Santé du dos Les « classiques » : sciatique, lumbago, nerfs coincés, douleurs lombaires – Entretien avec le Dr Richter

Le Dr Alexander Richter est un médecin hautement qualifié, spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatologique, dont la spécialisation porte sur la chirurgie de la colonne vertébrale et la médecine de la douleur. Il exerce en tant que médecin-chef au sein du service de chirurgie de la colonne vertébrale et de neurochirurgie de la clinique Helios ENDO de Hambourg, où il pratique des traitements tant conservateurs que chirurgicaux au plus haut niveau. Le Dr Richter s'est spécialisé dans le diagnostic et le traitement des douleurs dorsales aiguës et chroniques, des problèmes de disques intervertébraux ainsi que des déformations telles que les scolioses et les cyphoses.

Au cours de ses plus de 20 ans de carrière, il a réalisé avec succès plus de 2 500 interventions sur la colonne vertébrale. Cela comprend notamment des interventions microchirurgicales et des procédures pour les hernies discales et les sténoses du canal rachidien, mais aussi des interventions complexes telles que les stabilisations et corrections de la colonne vertébrale, ainsi que le traitement des fractures vertébrales, des tumeurs et des métastases de la colonne vertébrale. Son expertise s'étend également à la chirurgie de révision, c'est-à-dire la correction chirurgicale des complications survenues à la suite d'interventions déjà réalisées. Il propose en outre des traitements interventionnels de la douleur, notamment des injections au niveau de la colonne vertébrale et des racines nerveuses. Il adopte une approche holistique dans laquelle les interventions chirurgicales ne sont envisagées qu’en dernier recours, avant d’élaborer avec ses patients des traitements conservateurs sur mesure.

Outre son activité clinique, le Dr Richter possède également une formation universitaire et a travaillé à l'Université technique de Hambourg-Harburg dans le domaine de la biomécanique de la colonne vertébrale. Ses contributions scientifiques ont été publiées dans des revues spécialisées de renom. En tant que conférencier et formateur pour la Société allemande de la colonne vertébrale ainsi que pour la Société allemande d'orthopédie et de chirurgie orthopédique, le Dr Richter est un expert reconnu et s'engage activement dans la formation des jeunes médecins. Le Dr Richter traite un large éventail de patients, parmi lesquels des adultes ainsi que des adolescents présentant des déformations de la colonne vertébrale.

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s'entretenir avec le Dr Richter sur le thème de la santé du dos et découvrir des détails intéressants.

Les maux de dos comptent parmi les problèmes de santé les plus courants au monde et touchent un grand nombre de personnes de tous âges. Les affections dites « classiques », telles que la sciatique, le lumbago, les nerfs coincés et les douleurs lombaires, sont particulièrement répandues et peuvent considérablement perturber la vie quotidienne. Ces troubles ont souvent de multiples causes, allant de la surcharge et du manque d’activité physique aux mauvaises postures et aux modifications dégénératives de la colonne vertébrale. En cas de douleurs aiguës notamment, de nombreuses personnes concernées recherchent un soulagement rapide, tandis que les troubles chroniques nécessitent un traitement à long terme et des mesures de prévention. Un diagnostic correct et une thérapie personnalisée sont essentiels pour soulager la douleur et stabiliser la santé du dos à long terme.

Les maux de dos ont de nombreuses causes qui interagissent souvent entre elles. 

« Le mal de dos est un problème majeur qui touche environ 80 % des personnes au moins une fois par an. Lorsque les gens ont mal, ils partent toujours du principe qu’une structure doit être endommagée, ce qui est pourtant très rarement le cas. Ce n’est pas sans raison que nous distinguons les douleurs dorsales spécifiques et non spécifiques, pour lesquelles il existe également des directives nationales. Et seuls environ 10 à 15 % des maux de dos relèvent des maux de dos spécifiques pour lesquels on peut attribuer la responsabilité à une structure. Il peut ainsi arriver qu’un patient se plaigne d’une lombalgie classique et se demande s’il s’est peut-être fait un faux mouvement – mais la cause ne peut être clairement identifiée. Il s'agit ici d'une douleur fonctionnelle due à une surcharge, qui disparaît généralement d'elle-même au bout d'un ou deux jours si l'on s'accorde un peu de repos. Il en va autrement dans le cas d'une hernie discale classique. Dans ce cas, l’anneau discal se rompt, le noyau pulpeux s’échappe du disque intervertébral dans le canal rachidien et y comprime un nerf, ce qui peut provoquer des douleurs telles que la sciatique typique, mais peut également entraîner une paralysie de différents groupes musculaires. « On a alors affaire à une structure à laquelle on peut attribuer la responsabilité des symptômes », explique le Dr Richter à propos des différences entre les maux de dos spécifiques et non spécifiques. 

L'une des causes les plus fréquentes des douleurs dorsales est le manque d'activité physique, qui affaiblit les muscles du dos et du tronc, alors que ceux-ci stabilisent la colonne vertébrale et la protègent contre les surcharges. Sans activité physique et force suffisantes, les contraintes quotidiennes, telles que le fait de soulever des objets lourds ou de rester dans des positions inconfortables, peuvent surcharger le dos et provoquer des douleurs. Les mauvaises postures, qui s’installent progressivement en raison d’une position assise prolongée, notamment au travail, augmentent encore ce risque. Une position assise mal alignée sollicite les disques intervertébraux de manière inégale, ce qui peut entraîner une usure à long terme. Parallèlement, le surpoids joue un rôle, car il augmente la charge sur la colonne vertébrale et peut altérer les fonctions amortissantes naturelles des disques intervertébraux. Des événements traumatiques tels que des chutes ou des accidents peuvent également provoquer des douleurs dorsales soudaines, qui peuvent parfois évoluer vers des troubles chroniques en l'absence de traitement approprié. Les facteurs alimentaires et le mode de vie en général jouent également un rôle. Un apport insuffisant en nutriments essentiels à la santé osseuse peut nuire à l'état de la colonne vertébrale. 

Les troubles tels que la sciatique, le lumbago, la hernie discale et les douleurs lombaires sont souvent liés, car ils résultent tous de problèmes au niveau de la colonne vertébrale et des structures environnantes. 

La sciatique est causée par une irritation du nerf sciatique, généralement due à une hernie discale ou à une sténose du canal rachidien, et provoque des douleurs irradiantes dans la jambe. Un lumbago survient soudainement, souvent à la suite de mauvaises postures ou de mouvements brusques, et résulte généralement de tensions musculaires ou de lésions ligamentaires. Les douleurs lombaires sont très courantes et sont causées par des tensions, une surcharge ou des modifications dégénératives de la colonne vertébrale. Elles peuvent apparaître de manière isolée ou aggraver des douleurs existantes.

« Dans le cas d’une hernie discale, il est typique que le tissu discal s’échappe du disque et appuie sur les structures nerveuses, ce qui provoque la douleur nerveuse classique. Celle-ci peut commencer par une douleur dans le dos, s’y déplacer lentement ou irradier vers d’autres parties du corps. Lorsque la colonne lombaire est touchée, des douleurs irradiantes peuvent se manifester dans les fesses et la jambe, jusqu’à l’arrière de la cuisse, le côté de la jambe ou même l’avant-pied. De plus, la douleur peut s'intensifier en position allongée, en particulier lorsque la jambe est levée et tendue. Cela exerce une tension supplémentaire sur le nerf, ce qui constitue un signe caractéristique lors de l'examen neurologique visant à déterminer s'il y a une irritation nerveuse. De plus, des troubles sensoriels peuvent apparaître dans les zones innervées par le nerf concerné. Dans le pire des cas, une paralysie musculaire peut survenir. Un exemple de nerf concerné serait le nerf L5, responsable de la flexion du pied et du gros orteil. S’il est affecté, le patient peut avoir l’impression de trébucher sur son pied, car celui-ci ne peut pas se soulever correctement », explique le Dr Richter, avant d’ajouter :

« Les patients consultent généralement rapidement un médecin, car la douleur s’accompagne souvent d’anxiété et ils souhaitent obtenir un diagnostic le plus vite possible. Il nous appartient alors de les conseiller de manière exhaustive. C’est pourquoi l’anamnèse est particulièrement importante : nous leur demandons comment la douleur a commencé et comment elle évolue. Nous procédons ensuite à un examen ciblé des symptômes d’alerte afin de déterminer si la cause est une lésion structurelle ou s’il s’agit d’une douleur non spécifique. Ce n’est qu’ensuite que nous pouvons formuler nos premières recommandations. En cas de douleurs non spécifiques, des analgésiques et des exercices doux peuvent souvent déjà aider. Une kinésithérapie ultérieure peut également avoir un effet bénéfique. Une IRM n’est pas toujours nécessaire dans l’immédiat – elle n’est recommandée que si les symptômes persistent de manière significative après six semaines, comme le prévoient également les directives. Cela est difficile à comprendre pour de nombreux patients, car ils souhaitent trouver une cause concrète à leur douleur, idéalement visible sur une image.

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Les techniques d’imagerie sont décisives lorsqu’il s’agit de localiser et d’évaluer avec précision les problèmes de dos. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la technique privilégiée, car elle fournit des images détaillées des tissus mous, des nerfs et des disques intervertébraux. Elle permet de visualiser les hernies discales, les compressions nerveuses ou les modifications inflammatoires. La tomodensitométrie (TDM) est également utilisée, en particulier pour l’évaluation des structures osseuses ou des fractures complexes. Une radiographie peut également être utile pour détecter des modifications structurelles telles que le glissement vertébral (spondylolisthésis), les scolioses ou l'arthrose de la colonne vertébrale. Les radiographies fonctionnelles aident à mettre en évidence des instabilités ou des mouvements anormaux de la colonne vertébrale. En cas de suspicion de causes systémiques telles que des inflammations ou des tumeurs, des analyses de laboratoire et la tomographie par émission de positons (TEP) peuvent être utilisées.

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Pour prévenir les maux de dos, une approche holistique est essentielle. 

« En principe, il est important d’encourager les patients à faire davantage d’exercice physique – c’est un facteur déterminant. Nous sommes tous soumis au processus de vieillissement, et les disques intervertébraux s’usent eux aussi. Ainsi, plus de 90 % des personnes âgées de 80 ans présentent une dégénérescence avancée des disques intervertébraux – cela ne signifie toutefois pas nécessairement qu’elles sont malades ou qu’elles souffrent. On ne peut pas faire grand-chose contre ce processus normal de vieillissement de la colonne vertébrale, mais on peut essayer de la soutenir au mieux. Cela passe par une activité physique régulière, la prévention du surpoids et l’arrêt du tabac, car la nicotine altère la microcirculation sanguine et, par conséquent, l’irrigation des disques intervertébraux. L’entraînement musculaire joue un rôle déterminant, et une alimentation saine est également toujours recommandée. Tout cela relève du concept de « mode de vie », sur lequel chacun peut agir individuellement. Celui-ci a fortement évolué au cours des dernières décennies : dans les années 1950, les Allemands parcouraient en moyenne encore dix kilomètres par jour, contre seulement 0,7 kilomètre en 2016. Nous sommes donc aujourd’hui confrontés à la fois à un problème de manque d’activité physique et à un problème de surpoids. La baisse de l’activité physique a des répercussions considérables sur la santé du dos. C’est pourquoi une kinésithérapie ciblée joue un rôle central dans la prévention et le traitement des maux de dos », constate le Dr Richter.

Une posture droite au quotidien est tout aussi importante. Par exemple, les chaises de bureau doivent être réglées de manière ergonomique et les écrans placés à hauteur des yeux afin d’éviter toute sollicitation excessive de la colonne lombaire et cervicale. Soulever correctement des objets lourds, en puisant la force dans les jambes et non dans le dos, est un autre facteur clé pour éviter des blessures telles que le lumbago. L'activité physique au quotidien, comme la marche, la natation ou le yoga, préserve la souplesse de la colonne vertébrale et améliore la circulation sanguine au niveau des disques intervertébraux, ce qui prévient l'usure à long terme. 

« Dans notre cabinet, nous essayons de motiver les patients à faire plus d’exercice et de les convaincre de l’importance de cette activité. Cela signifie que nous devons investir du temps pour les conseiller de manière appropriée. Si une IRM est disponible, on peut expliquer au patient, à l’aide des images, quels changements font partie du processus normal de vieillissement et ne peuvent être influencés, tandis que d’autres facteurs peuvent être activement améliorés pour réduire les épisodes de douleur. Le patient doit comprendre que seule sa propre initiative peut modifier la douleur, à condition qu’elle ne soit pas due à une lésion structurelle. Il doit lui-même agir activement pour son corps afin de se sentir mieux », souligne le Dr Richter.

Le traitement des douleurs dorsales varie considérablement en fonction de leur évolution et de leur cause, car les douleurs aiguës et chroniques nécessitent des approches différentes.

« En cas de causes structurelles de maux de dos, comme par exemple une hernie discale, qui survient de manière très aiguë et peut s’accompagner de douleurs nerveuses, de faiblesse ou de paralysies, il est judicieux de confirmer le diagnostic à l’aide de techniques d’imagerie. Cela se fait généralement par IRM ou scanner afin d’identifier la cause exacte des symptômes. En l'absence de paralysie grave, un traitement conservateur à base de médicaments anti-inflammatoires et décongestionnants peut être envisagé. Cette option doit être discutée avec le patient, car elle exige de la patience. En phase aiguë, on peut également envisager une injection ciblée de cortisone dans la zone nerveuse touchée – ce qu'on appelle le traitement PRT. Celui-ci a un fort effet décongestionnant, car la douleur est souvent due à des gonflements et à des réactions chimiques. L'injection directe de cortisone dans la zone touchée peut avoir un effet positif. Une kinésithérapie est recommandée en complément. Les patients atteints d'une hernie discale remarquent souvent eux-mêmes que bouger est préférable à rester assis ou allongé au lit pendant de longues périodes. Cependant, cette approche conservatrice nécessite du temps avant que la douleur ne disparaisse. Une hernie discale ne peut être « résorbée » ni par des injections ni par des médicaments : le corps doit la résorber grâce à ses propres mécanismes de réparation. « Ce faisant, le tissu exsudé se dessèche, ce qui réduit la pression sur les structures environnantes, les nerfs se décongestionnent et la douleur s’atténue », explique le Dr Richter.

Concernant la possibilité d’une opération, il ajoute : « Le nombre d’opérations de la colonne vertébrale a augmenté – d’une part parce que la chirurgie de la colonne vertébrale a beaucoup évolué, d’autre part parce que les gens vivent de plus en plus vieux et ont encore des exigences élevées en matière de performances physiques, même à un âge avancé. Un motif fréquent d’intervention chirurgicale est le rétrécissement du canal rachidien (sténose spinale). En ce qui concerne les hernies discales, nous savons toutefois aujourd’hui que dans 80 à 90 % des cas, aucune opération n’est nécessaire. Les symptômes s’atténuent généralement d’eux-mêmes avec le temps. Notre rôle en tant que médecins est d’accompagner ce processus de guérison – la convalescence se déroule indépendamment du traitement choisi. On n’opère généralement qu’en cas de paralysie grave ou de troubles des fonctions vésicales ou intestinales. Même si des douleurs intenses persistent pendant plusieurs semaines malgré des mesures conservatrices complètes, un traitement chirurgical peut être envisagé.

Sur le plan chirurgical, on utilise des techniques microchirurgicales ou mini-invasives qui consistent à retirer la substance discale herniée afin de soulager la pression exercée sur la racine nerveuse. Des techniques telles que la microdiscectomie ou la chirurgie endoscopique du disque intervertébral permettent un traitement précis avec un traumatisme tissulaire minimal. Dans les cas plus complexes, par exemple en cas d’instabilité de la colonne vertébrale, une arthrodèse (fusion) peut s’avérer nécessaire. Des techniques modernes telles que les prothèses discales peuvent être envisagées chez les patients plus jeunes présentant certaines indications.

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À la clinique Helios de Hambourg, la plus grande clinique spécialisée en chirurgie osseuse, articulaire et rachidienne d’Europe, environ 500 interventions chirurgicales du dos sont réalisées chaque année.

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Approches thérapeutiques multimodales des douleurs dorsales chroniques : la collaboration et la participation du patient, clés du succès.

« Les patients souffrant de douleurs dorsales chroniques constituent un groupe de patients difficile. Il faut leur accorder une attention particulière. Une thérapie multimodale est nécessaire, car de nombreux facteurs différents doivent être pris en compte. Le médecin doit élaborer avec le patient un concept de traitement structuré, auquel participent des médecins, des kinésithérapeutes, des scientifiques du sport et également des psychologues. L'objectif est d'accompagner le patient dans la gestion de sa douleur chronique et d'essayer de la réduire – à condition qu'aucune cause claire expliquant la douleur ne soit identifiée. Il faut vérifier si des facteurs de stress psychosociaux, des angoisses ou encore une faible musculature en sont la cause. Un tel concept multimodal n’est malheureusement pas disponible partout, et les organismes payeurs ne prennent pas toujours en charge les coûts, car cette forme de thérapie s’inscrit dans le long terme », constate le Dr Richter.

À la fin de notre entretien, il ajoute : « Le patient devrait en principe être davantage impliqué dans la prise de responsabilité lorsqu’il s’agit de prévention, de gestion de la douleur et de son traitement. Une collaboration plus étroite avec les médecins généralistes, ainsi qu’avec les kinésithérapeutes et les psychologues qui traitent les patients souffrant de maux de dos, serait souhaitable dans le cadre d’une évaluation multimodale. Cela permettrait un meilleur partage des connaissances, ce qui est toutefois souvent difficile à mettre en œuvre dans la pratique ».

Un grand merci, Dr Richter, pour cet entretien très instructif sur le thème de la santé du dos !