Le syndrome du loge du supinateur est un syndrome de compression nerveuse. Il s'agit d'une atteinte nerveuse qui évolue lentement et qui réapparaît à chaque fois sous l'effet d'une légère pression.
L'apparition d'un syndrome du loge du supinateur est liée à la présence de rétrécissements naturels au sein des membres (bras ou jambe). L'un de ces rétrécissements se situe sous l'articulation du coude, sous le muscle supinateur. Ce muscle est chargé de tourner l'avant-bras et la main dans une position qui nous permet de regarder depuis le dessus vers la paume ouverte.
Le muscle supinateur, qui fonctionne de cette manière, n'a rien à voir avec le nerf concerné. Il désigne simplement la localisation de la compression nerveuse dans le syndrome du loge du supinateur.
Représentation du muscle supinateur au niveau de l'articulation du coude © SciePro | AdobeStock
Le nerf radial et le syndrome du loge du supinateur
Le syndrome du loge du supinateur touche une branche du nerf radial (nervus radialis). Ce nerf contrôle tous les muscles qui permettent d'étendre le poignet, les quatre doigts longs et le pouce.
Au niveau du pli du coude, le nerf radial susmentionné se divise en deux branches :
- une branche superficielle (ramus superficialis) et
- une branche profonde (ramus profundus).
La branche superficielle contient principalement des fibres nerveuses responsables de la sensibilité
- du dos de l'avant-bras,
- du dos de la main et
- sur la face dorsale des doigts
. Cela signifie que cette branche nerveuse envoie au cerveau, sous forme de stimuli électriques, les sensations de toucher ou de pression sur le dos de la main. Le cerveau traite ces stimuli, ce qui nous permet de ressentir la pression.
Trois nerfs qui parcourent le bras. Le nerf radial est touché par le syndrome de la loge du supinateur © öogo3in1 | AdobeStock
La deuxième branche, située plus en profondeur, est responsable de la motricité. Elle transmet les signaux électriques de la moelle épinière aux muscles de l’avant-bras. Ces muscles ont pour fonction d’étirer le poignet, les doigts et le pouce vers le haut. Elle ne contient donc pas de fibres nerveuses sensitives, mais motrices.
Une petite branche nerveuse motrice constitue une exception anatomique régulière. Elle part de la branche radiale superficielle et sensible et se dirige vers le muscle extenseur radial du carpe (musculus extensor carpi radialis brevis).
Cette exception revêt une grande importance pour la classification du tableau clinique des déficits neurologiques du syndrome du loge du supinateur. Elle est également importante pour le chirurgien.
Les atteintes de cette branche nerveuse entraînent, dans le syndrome du loge du supinateur, des déficits moteurs (paralysies). Aucun trouble sensoriel ni aucune douleur n'apparaissent dans ce cas.
Structure d'un nerf
Chaque nerf périphérique est constitué de plusieurs faisceaux nerveux regroupés, qui sont entourés et maintenus ensemble par une gaine relativement résistante, l'épineure. Des vaisseaux sanguins circulent entre les faisceaux nerveux.
Les faisceaux nerveux, quant à eux, sont constitués de milliers de fibres nerveuses individuelles. Chacune de ces fibres nerveuses est entourée d'une couche isolante, comparable à la gaine en caoutchouc d'un fil de cuivre. Cette couche isolante empêche la transmission des impulsions électriques d'une fibre nerveuse à la suivante. Elle influence également la vitesse de conduction de ce stimulus nerveux.
La fibre nerveuse est un prolongement cellulaire cylindrique dont la cellule d'origine se trouve dans la moelle épinière. Le prolongement de la cellule nerveuse peut atteindre 2 mètres de long à l'intérieur d'un nerf périphérique.
Coupe transversale d'un nerf. Des milliers de fibres nerveuses sont regroupées en faisceaux nerveux, qui sont entourés par l'épineur © crevis | AdobeStock
Apparition du syndrome du loge supinateur
La couche isolante graisseuse qui entoure chaque fibre nerveuse est très sensible à la pression. Des pressions répétées sur un nerf peuvent endommager cette couche isolante. Cela réduit la vitesse de propagation de l'excitation le long de la fibre nerveuse.
Cette altération entraîne alors le tableau clinique du syndrome du loge du supinateur. Des mesures de la vitesse de conduction nerveuse permettent de mettre en évidence les lésions.
Le syndrome du loge du supinateur touche la branche profonde du nerf radial. Il n'y a pas de douleur, mais un déficit moteur (paralysie).
Dans le syndrome du loge du supinateur, les quatre doigts longs peuvent être de moins en moins levés. Il en va de même pour le pouce : sa capacité à s'écarter du dos de la main s'affaiblit progressivement.
Il est frappant de constater qu'en revanche, l'extension du dos de la main reste assez puissante. Cela s'explique par la branche nerveuse mentionnée plus haut, qui part de la branche superficielle du nerf radial vers le muscle extenseur du poignet.
La compression de la branche profonde (ramus profundus) sous le muscle supinateur dans la loge du supinateur se produit donc à un endroit où cette petite branche motrice du muscle pour l'extenseur du poignet côté pouce est déjà écartée.
Il en résulte, dans le syndrome du compartiment du supinateur, le tableau caractéristique d’une faiblesse des extenseurs des doigts longs et du pouce, avec une capacité d’extension du poignet préservée.
Le tableau de paralysie caractéristique du syndrome du loge du supinateur, sans douleur associée, est facile à reconnaître pour les neurologues. Grâce à l'électroneurographie (mesure de la vitesse de conduction nerveuse), il peut confirmer que la transmission de l'impulsion électrique responsable de l'extension des doigts est ralentie.
De plus, l'examen des muscles de l'avant-bras innervés par la branche profonde du nerf radial révèle des modifications des potentiels enregistrables. C'est l'électromyographie qui permet de le faire. Elle mesure l'activité électrique musculaire.
Les techniques d'imagerie, telles que l'échographie ou l'IRM (imagerie par résonance magnétique), ne permettent pas de diagnostiquer avec certitude le syndrome du loge du supinateur. Elles peuvent toutefois, dans certains cas, mettre en évidence ou exclure la présence d'un lipome (tumeur du tissu adipeux) situé sous le muscle supinateur.
Pour des raisons encore inconnues, un lipome peut se former sous le muscle supinateur. Celui-ci peut contribuer aux symptômes de compression nerveuse du syndrome du loge du supinateur.
Le traitement du syndrome de la loge du supinateur ne peut se faire que par voie chirurgicale.
Le site de compression est une petite structure tendineuse en forme de croissant, à partir de laquelle s'étendent les fibres musculaires du muscle supinateur. Elle croise le trajet de la branche profonde du nerf radial. Sous l'effet d'une pression, le bord de ce tendon appuie sur le nerf.
L'objectif de l'opération du syndrome du loge du supinateur est de permettre à la gaine isolante qui entoure chaque fibre nerveuse de se régénérer complètement. Pour cela, le chirurgien doit inciser et sectionner la structure tendineuse qui traverse le nerf.
À cet endroit, plusieurs petits vaisseaux croisent simultanément le trajet du nerf. La branche nerveuse elle-même n'a d'ailleurs que le diamètre d'une mine de crayon. C'est pourquoi l'opération du syndrome du loge du supinateur nécessite la plus grande prudence afin de ne pas endommager le petit nerf lui-même.
Il faut encore plus de minutie pour mettre en évidence en toute sécurité la branche nerveuse mentionnée ci-dessus, encore plus fine, qui tire vers l'extenseur du poignet côté pouce, au-dessus du début du canal du muscle supinateur, et pour en préserver la continuité.
Si cela n'est pas fait, ce muscle extenseur du poignet cesse lui aussi de fonctionner !
L'opération du syndrome du loge du supinateur est donc exigeante. Elle ne nécessite certes pas de grossissement microscopique. La technique mini-invasive par « trou de serrure » n'est toutefois pas envisageable comme méthode chirurgicale. Le risque de léser la petite branche nerveuse qui vient d'être mise en évidence est trop grand. Celle-ci est si fine que toute tentative de reconstruction pourrait échouer.
L'incision cutanée et le choix de l'accès doivent donc être suffisamment larges pour permettre d'identifier et de préserver en toute sécurité les structures nerveuses mentionnées.
Il n'existe aucun traitement médicamenteux efficace pour les syndromes dits de « goulot d'étranglement » des nerfs périphériques.
L'injection locale de corticoïdes peut tout au plus avoir des effets temporaires, mais ne résout pas le problème en soi.
L'amélioration postopératoire des symptômes de déficience motrice n'est pas immédiate. Le résultat apparaît plutôt au bout de quelques semaines ou mois, en fonction de l'étendue des lésions avant l'opération du syndrome du loge du supinateur.
Cependant, l'opération du syndrome du loge du supinateur ne devrait pas entraîner d'aggravation due à une lésion des particularités anatomiques de la distribution nerveuse. Le patient doit toutefois être informé du risque d'une perte, au moins potentielle, de la fonction d'extension du poignet.
Si un lipome est détecté sous le muscle supinateur, l'intervention prévue doit en outre être élargie. C'est toutefois rarement le cas.
Si la fonction d'extension du poignet est préservée, il n'y a pas lieu de craindre que les tendons des extenseurs des doigts longs et du pouce ne soient surétirés en raison d'une position pendante constante. Contrairement à la rupture du nerf radial due à une blessure, une attelle de poignet n'est alors pas nécessaire.
La kinésithérapie ou les exercices personnels, contrôlés par la volonté, doivent se concentrer sur les mouvements d'extension des doigts longs et du pouce.
Des contrôles de suivi sont également recommandés après l'opération. À cette fin, une électromyographie devrait être réalisée une ou deux fois.
Le syndrome du loge du supinateur est une compression nerveuse à progression lente de la branche profonde du nerf radial. Le site de compression se situe à environ 3 cm sous le pli du coude. Il n'y a pas de douleur, mais une paralysie progressive lors de l'extension des doigts et du pouce.
Contrairement à ces paralysies, la capacité à lever le poignet est préservée.
Une opération de décompression est nécessaire, mais elle exige la plus grande prudence afin de préserver la fonction d'extension du poignet.
Une intervention mini-invasive n'est actuellement pas recommandée en raison de la situation anatomique spécifique décrite.
Qu'est-ce que le syndrome du loge du supinateur ?
Le syndrome du loge du supinateur est un syndrome de compression dans lequel le nerf radial, ou plus précisément sa branche profonde, est comprimé au niveau du muscle supinateur. Cette compression nerveuse entraîne principalement des déficits moteurs dans l'avant-bras, sans troubles sensoriels marqués au niveau de la paume de la main.
Quels sont les symptômes du syndrome du loge du supinateur ?
Les symptômes typiques sont des douleurs dans l'avant-bras et le coude, pouvant irradier dans le bras, ainsi qu'une faiblesse de l'extension des doigts. En cas de lésion avancée, une paralysie radiale inférieure avec main tombante peut survenir. Les troubles sensitifs ne sont généralement pas prédominants, car ce sont surtout les fibres motrices qui sont touchées.
Comment diagnostique-t-on le syndrome du loge du supinateur ?
Le diagnostic comprend un examen clinique du coude, des tests fonctionnels des muscles extenseurs et la mesure de la vitesse de conduction nerveuse. Les techniques d'imagerie telles que l'IRM, l'échographie ou la tomographie par résonance magnétique aident à visualiser les kystes synoviaux, un rétrécissement ou une inflammation au niveau du loge du supinateur. Il est important de distinguer cette affection du « tennis elbow » (épaule du joueur de tennis) ou du syndrome du canal carpien.
Comment traite-t-on le syndrome du loge du supinateur ?
Le traitement du syndrome du loge du supinateur commence généralement de manière conservatrice par un repos, de la kinésithérapie, des anti-inflammatoires et l'évitement des mouvements de rotation sollicitant le bras, comme lors de la pratique du piano. Si les symptômes persistent ou s'il y a une altération significative de la fonction motrice, une décompression chirurgicale peut s'avérer nécessaire. Elle consiste à soulager le nerf par voie chirurgicale.
Quand une opération est-elle nécessaire ?
Une intervention chirurgicale est recommandée en cas de compression nerveuse persistante, de paralysie progressive ou d'altération significative de l'extension des doigts malgré un traitement conservateur. L'objectif de la décompression chirurgicale est de soulager le nerf radial afin d'éviter une lésion permanente des fibres nerveuses et des muscles de l'avant-bras.
