Chirurgie esthétique et reconstructive du sein

La chirurgie esthétique et reconstructive du sein allie la précision médicale à une compréhension approfondie de la forme, de la fonction et de l'esthétique corporelle propre à chaque personne. L'objectif principal est de restaurer ou de modeler le sein de manière à ce qu'il ait un aspect naturel tout en étant fonctionnellement stable, que ce soit après une opération tumorale, une blessure, une malformation congénitale ou pour des raisons esthétiques.

« La chirurgie esthétique et reconstructive du sein s'adresse à différents groupes de patientes, qui sont toutefois étroitement liés. Fondamentalement, la chirurgie plastique vise toujours à restaurer la forme et la fonction. En chirurgie mammaire, cela signifie que l’on traite aussi bien les patientes ayant des besoins en matière de reconstruction que celles ayant des préoccupations esthétiques. Les chirurgiens plasticiens doivent donc maîtriser parfaitement ces deux domaines. Dans la pratique quotidienne, ce lien est très évident.

Grâce à une étroite collaboration avec différents centres gynécologiques et centres du sein, de nombreuses patientes nous sont adressées après un traitement du cancer du sein : soit elles ont déjà subi une intervention chirurgicale et ont désormais besoin d’une reconstruction, soit la reconstruction est planifiée en amont en collaboration avec les centres du sein. La décision oncoplastique consiste à déterminer si l’intervention tumorale et la reconstruction doivent être réalisées en une seule opération ou s’il est plus judicieux d’attendre d’abord les résultats de l’examen pathologique et de procéder à la reconstruction dans un deuxième temps.

« Pour la reconstruction mammaire, on utilise des techniques qui sont également employées en chirurgie esthétique du sein. Ainsi, ces deux domaines se recoupent tant sur le plan technique que pratique, et tous deux font partie de notre gamme habituelle de traitements », explique le Prof. Dr Krämer en introduction à notre entretien. 

Le choix de la méthode de reconstruction appropriée est un processus complexe dans lequel les impératifs médicaux, les conditions anatomiques et les attentes personnelles sont soigneusement mis en balance. 

« La décision de savoir s’il vaut mieux reconstruire un sein à l’aide d’un implant ou de tissus autologues dépend de plusieurs facteurs : la situation oncologique initiale, l’anatomie du sein, la qualité des tissus disponibles, une éventuelle radiothérapie, ainsi que le profil de risque individuel et les souhaits de la patiente. Les directives soulignent expressément que chaque patiente doit être évaluée individuellement et que sa préférence joue un rôle central. Les reconstructions par implant sont particulièrement indiquées lorsqu’il existe une enveloppe cutanée et des tissus mous suffisants après l’ablation de la tumeur et qu’aucune radiothérapie n’est prévue. Elles sont souvent envisagées lorsque l'on souhaite une intervention chirurgicale plus courte, lorsque les patientes sont très minces et qu'il n'y a pas suffisamment de tissu donneur disponible, ou lorsqu'il faut éviter des cicatrices supplémentaires au niveau de l'abdomen, du dos ou des cuisses.

Les tissus autologues, en revanche, conviennent particulièrement aux patientes qui ont déjà subi une radiothérapie ou qui vont en recevoir une, dont l’enveloppe cutanée et les tissus mous sont fins, cicatrisés ou mal irrigués, et qui souhaitent que le tissu mammaire reconstruit offre une sensation naturelle et un vieillissement naturel. De plus, les tissus autologues éliminent les risques tels que la fibrose capsulaire ou le remplacement ultérieur de l'implant. La condition préalable est toutefois la disponibilité d'une quantité suffisante de tissu donneur – généralement au niveau du bas-ventre, des cuisses ou des fesses. Des facteurs anatomiques jouent également un rôle important : la taille des seins, la forme de la cage thoracique, la qualité de la peau, le tracé des cicatrices, d’éventuelles instabilités de la paroi abdominale suite à des interventions chirurgicales antérieures, ainsi que la symétrie souhaitée par rapport au côté opposé. Tous ces aspects doivent être soigneusement pris en compte.

Chez les patientes très minces, une reconstruction à partir de tissus autologues peut s’avérer difficile, voire impossible, car les techniques de reconstruction modernes nécessitent toujours une quantité suffisante de tissu donneur. « En l’absence de tissu, cette méthode est exclue, quelle que soit la sophistication de la technique », explique le Prof. Dr Krämer, qui ajoute à propos de la nature des implants : 

« Aujourd’hui, on utilise presque exclusivement des implants en silicone. Autrefois, on utilisait également des implants salins, et il existait même des modèles remplis de soja. Au fil des ans, les implants à base de silicone se sont toutefois révélés être le meilleur compromis, tant en termes de durabilité et de stabilité que de sensation corporelle. Les implants dits « d'expansion » constituent une exception ; ils sont utilisés lorsque l'enveloppe cutanée et les tissus mous sont trop petits après une mastectomie.

Dans ce cas, on pose d'abord un implant plat qui est rempli de solution saline au fil des semaines et des mois afin d'étirer lentement les tissus. Ce n'est qu'ensuite, lors d'une deuxième étape, que l'implant définitif en silicone est mis en place. Aujourd'hui, c'est surtout la forme de l'implant qui peut être choisie. En fonction du résultat souhaité, on peut choisir un implant rond ou un implant anatomique en forme de goutte. La forme la plus appropriée dépend de la morphologie mammaire individuelle et est discutée avec la patiente – son souhait est toujours au premier plan.

Un résultat esthétique naturel dans le cadre d’une chirurgie reconstructive du sein est toujours obtenu lorsque la forme, la qualité des tissus et la stabilité fonctionnelle sont systématiquement prises en compte de manière globale. 

Concernant la durabilité des implants, le Prof. Dr Krämer fait la prévision suivante : « La probabilité d’un problème significatif dans les dix à quinze ans est d’environ 15 %, ce qui peut alors rendre nécessaire une nouvelle intervention. Cette règle empirique vise avant tout à sensibiliser au fait que les patientes, en particulier les plus jeunes, devront très probablement subir au moins une nouvelle intervention au cours de leur vie pour remplacer leurs implants ou remédier à des complications. Les causes de ces interventions de suivi peuvent être diverses.

La fibrose capsulaire est la plus fréquente. Physiologiquement, le corps forme une capsule autour de l’implant, car il s’agit d’un corps étranger. Le fait que cette capsule provoque ou non des troubles par la suite dépend à la fois de facteurs individuels et d’influences extérieures, et ne peut être prédit. Certaines patientes portent leurs implants pendant vingt ou vingt-cinq ans sans problème, tandis que d’autres développent des troubles importants après seulement quelques années. Lorsque l’on est soi-même concernée, les probabilités statistiques ne sont malheureusement d’aucune aide – c’est toujours l’évolution individuelle qui est déterminante. 

Les techniques microchirurgicales modernes ont profondément transformé la reconstruction mammaire ces dernières années, car elles permettent d’obtenir une forme particulièrement naturelle, des transitions tissulaires douces et une stabilité à long terme. 

« Aujourd’hui, la reconstruction mammaire ne consiste plus seulement à remplacer le volume, mais à restaurer une forme naturelle, une projection et un sillon sous-mammaire, à obtenir une bonne couverture des tissus mous, à créer une symétrie et à placer les cicatrices de manière judicieuse. C’est précisément dans le domaine de la reconstruction à partir de tissus autologues que beaucoup de choses ont changé ces dernières années. Auparavant, on recourait souvent à des techniques consistant à prélever des fragments musculaires du dos ou de l’abdomen pour reconstruire le volume mammaire.

Ces techniques entraînaient cependant souvent des limitations fonctionnelles, car des structures musculaires importantes étaient sacrifiées. Les progrès réalisés ont conduit aux plasties par lambeaux perforateurs, qui sont aujourd’hui considérées comme la référence. La technique la plus importante est le lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Elle consiste à prélever un îlot cutané-adipose dans le bas-ventre, dont les vaisseaux nourriciers sont délicatement disséqués à travers la musculature, sans retirer le muscle lui-même. La musculature est entièrement ou largement préservée, ce qui constitue un avantage fonctionnel majeur. Le tissu abdominal est en outre particulièrement adapté, car son toucher et sa malléabilité en font un matériau idéal pour la reconstruction mammaire.

Si le tissu abdominal est insuffisant – par exemple chez les patientes très minces –, d’autres zones donneuses peuvent être utilisées, comme la face interne de la cuisse ou la partie inférieure des fesses. Le choix de la zone donneuse dépend toujours des conditions anatomiques individuelles. Il existe toutefois des cas où toutes les options de tissus autologues sont exclues. Il ne reste alors que la reconstruction par implants ou, dans de rares cas, le recours à des techniques plus anciennes utilisant du tissu musculaire prélevé dans le dos pour obtenir une couverture suffisante des tissus mous.

« La méthode appropriée doit toujours être évaluée dans le cadre d’une vision d’ensemble. Cela nécessite de l’expérience et une pesée minutieuse des avantages et des inconvénients, qui sont abordés en toute transparence lors d’un entretien individuel », précise le Prof. Dr Krämer, avant d’entrer dans les détails : 

« Lors d’une plastie par lambeau, un bloc de tissu continu composé de peau et de tissu adipeux est prélevé et transféré vers le sein. Cela signifie qu’une cicatrice visible est créée, dont le tracé est expliqué en détail aux patientes au préalable. Dans le même temps, on veille à placer la cicatrice de manière aussi discrète que possible, par exemple à l’intérieur de la cuisse, comme c’est le cas pour les liftings des cuisses.

Au niveau des fesses, la cicatrice est placée dans le pli naturel sous les fesses, et au niveau du ventre, aussi bas que possible dans la zone du maillot. Une autre possibilité consiste à procéder à une reconstruction ou à une augmentation de volume par greffe de graisse (lipofilling). Pour cela, on prélève de la graisse autologue à un endroit que la patiente trouve de toute façon gênant – par exemple sur les côtés ou à l'intérieur des cuisses, ou encore sur le bas-ventre. La graisse est ensuite traitée et injectée dans la poitrine. Cette méthode permet d’obtenir un toucher très naturel et convient bien pour améliorer les contours ou corriger les asymétries. Elle est toutefois exigeante sur le plan biologique, car la graisse transplantée ne prend pas toujours bien.

Le taux de prise dépend de l’irrigation sanguine et de la qualité du tissu receveur. Les tissus cicatrisés ou indurés sont moins adaptés, et la graisse ne doit pas être injectée sous une pression trop élevée. Elle doit être répartie finement afin d’éviter la formation de dépôts graisseux qui ne pourraient pas prendre. Un chirurgien plasticien expérimenté en reconstruction mammaire connaît parfaitement ces limites biologiques. Il sait qu’il n’est pas possible d’obtenir des volumes illimités en une seule séance avec le lipofilling et qu’il est important d’avoir des attentes réalistes. Une greffe de graisse ne peut pas remplacer le volume d’un implant ou d’un gros bloc de tissu. En règle générale, une seule séance ne permet pas d'obtenir une augmentation supérieure à environ une taille de bonnet.

La quantité de graisse pouvant être transplantée dépend toujours de la quantité de tissu mammaire disponible. Moins il y a de tissu de départ, plus la quantité de graisse possible est faible. En chirurgie esthétique – pour une poitrine normale que l’on souhaite simplement agrandir légèrement – le lipofilling permet d’obtenir des résultats nettement plus importants que dans le cadre d’une reconstruction, où le tissu disponible est souvent très limité.

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Les plasties par lambeaux libres modernes constituent la référence en matière de reconstruction mammaire. Elles consistent à transplanter par microchirurgie des tissus cutanés et adipeux autologues, accompagnés de vaisseaux sanguins. Grâce à des anastomoses vasculaires précises, le tissu reste irrigué en permanence et s'adapte au poids et à l'âge. Par rapport aux implants ou aux anciennes techniques de prélèvement musculaire, on observe à long terme moins de complications ou de limitations fonctionnelles, et même sur des tissus irradiés ou déjà endommagés, les lambeaux libres offrent une grande sécurité, une bonne stabilité et un résultat très naturel.

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Les interventions de reconstruction après une opération tumorale obéissent à une logique chirurgicale totalement différente de celle des chirurgies mammaires à visée esthétique, car elles visent non seulement l’aspect extérieur, mais surtout la restauration des tissus, de la fonction et de la stabilité. 

« Chez les patientes ayant souffert d’un cancer, la symétrie entre le sein atteint et le sein sain joue un rôle central. C’est pourquoi il est important de clarifier dès le début les souhaits de la patiente concernant le sein sain. Doit-il rester inchangé ou doit-il être réduit ou raffermi pour s’harmoniser avec le côté reconstruit ? Ces considérations doivent être prises en compte dès la phase de planification de la reconstruction afin que le résultat soit réaliste et réalisable.

En particulier lorsque la taille naturelle des seins est très importante et que le tissu autologue disponible est limité, il peut arriver que certaines techniques de reconstruction – comme le transfert de graisse – ne suffisent pas pour atteindre le volume du côté sain. Dans de tels cas, on discute souvent de la possibilité de réduire ou de raffermir ultérieurement le sein sain afin d’obtenir une symétrie harmonieuse. La planification s’effectue idéalement de manière interdisciplinaire, en collaboration avec la gynécologie, la sénologie et la chirurgie plastique.

On détermine alors au préalable la taille de la tumeur, l'étendue de l'intervention chirurgicale nécessaire et si une chirurgie conservatrice du sein est possible ou si une mastectomie sous-cutanée, c'est-à-dire une ablation de la glande mammaire, s'avère nécessaire. La question de savoir si la peau et le mamelon peuvent être préservés influence également la reconstruction ultérieure », explique le Prof. Dr Krämer, qui poursuit : 

« Le fait que la reconstruction soit réalisée lors de la même intervention ou plus tard dépend essentiellement de la situation oncologique. Si l’ensemble du tissu mammaire est retiré mais que la peau est conservée, et qu’une radiothérapie est nécessaire par la suite, on pose souvent dans un premier temps un implant qui sert de substitut et maintient la peau en place. Cette procédure empêche le tissu de rétrécir et de se durcir pendant la radiothérapie. Une reconstruction immédiate avec des tissus autologues serait inappropriée dans de tels cas, car même les tissus sains transplantés réagissent à la radiothérapie et peuvent se durcir ou se déformer. Une fois la radiothérapie terminée et la patiente rétablie, la décision concernant la reconstruction définitive peut être prise en toute sérénité.

On recourt alors à des techniques utilisant des tissus autologues, telles que le lambeau DIEP ou d’autres plasties par lambeau. L’implant posé précédemment est retiré et remplacé par des tissus autologues qui restent en place de manière permanente, ont une forme naturelle, sont souples et suivent le processus normal de vieillissement. La pertinence d’une ablation prophylactique du sein dépend toujours du type de mutation génétique. Certaines mutations n’augmentent que légèrement ou modérément le risque de cancer du sein, tandis que d’autres entraînent une augmentation massive de ce risque. En fonction de la configuration individuelle des risques, il est décidé avec la patiente si des intervalles de surveillance renforcés – par exemple par mammographie, échographie ou IRM – sont suffisants ou si le risque est si élevé que l'ablation de l'ensemble du sein semble médicalement justifiée.

Le souhait de la patiente joue également un rôle important. Certaines femmes présentant un risque modérément accru optent néanmoins pour une opération prophylactique, car elles souhaitent réduire autant que possible leur risque personnel. D’autres préfèrent des contrôles fréquents. Les deux options sont possibles, et la décision est toujours prise au cas par cas. 

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La chirurgie reconstructive du sein est influencée par des facteurs médicaux tels que la perte de tissu, les lésions dues aux rayons et les exigences fonctionnelles, tandis que les interventions esthétiques reposent sur des techniques planifiables, symétriques et modelantes sur des tissus sains. Bien que ces deux domaines utilisent des principes opératoires similaires, leurs objectifs, la situation initiale et la stratégie chirurgicale diffèrent fondamentalement.

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Le parcours face au cancer du sein est profond non seulement sur le plan médical, mais aussi sur le plan émotionnel. De nombreuses patientes concentrent d’abord toute leur attention sur le traitement et le retour à la stabilité physique – les questions d’esthétique ou d’une éventuelle reconstruction passent souvent complètement au second plan à ce stade. 

Le Prof. Dr Krämer souligne : « Les aspects psychologiques jouent un rôle important chez de nombreuses patientes atteintes d’un cancer du sein. Il arrive souvent que les personnes concernées se concentrent d’abord exclusivement sur leur santé et ne souhaitent pas s’occuper, ni émotionnellement ni mentalement, d’une éventuelle reconstruction. À ce stade, la stabilisation physique et le rétablissement psychique sont prioritaires. C’est pourquoi les centres du sein proposent un accompagnement psycho-oncologique, dans le cadre duquel des professionnels spécialement formés accompagnent et soutiennent les patientes.

Il n’est pas rare que les femmes ne se décident à envisager une reconstruction que plusieurs mois, voire un an, après une mastectomie. « Une fois la maladie surmontée et un état physique et psychique stable atteint, le désir de se replonger dans l’image de son propre corps se fait souvent sentir. C’est précisément à ce stade qu’intervient la chirurgie plastique, qui examine avec la patiente les options de reconstruction adaptées. » 

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Si la cicatrisation, la qualité des tissus et les facteurs de risque individuels sont bien pris en compte, le résultat d’une reconstruction mammaire ou d’une chirurgie esthétique du sein peut rester naturel, souple et symétrique pendant de nombreuses années – tant sur le plan esthétique que sur celui du bien-être corporel.

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Un centre du sein certifié offre aux patientes une sécurité structurelle et technique nettement supérieure à celle des établissements non certifiés. La certification exige qu’un certain nombre de cas de cancer du sein soient traités chaque année, ce qui garantit un haut degré de standardisation.

« Cela implique des structures interdisciplinaires solides : la gynécologie, la chirurgie plastique, l’oncologie, la radiothérapie, la radiologie et la pathologie travaillent en étroite collaboration. Ce réseau est complété par la psycho-oncologie, les infirmières spécialisées en soins mammaires et, en cas de profil de risque correspondant, par la génétique humaine. Cette étroite collaboration garantit que le diagnostic, le traitement, le suivi et la reconstruction sont planifiés et réalisés par un seul et même centre.

Ces structures sont pleinement en place dans le cadre de la collaboration avec le centre du sein des Knappschaft Kliniken Marienhospital Bottrop, dirigé par le Prof. Dr Kolberg. Dans cet établissement, la chirurgie plastique n’est pas seulement pratiquée à la demande de la patiente, mais fait partie intégrante de l’équipe de soins. Au total, environ 60 à 70 interventions chirurgicales mammaires sont réalisées chaque année dans les deux cliniques de chirurgie plastique des Knappschaft Kliniken que je dirige, à Gelsenkirchen-Buer et à Dortmund, les opérations de reconstruction après un cancer du sein, les interventions de reconstruction après une perte de poids importante et les opérations esthétiques se répartissant à parts à peu près égales.

Ce dernier groupe comprend les interventions esthétiques des seins telles que les augmentations mammaires par implants ou lipofilling, les liftings mammaires ainsi que les réductions mammaires. Il est essentiel qu’un chirurgien plasticien du sein expérimenté maîtrise parfaitement toutes les techniques de reconstruction, car ce sont précisément ces procédures qui constituent la base de résultats esthétiques de haute qualité. Ces deux domaines suivent les mêmes principes chirurgicaux : forme, symétrie, volume, qualité des tissus, tracé des cicatrices, stabilité et aspect naturel. Une chirurgie esthétique mammaire n’est donc en aucun cas une intervention purement cosmétique, mais nécessite une analyse précise des conditions anatomiques individuelles et une grande expertise technique. C’est la seule façon d’obtenir un résultat convaincant tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique », souligne le Prof. Dr Krämer, qui conclut notre entretien en déclarant : 

« Le plus grand défi consiste à déterminer précisément, lors d’un entretien individuel avec chaque patiente, quel résultat elle souhaite obtenir – en termes de forme, d’esthétique et d’aspect final de la poitrine. Ces attentes doivent ensuite être mises en balance avec les possibilités réalistes que permettent réellement l’anatomie, les tissus et les techniques chirurgicales disponibles. Il est essentiel de donner d’emblée à la patiente une estimation honnête et fondée du résultat réalisable. Cela exige beaucoup d’expérience : connaître ses propres limites, comprendre celles des tissus et savoir évaluer les limites de la technique. C’est précisément cette combinaison qui constitue le véritable défi pour le chirurgien ». 

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• Médecin-chef des cliniques de chirurgie plastique, reconstructive, esthétique et de la main (Cliniques Knappschaft de Gelsenkirchen-Buer et Dortmund)
• Médecin spécialiste en chirurgie plastique et esthétique, avec une formation complémentaire en chirurgie de la main et en médecine d'urgence
• Spécialiste en chirurgie esthétique et reconstructive du sein
• Grande expertise en techniques microchirurgicales, y compris la chirurgie nerveuse
• Directeur du Centre pour grands brûlés
• Domaines de prédilection : reconstruction après tumeurs/accidents, chirurgie de la main, chirurgie de raffermissement post-bariatrique, chirurgie esthétique
• Formation, entre autres, à la faculté de médecine de Hanovre et au University of Pittsburgh Medical Center (États-Unis) ; chaire à l'université de Lübeck
• Allie travail scientifique et longue expérience chirurgicale