obciążenia drażniącego.
W zależności od stopnia zaawansowania choroby sensowne może być nawet tymczasowe żywienie dojelitowe, czyli forma dostarczania pokarmu, która oszczędza jelita, a jednocześnie zapewnia wystarczające odżywianie. Ważne jest, aby nie traktować tej fazy jako stałego sposobu odżywiania, ale jako środek terapeutyczny, który daje jelitom czas na uspokojenie się.
„Odżywianie może złagodzić niektóre objawy przewlekłych chorób zapalnych jelit, zwłaszcza w odniesieniu do nawrotów. Choroba Leśniowskiego-Crohna ma przebieg nawracający, a w fazach silnego stanu zapalnego organizm toleruje inne pokarmy niż w fazach spokojniejszych. Ponadto osoby z chorobą Leśniowskiego-Crohna mają takie same nietolerancje pokarmowe jak wszyscy inni – na przykład nietolerancję laktozy lub fruktozy – co często utrudnia ocenę sytuacji i prowadzi do dużej zmienności indywidualnej.
Z medycznego punktu widzenia dieta może częściowo zapobiegać nawrotom lub je łagodzić. Istnieją nawet specjalne terapie żywieniowe, takie jak dieta modułowa, np. Modulin IBD (w pełni zbilansowana, specjalistyczna żywność medyczna; IBD = Inflammatory Bowel Disease), stosowana głównie u dzieci. W tym przypadku normalna dieta zostaje całkowicie zastąpiona, co faktycznie może spowodować ustąpienie stanu zapalnego. Problem jednak pozostaje: gdy tylko powróci się do normalnego odżywiania, stan zapalny zazwyczaj powraca. Dlatego w dłuższej perspektywie konieczne jest stosowanie leków – prawdopodobnie bardzo rzadko udaje się kontrolować chorobę wyłącznie poprzez dietę”, wyjaśnia prof. dr Ehehalt.
Kolejnym elementem indywidualizacji jest ukierunkowane dostarczanie kluczowych składników odżywczych. Stany zapalne, biegunki lub zaburzenia wchłaniania mogą prowadzić do niedoborów żelaza, witaminy B12, witaminy D, cynku lub kwasu foliowego. Niedoborów tych nie zawsze da się wyrównać wyłącznie za pomocą ogólnych zaleceń żywieniowych, ale wymagają one regularnej kontroli i suplementacji dostosowanej do danej osoby.
Terapia żywieniowa jest skuteczna tylko wtedy, gdy nadaje się do stosowania na co dzień. Oznacza to, że należy uwzględnić osobiste upodobania, kulturowe nawyki żywieniowe, obciążenia zawodowe i czynniki psychiczne. Stres, brak snu i nieregularne posiłki mogą sprzyjać nawrotom choroby, dlatego dobra terapia żywieniowa zawsze uwzględnia również te aspekty.
W ostatnich latach nowoczesne terapie zasadniczo zmieniły sposób leczenia przewlekłych chorób zapalnych jelit. Zamiast polegać wyłącznie na szeroko działających lekach immunosupresyjnych, obecnie dostępne są ukierunkowane leki, które blokują określone szlaki sygnałowe układu odpornościowego, a tym samym precyzyjniej kontrolują stany zapalne. Wybór odpowiedniej terapii zależy w dużej mierze od rodzaju choroby, stopnia jej zaawansowania, dotychczasowych prób leczenia farmakologicznego oraz indywidualnych czynników ryzyka.
„W leczeniu przewlekłych chorób zapalnych jelit dostępne są różne podejścia farmakologiczne. Zasadniczo rozróżnia się terapie konwencjonalne i tzw. terapie zaawansowane. Do terapii konwencjonalnych należą salicylany, takie jak mesalazyna – często nazywana „aspiryną dla jelit” – klasyczny lub miejscowo działający kortyzon, a także leki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna, które są stosowane od dziesięcioleci i wpływają na układ odpornościowy w taki sposób, że stan zapalny zostaje opanowany.
Terapie zaawansowane obejmują leki biologiczne, czyli cząsteczki białkowe, które są ukierunkowane na określone mediatory zapalenia lub struktury docelowe, na przykład przeciwciała anty-TNF lub preparaty przeciwko interleukinie-23. Są one zazwyczaj wstrzykiwane podskórnie. Do terapii zaawansowanych należą również nowoczesne tabletki, takie jak inhibitory JAK lub modulatory sfingozyny-1-fosforanu, które zmniejszają aktywność zapalną w układzie odpornościowym.
Dobry przegląd wszystkich dostępnych leków w przystępnej formie oferuje sieć kompetencji ds. chorób jelit, która regularnie udostępnia aktualizowane informacje. W przypadku pierwszej diagnozy terapia zawsze rozpoczyna się od leków konwencjonalnych, ponieważ leki biologiczne i nowoczesne terapie małocząsteczkowe są dopuszczone do stosowania dopiero wtedy, gdy jedna (nie wszystkie) z tych terapii podstawowych nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Jeśli nie działają one wystarczająco skutecznie, można przejść na leki bardziej zaawansowane.
Wybór leku w konkretnym przypadku zależy od wielu czynników: wcześniejszych schorzeń, takich jak zaburzenia rytmu serca lub przebyte infekcje, obecnej lub planowanej ciąży, ale także od aspektów praktycznych, takich jak to, czy ktoś woli przyjmować tabletki, czy wolałby unikać zastrzyków. Ostatecznie decyzja jest zawsze podejmowana wspólnie z pacjentem – uzasadniona medycznie, ale dostosowana indywidualnie” – wyjaśnia prof. dr Ehehalt.
Leki biologiczne zrewolucjonizowały leczenie nieswoistych zapaleń jelit
Blokery TNF-α (leki, które celowo wyłączają czynnik nekrozy nowotworowej alfa (TNF-α)) należą do klasycznych przedstawicieli tej grupy i są stosowane, gdy konwencjonalne terapie, takie jak kortyzon lub leki immunosupresyjne, nie są wystarczające. Działają one w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i mogą znacznie ograniczyć nawroty choroby. Nowsze leki biologiczne oddziałują na inne szlaki zapalne, na przykład poprzez interleukinę-12/23 lub interleukinę-23 (substancje zapalne). Często umożliwiają one stabilną remisję nawet w przypadku długotrwałych, trudnych do opanowania przebiegów choroby. Kolejną ważną grupą są blokery integryn: działają one ukierunkowanie w jelicie, zapobiegając migracji określonych komórek odpornościowych do błony śluzowej – jest to opcja dla osób z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ogólnoustrojowych skutków ubocznych lub z istotnymi chorobami współistniejącymi.
Na początku terapii ważne jest określenie jasnych ram czasowych, w których lek powinien wykazać swoje działanie. Jest to zawsze omawiane indywidualnie z pacjentem.
Prof. dr Ehehalt komentuje to następująco: „W przypadku kortyzonu oczekuje się na przykład wyraźnej poprawy po jednym do dwóch tygodni. Jeśli tak się nie stanie, jest mało prawdopodobne, aby kortyzon skutecznie opanował stan zapalny. Wtedy pojawia się pytanie, dlaczego lek nie działa, czy konieczna jest dalsza diagnostyka, czy też należy zmienić terapię.
Zasada ta dotyczy wszystkich preparatów: niektóre działają szybciej, inne wolniej, ale zawsze potrzebny jest określony czas, po upływie którego ocenia się, czy wystąpiła odpowiedź na leczenie. Jeśli nie ma efektu, przechodzi się do kolejnego leku. Jeśli jednak wystąpi, na razie się go nie zmienia. Kortyzon zawsze się stopniowo odstawia, bo ze względu na wiele skutków ubocznych nie jest to terapia długotrwała, podczas gdy wiele innych leków można stosować przez dłuższy czas.
Ponieważ choroba Leśniowskiego-Crohna ma przebieg nawracający, zdarzają się jednak fazy, w których choroba ustępuje i można tymczasowo zmniejszyć dawkę leków lub je odstawić – leczenie przez całe życie nie jest więc zawsze konieczne”.
W ostatnich latach ogromne znaczenie zyskały ustrukturyzowane koncepcje opieki, takie jak te stosowane w wyspecjalizowanych ośrodkach CED lub sieciach interdyscyplinarnych, ponieważ zapewniają one coś, co w tradycyjnej opiece jest często trudne do zrealizowania: Łączą one wiedzę specjalistyczną, koordynują złożone ścieżki leczenia i towarzyszą pacjentom w długotrwałym przebiegu choroby, która może ulegać ciągłym zmianom.
„Znalezienie odpowiedniego lekarza w przypadku choroby przewlekłej nie jest łatwe. Najważniejsze jest przede wszystkim, aby była między nami chemia: potrzebna jest osoba, z którą można zbudować dobrą relację lekarz–pacjent, ponieważ opieka często trwa wiele lat. Jednocześnie lekarz powinien być kompetentny zawodowo i mieć doświadczenie w leczeniu przewlekłych chorób zapalnych jelit. Przychodnie uniwersyteckie bardzo często się w tym specjalizują.
W przypadku gabinetów prywatnych warto celowo szukać tych, które często leczą IBD i czerpią satysfakcję z tej złożonej terapii. Dobrym punktem odniesienia jest certyfikat dla gabinetów zajmujących się chorobami zapalnymi jelit przyznawany przez Stowarzyszenie Gastroenterologów Prowadzących Prywatną Praktykę (bng). Znajduje się tam lista gabinetów, które uważają się za ekspertów w dziedzinie tych chorób. Inną możliwością jest ambulatoryjna opieka specjalistyczna (ASV) dla pacjentów z chorobami zapalnymi jelit. W ramach tej opieki lekarze szpitalni i prywatni współpracują w sposób interdyscyplinarny i stworzyli sieć, która jest ważna dla opieki – obejmuje ona na przykład reumatologów, dermatologów, punkty infuzyjne, endoskopię i ultrasonografię. Za pośrednictwem Stowarzyszenia Lekarzy Kas Chorych można sprawdzić, gdzie znajdują się takie placówki ASV; pacjenci są tam zazwyczaj w dobrych rękach.
Jeśli chodzi o endoskopię, jakość w Niemczech jest ogólnie bardzo wysoka. Ważniejsze od pytania „dobrze czy źle” jest to, aby badanie odbywało się tam, gdzie prowadzone jest leczenie. Kto sam widział jelito, ten może lepiej zinterpretować wyniki i pewniej kierować terapią. Nowoczesny sprzęt jest dziś standardem, a wiele zależy również od przygotowania – czyli od tego, jak dobrze jelito jest oczyszczone. Dla osób z nieswoistymi zapaleniami jelit (CED) sensowne jest poddanie się endoskopii u kogoś, kto regularnie leczy te schorzenia i zna ich specyfikę.
Ponieważ w przyszłości nawet jeden procent populacji może cierpieć na przewlekłą chorobę zapalną jelit, potrzeba wielu wyspecjalizowanych gastroenterologów, aby zapewnić tym osobom odpowiednią opiekę. Dlatego warto świadomie nawiązać kontakt z tymi specjalistami – są oni głównymi osobami kontaktowymi zapewniającymi długoterminową, stabilną i kompetentną opiekę” – zaleca prof. dr Ehehalt.
Skuteczna profilaktyka nawrotów w przypadku przewlekłych chorób zapalnych jelit jest najskuteczniejsza, gdy dieta, styl życia i terapia farmakologiczna nie są traktowane oddzielnie, ale wzajemnie się uzupełniają. Choroby zapalne jelit to schorzenia dynamiczne, których aktywność ulega znacznym wahaniom.
Dlatego potrzebna jest synergia stabilizującego leczenia farmakologicznego, diety, która nie obciąża dodatkowo jelit, oraz nawyków życiowych, które raczej łagodzą procesy zapalne, niż je podsycają. Mikrobiom stanowi przy tym swego rodzaju biologiczne ogniwo łączące wszystkie te obszary.
„W ostatnich latach mikrobiom stał się prawdziwym tematem modnym – nie tylko dlatego, że jest interesujący z naukowego punktu widzenia, ale także dlatego, że można o nim wiele dyskutować. Jeśli przyjrzymy się masie komórkowej organizmu, zauważymy, że tylko niewielka jej część jest rzeczywiście ludzka; przeważającą część stanowią bakterie.
Bakterie te są aktywne metabolicznie, a produkty ich metabolizmu mają wymierny wpływ na nasz organizm. Badania pokazują, że niektóre wykrywalne metabolity we krwi nie są pochodzenia ludzkiego, ale pochodzą ze środowiska – w dużej mierze kształtowanego przez mikrobiom. Żyjemy więc w symbiozie: my wpływamy na nasze bakterie, a nasze bakterie wpływają na nas.
W związku z tym nasuwa się wniosek, że mikrobiom ma również wpływ na choroby – od zaburzeń neurologicznych po choroby jelit. Fakt, że temat ten zyskał tak duże znaczenie w ciągu ostatnich 10–15 lat, wynika przede wszystkim z tego, że obecnie możemy znacznie lepiej mierzyć to, co dzieje się w jelitach. Wcześniej byliśmy uzależnieni od hodowanych bakterii lub analiz białkowych.
Dzisiaj „Big Data”, sztuczna inteligencja i nowoczesne metody wysokoprzepustowe umożliwiają dokładniejsze określenie mikrobiomu – a tym samym zupełnie nowe spostrzeżenia. Nic więc dziwnego, że wiele osób próbuje wpływać na swoje schorzenia poprzez mikrobiom”, wyjaśnia prof. dr Ehehalt i dodaje krytycznie:
„Oczywiście marketing też odgrywa tu rolę. Terminy takie jak „mikrobiom” brzmią zdrowo i nowocześnie, a przemysł spożywczy chętnie to wykorzystuje. Szeroki, zróżnicowany mikrobiom jest uważany za pożądany, a odżywianie ma na niego wyraźny wpływ. Badania pokazują, że skład flory jelitowej zmienia się już po kilku dniach, na przykład gdy przechodzi się z zachodniej, bogatej w mięso diety na dietę wegetariańską.
Istnieją bakterie chorobotwórcze, takie jak salmonella, których nie chcemy mieć w organizmie. Obok nich istnieje jednak normalny mikrobiom, w którym niektóre bakterie podrażniają jelita bardziej niż inne – co może wywoływać dolegliwości u osób z zaburzoną barierą, na przykład w przypadku nieswoistych zapaleń jelit. Również produkty przemiany materii bakterii mogą wpływać na organizm, a nawet na nastrój i emocje. To ostatnie nie zostało jeszcze ostatecznie udowodnione, ale jest przedmiotem intensywnej dyskusji”.
Ciągła opieka ze strony wyspecjalizowanych zespołów zapewnia osobom z przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit odczuwalną korzyść, ponieważ towarzyszy chorobie, która rzadko przebiega stabilnie i nieustannie stawia przed nami nowe wyzwania.
W wyspecjalizowanych ośrodkach zajmujących się chorobami zapalnymi jelit lub w ściśle powiązanych zespołach gastroenterologia, chirurgia, radiologia, dietetyka, opieka pielęgniarska, a także wsparcie psychospołeczne idealnie nie działają obok siebie, ale razem. Ta ścisła koordynacja zapewnia wczesne wykrywanie zmian w przebiegu choroby, szybsze podejmowanie decyzji terapeutycznych oraz leczenie powikłań, zanim osiągną one zaawansowany stan.
„Jeśli pacjent jest dobrze leczony lekami biologicznymi lub innymi nowoczesnymi lekami, zazwyczaj może osiągnąć zupełnie normalną jakość życia. Jeśli choroba jest pod kontrolą, codzienne życie nie różni się od życia innych ludzi. Dzięki dzisiejszym możliwościom medycznym można nawet powiedzieć, że oczekiwana długość życia pacjentów z CED jest normalna.
Większość z nich może pracować, robić karierę, założyć rodzinę, zbudować dom – wszystko to, czego można sobie życzyć, aby życie było spełnione. Nasza praktyka posiada certyfikat BNG jako placówka specjalizująca się w IBD, a także aktywnie działa w ramach ASV CED – obie te struktury umożliwiają szczególnie dobrą, zintegrowaną opiekę. Struktury te pokazują przede wszystkim, że pracują tu ludzie, którzy świadomie i z zaangażowaniem poświęcają się leczeniu przewlekłych chorób zapalnych jelit.
Dla pacjentów stanowią one dobrą wskazówkę, podobnie jak platformy takie jak Leading Medicine Guide, za pomocą których można znaleźć lekarzy specjalizujących się w CED” – podsumowuje prof. dr Ehehalt na zakończenie naszej rozmowy.
Bardzo dziękujemy, profesorze dr Ehehalt, za ten cenny wgląd w leczenie przewlekłych chorób zapalnych jelit!
- Specjalista gastroenterologii, właściciel praktyki gastroenterologicznej w Heidelbergu
- Specjalista chorób wewnętrznych i gastroenterologii; dodatkowe specjalizacje: diabetologia, medycyna ratunkowa, infekcjologia
- Specjalizacje: IBD, endoskopia/kolonoskopia, profilaktyka raka jelita grubego, choroby żołądka, jelit i wątroby, medycyna żywieniowa, endoskopia kapsułkowa
- Kierownik ośrodka badawczego z dostępem do innowacyjnych terapii
- Wykorzystanie nowoczesnych technologii, takich jak GI Genius™ (endoskopia wspomagana sztuczną inteligencją)
- Profesor nadzwyczajny na Uniwersytecie w Heidelbergu; aktywną działalność dydaktyczną i wykładową
- Członek Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego – sieć kontaktów międzynarodowych
- Certyfikowana praktyka specjalizująca się w CED
