Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin posent des défis majeurs tant aux patients qu'aux soignants – d'où l'importance cruciale d'adopter des approches modernes et holistiques. Outre des médicaments efficaces et des méthodes de diagnostic innovantes, l'alimentation, le mode de vie et des programmes de prise en charge structurés jouent également un rôle essentiel dans la réussite du traitement.
Ensemble, ils permettent de mettre en place un traitement personnalisé qui soulage les symptômes et améliore durablement la qualité de vie. La rédaction du Leading Medicine Guide s’est entretenue avec le professeur Robert Ehehalt, docteur en médecine, pour en savoir plus.
Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, telles que la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, résultent d'une interaction complexe entre des facteurs génétiques, une réaction immunitaire inappropriée et des influences liées à l'environnement et au mode de vie. Les personnes présentant une prédisposition à ces maladies réagissent de manière hypersensible, par le biais de leur système immunitaire, à des composants de la flore intestinale ou à des stimuli qui sont totalement inoffensifs pour les personnes en bonne santé.
Cette réaction immunitaire excessive entraîne une inflammation persistante de la muqueuse intestinale, dont l'étendue varie selon le type de maladie : la maladie de Crohn peut toucher l'ensemble du tube digestif et enflammer toutes les couches de la paroi, tandis que la colite ulcéreuse se limite au côlon et touche principalement les couches superficielles de la muqueuse. Le microbiome joue également un rôle, car des modifications dans la composition des bactéries intestinales peuvent irriter davantage le système immunitaire et favoriser les poussées.
« L'origine des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin n'est pas encore entièrement élucidée à ce jour. On suppose toutefois qu’un défaut de la barrière de la paroi intestinale joue un rôle central. La paroi intestinale n’est alors plus aussi stable, de sorte que des substances provenant de l’alimentation ou de l’environnement, ainsi que les bactéries intestinales naturelles, peuvent pénétrer plus facilement dans la paroi intestinale. Cela entraîne une réaction inflammatoire excessive.
Deux facteurs semblent en être responsables : d’une part, des influences génétiques – on connaît aujourd’hui plus de 300 gènes dits de susceptibilité qui, dans certaines combinaisons, favorisent une sensibilité accrue. D’autre part, il faut un facteur déclenchant environnemental qui provoque finalement l’apparition de la maladie. Ces déclencheurs peuvent être des modifications du microbiome, mais aussi des facteurs liés au mode de vie tels que le stress, le manque de sommeil, un manque d’exposition au soleil et donc un déficit en vitamine D, des infections ou la prise de médicaments comme les antibiotiques. La maladie peut en principe apparaître à tout âge, même si l’on observe des pics typiques.
La période la plus fréquente pour la première manifestation se situe entre 18 et 35 ans – c’est-à-dire précisément à une phase de la vie où de nombreuses personnes fondent une famille, font des études, débutent leur carrière ou construisent une maison. C’est pourquoi la maladie touche particulièrement souvent un groupe de population actif et productif. Elle peut également survenir chez les personnes âgées, mais c’est nettement plus rare », explique le Prof. Dr Ehehalt, qui poursuit :
« Comme il s’agit d’une maladie intestinale, elle se manifeste principalement par des troubles abdominaux : douleurs, crampes, diarrhées, parfois aussi constipation, sang dans les selles, ballonnements ou fièvre. Les symptômes dépendent fortement de la localisation de la maladie. La colite ulcéreuse touche exclusivement le côlon et entraîne généralement des diarrhées, des crampes abdominales et du sang dans les selles.
La maladie de Crohn, en revanche, peut toucher l’ensemble du tractus gastro-intestinal. Si elle se situe par exemple dans la partie moyenne de l'intestin grêle, ce sont plutôt les douleurs abdominales et les ballonnements qui prédominent, tandis que la présence de sang dans les selles est plus rare. La plupart du temps, tout commence par des troubles abdominaux récurrents ou persistants qui ne disparaissent plus – et à un moment donné, cela conduit à un examen médical et à un diagnostic.
Crohn's_Disease_vs_Colitis_ulcerosa.svg_by Samir, vectorized by Fvasconcellos, CC BY-SA 3.0
En Allemagne, environ 0,5 à 0,9 % de la population est actuellement touchée par des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin – et la tendance est à la hausse. D’ici 2030, on table sur environ 1 %, soit quelque 800 000 personnes. Les modes de vie modernes jouent probablement un rôle : les aliments hautement transformés et les émulsifiants peuvent favoriser les poussées. Il est recommandé d’adopter une alimentation fraîche, variée et d’inspiration méditerranéenne – « comme chez l’Italien », mais fraîchement préparée plutôt que sortie du congélateur.
Une thérapie nutritionnelle efficace dans le cas des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin repose sur le fait qu’elle n’est pas rigide, mais s’adapte de manière flexible à l’état de l’intestin. Les personnes atteintes de la maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse présentent des facteurs déclenchants, des tolérances et des évolutions de la maladie très variables, c’est pourquoi une approche individuelle est déterminante. En principe, l’alimentation poursuit des objectifs différents selon que l’on se trouve en phase de poussée ou en rémission, et ces distinctions constituent le cœur d’une stratégie personnalisée.
Lors des poussées aiguës, le soulagement est prioritaire. L’intestin enflammé réagit de manière plus sensible aux fibres alimentaires, aux graisses, aux portions copieuses ou aux plats très épicés. De nombreuses personnes concernées tirent profit, durant cette phase, d’aliments faciles à digérer, de repas plus légers et d’une réduction globale des stimuli irritants.
Selon la gravité, une alimentation entérale temporaire peut même s’avérer utile, c’est-à-dire une forme d’alimentation qui ménage l’intestin tout en garantissant un apport suffisant. Il est important de ne pas considérer cette phase comme un régime alimentaire permanent, mais comme une mesure thérapeutique qui laisse le temps à l’intestin de se calmer.
« L'alimentation peut atténuer certains symptômes des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, notamment en ce qui concerne les poussées. La maladie de Crohn évolue par poussées, et lors des phases d'inflammation intense, l'organisme tolère des aliments différents de ceux qu'il supporte pendant les phases plus calmes. De plus, les personnes atteintes de la maladie de Crohn présentent les mêmes intolérances alimentaires que tout le monde – par exemple, une intolérance au lactose ou au fructose –, ce qui rend souvent la situation plus difficile à évaluer et entraîne une grande variabilité individuelle.
D'un point de vue médical, l'alimentation permet en partie de prévenir les poussées ou de les atténuer. Il existe même des régimes alimentaires spécifiques, comme l'alimentation modulaire Modulin IBD (un aliment médical spécial entièrement équilibré ; IBD = Inflammatory Bowel Disease), principalement utilisé chez les enfants. Dans ce cas, l’alimentation normale est entièrement remplacée, ce qui peut effectivement faire disparaître l’inflammation. Le problème persiste toutefois : dès que l'on recommence à manger normalement, l'inflammation réapparaît généralement. C'est pourquoi un traitement médicamenteux à long terme est nécessaire – l'alimentation seule ne permet probablement que très rarement de contrôler la maladie », précise le Prof. Dr Ehehalt.
Un autre élément clé de l’individualisation est l’apport ciblé en nutriments essentiels. Les inflammations, les diarrhées ou les troubles de l’absorption peuvent entraîner des carences en fer, en vitamine B12, en vitamine D, en zinc ou en acide folique. Ces carences ne peuvent pas toujours être compensées uniquement par des recommandations alimentaires générales, mais nécessitent un suivi régulier et une supplémentation adaptée à chaque personne.
Une thérapie nutritionnelle n’est efficace que si elle reste applicable au quotidien. Cela signifie qu’il faut tenir compte des préférences personnelles, des habitudes alimentaires culturelles, des contraintes professionnelles et des facteurs psychologiques. Le stress, le manque de sommeil et les repas irréguliers peuvent favoriser les poussées, c'est pourquoi une bonne thérapie nutritionnelle tient toujours compte de ces aspects.
Les traitements modernes ont profondément transformé la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin au cours des dernières années. Au lieu de miser exclusivement sur des immunosuppresseurs à large spectre, on dispose aujourd'hui de médicaments ciblés qui bloquent certaines voies de signalisation du système immunitaire et permettent ainsi de contrôler les inflammations avec plus de précision. Le choix du traitement approprié dépend fortement du type de maladie, de la gravité de son évolution, des essais médicamenteux antérieurs et des facteurs de risque individuels.
« Différentes approches médicamenteuses sont disponibles pour le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. On distingue généralement les traitements conventionnels et les traitements dits « avancés ». Parmi les traitements conventionnels, on trouve les salicylates tels que la mésalazine – souvent qualifiée d’« aspirine pour l’intestin » –, la cortisone classique ou à action locale, ainsi que des immunosuppresseurs comme l’azathioprine, utilisés depuis des décennies et qui agissent sur le système immunitaire de manière à maîtriser l’inflammation.
Les traitements avancés comprennent les biologiques, c'est-à-dire des molécules protéiques qui ciblent spécifiquement certains médiateurs de l'inflammation ou certaines structures cibles, comme les anticorps anti-TNF ou les préparations contre l'interleukine-23. Ceux-ci sont généralement injectés sous la peau. Les traitements avancés comprennent également des comprimés modernes, tels que les inhibiteurs de JAK ou les modulateurs de la sphingosine-1-phosphate, qui réduisent l'activité inflammatoire au sein du système immunitaire.
Le réseau de compétences sur les maladies intestinales offre un bon aperçu de tous les médicaments disponibles sous une forme simple et compréhensible, et fournit des informations régulièrement mises à jour. Lors d’un premier diagnostic, le traitement commence toujours par des médicaments conventionnels, car les biologiques et les thérapies modernes à petites molécules ne sont autorisés que si l’un (et non tous) de ces traitements de base s’avère inefficace. Si ceux-ci ne sont pas suffisamment efficaces, il est possible de passer aux traitements de pointe.
Le choix du médicament dans chaque cas particulier dépend de nombreux facteurs : des antécédents médicaux tels que des troubles du rythme cardiaque ou des infections antérieures, une grossesse en cours ou prévue, mais aussi des aspects pratiques comme la préférence pour les comprimés ou le souhait d’éviter les injections. Au final, la décision est toujours prise en concertation avec le patient – fondée sur des critères médicaux, mais adaptée à chaque cas », explique le Prof. Dr Ehehalt.
Les médicaments biologiques ont révolutionné le traitement des MICI
Les inhibiteurs du TNF-α (médicaments qui neutralisent de manière ciblée le facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), une substance messagère de l’inflammation) font partie des traitements classiques et sont utilisés lorsque les thérapies conventionnelles telles que la cortisone ou les immunosuppresseurs ne suffisent pas. Ils sont efficaces contre la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse et peuvent réduire considérablement les poussées. Les nouveaux médicaments biologiques agissent sur d’autres voies inflammatoires, par exemple via l’interleukine-12/23 ou l’interleukine-23 (médiateurs de l’inflammation). Ils permettent souvent d’obtenir une rémission stable, même dans les cas de longue date et difficiles à contrôler. Les inhibiteurs d’intégrine constituent un autre groupe important : ils agissent de manière ciblée dans l’intestin en empêchant la migration de certaines cellules immunitaires vers la muqueuse – une option pour les personnes présentant un risque accru d’effets secondaires systémiques ou souffrant de comorbidités importantes.
Au début d'un traitement, il est important de définir des délais précis dans lesquels un médicament doit produire ses effets. Cela fait toujours l'objet d'une discussion individuelle avec le patient.
À ce sujet, le Prof. Dr Ehehalt déclare : « Avec la cortisone, par exemple, on s’attend à une nette amélioration au bout d’une à deux semaines. Si celle-ci ne se produit pas, il est peu probable que la cortisone parvienne à maîtriser l’inflammation de manière fiable. Se pose alors la question de savoir pourquoi le médicament n’agit pas, si des examens complémentaires sont nécessaires ou s’il faut changer de traitement.
Ce principe s'applique à tous les médicaments : certains agissent plus rapidement, d'autres plus lentement, mais il faut toujours un délai défini après lequel on évalue s'il y a une réponse. Si aucun effet ne se produit, on passe au médicament suivant. Si c'est le cas, on continue dans un premier temps avec celui-ci. La cortisone est toujours supprimée progressivement, car elle ne constitue pas un traitement de fond en raison de ses nombreux effets secondaires, alors que de nombreux autres médicaments peuvent être utilisés à long terme.
La maladie de Crohn évoluant par poussées, il existe toutefois des phases où la maladie entre en rémission et où les médicaments peuvent être temporairement réduits ou arrêtés – un traitement à vie n’est donc pas toujours indispensable.
Les concepts de prise en charge structurés, tels que ceux mis en place dans les centres spécialisés dans les MICI ou au sein de réseaux interdisciplinaires, ont considérablement gagné en importance ces dernières années, car ils permettent de réaliser ce qui est souvent difficile à mettre en œuvre dans le cadre des soins conventionnels : ils regroupent l’expertise, coordonnent des parcours de soins complexes et accompagnent les patients sur le long terme dans une maladie qui peut évoluer en permanence.
« Trouver le bon médecin n’est pas facile lorsqu’on souffre d’une maladie chronique. Il est tout d’abord essentiel que le courant passe bien : il faut quelqu’un avec qui l’on puisse établir une bonne relation médecin-patient, car le suivi s’étend souvent sur de nombreuses années. Parallèlement, le médecin doit être compétent sur le plan technique et avoir de l’expérience dans le domaine des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Les services ambulatoires universitaires sont très souvent spécialisés dans ce domaine.
Dans le secteur libéral, il vaut la peine de rechercher spécifiquement des cabinets qui traitent beaucoup de MICI et qui apprécient cette thérapie complexe. Le certificat pour les cabinets spécialisés dans les MICI délivré par l’Association professionnelle des gastro-entérologues libéraux (bng) constitue un bon repère. On y trouve une liste des cabinets qui se considèrent comme des experts en MICI. Une autre possibilité est la prise en charge ambulatoire par des médecins spécialistes (ASV) pour les patients atteints de MICI. Dans ce cadre, des médecins hospitaliers et libéraux travaillent ensemble de manière interdisciplinaire et ont créé un réseau essentiel à la prise en charge – comprenant notamment des rhumatologues, des dermatologues, des centres de perfusion, des services d’endoscopie et d’échographie. L'Association des médecins conventionnés permet de localiser ces sites ASV ; les patients y sont généralement entre de bonnes mains.
En ce qui concerne l’endoscopie, la qualité est globalement très élevée en Allemagne. Plus importante que la question de savoir si l’examen est « bon ou mauvais », il est essentiel que celui-ci ait lieu là où le traitement est dispensé. Celui qui a vu l’intestin de ses propres yeux peut mieux interpréter les résultats et orienter le traitement avec plus de certitude. Les appareils modernes sont aujourd’hui la norme, et beaucoup dépend aussi de la préparation – c’est-à-dire de la qualité du nettoyage de l’intestin. Pour les personnes atteintes de MICI, il est judicieux de se faire examiner par un endoscopiste qui traite régulièrement ces maladies et en connaît les particularités.
Étant donné qu’à l’avenir, jusqu’à 1 % de la population pourrait souffrir d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin, il faudra de nombreux gastro-entérologues spécialisés pour bien prendre en charge ces personnes. C’est pourquoi il vaut la peine de s’adresser en toute confiance à ces spécialistes : ils sont les interlocuteurs clés pour un suivi stable et compétent à long terme », recommande le Prof. Dr Ehehalt.
Une prévention efficace des rechutes dans le cas des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin est plus efficace lorsque l’alimentation, le mode de vie et le traitement médicamenteux ne sont pas dissociés, mais se complètent mutuellement. Les MICI sont des maladies dynamiques dont l’activité fluctue fortement.
C’est pourquoi il faut une synergie entre un traitement médicamenteux stabilisateur, une alimentation qui ne sollicite pas davantage l’intestin et des habitudes de vie qui apaisent les processus inflammatoires plutôt que de les attiser. Le microbiome constitue en cela une sorte de lien biologique entre tous ces domaines.
« Le microbiome est devenu ces dernières années un véritable sujet à la mode – non seulement parce qu’il est passionnant sur le plan scientifique, mais aussi parce qu’il suscite de nombreux débats. Si l'on examine la masse cellulaire du corps, on constate que seule une petite partie est réellement humaine ; la majeure partie est constituée de bactéries.
Ces bactéries ont une activité métabolique, et leurs produits métaboliques influencent notre corps de manière mesurable. Des études montrent que certains métabolites détectables dans le sang ne sont pas d’origine humaine, mais proviennent de l’environnement – en grande partie influencés par le microbiome. Nous vivons donc dans une relation de mutualisme : nous influençons nos bactéries, et nos bactéries nous influencent.
Il est donc logique que le microbiome joue également un rôle dans certaines maladies – des troubles neurologiques aux maladies intestinales. Si ce sujet a pris une telle importance au cours des 10 à 15 dernières années, c’est principalement parce que nous sommes aujourd’hui bien mieux à même de mesurer ce qui se passe dans l’intestin. Auparavant, on dépendait de bactéries cultivées ou d’analyses protéiques.
Aujourd’hui, le « big data », l’IA et les techniques modernes à haut débit permettent une quantification plus précise du microbiome – et donc des perspectives totalement nouvelles. Il n’est donc pas étonnant que beaucoup tentent d’influencer leurs maladies par le biais du microbiome », précise le Prof. Dr Ehehalt, avant d’ajouter d’un ton critique :
« Bien sûr, le marketing joue aussi un rôle. Des termes comme « microbiome » ont une connotation saine et moderne, et l’industrie alimentaire s’en empare volontiers. Un microbiome large et diversifié est considéré comme souhaitable, et l’alimentation a une influence significative sur celui-ci. Des études montrent que la composition de la flore intestinale change déjà après quelques jours, par exemple lorsqu’on passe d’un régime occidental riche en viande à une alimentation végétarienne.
Il existe des bactéries pathogènes, comme les salmonelles, que nous ne voulons pas avoir dans notre corps. Mais il y a aussi le microbiome normal, dans lequel certaines bactéries irritent davantage l’intestin que d’autres – ce qui peut provoquer des troubles chez les personnes présentant une barrière intestinale altérée, comme dans le cas des MICI. Les produits métaboliques des bactéries peuvent également influencer l’organisme, voire l’humeur et les émotions. Ce dernier point n’est pas encore définitivement prouvé, mais fait l’objet de vifs débats.
Un suivi continu par des équipes spécialisées offre un avantage notable aux personnes atteintes de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, car il accompagne une pathologie qui évolue rarement de manière stable et qui pose sans cesse de nouveaux défis.
Dans les centres spécialisés dans les MICI ou au sein d’équipes étroitement coordonnées, la gastro-entérologie, la chirurgie, la radiologie, la diététique, les soins infirmiers ou encore le soutien psychosocial ne travaillent idéalement pas côte à côte, mais en étroite collaboration. Cette coordination étroite permet de détecter précocement les changements dans l’évolution de la maladie, de prendre plus rapidement des décisions thérapeutiques et de traiter les complications avant qu’elles ne soient déjà à un stade avancé.
« Lorsqu’un patient est bien pris en charge avec des médicaments biologiques ou d’autres traitements modernes, il peut généralement retrouver une qualité de vie tout à fait normale. Si la maladie est sous contrôle, son quotidien ne diffère pas de celui des autres personnes. Grâce aux possibilités médicales actuelles, l’espérance de vie des patients atteints de MICI est même considérée comme normale.
La plupart peuvent travailler, faire carrière, fonder une famille, construire une maison – tout ce que l’on peut souhaiter pour une vie épanouie. Notre cabinet est certifié en tant que centre spécialisé dans les MICI au sein du BNG et est également actif au sein de l’ASV CED – deux structures qui permettent une prise en charge particulièrement efficace et coordonnée. Ces structures montrent avant tout que les personnes qui y travaillent se consacrent de manière consciente et engagée au traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
Pour les patients, elles constituent un bon repère, tout comme des plateformes telles que le Leading Medicine Guide, qui permettent de trouver de manière ciblée des médecins spécialisés dans les MICI », conclut le Prof. Dr Ehehalt à la fin de notre entretien.
Merci beaucoup, Prof. Dr Ehehalt, pour cet excellent aperçu de la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin !
- Spécialiste en gastro-entérologie, propriétaire du cabinet de gastro-entérologie de Heidelberg
- Médecin spécialiste en médecine interne et gastro-entérologie ; qualifications complémentaires : diabétologie, médecine d'urgence, infectiologie
- Domaines de spécialisation : MICI, endoscopie/coloscopie, dépistage du cancer colorectal, maladies gastro-intestinales et hépatiques, médecine nutritionnelle, endoscopie par capsule
- Directeur d'un centre d'étude ayant accès à des traitements innovants
- Utilisation de technologies modernes telles que GI Genius™ (endoscopie assistée par IA)
- Professeur associé à l'université de Heidelberg ; activité active d'enseignement et de conférences
- Membre de l'American Gastroenterological Association – réseau international
- Cabinet spécialisé certifié en MICI
