Zespół loga supinatora to zespół ucisku nerwów. Rozumie się przez to powolne pogarszanie się stanu nerwów, które powraca przy nawet niewielkim ucisku.
Warunkiem powstania zespołu ciasnoty łokciowej są naturalne zwężenia w obrębie kończyn (ramienia lub nogi). Jedno z takich wąskich miejsc znajduje się poniżej stawu łokciowego, pod mięśniem supinatorem. Mięsień ten odpowiada za obrót przedramienia i dłoni do pozycji, w której możemy spojrzeć z góry na otwartą dłoń.
Tak działający mięsień supinator nie ma nic wspólnego z dotkniętym nerwem. Określa on jedynie lokalizację ucisku nerwu w przypadku zespołu ciasnoty supinatorowej.
Przedstawienie mięśnia supinatora w stawie łokciowym © SciePro | AdobeStock
Nerw promieniowy a zespół cewy supinatora
Zespół cewy supinatora dotyczy gałęzi nerwu promieniowego (nervus radialis). Nerw ten kontroluje wszystkie mięśnie, które rozprostowują nadgarstek, cztery palce dłoni oraz kciuk.
Na wysokości fałdu łokciowego wspomniany nerw promieniowy dzieli się na dwie gałęzie:
- gałąź powierzchowną (Ramus superficialis) oraz
- gałąź głęboką (Ramus profundus).
Gałąź powierzchowna zawiera głównie włókna nerwowe odpowiedzialne za czucie
- na grzbiecie przedramienia,
- grzbietu dłoni oraz
- na grzbietach palców
. Oznacza to, że ta gałąź nerwowa przekazuje do mózgu bodźce elektryczne w odpowiedzi na dotyk lub ucisk na grzbiecie dłoni. Mózg przetwarza te bodźce, dzięki czemu możemy odczuwać ucisk.
Trzy nerwy przebiegające w ramieniu. Zespół cewki supinatora dotyka nerwu promieniowego © öogo3in1 | AdobeStock
Druga gałąź, położona głębiej, odpowiada za motorykę. Przekazuje sygnały elektryczne z rdzenia kręgowego do mięśni przedramienia. Mięśnie te mają za zadanie wyprostować nadgarstek, palce i kciuk. Nie zawiera więc włókien czuciowych, a motorycznych.
Mała gałąź nerwu ruchowego stanowi regularny wyjątek anatomiczny. Odchodzi ona od powierzchownej, czuciowej gałęzi nerwu promieniowego i prowadzi do mięśnia prostownika nadgarstka (Musculus extensor carpi radialis brevis).
Wyjątek ten ma duże znaczenie przy klasyfikacji obrazu neurologicznego zespołu łożyska supinatora. Jest on również ważny dla chirurga.
Uszkodzenia tej gałęzi nerwowej powodują w zespole łożyska supinatora zaburzenia motoryczne (paraliż). Nie występują przy tym zaburzenia czucia ani ból.
Budowa nerwu
Każdy nerw obwodowy składa się z kilku zgrupowanych wiązek nerwowych, które są otoczone i utrzymywane razem przez stosunkowo grubą strukturę osłonową, tzw. epineurium. Pomiędzy wiązkami nerwowymi przebiegają naczynia krwionośne.
Pęczki nerwowe składają się z kolei z tysięcy pojedynczych włókien nerwowych. Każde z tych włókien nerwowych otoczone jest warstwą izolacyjną, porównywalną z gumową powłoką drutu miedzianego. Warstwa ta zapobiega przeskakiwaniu impulsów elektrycznych z jednego włókna nerwowego na kolejne. Wpływa również na prędkość przewodzenia bodźca nerwowego.
Włókno nerwowe jest cylindrycznym wyrostkiem komórkowym, którego właściwa komórka znajduje się w rdzeniu kręgowym. Wyrostek komórki nerwowej może osiągać długość do 2 metrów w obrębie nerwu obwodowego.
Przekrój nerwu. Tysiące włókien nerwowych tworzą wiązki nerwowe otoczone epineurium © crevis | AdobeStock
Powstawanie zespołu logu supinatora
Tłusta warstwa izolacyjna otaczająca każde pojedyncze włókno nerwowe jest bardzo wrażliwa na ucisk. Powtarzające się uciski na nerw mogą uszkodzić tę warstwę izolacyjną. W rezultacie zmniejsza się prędkość rozprzestrzeniania się impulsu wzdłuż włókna nerwowego.
Ten niekorzystny wpływ prowadzi następnie do neurologicznych objawów zespołu logu supinatora. Uszkodzenie można wykryć poprzez pomiary prędkości przewodzenia nerwowego.
Zespół łożyska supinatora dotyka gałęzi głębokiej nerwu promieniowego (nerw promieniowy). Nie powoduje to bólu, ale zaburzenia motoryczne (paraliż).
W przypadku zespołu loga supinatora cztery palce dłoni coraz trudniej jest unieść. To samo dotyczy kciuka: jego odciąganie od grzbietu dłoni staje się coraz słabsze.
Ciekawe jest to, że w przeciwieństwie do tego, uniesienie grzbietu dłoni pozostaje dość silne. Można to wyjaśnić wspomnianą gałęzią nerwową odchodzącą od powierzchniowej gałęzi nerwu promieniowego do mięśnia prostownika nadgarstka.
Ucisk głębokiej gałęzi dłoniowej (Ramus profundus) pod mięśniem supinatorem w przestrzeni supinatorowej ma więc miejsce w miejscu, w którym ta mała gałąź motoryczna dla prostownika nadgarstka po stronie kciuka jest już odsunięta.
W wyniku tego w zespole łożyska mięśnia supinatora powstaje charakterystyczny obraz osłabienia prostowników palców długich i kciuka przy zachowanej zdolności prostowania nadgarstka.
Obraz paraliżu charakterystyczny dla zespołu jamy supinatora, bez towarzyszących mu bólów, jest łatwy do rozpoznania przez neurologa. Za pomocą elektroneurografii (pomiaru prędkości przewodzenia nerwowego) może on potwierdzić, że przekazywanie bodźca elektrycznego odpowiedzialnego za prostowanie palców jest spowolnione.
Ponadto badanie mięśni przedramienia unerwionych przez głęboką gałąź nerwu promieniowego wykazuje zmiany potencjałów wywołanych. Odpowiada za to elektromiografia. Mierzy ona aktywność elektryczną mięśni.
Metody obrazowania, takie jak np. sonografia (USG) lub MRI (rezonans magnetyczny), nie pozwalają na pewne rozpoznanie zespołu cewki supinatora. W pojedynczych przypadkach mogą one jednak wykryć lub wykluczyć obecność tłuszczaka (guza tkanki tłuszczowej) znajdującego się pod mięśniem supinator.
Z nieznanych dotąd przyczyn pod mięśniem supinatorem może powstać tłuszczak. Może on współpowodować objawy ucisku nerwów charakterystyczne dla zespołu logu supinatora.
Leczenie zespołu logu supinatora może odbywać się wyłącznie operacyjnie.
Miejscem ucisku jest mała, półksiężycowata struktura ścięgnista, od której odchodzą włókna mięśniowe mięśnia supinatora. Krzyżuje się ona z przebiegiem głębokiej gałęzi nerwu promieniowego. Pod wpływem nacisku krawędź tego ścięgna uciska nerw.
Celem operacji zespołu kanału supinatora jest umożliwienie warstwie izolacyjnej otaczającej każde włókno nerwowe całkowitego wyleczenia. W tym celu chirurg musi naciąć i przeciąć strukturę ścięgnistą przebiegającą poprzecznie nad nerwem.
W tym miejscu przebieg nerwu krzyżuje się jednocześnie z kilkoma małymi naczyniami krwionośnymi. Sama gałąź nerwu ma ponadto średnicę zaledwie rdzenia ołówka. Dlatego podczas operacji zespołu kanału supinatora konieczna jest najwyższa ostrożność, aby nie uszkodzić samego małego nerwu.
Jeszcze większą ostrożność należy zachować, aby bezpiecznie uwidocznić wspomnianą, jeszcze cieńszą gałąź nerwu biegnącą w kierunku prostownika nadgarstka po stronie kciuka, powyżej początku kanału mięśnia supinatora, i zachować jej ciągłość.
Jeśli tego nie zrobimy, ten prostownik nadgarstka również przestanie działać!
Operacja zespołu kanału supinatorowego jest więc wymagająca. Nie wymaga wprawdzie użycia powiększenia mikroskopowego. Jednak technika minimalnie inwazyjna typu „keyhole” nie wchodzi w grę jako metoda operacyjna. Ryzyko uszkodzenia właśnie odsłoniętej gałązki nerwowej jest zbyt duże. Jest ona tak cienka, że próba jej rekonstrukcji mogłaby się nie powieść.
Nacięcie skóry i wybór dostępu muszą być więc wystarczająco duże, aby można było bezpiecznie zidentyfikować i oszczędzić wymienione struktury nerwowe.
Nie ma skutecznych metod farmakologicznych wpływających na tzw. zespoły uciskowe nerwów obwodowych.
Miejscowe wstrzyknięcie kortyzonu może przynieść co najwyżej tymczasowe efekty, ale nie rozwiąże samego problemu.
Poprawa objawów motorycznych po operacji nie następuje natychmiast. Wynik jest widoczny raczej po tygodniach lub miesiącach, w zależności od stopnia uszkodzenia przed operacją zespołu cewy supinatora.
Po operacji zespołu cewy supinatora nie powinno jednak dojść do pogorszenia stanu spowodowanego uszkodzeniem anatomicznych cech charakterystycznych rozmieszczenia nerwów. Pacjent musi jednak zostać poinformowany o ryzyku co najmniej potencjalnej utraty funkcji prostowników nadgarstka.
W przypadku wykrycia tłuszczaka pod mięśniem supinatorem planowany zabieg musi zostać rozszerzony. Jednak zdarza się to rzadko.
Jeśli funkcja prostowników nadgarstka została zachowana, nie ma obaw, że ścięgna prostowników palców długich i kciuka ulegną nadmiernemu rozciągnięciu w wyniku ciągłego zwisania. W przeciwieństwie do przypadku zerwania nerwu promieniowego spowodowanego urazem, nie jest wtedy konieczna tzw. szyna nadgarstkowa.
Fizjoterapia lub samodzielne ćwiczenia pod kontrolą umysłu muszą koncentrować się na ruchach prostowania palców długich i kciuka.
Po operacji zaleca się również wizyty kontrolne. W tym celu należy wykonać elektromiografię raz lub dwa razy.
Zespół loga supinatora to powoli postępujące uciskanie nerwu promieniowego w jego głębokiej gałęzi. Miejsce ucisku znajduje się około 3 cm poniżej zgięcia łokciowego. Nie występuje ból, ale narastające porażenie podczas podnoszenia (prostowania) palców długich i kciuka.
W przeciwieństwie do tych porażeń zachowana pozostaje zdolność do uniesienia nadgarstka.
Operacja dekompresyjna jest konieczna, ale wymaga najwyższej staranności, aby zachować funkcję prostowników nadgarstka.
Ze względu na opisaną specyficzną sytuację anatomiczną nie zaleca się obecnie zabiegu minimalnie inwazyjnego.
Czym jest zespół cewy supinatora?
Zespół cewy supinatora to zespół ucisku, w którym nerw promieniowy lub jego gałąź głęboka ulegają ucisku w okolicy mięśnia supinatora. Ucisk ten powoduje przede wszystkim zaburzenia motoryczne w przedramieniu, bez wyraźnych zaburzeń czucia w dłoni.
Jakie objawy występują w przypadku zespołu kanału supinatora?
Typowe są bóle przedramienia i łokcia, które mogą promieniować do ramienia, a także osłabienie prostowania palców. W przypadku zaawansowanego uszkodzenia może wystąpić porażenie dolnej części nerwu promieniowego z opadającą dłonią. Zaburzenia czucia zazwyczaj nie są dominujące, ponieważ dotyczy to przede wszystkim włókien ruchowych.
Jak diagnozuje się zespół ścięgna mięśnia supinatora?
Diagnostyka obejmuje badanie kliniczne łokcia, testy czynnościowe mięśni prostowników oraz pomiar prędkości przewodzenia nerwowego. Badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, ultrasonografia lub tomografia rezonansu magnetycznego, pomagają w wykryciu guzków, zwężeń lub stanów zapalnych w okolicy kanału supinatorowego. Ważne jest odróżnienie tego schorzenia od łokcia tenisisty, zapalenia ścięgna łokcia lub zespołu cieśni nadgarstka.
Jak przebiega leczenie zespołu cewki supinacyjnej?
Leczenie zespołu kanału supinatora rozpoczyna się zazwyczaj zachowawczo od odpoczynku, fizjoterapii, stosowania leków przeciwreumatycznych oraz unikania obciążających ruchów obrotowych, takich jak gra na fortepianie. Jeśli dolegliwości utrzymują się lub dochodzi do znacznego upośledzenia funkcji motorycznych, konieczna może być operacyjna dekompresja. Polega ona na chirurgicznym odciążeniu nerwu.
Kiedy konieczna jest operacja?
Leczenie operacyjne jest zalecane, gdy pomimo leczenia zachowawczego występuje utrzymujące się uciskanie nerwu, postępujące porażenie lub znaczne upośledzenie wyprostu palców. Celem operacyjnej dekompresji jest odciążenie nerwu promieniowego, aby zapobiec trwałemu uszkodzeniu włókien nerwowych i mięśni przedramienia.
