Chirurgia estetyczna i rekonstrukcyjna piersi łączy precyzję medyczną z dogłębnym zrozumieniem kształtu, funkcji i indywidualnej estetyki ciała. Najważniejsze jest przywrócenie lub wymodelowanie piersi tak, aby wyglądała naturalnie i była stabilna funkcjonalnie – czy to po operacjach nowotworowych, urazach, wrodzonych wadach rozwojowych, czy też z powodów estetycznych.
„Chirurgia estetyczna i rekonstrukcyjna piersi obejmuje różne grupy pacjentów, które są jednak ze sobą ściśle powiązane. Zasadniczo chirurgia plastyczna zawsze zajmuje się przywracaniem kształtu i funkcji. W chirurgii piersi oznacza to, że leczy się zarówno pacjentki wymagające rekonstrukcji, jak i te z problemami estetycznymi. Chirurdzy plastyczni muszą zatem biegle opanować obie te dziedziny. W codziennej praktyce związek ten jest bardzo wyraźny.
Dzięki ścisłej współpracy z różnymi ośrodkami ginekologicznymi i centrami leczenia raka piersi przychodzi do nas wiele pacjentek po leczeniu raka piersi, które albo przeszły już operację i teraz potrzebują rekonstrukcji, albo u których odbudowa jest planowana wspólnie z centrami leczenia raka piersi już na wcześniejszym etapie. W ramach onkoplastyki podejmowana jest decyzja, czy zabieg usunięcia guza i rekonstrukcja zostaną przeprowadzone podczas jednej operacji, czy też rozsądniej jest poczekać na wynik badania histopatologicznego i przeprowadzić rekonstrukcję w drugim etapie.
Do rekonstrukcji piersi stosuje się techniki, które są również wykorzystywane w estetycznej chirurgii piersi. Dzięki temu obie dziedziny pokrywają się pod względem merytorycznym i praktycznym, a oba obszary tematyczne należą do standardowego zakresu leczenia” – wyjaśnia prof. dr Krämer na początku naszej rozmowy.
Wybór odpowiedniej metody rekonstrukcji to złożony proces, w którym starannie rozważa się potrzeby medyczne, warunki anatomiczne i osobiste oczekiwania.
„Decyzja, czy pierś najlepiej zrekonstruować za pomocą implantu, czy własnej tkanki, zależy od kilku czynników: wyjściowej sytuacji onkologicznej, anatomii piersi, jakości dostępnej tkanki, ewentualnej radioterapii, a także indywidualnego profilu ryzyka i życzeń pacjentki. Wytyczne wyraźnie podkreślają, że każda pacjentka musi być oceniana indywidualnie, a jej preferencje odgrywają kluczową rolę. Rekonstrukcje oparte na implantach są odpowiednie przede wszystkim wtedy, gdy po operacji nowotworowej dostępna jest wystarczająca ilość skóry i tkanek miękkich oraz nie planuje się radioterapii. Są one często brane pod uwagę, gdy pożądana jest krótsza operacja, gdy pacjentki są bardzo szczupłe i nie ma wystarczającej ilości tkanki dawczej lub gdy chce się uniknąć dodatkowych blizn na brzuchu, plecach lub udach.
Tkanka własna jest natomiast szczególnie odpowiednia dla pacjentek, które były już poddane radioterapii lub mają ją przejść, których powłoka skórno-mięśniowa jest cienka, bliznowata lub słabo ukrwiona oraz które pragną naturalnego wyglądu i naturalnego starzenia się zrekonstruowanej tkanki piersi. Ponadto w przypadku tkanki własnej nie występują takie zagrożenia, jak zwłóknienie torebki lub późniejsza wymiana implantu. Warunkiem jest jednak dostępność wystarczającej ilości tkanki dawczej – zazwyczaj w dolnej części brzucha, na udach lub pośladkach. Ważną rolę odgrywają również czynniki anatomiczne: rozmiar piersi, kształt klatki piersiowej, jakość skóry, przebieg blizn, ewentualna niestabilność ściany brzucha po wcześniejszych operacjach, a także pożądana symetria względem drugiej strony. Wszystkie te aspekty należy dokładnie rozważyć.
W przypadku bardzo szczupłych pacjentek rekonstrukcja z wykorzystaniem własnej tkanki może być trudna lub niemożliwa, ponieważ nowoczesne metody rekonstrukcyjne zawsze wymagają wystarczającej ilości tkanki dawczej. „Jeśli go brakuje, metoda ta nie wchodzi w grę – niezależnie od tego, jak zaawansowana jest technika” – wyjaśnia prof. dr Krämer i dodaje na temat właściwości implantów:
„Obecnie stosuje się prawie wyłącznie implanty silikonowe. Wcześniej używano również implantów z roztworem soli fizjologicznej, a nawet istniały modele wypełnione soją. Jednak z biegiem lat implanty na bazie silikonu okazały się najlepszym kompromisem – zarówno pod względem trwałości i stabilności, jak i odczuć w ciele. Wyjątkiem są tak zwane implanty ekspanderowe, które stosuje się, gdy powłoka skórno-mięśniowa po mastektomii jest zbyt mała.
W tym przypadku najpierw wszczepia się płaski implant, który przez tygodnie i miesiące jest wypełniany roztworem soli fizjologicznej, aby powoli rozciągnąć tkankę. Dopiero potem, w drugim etapie, następuje wszczepienie ostatecznego implantu silikonowego. Obecnie można przede wszystkim wpływać na kształt implantu. W zależności od pożądanego efektu można wybrać implant okrągły lub anatomiczny w kształcie kropli. To, który kształt jest najbardziej odpowiedni, zależy od indywidualnego wyglądu piersi i jest omawiane wspólnie z pacjentką – jej życzenie jest zawsze na pierwszym planie”.
, Public domain, via Wikimedia Commons.jpg "Prof. Krämer")
Naturalny efekt estetyczny w przypadku rekonstrukcyjnych operacji piersi uzyskuje się zawsze wtedy, gdy konsekwentnie uwzględnia się kształt, jakość tkanki i stabilność funkcjonalną.
Jeśli chodzi o trwałość implantów, prof. dr Krämer prognozuje: „Prawdopodobieństwo wystąpienia istotnego problemu w ciągu dziesięciu do piętnastu lat wynosi około 15 procent, co może wymagać kolejnej operacji. Ta zasada ma przede wszystkim uświadomić, że zwłaszcza młodsze pacjentki z dużym prawdopodobieństwem będą musiały w ciągu swojego życia co najmniej raz poddać się ponownej operacji w celu wymiany implantów lub usunięcia powikłań. Przyczyny takich kolejnych zabiegów mogą być różne.
Najczęściej występuje zwłóknienie torebki. Organizm fizjologicznie tworzy torebkę wokół implantu, ponieważ jest to ciało obce. To, czy torebka ta spowoduje później dolegliwości, zależy zarówno od czynników indywidualnych, jak i wpływów zewnętrznych i nie da się tego przewidzieć. Niektóre pacjentki noszą implanty przez dwadzieścia lub dwadzieścia pięć lat bez żadnych problemów, podczas gdy u innych już po kilku latach pojawiają się istotne dolegliwości. Niestety, jeśli sama jesteś w takiej sytuacji, statystyczne prawdopodobieństwa niewiele pomagają – decydujący jest zawsze indywidualny przebieg”.
Nowoczesne techniki mikrochirurgiczne zasadniczo zmieniły rekonstrukcję piersi w ostatnich latach, ponieważ umożliwiają uzyskanie szczególnie naturalnego kształtu, płynnych przejść między tkankami oraz długotrwałej stabilności.
„W dzisiejszej rekonstrukcji piersi nie chodzi już tylko o zastąpienie objętości, ale o przywrócenie naturalnego kształtu, projekcji i fałdu podpiersiowego, uzyskanie dobrego pokrycia tkankami miękkimi, stworzenie symetrii oraz sensowne rozmieszczenie blizn. Właśnie w dziedzinie rekonstrukcji z wykorzystaniem własnej tkanki wiele się zmieniło w ostatnich latach. Wcześniej często stosowano procedury, w których pobierano fragmenty mięśni z pleców lub brzucha w celu odtworzenia objętości piersi.
Techniki te często prowadziły jednak do ograniczeń funkcjonalnych, ponieważ poświęcano ważne struktury mięśniowe. Dalszy rozwój doprowadził do powstania tzw. plastyk z użyciem płatów perforatorowych, które obecnie są uważane za złoty standard. Najważniejszą metodą jest płat DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Polega ona na pobraniu wycinka skóry z tkanką tłuszczową z dolnej części brzucha, którego naczynia krwionośne są precyzyjnie wyeksponowane przez mięśnie, bez usuwania samego mięśnia. Mięśnie pozostają w całości lub w znacznej części zachowane, co stanowi dużą zaletę funkcjonalną. Tkanka brzucha nadaje się ponadto szczególnie dobrze, ponieważ pod względem wrażeń dotykowych i plastyczności idealnie nadaje się do rekonstrukcji piersi.
Jeśli na brzuchu nie ma wystarczającej ilości tkanki – na przykład u bardzo szczupłych pacjentek – można wykorzystać inne obszary dawcze, na przykład wewnętrzną stronę uda lub dolną część pośladków. Wybór odpowiedniego obszaru zależy zawsze od indywidualnych uwarunkowań anatomicznych. Istnieją jednak również przypadki, w których wszystkie opcje wykorzystania własnej tkanki są wykluczone. Wówczas pozostaje albo rekonstrukcja za pomocą implantów, albo, w rzadkich sytuacjach, powrót do starszych metod, w których wykorzystuje się tkankę mięśniową z pleców, aby uzyskać wystarczające pokrycie tkanek miękkich.
To, która metoda jest odpowiednia, należy zawsze oceniać w kontekście całościowym. Wymaga to doświadczenia i starannego rozważenia zalet i wad, które są w sposób przejrzysty omawiane podczas osobistej rozmowy”, wyjaśnia prof. dr Krämer i dodaje:
„W przypadku plastyki z użyciem płata pobiera się spójny blok tkanki skórno-tłuszczowej i przenosi go do piersi. Oznacza to powstanie widocznej blizny, której przebieg jest wcześniej dokładnie wyjaśniany pacjentkom. Jednocześnie zwraca się uwagę na umieszczenie blizny w jak najmniej widocznym miejscu, na przykład po wewnętrznej stronie uda, tak jak ma to miejsce w przypadku liftingu ud.
W przypadku pośladków blizna umieszczana jest w naturalnej fałdzie poniżej pośladków, a w przypadku brzucha – jak najniżej w okolicy linii bikini. Inną możliwością jest rekonstrukcja lub zwiększenie objętości za pomocą przeszczepu tłuszczu (lipofilling). W tym przypadku pobiera się tłuszcz własny z miejsca, które pacjentka i tak postrzega jako nieestetyczne – na przykład z bocznych lub wewnętrznych ud lub z dolnej części brzucha. Tłuszcz jest następnie przygotowywany i wprowadzany do piersi. Metoda ta zapewnia bardzo naturalny dotyk i dobrze nadaje się do poprawy konturów lub wyrównania asymetrii. Jest ona jednak wymagająca pod względem biologicznym, ponieważ nie każdy przeszczepiony tłuszcz goi się niezawodnie.
Wskaźnik przyrostu zależy od ukrwienia i jakości tkanki biorczej. Tkanka zbliznowacona lub stwardniała nadaje się mniej, a tłuszcz nie może być wprowadzany pod zbyt dużym ciśnieniem. Musi być dokładnie rozprowadzony, aby nie powstały złogi tłuszczu, które nie będą mogły się zagoić. Doświadczony chirurg rekonstrukcyjny piersi dokładnie zna te biologiczne ograniczenia. Wie, że za pomocą lipofillingu nie da się osiągnąć dowolnej objętości podczas jednej sesji i że ważne są realistyczne oczekiwania. Przeszczep tłuszczu nie może zastąpić objętości implantu lub dużego bloku tkanki. Z reguły podczas jednej sesji nie można osiągnąć powiększenia o więcej niż jeden rozmiar miseczki.
To, ile tłuszczu można przeszczepić, zawsze zależy od tego, ile jest własnej tkanki piersiowej. Im mniej tkanki wyjściowej, tym mniejsza możliwa ilość tłuszczu. W chirurgii estetycznej – w przypadku normalnego biustu, który ma być jedynie nieco większy – dzięki lipofillingowi można osiągnąć znacznie więcej niż w przypadku rekonstrukcji, gdzie często dostępna jest tylko niewielka ilość tkanki”.
Nowoczesne zabiegi z wykorzystaniem wolnych płatów są złotym standardem w rekonstrukcji piersi. Polegają one na mikrochirurgicznym przeszczepie własnej tkanki skórno-tłuszczowej wraz z naczyniami krwionośnymi. Dzięki precyzyjnym połączeniom naczyniowym tkanka pozostaje trwale ukrwiona i dostosowuje się do wagi oraz wieku. W porównaniu z implantami lub starszymi technikami pobierania mięśni w dłuższej perspektywie występuje mniej powikłań lub ograniczeń funkcjonalnych, a nawet w przypadku tkanki poddanej radioterapii lub wcześniej uszkodzonej plastyka z użyciem wolnych płatów zapewnia wysokie bezpieczeństwo, stabilność i bardzo naturalny kształt.
Zabiegi rekonstrukcyjne po operacji nowotworowej opierają się na zupełnie innej logice chirurgicznej niż operacje piersi motywowane estetyką, ponieważ ich celem jest nie tylko wygląd zewnętrzny, ale przede wszystkim odtworzenie tkanki, funkcji i stabilności.
„W przypadku pacjentek po przebytej chorobie nowotworowej kluczową rolę odgrywa symetria między piersią chorą a zdrową. Dlatego ważne jest, aby wcześnie ustalić, jakie są oczekiwania pacjentki dotyczące zdrowej piersi. Czy ma ona pozostać niezmieniona, czy też powinna zostać zmniejszona lub poddana zabiegowi liftingu, aby dopasować się do strony zrekonstruowanej? Te rozważania muszą zostać uwzględnione już na etapie planowania rekonstrukcji, aby wynik był realistycznie osiągalny.
Szczególnie w przypadku bardzo dużych naturalnych rozmiarów miseczek i jednocześnie niewielkiej ilości dostępnej tkanki własnej może się zdarzyć, że niektóre techniki rekonstrukcyjne – na przykład transfer tłuszczu – nie wystarczą do osiągnięcia objętości zdrowej piersi. W takich przypadkach często rozważa się, czy zdrowa pierś powinna zostać później zmniejszona lub poddana zabiegowi liftingu, aby uzyskać harmonijną symetrię. Planowanie powinno odbywać się w sposób interdyscyplinarny, we współpracy z ginekologami, senologami i chirurgami plastycznymi.
Wcześniej ustala się, jak duży jest nowotwór, jak rozległa musi być operacja oraz czy możliwa jest operacja oszczędzająca pierś, czy też konieczna będzie mastektomia podskórna, tj. usunięcie gruczołu sutkowego. „Również kwestia, czy można zachować skórę i brodawkę sutkową, ma wpływ na późniejszą rekonstrukcję” – mówi prof. dr Krämer i dodaje:
„To, czy rekonstrukcja zostanie przeprowadzona podczas tej samej operacji, czy dopiero później, zależy w dużej mierze od sytuacji onkologicznej. Jeśli usuwa się całą gruczoł piersiowy, ale zachowuje się skórę, a następnie konieczna jest radioterapia, często najpierw wszczepia się implant, który służy jako wypełniacz i utrzymuje stabilność powłoki skórnej. Takie postępowanie zapobiega kurczeniu się tkanki podczas radioterapii i jej stwardnieniu. Natychmiastowa rekonstrukcja z wykorzystaniem tkanki własnej byłaby w takich przypadkach niekorzystna, ponieważ nawet przeszczepiona zdrowa tkanka reaguje na radioterapię i może stwardnieć lub ulec zniekształceniu. Po zakończeniu radioterapii i gdy pacjentka wyzdrowieje, można spokojnie podjąć decyzję o ostatecznej rekonstrukcji.
Wtedy stosuje się zabiegi z wykorzystaniem tkanki własnej, takie jak płat DIEP lub inne plastyki z użyciem płatów. Wcześniej wszczepiony implant jest usuwany i zastępowany tkanką własną, która pozostaje na stałe, ma naturalny kształt, jest miękka i podlega normalnemu procesowi starzenia. To, czy profilaktyczne usunięcie gruczołu sutkowego ma sens, zawsze zależy od rodzaju mutacji genetycznej. Istnieją mutacje, które tylko nieznacznie lub umiarkowanie zwiększają ryzyko raka piersi, oraz inne, które wiążą się ze znacznie podwyższonym ryzykiem. W zależności od indywidualnej sytuacji ryzyka, wspólnie z pacjentką podejmowana jest decyzja, czy wystarczające są częstsze badania kontrolne – na przykład mammografia, USG lub rezonans magnetyczny – czy też ryzyko jest tak wysokie, że usunięcie całej gruczołu piersiowego wydaje się medycznie uzasadnione.
Dużą rolę odgrywa tu również życzenie pacjentki. Niektóre kobiety z jedynie umiarkowanie podwyższonym ryzykiem decydują się jednak na operację profilaktyczną, ponieważ chcą w miarę możliwości zredukować swoje osobiste ryzyko. Inne preferują częste kontrole. Obie drogi są możliwe, a decyzja jest zawsze podejmowana indywidualnie”.
Chirurgia rekonstrukcyjna piersi charakteryzuje się czynnikami medycznymi, takimi jak utrata tkanki, uszkodzenia popromienne i wymagania funkcjonalne, podczas gdy zabiegi estetyczne opierają się na technikach planowania, symetrii i modelowania w zdrowej tkance. Chociaż obie dziedziny wykorzystują podobne zasady operacyjne, cele, sytuacja wyjściowa i strategia chirurgiczna różnią się zasadniczo.
Przechodzenie przez chorobę nowotworową piersi jest głębokim doświadczeniem nie tylko medycznym, ale także emocjonalnym. Wiele pacjentek początkowo skupia się wyłącznie na leczeniu i powrocie do stabilności fizycznej – kwestie estetyki lub ewentualnej rekonstrukcji często schodzą w tej fazie całkowicie na dalszy plan.
Prof. dr Krämer podkreśla: „Aspekty psychologiczne odgrywają dużą rolę u wielu pacjentek z rakiem piersi. Często zdarza się, że osoby dotknięte chorobą skupiają się początkowo wyłącznie na swoim zdrowiu i nie chcą zajmować się emocjonalnie ani myślowo ewentualną rekonstrukcją. W tej fazie na pierwszym planie jest stabilizacja fizyczna i powrót do zdrowia psychicznego. W tym celu w centrach leczenia raka piersi dostępna jest opieka psycho-onkologiczna, w ramach której specjalnie przeszkoleni specjaliści towarzyszą pacjentkom i wspierają je.
Nierzadko kobiety decydują się na rekonstrukcję dopiero kilka miesięcy, a nawet rok po mastektomii. Gdy choroba zostanie pokonana i ustabilizuje się stan fizyczny oraz psychiczny, często pojawia się chęć ponownego zmierzenia się z własnym wizerunkiem ciała. Właśnie w tym momencie wkracza chirurgia plastyczna, która wspólnie z pacjentką omawia odpowiednie możliwości rekonstrukcyjne”.
Jeśli odpowiednio uwzględni się gojenie się blizn, jakość tkanki i indywidualne czynniki ryzyka, wynik rekonstrukcji piersi lub estetycznej operacji piersi może przez wiele lat pozostawać naturalny, miękki i symetryczny – zarówno pod względem wyglądu, jak i samopoczucia.
Certyfikowane centrum leczenia raka piersi zapewnia pacjentkom znacznie większe bezpieczeństwo strukturalne i merytoryczne niż placówki niecertyfikowane. Certyfikacja wymaga leczenia określonej liczby przypadków raka piersi rocznie, co gwarantuje wysoki stopień standaryzacji.
„Obejmuje to stałe struktury interdyscyplinarne: ginekologia, chirurgia plastyczna, onkologia, radioterapia, radiologia i patologia ściśle ze sobą współpracują. Sieć tę uzupełnia psychoonkologia, pielęgniarki specjalizujące się w opiece nad pacjentkami z rakiem piersi oraz – w przypadku odpowiedniej konstelacji czynników ryzyka – genetyka człowieka. Ta ścisła integracja zapewnia, że diagnostyka, terapia, opieka pooperacyjna i rekonstrukcja są planowane i realizowane z jednego źródła.
W ramach współpracy z Centrum Chorób Piersi przy Knappschaft Kliniken Marienhospital Bottrop pod kierownictwem prof. dr Kolberga struktury te są w pełni zapewnione. Tam chirurgia plastyczna nie odbywa się wyłącznie na życzenie pacjentki, ale stanowi integralną część zespołu terapeutycznego. Łącznie w obu kierowanych przeze mnie klinikach chirurgii plastycznej Knappschaft Kliniken w Gelsenkirchen-Buer i Dortmundzie wykonuje się rocznie około 60 do 70 zabiegów chirurgicznych piersi, przy czym operacje rekonstrukcyjne po raku piersi, zabiegi rekonstrukcyjne po znacznej utracie wagi oraz operacje estetyczne stanowią mniej więcej równe części.
Do tej ostatniej grupy należą operacje estetyczne piersi, takie jak powiększanie piersi za pomocą implantów lub lipofillingu, lifting piersi oraz ich zmniejszanie. Istotne jest, aby doświadczony chirurg plastyczny piersi biegle opanował wszystkie techniki rekonstrukcyjne – ponieważ właśnie te procedury stanowią podstawę wysokiej jakości wyników estetycznych. Oba obszary opierają się na tych samych zasadach chirurgicznych: kształcie, symetrii, objętości, jakości tkanki, przebiegu blizn, stabilności i naturalnym wyglądzie. Operacja estetyczna piersi nie jest zatem zabiegiem czysto kosmetycznym, ale wymaga precyzyjnej analizy indywidualnych uwarunkowań anatomicznych oraz wysokiego poziomu wiedzy technicznej. Tylko w ten sposób można osiągnąć wynik, który jest przekonujący zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i estetycznym” – podkreśla prof. dr Krämer i na zakończenie naszej rozmowy wyjaśnia:
„Największym wyzwaniem jest dokładne ustalenie podczas osobistej rozmowy z każdą pacjentką, jakiego rezultatu oczekuje – w odniesieniu do kształtu, estetyki i ostatecznego wyglądu piersi. Te wyobrażenia należy następnie porównać z realistycznymi możliwościami, na jakie faktycznie pozwalają dana anatomia, tkanka i dostępne techniki chirurgiczne. Kluczowe znaczenie ma udzielenie pacjentce od samego początku szczerej i rzetelnej oceny tego, jaki efekt jest możliwy do osiągnięcia. Wymaga to dużego doświadczenia: znajomości własnych ograniczeń, zrozumienia ograniczeń tkanki oraz umiejętności oceny ograniczeń technicznych. Właśnie ta kombinacja stanowi dla chirurga prawdziwe wyzwanie”.
- Ordynator Kliniki Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej, Estetycznej i Chirurgii Ręki (Kliniki Knappschaft w Gelsenkirchen-Buer i Dortmundzie)
- Specjalista chirurgii plastycznej i estetycznej, dodatkowa specjalizacja: chirurgia ręki, medycyna ratunkowa
- Specjalista w zakresie estetycznej i rekonstrukcyjnej chirurgii piersi
- Duże doświadczenie w zabiegach mikrochirurgicznych, w tym w chirurgii nerwów
- Kierownik Centrum Leczenia Pacjentów z Ciężkimi Oparzeniami
- Specjalizacje: rekonstrukcja po nowotworach/wypadkach, chirurgia ręki, operacje liftingu po zabiegach bariatrycznych, chirurgia estetyczna
- Studia m.in. na Uniwersytecie Medycznym w Hanowerze i w University of Pittsburgh Medical Center (USA); profesor na Uniwersytecie w Lubece
- Łączy pracę naukową z wieloletnim doświadczeniem operacyjnym
