Syndrome du défilé thoracique (TOS) – Syndrome du défilé thoracique du bras, syndrome du défilé thoracique d'origine neurologique et autres formes

« Thorax » signifie « cage thoracique », « outlet » signifie « ouverture ». Le terme « défilé thoracique » désigne donc l'ouverture supérieure de la cage thoracique, autour de laquelle s'articule la première côte. Celle-ci prend naissance sur le côté de la première vertèbre thoracique.

De nombreux patients possèdent une côte supplémentaire au-dessus de la 7e vertèbre cervicale. Cette côte est appelée « côte cervicale ». Elle peut être courte ou longue et s'étendre alors également autour de l'ouverture thoracique supérieure.

Des nerfs, appelés « racines nerveuses », sortent latéralement de la colonne cervicale osseuse par certaines ouvertures osseuses. Les racines nerveuses cervicales 5 à 8 sont responsables de l’innervation motrice et sensorielle du bras et de la main.

Après être sortis latéralement de la colonne cervicale, ces nerfs suivent un trajet anatomique très complexe. Les structures nerveuses se répartissent en formant un réseau, de sorte que cette région nerveuse est également appelée « plexus brachial » (« réseau nerveux du bras »).

Les parties de ce plexus qui sortent tout en bas de la colonne cervicale sont responsables

• les petits muscles de la main ainsi que
• la sensibilité, la perception de la douleur et de la température de la partie de la main du côté de l'auriculaire.

Les côtes de la cage thoracique humaine © bilderzwerg | AdobeStock

Ce sont précisément ces nerfs qui peuvent être irrités par des structures anatomiques au niveau du défilé thoracique. Ces structures sont certes présentes dès la naissance, mais peuvent s'avérer gênantes au cours de la vie. On ignore pourquoi et comment une telle évolution se produit.

Les personnes ayant une cage thoracique très étroite et un cou long et élancé sont plus enclines à développer le syndrome du défilé thoracique. On suppose que le tracé particulièrement incliné des nerfs favorise cette pathologie.

Une atteinte vasculaire isolée ou associée à des symptômes nerveux est également possible dans le syndrome du défilé thoracique. Des rétrécissements artériels liés à la position du bras peuvent entraîner la formation de caillots et provoquer des embolies dans les artères des doigts.

Dans de très rares cas, l'apport sanguin au cerveau est affecté. Cela peut entraîner des vertiges ou des évanouissements. Les caillots dans les veines du bras sont encore plus dangereux.

Les troubles nerveux liés au syndrome du défilé thoracique sont généralement ressentis comme des décharges électriques. Ils irradient vers la main du côté du petit doigt et peuvent être extrêmement désagréables.

De nombreux patients se sentent incompris par leur médecin. Souvent, les professionnels de santé attribuent ces troubles à des problèmes psychologiques. Il en résulte de longues souffrances.

Il n'existe pas de traitement médicamenteux. Selon les patients concernés, les analgésiques, quels qu'ils soient, n'ont pratiquement jamais été efficaces.

Nerfs au niveau de la cage thoracique © SciePro | AdobeStock

Une fois que les symptômes du syndrome du défilé thoracique sont apparus, la kinésithérapie est pratiquement inefficace.

En cas de symptômes purement nerveux, un changement de posture peut éventuellement s'avérer utile. Le patient peut ainsi essayer de repositionner les structures situées dans l'ouverture thoracique supérieure de manière à ce qu'elles ne soient plus irritées.

En cas de troubles circulatoires récurrents, le syndrome du défilé thoracique doit impérativement être traité par chirurgie.

Peu de médecins s'intéressent réellement au tableau clinique du syndrome du défilé thoracique. Les avis divergent largement quant aux méthodes d'examen permettant d'établir un diagnostic. Il n'existe pas de règles générales, disponibles dans la littérature, pour le diagnostic du syndrome du défilé thoracique. Le médecin consulté doit donc s'appuyer en grande partie sur son expérience personnelle. Cela n'est toutefois pas satisfaisant pour le patient.

La réalisation de certaines manœuvres de provocation dans le cadre d'un examen clinique constitue pratiquement la méthode diagnostique la plus importante. L'examinateur exerce alors une pression avec ses doigts dans la cavité supraclaviculaire du patient.

Si cela déclenche l'ensemble des symptômes typiques, cela constitue l'indication la plus évidente d'un syndrome du défilé thoracique. Les examens électrophysiologiques complexes réalisés par le neurologue dans le cadre du syndrome du défilé thoracique sont très détaillés et prennent beaucoup de temps. Ils n'ont donc qu'une fonction complémentaire.

En cas de symptômes purement neurologiques, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sert uniquement à exclure la présence d'une éventuelle tumeur. Une hernie discale au niveau de la colonne cervicale peut, le cas échéant, produire des symptômes similaires à ceux d'un syndrome du défilé thoracique. Cette pathologie doit être exclue lors du diagnostic.

La radiographie permet de déterminer la présence d'une côte cervicale. Actuellement, l'échographie (examen par ultrasons) gagne en importance, car elle peut être réalisée en modifiant la position du bras.

Cependant, tous ces examens d'imagerie ne permettent pas de confirmer de manière définitive une irritation des nerfs du bras dans la région du défilé thoracique.

En cas de symptômes vasculaires, il est impératif de réaliser des examens des artères et des veines du bras : à l'aide d'une angiographie par résonance magnétique et d'une échographie des vaisseaux dans différentes positions du bras, on recherche des rétrécissements ou des obstructions de la circulation sanguine.

En cas d'inefficacité des tentatives de physiothérapie, le traitement du syndrome du défilé thoracique ne peut se faire que par voie chirurgicale. En présence de symptômes vasculaires préoccupants, une intervention chirurgicale est même inévitable.

Une telle intervention chirurgicale est précédée d'entretiens approfondis avec le patient. Au cours de ceux-ci, le médecin informe en détail son patient de toutes les incertitudes liées à l'opération, mais aussi des risques liés à l'attente en cas de symptômes vasculaires.

Le syndrome du défilé thoracique est très rare et l'intervention chirurgicale implique différents spécialistes, notamment

• des neurochirurgiens,
• des chirurgiens plasticiens et
• des chirurgiens thoraciques.

C'est pourquoi les avis divergent considérablement quant à la procédure chirurgicale et à la voie d'abord à choisir.

Si l'artère et la veine du bras sont dégagées, une intervention par la cavité supraclaviculaire, avec une incision relativement petite, a fait ses preuves.

Le chirurgien doit identifier ensemble tous les nerfs du bras, ainsi que l’artère et la veine du bras. Il peut alors localiser la structure responsable de l’irritation de la racine nerveuse cervicale inférieure. Il peut s’agir

• des structures tendineuses tirant verticalement vers le bas au sein des muscles extenseurs du cou, 
• un bord interne tranchant de la première côte ou
• une éventuelle côte cervicale en forme de moignon.

.

C'est le chirurgien qui décide, au cas par cas, ce qui doit être retiré ou partiellement retiré.

Il n'existe pas de règle générale quant à la manière dont une opération du syndrome du défilé thoracique doit être réalisée. Il va de soi que les demandes en faveur de la technique mini-invasive comportent des risques de lésions bien trop importants.

La cicatrisation de la région de la plaie dans la cavité supraclaviculaire doit être assurée par un drainage par aspiration pendant 2 à 3 jours. Dans la petite poche adipeuse accessible après l'incision cutanée se trouvent de petits vaisseaux lymphatiques en forme de réseau dont la rupture peut entraîner un écoulement de liquide tissulaire. Le drainage par aspiration

• assure une adhérence suffisante de la zone opératoire et
• évite une accumulation indésirable de liquide de plaie.

C'est pourquoi une surveillance hospitalière doit être assurée.

Lorsque les symptômes vasculaires sont prédominants, les chirurgiens thoraciques optent pour une voie d'abord par l'aisselle. Ils visent alors l'ablation totale de la première côte afin d'assurer une circulation sanguine libre dans les vaisseaux.

Nos propres expériences avec l'accès chirurgical au-dessus de la clavicule ont montré que cette voie permet également d'atteindre l'objectif, et ce sans ablation de la côte. Il existe toutefois des divergences d'opinion à ce sujet et des arguments valables pour chaque point de vue.

Aucun suivi n'est nécessaire après une opération du syndrome du défilé thoracique. Le patient constate immédiatement dès le lendemain si l'intervention a été couronnée de succès. Des exercices de kinésithérapie ne sont pas nécessaires, car il n'y a généralement pas eu de déficits neurologiques graves avant l'opération.

Il faut absolument éviter les traitements locaux de la plaie par des massages ou autres. Cela pourrait provoquer de nouvelles irritations pendant le processus de cicatrisation.

En raison des incertitudes liées au diagnostic et à l'indication, il existe toujours un risque d'échec. L'opération du syndrome du défilé thoracique ne doit causer aucune lésion nerveuse supplémentaire.

Aucun chirurgien ne peut le garantir, mais les exigences en matière de diligence et de patience de la part du chirurgien sont très élevées. Ce n’est que s’il garde à tout moment une vue d’ensemble de toutes les structures nerveuses et vasculaires pendant l’intervention qu’aucun dommage ne sera causé.

La littérature mentionne, en cas d'accès au-dessus de la clavicule, un risque pour le nerf phrénique. Ce nerf assure l'innervation motrice unilatérale du diaphragme. L'intervention s'étend jusqu'à l'apex pulmonaire.

Le poumon est entouré d'une membrane (plèvre interne), tout comme la paroi interne de la cage thoracique (plèvre externe). Si la pointe de la plèvre externe est lésée, de l'air peut pénétrer par le champ opératoire dans l'espace entre le poumon et la paroi interne de la cage thoracique (« pneumothorax »).

Le patient le remarque par des difficultés respiratoires, et la radiographie peut en apporter la preuve. Le drainage par aspiration à placer en peropératoire en direction de l'apex pulmonaire empêche la formation d'une accumulation d'air dans la cage thoracique.

L'accès par l'aisselle comporte également ces risques de complications. De plus, il existe un risque de lésion de la racine nerveuse du bras inférieur. Tout dépend en fin de compte de la minutie de l'intervention chirurgicale.

Il n'existe que très peu de données statistiques fiables sur l'efficacité de ces interventions chirurgicales du syndrome du défilé thoracique. Les rares chirurgiens qui traitent ce type de lésions ne peuvent s'appuyer que sur leur expérience personnelle.

Une relation de confiance doit s'établir à l'issue de longs entretiens entre le patient et le médecin. Cela permet aux deux parties de prendre une décision mûrement réfléchie.

Le syndrome du défilé thoracique est un syndrome d'irritation des

• nerfs (TOS neurogène) ou
• l'artère et la veine du bras (TOS vasculaire)

au-dessus de l'orifice thoracique supérieur.

Dans le premier cas, ce sont toujours les nerfs innervant la région de la main du côté de l'auriculaire qui sont touchés. Dans le second cas, des troubles circulatoires complexes apparaissent.

Ces troubles sont dus à de petites anomalies anatomiques présentes dès la naissance. Les symptômes qui en découlent ne peuvent généralement être traités que par voie chirurgicale, même si

• le diagnostic,
• la détermination de l'indication chirurgicale et
• réalisation de l'intervention chirurgicale du syndrome du défilé thoracique

sont associées à des incertitudes inévitables.

Qu'est-ce que le syndrome du défilé thoracique (TOS) ?

Le syndrome du défilé thoracique est un syndrome caractérisé par une compression des nerfs ou des vaisseaux sanguins au niveau de l'ouverture thoracique supérieure. Ces rétrécissements se situent souvent entre la première côte, la clavicule et les muscles environnants. Le bras est particulièrement touché, car c'est là que s'effectue l'irrigation par les vaisseaux et les nerfs.

Quels sont les symptômes du syndrome du défilé thoracique ?

Les symptômes typiques sont des douleurs, des sensations d'engourdissement ou une faiblesse dans le bras. Dans le syndrome du défilé thoracique neurogène, les troubles neurologiques dus à la compression du plexus brachial sont prédominants. Dans les formes vasculaires, des gonflements, des troubles circulatoires ou des décolorations peuvent apparaître.

Comment le syndrome du défilé thoracique est-il diagnostiqué ?

Le diagnostic du syndrome du défilé thoracique commence par un examen clinique et une anamnèse. Des manœuvres de provocation telles que le test d'Adson peuvent fournir des indications. Des techniques d'imagerie telles que la radiographie, l'échographie ou d'autres méthodes d'imagerie sont utilisées en complément pour détecter des causes osseuses ou anatomiques.

Quelles sont les options thérapeutiques pour le syndrome du défilé thoracique ?

Le traitement du syndrome du défilé thoracique dépend de la cause et de la gravité. On recommande souvent dans un premier temps un traitement conservateur comprenant de la kinésithérapie, un rééducation posturale et un renforcement musculaire. L'objectif est de réduire la compression et de soulager les symptômes.

Quand une intervention chirurgicale est-elle nécessaire en cas de syndrome du défilé thoracique ?

Une intervention chirurgicale est indiquée lorsque les mesures conservatrices ne suffisent pas ou que les vaisseaux sont fortement affectés. L'objectif du traitement chirurgical est d'éliminer les rétrécissements, par exemple en retirant la première côte ou une côte cervicale. La décision est prise au cas par cas pour les patients atteints du syndrome du défilé thoracique.