Chirurgia kręgosłupa to wysoce wyspecjalizowana dziedzina medycyny. Zajmuje się operacyjnym leczeniem pacjentów z dolegliwościami i schorzeniami kręgosłupa oraz rdzenia kręgowego.
Kręgosłup jest elementem nośnym układu kostnego. Umożliwia on utrzymanie wyprostowanej postawy i łączy ze sobą pozostałe części szkieletu. W kanale kręgowym kręgosłupa znajduje się wrażliwy rdzeń kręgowy. Dlatego operacja kręgosłupa wymaga najwyższej precyzji i umiejętności dobrego chirurga kręgosłupa.
Z reguły chirurgia kręgosłupa wymaga podejścia interdyscyplinarnego. Oznacza to, że specjaliści z różnych dziedzin wykorzystują swoją wiedzę, aby odpowiedzieć na wszystkie pojawiające się pytania dotyczące diagnozy i leczenia schorzeń kręgosłupa. Należą do nich w szczególności specjaliści ortopedii i chirurgii urazowej oraz specjaliści neurochirurgii.
Chirurgia kręgosłupa jest często również poddziedziną neurochirurgii – ponieważ rdzeń kręgowy jest punktem wyjścia obwodowego układu nerwowego. Terapeutyczny i naukowy nacisk tej chirurgii kładziony jest na choroby zwyrodnieniowe i nowotworowe kręgosłupa oraz rdzenia kręgowego, a więc klasycznie chodzi o urazy rdzenia kręgowego i choroby kręgosłupa. Najczęstszą przyczyną operacji są nowotwory lub urazy.
Zakres zabiegów operacyjnych obejmuje leczenie stanów zapalnych i porażenia, przepuklin dyskowych – również w odcinku szyjnym kręgosłupa – oraz zwyrodnień krążków międzykręgowych (diskopatii), a także niestabilności odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa. Do tego obszaru zalicza się również osteoporozę z objawami neurologicznymi. Nawiasem mówiąc, operacje kręgosłupa i rdzenia kręgowego są obecnie coraz częściej wykonywane przy użyciu technik minimalnie inwazyjnych.
Kręgosłup jest codziennie narażony na częściowo ekstremalne obciążenia. Skutkiem tego mogą być odpowiednie objawy zużycia – choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa. Mogą one być bardzo bolesne w spoczynku lub podczas wysiłku, jak np. przepuklina dysku lub zwężenie kanału kręgowego – stenoza kanału kręgowego. Następujące choroby kręgosłupa są często leczone za pomocą chirurgii kręgosłupa:
- zmiany zwyrodnieniowe (np. przepuklina dysku, zwężenie kanału kręgowego, osteochondroza, spondyloza, spondyloartroza oraz zwyrodnieniowa skolioza lędźwiowa lub zwężenie otworu międzykręgowego),
- niestabilność kręgosłupa (spondylolisteza lub spondyloliza),
- choroby reumatyczne o charakterze zapalnym, takie jak choroba Bechterewa, z towarzyszącymi deformacjami kręgosłupa, lub reumatoidalne zapalenie stawów (przewlekłe zapalenie wielostawowe),
- infekcje i stany zapalne w okolicy kręgosłupa, takie jak infekcyjne zapalenie kręgosłupa,
- urazy kręgosłupa, np. złamanie kręgu w wyniku wypadku lub uszkodzenie rdzenia kręgowego przebiegającego w kanale kręgowym, co może prowadzić do paraplegii,
- choroby nowotworowe kręgosłupa, takie jak guzy za kręgosłupem lub guzy rdzenia kręgowego,
- skolioza
Najbardziej rozpowszechnioną metodą diagnostyczną w chirurgii kręgosłupa jest rezonans magnetyczny (MRI), który pozwala na bardzo szczegółowe obrazowanie trzonów kręgowych, nerwów i krążków międzykręgowych.
Ponadto do oceny równowagi strzałkowej konieczne są zdjęcia rentgenowskie odpowiedniego odcinka kręgosłupa w dwóch płaszczyznach w pozycji stojącej oraz boczne zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa w pozycji stojącej, obejmujące głowy kości biodrowych.
Techniki chirurgii kręgosłupa mogą być bardzo zróżnicowane i w dużym stopniu zależą od danej choroby. Obecnie w wielu przypadkach standardem jest technika operacyjna wspomagana endoskopowo,minimalnie inwazyjna. Ta metoda operacji kręgosłupa jest bardzo łagodna dla pacjenta.
Poniżej dowiesz się więcej o różnych zabiegach chirurgii kręgosłupa stosowanych w przypadku najczęstszych schorzeń kręgosłupa.
W przypadku przepukliny dysku dochodzi do wysunięcia się tkanki dysku do kanału kręgowego w wyniku pęknięcia lub rozszczepienia pierścienia włóknisto-chrzęstnego dysku. Powoduje to ucisk (ściśnięcie) rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych.
Powoduje to silny ból, który często promieniuje do kończyn, oraz charakterystyczne zaburzenia czucia, motoryki i odruchów w obszarze unerwionym przez uciskaną korzeń nerwowy, a czasami także objawy porażenia.
Ostateczną diagnozę przepukliny dysku stawia się za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) lub alternatywnie za pomocą tomografii komputerowej (CT).
Operacja dysku nie zawsze jest konieczna. Jeśli nie występują zaburzenia neurologiczne, często stosuje się leczenie zachowawcze. Obejmuje ono na przykład
- leki przeciwzapalne i przeciwbólowe,
- wlewy,
- znieczulenie splotu oraz
- infiltracje okołokorzeniowe pod kontrolą tomografii komputerowej (CT) lub rentgena.
W tym ostatnim przypadku pod kontrolą tomografii komputerowej lub rentgenowskiej wstrzykuje się kortyzon do dotkniętego korzenia nerwowego. U większości pacjentów pozwala to na wyeliminowanie bólu.
Ponieważ odsetek powikłań po operacji krążka międzykręgowego jest stosunkowo wysoki, leczenie operacyjne przepukliny krążka międzykręgowego powinno być rozważane tylko w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub przy jednoznacznych wskazaniach. Do częstych powikłań należą między innymi:
- blizny,
- ponowny przepuklina dysku,
- infekcje,
- wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
Objawy wskazujące na konieczność natychmiastowej lub szybkiej operacji krążka międzykręgowego to
- zespół ogona końskiego (ucisk wiązek nerwowych w okolicy ogona końskiego) z objawami porażenia,
- paraliż pęcherza i odbytnicy oraz
- narastające lub ostro pojawiające się ciężkie osłabienie mięśni.
Standardową operacją w przypadku przepukliny dysku jest obecnie mikrochirurgiczna dyskektomia z użyciem mikroskopu operacyjnego, która niemal całkowicie wyparła dyskektomię otwartą. Alternatywnie przepuklinę dysku można również leczyć metodami minimalnie inwazyjnymi.
Mikrochirurgiczna dyskektomia: standardowa operacja w przypadku przepukliny dysku
Podczas mikrochirurgicznej dyskektomii, w znieczuleniu ogólnym i w pozycji leżącej na brzuchu, poprzez niewielkie nacięcie skóry usuwa się wystającą część krążka międzykręgowego (dyskektomia częściowa) lub cały krążek wraz z tkanką krążka, która wsunęła się do kanału kręgowego. W ten sposób zmniejsza się nacisk na rdzeń kręgowy lub korzeń nerwowy.
Chociaż ta operacja krążka międzykręgowego jest mało obciążająca dla pacjenta, jak przy każdej operacji mogą wystąpić powikłania. Na przykład w rzadkich przypadkach podczas operacji krążka międzykręgowego może dojść do uszkodzenia nerwu. W konsekwencji mogą wystąpić zaburzenia czucia i motoryki, zaburzenia czynności pęcherza i odbytnicy, a także zaburzenia seksualne. U niektórych pacjentów rozwija się również tzw. zespół nieudanej operacji kręgosłupa. W tym przypadku, pomimo udanej operacji dysku, przez długi czas utrzymują się bóle promieniujące do nogi i zaburzenia czucia.
Inne metody operacyjne w przypadku przepukliny dysku
W przypadku dyskektomii otwartej, która obecnie jest stosowana rzadko ze względu na wyższy odsetek poważnych powikłań (np. w przypadku wad rozwojowych kręgosłupa), materiał krążka międzykręgowego usuwa się poprzez większe nacięcie skóry.
Inną możliwością leczenia przepukliny dysku jest dyskektomia endoskopowa. Podczas tej operacji przepukliny dysku, wykonywanej w znieczuleniu miejscowym, stosuje się endoskopy o wysokiej rozdzielczości, systemy wideo oraz mikroinstrumenty.
Przez małe nacięcia skórne wprowadza się narzędzia chirurgiczne i endoskop, a następnie ostrożnie usuwa tkankę krążka międzykręgowego. Procedura ta nie może być jednak stosowana w przypadku każdego rodzaju przepukliny dysku (nie w przypadku tkanki dysku, która uległa oderwaniu i znajduje się w kanale kręgowym) oraz w każdym miejscu kręgosłupa (nie między kręgosłupem lędźwiowym a kością krzyżową).
W przypadku przepukliny dysku z nienaruszonym pierścieniem włóknistym stosuje się również zabiegi minimalnie inwazyjne. Typowe zabiegi to na przykład
- termolizja,
- chemonukleoliza oraz
- ablacja laserowa.
W tych metodach tkanka krążka międzykręgowego jest rozpuszczana za pomocą ciepła, substancji chemicznej (chymopapainy) lub lasera.
Jeśli podczas operacji przepukliny dysku usunięty zostanie cały dysk, czasami konieczne jest wszczepienie implantu zastępującego dysk.
Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa związane z wiekiem i obciążeniami (objawy zużycia) pojawiają się u większości osób w podeszłym wieku. Nie zawsze jednak powodują one dolegliwości kliniczne.
W wyniku wyrostków kostnych w kanale kręgowym, zmian zwyrodnieniowych i wybrzuszeń krążka międzykręgowego, a także artrozy małych stawów łukowych kręgów może dojść do zwężenia kanału kręgowego.
W rezultacie rdzeń kręgowy jest podrażniony przez zbyt wąski kanał lub korzenie nerwowe nie są już wystarczająco ukrwione, co prowadzi do typowych dolegliwości związanych ze zwężeniem kanału kręgowego: zaburzenia czucia i bóle promieniujące do nóg, które zazwyczaj skutkują skróceniem dystansu, jaki pacjent jest w stanie pokonać.
Oprócz takich objawów zużycia istnieją również inne nabyte (np. operacje kręgosłupa) i wrodzone (np. wady rozwojowe kręgosłupa) przyczyny, dla których może rozwinąć się zwężenie kanału kręgowego.
Stenoza kanału kręgowego bez objawów nie wymaga leczenia. Jeśli jednak stenoza kanału kręgowego powoduje dolegliwości, to od obrazu klinicznego, stopnia zwężenia i stopnia uciążliwości dla pacjenta zależy, czy konieczne jest leczenie i jakie.
Leczenie zwężenia kanału kręgowego może polegać na środkach zachowawczych (np. fizjoterapii), terapii farmakologicznej (przeciwbólowej) lub zabiegu chirurgicznym.
Jednak tylko u około 2% pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego istnieje absolutna konieczność operacji.
Operacja w przypadku zwężenia kanału kręgowego
Absolutnym wskazaniem do operacji zwężenia kanału kręgowego jest
- znacznie skrócony dystans, jaki można pokonać bez bólu,
- w przypadku nieznośnego bólu,
- w przypadku ostrych, ciężkich deficytów neurologicznych (objawów porażenia) lub zaburzeń czynności pęcherza i odbytnicy, a także
- w przypadku zespołu ogona końskiego.
Jednak również w przypadku bólu opornego na leczenie, przy ograniczonej mobilności, operacja jest zdecydowanie zalecana.
Podczas operacji zwężenia kanału kręgowego usuwa się elementy, które zwężają kanał kręgowy. W ten sposób zmniejsza się nacisk na nerwy (odciążenie lub dekompresja). Obecnie standardem jest technika operacyjna minimalnie inwazyjna.
W chirurgii kręgosłupa dostępne są następujące procedury:
- W przypadku dekompresji z fuzją kanał kręgowy zostaje poszerzony, a następnie kręgi są łączone ze sobą za pomocą śrub i prętów, co powoduje ich usztywnienie. Zniszczone krążki międzykręgowe są usuwane, a w ich miejsce wszczepia się tzw. cage (tytanową klatkę).
- W przypadku nukleotomii brzusznej z fuzją krążek międzykręgowy jest usuwany mikrochirurgicznie, dotknięte chorobą kręgi są łączone ze sobą, a następnie umieszczany jest element zastępczy.
- W przypadku przedniej uncoforaminotomii z fuzją trzon kręgu w obszarze kanału kręgowego jest wyfrezowany, co powoduje jego poszerzenie, a poprzez fuzję odpowiednich kręgów kręgosłup w tym odcinku zostaje ustabilizowany.
- W przypadku intradiskalnej terapii elektrotermicznej (IDET) włókna nerwowe w krążku międzykręgowym są niszczone poprzez powolne ogrzewanie, co powoduje wzmocnienie tkanki kolagenowej w krążku.
- W przypadku dekompresji z wszczepieniem protezy krążka międzykręgowego kanał kręgowy zostaje poszerzony, a uszkodzony krążek międzykręgowy zastąpiony implantem.
- W przypadku korpektomii z spondylodezą usuwa się kręg, sąsiednie kręgi łączy się ze sobą, a w powstałą lukę wkłada się implant w postaci tytanowego koszyka jako wypełniacz.
- W przypadku spondylodezy prostującej z fuzją łączy się ze sobą kilka kręgów.
W zabiegach zachowujących ruchomość (np. elastyczna stabilizacja kręgosłupa) stosuje się implant dynamiczny. Stabilizuje on kręgi, zachowując jednocześnie ich ruchomość.
Skolioza to deformacja kręgosłupa, w której kręgosłup jest przesunięty w bok, kręgi są skręcone (rotacja), a trzonki kręgowe są wygięte.
W większości przypadków przyczyna rozwoju skoliozy nie jest znana (skolioza idiopatyczna). Tylko u około 10% pacjentów ze skoliozą przyczynę można przypisać wrodzonej wadzie (skolioza wrodzona) lub jest ona następstwem innej choroby (skolioza wtórna, np. po urazie lub w przypadku dystrofii mięśniowej).
Łagodna skolioza nie jest wcale tak rzadka. Nie powoduje ona żadnych objawów lub pozostaje stabilna dzięki zabiegom fizjoterapeutycznym. Jeśli jednak skolioza postępuje, może objawiać się na przykład garbem żebrowym, skośną postawą głowy i problemami z plecami.
W przypadku dalszego postępu może dojść do znacznego ograniczenia ruchomości i zmian zwyrodnieniowych kręgów, a nawet do poważnego zniekształcenia klatki piersiowej.
Operacja skoliozy
Około 90% wszystkich pacjentów ze skoliozą nie wymaga operacji. U nich skoliozę można leczyć zachowawczo za pomocą fizjoterapii i, w razie potrzeby, gorsetów. Jeśli jednak serce i płuca są uciskane przez deformację klatki piersiowej, operacji nie da się uniknąć.
Zasady operacji skoliozy
- Jak najpełniejsze wyprostowanie skrzywienia
- Wyeliminowanie rotacji
- Utrzymanie efektu korekcji za pomocą implantów
- Sztywnienie kręgosłupa.
Operacja skoliozy może być przeprowadzona od przodu (brzusznie), od tyłu (grzbietowo) lub z obu stron (grzbietowo-brzusznie lub brzuszno-grzbietowo). Można przy tym zastosować następujące metody:
- W przypadku grzbietowej korekcji skoliozy boczne skrzywienie kręgosłupa jest eliminowane poprzez umieszczenie w kręgach dotkniętego odcinka śrub i haczyków, które z kolei są połączone systemem prętów. Jednak takie usztywnienie kręgosłupa ogranicza ogólną ruchomość aparatu kręgowego.
- W przypadku przedniej spondylodezy derotacyjnej kręgosłup odsłania się przez klatkę piersiową lub jamę brzuszną, usuwa się krążki międzykręgowe w dotkniętym obszarze i wprowadza śruby do kręgów wymagających korekcji. Śruby są następnie łączone za pomocą pręta. Często po operacji konieczne jest noszenie gorsetu.
- Operację przednio-tylną wykonuje się w przypadku niektórych ciężkich postaci skoliozy (np. podwójnych skrzywień). Dostęp tylny i przedni można zastosować podczas jednej lub dwóch sesji.
Złamanie kręgu (złamania kręgosłupa) może wystąpić w trzonie kręgu, wyrostku kolczystym lub łuku kręgu. Zazwyczaj złamanie kręgu jest wynikiem wypadku, upadku lub przemocy fizycznej. W wyniku odłamków kostnych lub przemieszczenia kręgosłupa złamanie kręgu często obejmuje również kanał kręgowy. Wówczas istnieje ryzyko wystąpienia zespołu poprzecznego.
U osób starszych złamanie kręgu może być również spowodowane osteoporozą. Stabilne złamanie kręgu może przebiegać bezobjawowo.
Mogą jednak wystąpić również następujące objawy:
- Nagle pojawiający się ból pleców
- Nienaturalne odruchy
- Zaburzenia czucia
- Objawy porażenia
- Ograniczenia ruchowe
- Paraliż
Stabilne złamanie kręgu często można leczyć zachowawczo. Obejmuje to
- leczenie bólu,
- mobilizacja z wykorzystaniem środków fizjoterapeutycznych,
- poprawę postawy ciała oraz
- ruchy nieobciążające kręgosłupa,
- a w razie potrzeby również noszenie gorsetu.
Niestabilne złamanie kręgu, w którym uszkodzeniu uległ rdzeń kręgowy i/lub narządy wewnętrzne, wymaga operacji stabilizacji kręgosłupa (najczęściej za pomocą kyfoplastyki lub spondylodezy).
Każda operacja kręgosłupa powinna być wykonywana przez specjalistę. Na pierwszym planie znajduje się stabilizacja kręgosłupa poprzez dynamiczne lub statyczne połączenie kręgów w dotkniętym segmencie kręgosłupa. Stabilizacja kręgosłupa odciąża już uszkodzone lub uciskane struktury i zapobiega dalszemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego i nerwów.
W przypadku złamania kręgu często stosuje się następujące metody operacyjne:
- Spondylodeza (zablokowanie trzonów kręgowych): usztywnienie dwóch lub więcej trzonów kręgowych. Spondylodeza jest powszechną procedurą stabilizacji kręgosłupa, polegającą na umieszczeniu śrub w kręgach i połączeniu ich prętami. Procedura ta jest również stosowana w przypadku kręgozmyku.
- Kifoplastyka: zabieg minimalnie inwazyjny, w którym albo wprowadza się balonik do złamanej kręgosłupowej, a następnie wypełnia powstałą jamę cementem kostnym, albo złamany kręg stabilizuje się wyłącznie za pomocą specjalnego cementu kostnego.
Specjaliści od kręgosłupa to zazwyczaj lekarze specjalizujący się w ortopedii i chirurgii urazowej oraz neurochirurgii. Ich specjalizacją medyczną jest chirurgia kręgosłupa.
Specjalizacja neurochirurgiczna obejmuje rozpoznawanie oraz leczenie operacyjne i zachowawcze, opiekę pooperacyjną i rehabilitację chorób, urazów oraz wad rozwojowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, naczyń oraz obwodowego i wegetatywnego układu nerwowego.
Okres szkolenia specjalizacyjnego wynosi obecnie sześć lat, przy czym ogólnie pięć lat powinno obejmować opiekę nad pacjentami hospitalizowanymi, a sześć miesięcy opiekę intensywną nad pacjentami neurochirurgicznymi. Obecnie można uznać pół roku lub cały rok np. w ramach szkolenia specjalizacyjnego z pokrewnych dziedzin chirurgicznych, takich jak chirurgia urazowa, ortopedia, chirurgia ogólna lub z dziedziny zachowawczej, takiej jak neurologia. Ponadto, jak wspomniano powyżej, wielu specjalistów zajmujących się schorzeniami kręgosłupa posiada również tytuł specjalisty ortopedy i chirurga urazowego.
Nie da się określić jednej kliniki lub centrum leczenia kręgosłupa jako „najlepszej kliniki” lub „najlepszego ośrodka” w zakresie chirurgii kręgosłupa. Istnieją jednak chirurdzy kręgosłupa, którzy specjalizują się w określonych zabiegach i mają duże doświadczenie. Tych ekspertów w dziedzinie operacji kręgosłupa można znaleźć w Leading Medicine Guide.
Leading Medicine Guide prezentuje wyłącznie wysoko wykwalifikowanych specjalistów z Niemiec, Austrii i Szwajcarii. Każdy specjalista musi spełniać surowe wytyczne jakościowe LMG. Ponadto wszyscy wymienieni chirurdzy kręgosłupa posiadają wysokie kompetencje fachowe i doskonałe doświadczenie w dziedzinie chirurgii kręgosłupa.
