Dr med. Alexander Richter jest wysoko wykwalifikowanym specjalistą w dziedzinie ortopedii i chirurgii urazowej, specjalizującym się w chirurgii kręgosłupa i leczeniu bólu. Pracuje jako ordynator w Oddziale Chirurgii Kręgosłupa i Neurochirurgii kliniki Helios ENDO w Hamburgu, gdzie na najwyższym poziomie przeprowadza zarówno leczenie zachowawcze, jak i operacyjne. Dr Richter specjalizuje się w diagnostyce i leczeniu ostrych i przewlekłych bólów pleców, problemów z krążkami międzykręgowymi oraz deformacji, takich jak skolioza i kifoza.
W ciągu swojej ponad 20-letniej kariery przeprowadził z powodzeniem ponad 2500 zabiegów na kręgosłupie. Obejmuje to między innymi zabiegi mikrochirurgiczne w przypadku przepuklin dyskowych i zwężeń kanału kręgowego, ale także złożone zabiegi, takie jak stabilizacja i korekcja kręgosłupa, a także leczenie złamań kręgów, nowotworów i przerzutów do kręgosłupa. Jego doświadczenie obejmuje również chirurgię rewizyjną, czyli operacyjną korektę nieprawidłowości po już przeprowadzonych zabiegach. Ponadto oferuje interwencyjne terapie przeciwbólowe, w tym zastrzyki do kręgosłupa i korzeni nerwowych. Stosuje przy tym podejście holistyczne, w którym zabiegi operacyjne są zawsze rozważane jako ostateczna opcja – zanim opracuje wraz ze swoimi pacjentami dostosowane do ich potrzeb terapie zachowawcze.
Oprócz działalności klinicznej dr Richter posiada również wykształcenie akademickie i pracował na Politechnice w Hamburgu-Harburgu w dziedzinie biomechaniki kręgosłupa. Jego artykuły naukowe były publikowane w renomowanych czasopismach specjalistycznych. Jako prelegent i instruktor Niemieckiego Towarzystwa Kręgosłupa oraz Niemieckiego Towarzystwa Ortopedii i Chirurgii Ortopedycznej dr Richter jest uznanym ekspertem i aktywnie angażuje się w kształcenie młodych lekarzy. Dr Richter leczy szerokie grono pacjentów, w tym zarówno dorosłych, jak i młodzież z deformacjami kręgosłupa.
Redakcja Leading Medicine Guide miała okazję porozmawiać z dr. Richterem na temat zdrowia kręgosłupa i poznać wiele interesujących szczegółów.
Bóle pleców należą do najczęstszych problemów zdrowotnych na całym świecie i dotykają ogromną liczbę osób w każdym wieku. Szczególnie tak zwane „klasyczne” dolegliwości, jak rwa kulszowa, lumbago, uciskanie nerwów i bóle krzyżowe, są bardzo powszechne i mogą znacznie utrudniać codzienne życie. Dolegliwości te mają często wiele przyczyn – od przeciążenia i braku ruchu po nieprawidłową postawę i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Szczególnie w przypadku ostrych stanów bólowych wiele osób poszukuje szybkiej ulgi, podczas gdy w przypadku dolegliwości przewlekłych konieczne jest długotrwałe leczenie i profilaktyka. Prawidłowa diagnoza i indywidualna terapia mają kluczowe znaczenie dla złagodzenia bólu i długotrwałej stabilizacji zdrowia kręgosłupa.
Bóle pleców mają wiele przyczyn, które często wzajemnie na siebie oddziałują.
„Ból pleców to ogromny problem, który dotyka około 80% ludzi raz w roku. Kiedy ludzie odczuwają ból, zawsze zakładają, że musiała ulec uszkodzeniu jakaś struktura, co jednak zdarza się bardzo rzadko. Nie bez powodu rozróżniamy ból pleców specyficzny i niespecyficzny, co znajduje odzwierciedlenie w krajowych wytycznych. I tylko około 10–15% przypadków bólu pleców to bóle specyficzne, za które można obwiniać konkretną strukturę. Może się więc zdarzyć, że pacjent skarży się na klasyczny ból w dolnej części pleców i zastanawia się, czy może coś nadwyrężył – przyczyny nie da się jednak jednoznacznie ustalić. W tym przypadku mamy do czynienia z bólem funkcjonalnym spowodowanym przeciążeniem, który zazwyczaj ustępuje samoczynnie po jednym lub dwóch dniach, jeśli zapewni się sobie trochę odpoczynku. Inaczej jest w przypadku klasycznego przepukliny dysku. W tym przypadku pęka na przykład pierścień krążka międzykręgowego, galaretowate jądro wypływa z krążka do kanału kręgowego i uciska tam nerw, co może powodować ból typowy dla rwy kulszowej, ale może również prowadzić do porażenia różnych grup mięśni. „W tym przypadku mamy do czynienia ze strukturą, którą można uznać za odpowiedzialną za objawy dolegliwości” – wyjaśnia dr Richter, odnosząc się do różnic między specyficznym a niespecyficznym bólem pleców.
Jedną z najczęstszych przyczyn bólu pleców jest brak ruchu, który prowadzi do osłabienia mięśni pleców i tułowia, a to właśnie one stabilizują kręgosłup i chronią go przed przeciążeniami. Bez wystarczającej aktywności fizycznej i siły codzienne obciążenia, takie jak podnoszenie ciężkich przedmiotów lub przebywanie w niekorzystnych pozycjach, mogą przeciążać plecy i wywoływać ból. Nieprawidłowa postawa, która pojawia się w wyniku długiego siedzenia, zwłaszcza w miejscu pracy, dodatkowo zwiększa ryzyko. Niewłaściwa pozycja siedząca obciąża krążki międzykręgowe w sposób nierównomierny, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do ich zużycia. Jednocześnie istotną rolę odgrywa nadwaga, ponieważ zwiększa obciążenie kręgosłupa i może osłabiać naturalne właściwości amortyzujące krążków międzykręgowych. Wydarzenia traumatyczne, takie jak upadki lub wypadki, mogą również powodować nagły ból pleców, który czasami przekształca się w dolegliwości przewlekłe, jeśli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie. Istotną rolę odgrywają również czynniki żywieniowe i ogólny styl życia. Niedobór ważnych składników odżywczych, które są kluczowe dla zdrowia kości, może negatywnie wpływać na stan kręgosłupa.
Dolegliwości takie jak rwa kulszowa, lumbago, przepuklina dysku i bóle krzyżowe są często ze sobą powiązane, ponieważ wszystkie wynikają z problemów w okolicy kręgosłupa i otaczających go struktur.
Rwa kulszowa powstaje w wyniku podrażnienia nerwu kulszowego, najczęściej spowodowanego przepukliną dysku lub zwężeniem kanału kręgowego, i powoduje promieniujący ból w nodze. Lumbago pojawia się nagle, często w wyniku nieprawidłowej postawy lub gwałtownych ruchów, i wynika zazwyczaj z napięcia mięśniowego lub urazów więzadeł. Bóle krzyża są powszechne i powstają w wyniku napięcia, przeciążenia lub zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Mogą występować samodzielnie lub nasilać istniejące dolegliwości.
„W przypadku przepukliny dysku typowe jest, że tkanka dysku wydostaje się z dysku i uciska struktury nerwowe, co powoduje klasyczny ból nerwowy. Może on rozpocząć się jako ból w plecach, powoli się tam przemieszczać lub promieniować do innych obszarów ciała. Jeśli dotyczy to odcinka lędźwiowego kręgosłupa, może dojść do promieniującego bólu w pośladku i nodze – aż do tylnej części uda, bocznej części podudzia, a nawet przedniej części stopy. Ponadto ból może nasilać się w pozycji leżącej, zwłaszcza gdy noga jest uniesiona w pozycji wyprostowanej. Powoduje to dodatkowe napięcie nerwu, co jest typową cechą w badaniu neurologicznym, gdy sprawdza się, czy występuje podrażnienie nerwu. Dodatkowo mogą wystąpić zaburzenia czucia w obszarach unerwionych przez dany nerw. W najgorszym przypadku dochodzi do porażenia mięśni. Przykładem uszkodzenia nerwu może być nerw L5, który odpowiada za uniesienie stopy i palucha. Jeśli jest on uszkodzony, pacjent może mieć wrażenie, że potyka się o stopę, ponieważ nie można jej prawidłowo unieść” – wyjaśnia dr Richter i dodaje:
„Pacjenci zazwyczaj szybko zgłaszają się do lekarza, ponieważ ból często wiąże się z lękiem i chcą jak najszybciej uzyskać diagnozę. Naszym zadaniem jest wówczas kompleksowe doradztwo dla pacjentów. Dlatego wywiad medyczny jest szczególnie ważny: pytamy, jak ból się rozpoczął i jak się rozwija. Następnie podczas badania sprawdzamy konkretne objawy alarmowe, aby ustalić, czy przyczyną jest uszkodzenie strukturalne, czy też jest to ból niespecyficzny. Dopiero wtedy możemy sformułować pierwsze zalecenia. W przypadku bólu niespecyficznego często wystarczają leki przeciwbólowe i delikatna aktywność fizyczna. Pomocna może być również fizjoterapia. Badanie MRI nie zawsze jest konieczne od razu – zaleca się je dopiero wtedy, gdy dolegliwości utrzymują się wyraźnie po upływie sześciu tygodni, zgodnie z wytycznymi. Dla wielu pacjentów jest to trudne do zrozumienia, ponieważ chcą oni znaleźć konkretną przyczynę swojego bólu, najlepiej widoczną na zdjęciu”.
Badania obrazowe mają kluczowe znaczenie, jeśli chodzi o dokładną lokalizację i ocenę problemów z plecami. Rezonans magnetyczny (MRI) jest tutaj preferowaną metodą, ponieważ zapewnia szczegółowe obrazy tkanek miękkich, nerwów i krążków międzykręgowych. Dzięki niej można uwidocznić przepukliny dysków, uciski nerwów lub zmiany zapalne. Stosuje się również tomografię komputerową (TK), zwłaszcza w przypadku oceny struktur kostnych lub skomplikowanych złamań. Rentgen może być również przydatny do wykrywania zmian strukturalnych, takich jak kręgozmyk (spondylolisteza), skolioza lub artroza kręgosłupa. Rentgen funkcjonalny pomaga w wykryciu niestabilności lub nieprawidłowych ruchów kręgosłupa. W przypadku podejrzenia przyczyn ogólnoustrojowych, takich jak stany zapalne lub nowotwory, można zastosować badania laboratoryjne oraz pozytronową tomografię emisyjną (PET).
Aby zapobiegać bólom pleców, niezbędne jest holistyczne podejście.
„Zasadniczo ważne jest motywowanie pacjentów do większej aktywności fizycznej – to bardzo decydujący czynnik. Wszyscy podlegamy procesom starzenia się, a także zużywa się krążki międzykręgowe. Ponad 90% wszystkich 80-latków wykazuje zaawansowaną degenerację krążków międzykręgowych – nie oznacza to jednak koniecznie, że są chorzy lub odczuwają ból. Nie można wiele zrobić przeciwko temu normalnemu procesowi starzenia się kręgosłupa, ale możemy spróbować zapewnić mu jak najlepsze wsparcie. Obejmuje to regularną aktywność fizyczną, unikanie nadwagi oraz rezygnację z palenia, ponieważ nikotyna pogarsza mikrokrążenie, a tym samym odżywianie krążków międzykręgowych. Trening mięśni odgrywa kluczową rolę, a zdrowa dieta jest zawsze zalecana. Wszystko to mieści się w pojęciu „styl życia”, na który każdy z nas ma indywidualny wpływ. W ostatnich dziesięcioleciach uległ on znacznej zmianie: w latach 50. XX wieku ludzie w Niemczech pokonywali średnio jeszcze dziesięć kilometrów dziennie, w 2016 roku było to już tylko 0,7 kilometra. W związku z tym mamy dziś problem zarówno z brakiem ruchu, jak i nadwagą. Spadek aktywności fizycznej ma znaczący wpływ na zdrowie pleców. Dlatego ukierunkowana terapia ruchowa odgrywa kluczową rolę w profilaktyce i leczeniu bólu pleców” – stwierdza dr Richter.
Równie ważna jest prosta postawa ciała w codziennym życiu. Na przykład krzesła biurowe powinny być ergonomicznie dostosowane, a monitory ustawione na wysokości oczu, aby zapobiec przeciążeniu odcinka lędźwiowego i szyjnego kręgosłupa. Prawidłowe podnoszenie ciężkich przedmiotów, przy którym siła pochodzi z nóg, a nie z pleców, jest kolejnym kluczowym czynnikiem pozwalającym uniknąć urazów, takich jak lumbago. Ruch w codziennym życiu, taki jak spacery, pływanie czy joga, utrzymuje kręgosłup w dobrej kondycji i poprawia ukrwienie krążków międzykręgowych, co w dłuższej perspektywie zapobiega zużyciu.
„W naszej praktyce staramy się motywować pacjentów do większej aktywności fizycznej i przekonywać ich do tego. Oznacza to, że musimy poświęcić czas na udzielenie im odpowiednich porad. Jeśli dostępne jest badanie MRI, na podstawie zdjęć można wyjaśnić pacjentowi, które zmiany są częścią normalnego procesu starzenia się i na które nie ma wpływu, podczas gdy inne czynniki można aktywnie poprawić, aby zmniejszyć epizody bólu. Pacjent musi zrozumieć, że tylko jego własna inicjatywa może wpłynąć na ból, o ile nie jest on spowodowany uszkodzeniem strukturalnym. Sam musi aktywnie zadbać o swoje ciało, aby poczuć się lepiej” – podkreśla dr Richter.
Leczenie bólu pleców różni się znacznie w zależności od przebiegu i przyczyny, ponieważ bóle ostre i przewlekłe wymagają różnych podejść.
„W przypadku strukturalnych przyczyn bólu pleców, takich jak na przykład przepuklina dysku, która pojawia się bardzo ostro i może towarzyszyć bólom nerwowym, osłabieniu lub porażeniom, sensowne jest potwierdzenie diagnozy za pomocą technik obrazowania. Zazwyczaj odbywa się to za pomocą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, aby zidentyfikować dokładną przyczynę dolegliwości. Jeśli nie występuje poważne porażenie, można rozważyć leczenie zachowawcze z użyciem leków przeciwzapalnych i zmniejszających obrzęk. Opcja ta musi zostać omówiona z pacjentem, ponieważ wymaga cierpliwości. W fazie ostrej można również rozważyć celową infiltrację kortyzonu w obszarze dotkniętego nerwu – tzw. leczenie PRT. Ma to silne działanie obniżające obrzęk, ponieważ ból często wynika z obrzęków i reakcji chemicznych. Wstrzyknięcie kortyzonu bezpośrednio w obszarze dotkniętym chorobą może przynieść pozytywny efekt. Jako uzupełnienie zaleca się fizjoterapię. Pacjenci z przepukliną dysku często sami zauważają, że ruch jest lepszy niż długie siedzenie lub leżenie w łóżku. Jednak to zachowawcze podejście wymaga czasu, zanim osiągnie się całkowity brak bólu. Wypadnięcie dysku nie może zostać „rozwiązane” ani przez zastrzyki, ani przez leki – organizm musi je zlikwidować za pomocą własnych mechanizmów naprawczych. „W tym procesie wysunięta tkanka wysycha, co zmniejsza nacisk na otaczające struktury, nerwy przestają być opuchnięte, a ból ustępuje” – wyjaśnia dr Richter.
Odnosząc się do możliwości operacji, dodaje: „Liczba operacji kręgosłupa wzrosła – z jednej strony dlatego, że chirurgia kręgosłupa znacznie się rozwinęła, z drugiej strony dlatego, że ludzie żyją coraz dłużej i nawet w podeszłym wieku mają wysokie wymagania co do swojej sprawności fizycznej. Częstym powodem operacji jest zwężenie kanału kręgowego (stenoza kanału kręgowego). Jednak w przypadku przepuklin dyskowych wiemy dziś, że w 80–90% przypadków operacja nie jest konieczna. Dolegliwości zazwyczaj ustępują samoistnie z upływem czasu. Naszym zadaniem jako lekarzy jest towarzyszenie temu procesowi leczenia – powrót do zdrowia następuje niezależnie od wybranej terapii. Operację wykonuje się zazwyczaj tylko w przypadku poważnego porażenia lub zaburzeń funkcji pęcherza lub jelit. Również w przypadku utrzymującego się przez wiele tygodni silnego bólu pomimo kompleksowych działań zachowawczych można rozważyć leczenie chirurgiczne”.
W chirurgii stosuje się zabiegi mikrochirurgiczne lub minimalnie inwazyjne, podczas których usuwa się wypadającą substancję krążka międzykręgowego, aby wyeliminować ucisk na korzeń nerwowy. Techniki takie jak mikrodysektomia lub endoskopowa operacja krążka międzykręgowego umożliwiają precyzyjne leczenie przy niewielkim urazie tkanek. W bardziej złożonych przypadkach, na przykład przy niestabilności kręgosłupa, konieczne może być zesztywnienie (fuzja). Nowoczesne metody, takie jak protezy krążków międzykręgowych, są brane pod uwagę u młodszych pacjentów z określonymi wskazaniami.
W klinice Helios w Hamburgu, największej specjalistycznej klinice chirurgii kości, stawów i kręgosłupa w Europie, co roku wykonuje się około 500 operacji kręgosłupa.
Multimodalne podejście terapeutyczne w przypadku przewlekłych bólów pleców: współpraca i zaangażowanie pacjenta kluczem do sukcesu.
„Pacjenci z przewlekłym bólem pleców stanowią trudną grupę pacjentów. Wymagają oni intensywnej opieki. Konieczna jest terapia wielokierunkowa, ponieważ należy uwzględnić wiele różnych czynników. Lekarz musi wspólnie z pacjentem opracować ustrukturyzowaną koncepcję leczenia, w którą zaangażowani są lekarze, fizjoterapeuci, naukowcy zajmujący się sportem, a także psychologowie. Celem jest towarzyszenie pacjentowi w radzeniu sobie z przewlekłym bólem i próba jego zmniejszenia – pod warunkiem, że nie znaleziono wyraźnej przyczyny wyjaśniającej ból. Należy sprawdzić, czy przyczyną są czynniki stresogenne o charakterze psychospołecznym, lęki, a może słabe mięśnie. Taka koncepcja wielokierunkowa nie jest niestety dostępna wszędzie, a ubezpieczyciele nie zawsze pokrywają koszty, ponieważ ta forma terapii jest długoterminowa” – stwierdza dr Richter.
Na zakończenie naszej rozmowy dodaje: „Zasadniczo pacjent powinien być w większym stopniu angażowany w proces profilaktyki, radzenia sobie z bólem i jego leczenia. Bardziej intensywna współpraca z lekarzami prowadzącymi prywatną praktykę, a także fizjoterapeutami i psychologami, którzy leczą pacjentów z bólem pleców, byłaby pożądana w ramach wielokierunkowej oceny. Umożliwiłoby to lepszą wymianę wiedzy, co jednak w praktyce często jest trudne do zrealizowania”.
Serdecznie dziękujemy, panie doktorze Richter, za tę pouczającą rozmowę na temat zdrowia pleców!
