La chirurgie de la colonne vertébrale est une discipline médicale hautement spécialisée. Elle traite du traitement chirurgical des patients souffrant de troubles et de pathologies de la colonne vertébrale et de la moelle épinière.
La colonne vertébrale est l'élément porteur du système squelettique. Elle permet de se tenir debout et relie entre elles les autres parties du squelette. La moelle épinière, organe sensible, se trouve dans le canal rachidien de la colonne vertébrale. C'est pourquoi une opération de la colonne vertébrale exige une précision extrême et un chirurgien de la colonne vertébrale compétent.
En règle générale, la chirurgie de la colonne vertébrale nécessite une approche interdisciplinaire. Cela signifie que des spécialistes issus de disciplines très variées apportent, grâce à leur expertise, des réponses à toutes les questions qui se posent concernant le diagnostic et le traitement des maladies de la colonne vertébrale. Il s'agit notamment de médecins spécialistes en orthopédie et en chirurgie traumatologique, ainsi que de médecins spécialistes en neurochirurgie.
La chirurgie de la colonne vertébrale est souvent une sous-spécialité de la neurochirurgie, car la moelle épinière est le point de départ du système nerveux périphérique. Cette chirurgie se concentre, sur le plan thérapeutique et scientifique, sur les maladies dégénératives et tumorales de la colonne vertébrale et de la moelle épinière ; il s’agit donc, de manière classique, de lésions de la moelle épinière et de maladies de la colonne vertébrale. Les tumeurs ou les compressions constituent la cause la plus fréquente d’interventions chirurgicales.
Le spectre des interventions chirurgicales s'étend du traitement des inflammations et des paralysies aux hernies discales – y compris au niveau de la colonne cervicale – et aux dégénérescences discales (discopathies), en passant par les instabilités de la colonne cervicale, thoracique et lombaire. L'ostéoporose accompagnée de symptômes neurologiques fait également partie de ce domaine. D'ailleurs, les opérations de la colonne vertébrale et de la moelle épinière sont aujourd'hui de plus en plus souvent réalisées à l'aide de techniques mini-invasives.
La colonne vertébrale est exposée quotidiennement à des contraintes parfois extrêmes. Il peut en résulter des signes d'usure correspondants – les maladies dégénératives de la colonne vertébrale. Celles-ci peuvent être très douloureuses au repos ou à l'effort, comme par exemple une hernie discale ou un rétrécissement du canal rachidien – la sténose du canal rachidien. Les maladies de la colonne vertébrale suivantes sont fréquemment traitées par la chirurgie de la colonne vertébrale :
- Altérations dégénératives (par exemple hernie discale, sténose du canal rachidien, ostéochondrose, spondylose, spondylarthrose et scoliose lombaire dégénérative ou sténose du foramen neural),
- instabilité de la colonne vertébrale (spondylolisthésis ou spondylolyse),
- maladies rhumatismales inflammatoires, telles que la spondylarthrite ankylosante, avec les déformations correspondantes de la colonne vertébrale, ou la polyarthrite rhumatoïde (polyarthrite chronique),
- Infections et inflammations au niveau de la colonne vertébrale, telles que la spondylodiscite infectieuse,
- Lésions de la colonne vertébrale, par exemple à la suite d'un accident, une fracture vertébrale ou une lésion de la moelle épinière dans le canal rachidien, pouvant entraîner une paraplégie,
- les tumeurs de la colonne vertébrale, telles que les tumeurs transspinales ou les tumeurs de la moelle épinière,
- la scoliose
La méthode de diagnostic la plus répandue en chirurgie de la colonne vertébrale est l'imagerie par résonance magnétique (IRM), qui permet de visualiser de manière très détaillée les corps vertébraux, les nerfs et les disques intervertébraux.
De plus, des radiographies de la région concernée de la colonne vertébrale dans deux plans en position debout, ainsi qu'une radiographie latérale de la colonne vertébrale en position debout incluant les têtes fémorales, sont nécessaires pour évaluer l'équilibre sagittal.
Les techniques de chirurgie de la colonne vertébrale peuvent être très variées et dépendent fortement de la pathologie en cause. Aujourd'hui, dans de nombreux cas, une technique chirurgicale mini-invasive assistée par endoscopie est la norme. Cette méthode chirurgicale est très peu invasive pour le patient.
Vous trouverez ci-dessous plus d'informations sur les différentes interventions de chirurgie de la colonne vertébrale pour les pathologies les plus courantes.
En cas de hernie discale, une déchirure ou une fissure de l'anneau fibreux du disque intervertébral entraîne une protrusion du tissu discal dans le canal rachidien. Cela provoque une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses.
Il en résulte des douleurs intenses, qui irradient souvent vers un membre, ainsi que des troubles caractéristiques de la sensibilité, de la motricité et des réflexes dans la zone innervée par la racine nerveuse comprimée, mais parfois aussi des symptômes de paralysie.
Le diagnostic définitif d'une hernie discale est établi par imagerie par résonance magnétique (IRM) ou, à défaut, par tomodensitométrie (TDM).
Une opération du disque intervertébral n'est pas toujours nécessaire. En l'absence de déficits neurologiques, on recourt souvent à des traitements conservateurs. Ceux-ci comprennent par exemple
- des médicaments anti-inflammatoires et analgésiques,
- des perfusions,
- des analgésies du plexus et
- des infiltrations périradiculaires guidées par tomodensitométrie ou radiographie.
Dans ce dernier cas, de la cortisone est injectée au niveau de la racine nerveuse concernée sous contrôle par tomodensitométrie ou radiographie. Chez la plupart des patients, cela permet d’obtenir un soulagement complet de la douleur.
Le taux de complications étant relativement élevé en chirurgie discale, un traitement chirurgical de la hernie discale ne doit être envisagé qu'en cas d'échec des mesures conservatrices ou en présence d'une indication claire. Les complications fréquentes comprennent notamment :
- formation de cicatrices,
- récidive de la hernie discale,
- infections,
- fuite de liquide céphalo-rachidien.
Les symptômes qui justifient une chirurgie discale immédiate ou rapide sont
- un syndrome de la queue de cheval (compression des fibres nerveuses au niveau de la queue de cheval) avec des signes de paralysie,
- une paralysie vésicale et rectale ainsi qu'
- des déficits musculaires sévères, progressifs ou d'apparition soudaine.
L'intervention standard en cas de hernie discale est aujourd'hui la discectomie microchirurgicale à l'aide d'un microscope opératoire, qui a presque entièrement remplacé la discectomie ouverte. Une hernie discale peut également être traitée par des techniques mini-invasives.
Discectomie microchirurgicale : intervention standard en cas de hernie discale
Lors d'une discectomie microchirurgicale, réalisée sous anesthésie générale et en position couchée sur le ventre, on retire, par une petite incision cutanée, la partie herniée du disque (discectomie partielle) ou l'ensemble du disque ainsi que le tissu discal qui s'est glissé dans le canal rachidien. Cela permet de réduire la pression exercée sur la moelle épinière ou la racine nerveuse.
Bien que cette opération du disque intervertébral soit peu contraignante pour le patient, des complications peuvent survenir, comme pour toute intervention chirurgicale. Ainsi, dans de rares cas, le nerf peut être lésé pendant l'opération. Cela peut entraîner des troubles sensoriels et moteurs, des troubles de la fonction vésicale et rectale, ainsi que des troubles sexuels. Certains patients développent également ce qu'on appelle le syndrome de l'échec chirurgical du dos. Dans ce tableau clinique, malgré une opération du disque intervertébral réussie, des douleurs irradiant dans la jambe et des troubles sensoriels persistent à long terme.
Autres méthodes chirurgicales en cas de hernie discale
Lors de la discectomie ouverte, qui n'est plus que rarement pratiquée aujourd'hui en raison du taux élevé de complications graves (par exemple en cas de malformations de la colonne vertébrale), le matériel discal est retiré par une incision cutanée plus importante.
La discectomie endoscopique constitue une autre option de traitement de la hernie discale. Cette intervention, réalisée sous anesthésie locale, fait appel à des endoscopes haute résolution, des systèmes vidéo et des micro-instruments.
Les instruments chirurgicaux et l'endoscope sont introduits par de petites incisions cutanées et le tissu discal est retiré avec précaution. Cette procédure ne peut toutefois pas être appliquée à tous les types de hernies discales (pas en cas de tissu discal détaché et situé dans le canal rachidien) ni à tous les niveaux de la colonne vertébrale (pas entre la colonne lombaire et le sacrum).
En cas de hernie discale avec anneau fibreux intact, des techniques mini-invasives sont également utilisées. Les techniques courantes sont par exemple
Dans ces méthodes, le tissu discal est dissous par la chaleur, un produit chimique (chymopapaïne) ou au laser.
Si, lors d'une opération pour hernie discale, le disque intervertébral est entièrement retiré, il est parfois nécessaire de poser un implant pour le remplacer.
Des modifications dégénératives (signes d'usure) liées à l'âge et aux contraintes physiques se développent au niveau de la colonne vertébrale chez la plupart des personnes âgées. Elles ne provoquent toutefois pas toujours de symptômes cliniques.
Des excroissances osseuses au niveau du canal rachidien, des modifications dégénératives et des protubérances du disque intervertébral, ainsi que l'arthrose des petites articulations vertébrales peuvent entraîner une sténose du canal rachidien (rétrécissement du canal rachidien).
En conséquence, la moelle épinière est irritée par le canal désormais trop étroit ou les racines nerveuses ne sont plus suffisamment irriguées, ce qui entraîne les symptômes typiques d'une sténose du canal rachidien : des troubles sensitifs et des douleurs irradiant dans les jambes, qui entraînent généralement une diminution de la distance de marche.
Outre ces signes d'usure, il existe d'autres causes acquises (par exemple, des opérations de la colonne vertébrale) et congénitales (par exemple, des malformations de la colonne vertébrale) pouvant expliquer le développement d'une sténose du canal rachidien.
Une sténose du canal rachidien asymptomatique ne nécessite pas de traitement. En revanche, si la sténose du canal rachidien provoque des symptômes, la nécessité d’un traitement et le type de traitement à adopter dépendent du tableau clinique, de l’étendue du rétrécissement et de la souffrance de la personne concernée.
Le traitement de la sténose du canal rachidien peut consister en des mesures conservatrices (par exemple, la kinésithérapie), un traitement médicamenteux (contre la douleur) ou une intervention chirurgicale.
Toutefois, seule une proportion d'environ 2 % des patients atteints de sténose du canal rachidien présente une nécessité absolue de recourir à la chirurgie.
Chirurgie en cas de sténose du canal rachidien
Une indication absolue pour l'opération d'une sténose du canal rachidien existe en cas
- une distance de marche sans douleur nettement réduite,
- en cas de douleurs insupportables,
- en cas de déficits neurologiques aigus et graves (symptômes de paralysie) ou de troubles vésico-rectaux, ainsi qu'
- en cas de syndrome de la queue de cheval.
Une intervention chirurgicale est également fortement recommandée en cas de douleurs réfractaires au traitement et de mobilité réduite.
Lors d'une opération de sténose du canal rachidien, les parties qui rétrécissent le canal rachidien sont retirées. Cela permet de réduire la pression sur les nerfs (décompression). La technique chirurgicale mini-invasive est aujourd'hui la norme.
Les procédures suivantes sont disponibles en chirurgie de la colonne vertébrale :
- Lors d'une décompression avec fusion, le canal rachidien est élargi, puis les vertèbres sont reliées entre elles à l'aide de vis et de tiges, ce qui les rigidifie. Les disques intervertébraux détruits sont retirés et une cage (cage en titane) est implantée pour maintenir l'espace.
- Lors d'une nucléotomie ventrale avec fusion, le disque intervertébral est retiré par microchirurgie, les vertèbres concernées sont reliées entre elles et un espaceur est inséré.
- Lors d'une uncoforaminotomie ventrale avec fusion, le corps vertébral est fraisé au niveau du canal rachidien, ce qui permet de l'élargir, et la colonne vertébrale est stabilisée dans cette section grâce à la fusion des vertèbres concernées.
- Lors d'une thérapie électrothermique intradiscale (IDET), les fibres nerveuses du disque intervertébral sont détruites par un chauffage lent, ce qui permet de renforcer le tissu collagène du disque.
- Lors d'une décompression avec implantation d'une prothèse discale, le canal rachidien est élargi et le disque intervertébral défectueux est remplacé par un implant.
- Lors d'une corpectomie avec spondylodèse, une vertèbre est retirée, les vertèbres adjacentes sont reliées entre elles et un implant en forme de cage en titane est inséré dans l'espace ainsi créé pour maintenir l'espace intervertébral.
- Lors d'une spondylodèse de redressement avec fusion, plusieurs vertèbres sont reliées entre elles.
Dans les techniques chirurgicales préservant la mobilité (par exemple la stabilisation flexible de la colonne vertébrale), un implant dynamique est mis en place. Il stabilise les vertèbres tout en préservant leur mobilité.
La scoliose est une déformation de la colonne vertébrale caractérisée par un déplacement latéral de la colonne, une torsion des vertèbres (rotation) et une déformation des corps vertébraux.
Dans la plupart des cas, la cause du développement de la scoliose est inconnue (scoliose idiopathique). Ce n'est que chez environ 10 % des patients atteints de scoliose que la cause peut être attribuée à un trouble congénital (scoliose congénitale) ou être la conséquence d'une autre maladie (scoliose secondaire, par exemple suite à un traumatisme ou en cas de dystrophie musculaire).
Une scoliose légère n’est pas si rare. Elle ne provoque aucun symptôme ou reste stable grâce à des mesures de kinésithérapie. Si la scoliose continue toutefois de progresser, elle peut se manifester, par exemple, par une bosse costale, une posture de la tête inclinée et des problèmes de dos.
En cas de progression, elle peut entraîner des limitations importantes de la mobilité et des modifications dégénératives des corps vertébraux, pouvant aller jusqu'à une forte déformation de la cage thoracique.
Chirurgie de la scoliose
Environ 90 % des patients atteints de scoliose n'ont pas besoin d'être opérés. Chez eux, la scoliose peut être traitée de manière conservatrice par de la kinésithérapie et, si nécessaire, par le port d'un corset. Toutefois, si le cœur et les poumons sont comprimés par la déformation de la cage thoracique, une opération devient inévitable.
Les principes d'une opération de la scoliose
- Redressement aussi complet que possible de la déviation
- Élimination de la rotation
- Maintien du résultat de la correction à l'aide d'implants
- Rigidification de la colonne vertébrale.
L'opération de la scoliose peut être réalisée par l'avant (ventral), par l'arrière (dorsal) ou par les deux côtés (dorsoventral ou ventrodorsal). Les techniques suivantes peuvent être utilisées :
- Dans le cas d'un redressement dorsal de la scoliose, la déviation latérale de la colonne vertébrale est corrigée en insérant des vis et des crochets dans les vertèbres de la partie concernée, qui sont ensuite reliés à un système de tiges. Cette rigidification de la colonne vertébrale limite toutefois la mobilité globale de l'appareil vertébral.
- Lors d'une spondylodèse de dérotation ventrale, la colonne vertébrale est exposée par la poitrine ou l'abdomen, les disques intervertébraux de la zone concernée sont retirés et des vis sont insérées dans les corps vertébraux à corriger. Les vis sont ensuite reliées à une tige. Le port d’un corset est souvent nécessaire après l’opération.
- L'intervention ventrodorsale est pratiquée dans certains cas de scoliose sévère (par exemple, les doubles courbures). L'approche dorsale et ventrale peut être réalisée en une ou deux séances.
Une fracture vertébrale peut toucher le corps vertébral, l'apophyse épineuse ou l'arc vertébral. Elle résulte le plus souvent d'un accident, d'une chute ou d'un traumatisme physique. En raison de fragments osseux ou d'un déplacement de la colonne vertébrale, le canal rachidien est souvent également touché lors d'une fracture vertébrale. Il existe alors un risque de syndrome de lésion médullaire.
Chez les personnes âgées, une fracture vertébrale peut également être due à l'ostéoporose. Une fracture vertébrale stable peut être asymptomatique.
Mais les symptômes suivants peuvent également apparaître :
- Douleurs dorsales soudaines
- Réflexes anormaux
- Troubles sensitifs
- Signes de paralysie
- Limitations de la mobilité
- Paralysie médullaire
Une fracture vertébrale stable peut souvent être traitée de manière conservatrice. Cela comprend le
- traitement de la douleur,
- la mobilisation par des mesures de physiothérapie,
- l'amélioration de la posture et
- des mouvements ménageant le dos,
- le port d'un corset si nécessaire.
Une fracture vertébrale instable, impliquant la moelle épinière et/ou les organes internes, doit faire l'objet d'une intervention chirurgicale visant à stabiliser la colonne vertébrale (généralement par cyphoplastie ou spondylodèse).
Toute chirurgie de la colonne vertébrale doit être réalisée par un spécialiste. L'objectif principal est la stabilisation de la colonne vertébrale par la fixation dynamique ou statique des vertèbres dans les segments concernés de la colonne vertébrale. La stabilisation de la colonne vertébrale soulage les structures déjà endommagées ou comprimées et empêche que la moelle épinière et les nerfs ne subissent d'autres lésions.
Les méthodes chirurgicales suivantes sont fréquemment utilisées en cas de fracture vertébrale :
- Spondylodèse (fusion vertébrale) : rigidification de deux vertèbres ou plus. La spondylodèse est une procédure courante de stabilisation de la colonne vertébrale, dans laquelle des vis sont insérées dans les vertèbres et reliées par des tiges. Cette procédure est également utilisée en cas de spondylolisthésis.
- Kyphoplastie : procédure mini-invasive consistant soit à introduire un ballon dans la vertèbre effondrée puis à combler la cavité ainsi formée avec du ciment osseux, soit à stabiliser la vertèbre fracturée uniquement à l'aide d'un ciment osseux spécial.
Les spécialistes de la colonne vertébrale sont généralement des médecins spécialistes issus des domaines de l'orthopédie et de la chirurgie traumatologique ainsi que de la neurochirurgie. Leur spécialisation médicale est la chirurgie de la colonne vertébrale.
La neurochirurgie englobe le diagnostic, le traitement chirurgical et conservateur, le suivi et la rééducation des maladies, des blessures et des malformations touchant le système nerveux central, les vaisseaux sanguins ainsi que les systèmes nerveux périphérique et végétatif.
La durée de la formation continue est actuellement de six ans, dont cinq ans sont généralement consacrés aux soins hospitaliers et six mois aux soins intensifs des patients en neurochirurgie. Une demi-année ou une année complète peut actuellement être reconnue, par exemple dans le cadre de la formation de spécialiste, dans des disciplines chirurgicales voisines telles que la chirurgie traumatologique, l'orthopédie, la chirurgie générale ou dans une discipline non chirurgicale comme la neurologie. Par ailleurs, comme mentionné ci-dessus, de nombreux spécialistes des maladies de la colonne vertébrale portent également le titre de médecin spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatologique.
Il n'est pas possible de qualifier une clinique ou un centre de la colonne vertébrale de « meilleure clinique » ou de « clinique de premier plan » pour la chirurgie de la colonne vertébrale. Il existe toutefois des chirurgiens de la colonne vertébrale qui se sont spécialisés dans certaines interventions et qui disposent d’une grande expérience. Vous trouverez ces experts en chirurgie de la colonne vertébrale dans le Leading Medicine Guide.
Le Leading Medicine Guide présente exclusivement des spécialistes hautement qualifiés d'Allemagne, d'Autriche et de Suisse. Chaque médecin spécialiste doit respecter les directives de qualité strictes du LMG. De plus, tous les chirurgiens de la colonne vertébrale répertoriés possèdent une grande expertise professionnelle et une excellente expérience dans le domaine de la chirurgie de la colonne vertébrale.
