Méralgie paresthésique – Diagnostic et traitement des douleurs situées à l'extérieur de la cuisse, au niveau de la hanche (thème : méralgie paresthésique)

La méralgie paresthésique est un pincement nerveux provoquant des douleurs au niveau du nerf cutané fémoral latéral. Ce nerf innerve la peau de la face antérieure et légèrement latérale de la cuisse, jusqu'au genou environ.

Des douleurs lancinantes et électrisantes apparaissent dans cette région, accompagnées d'engourdissements dans la moitié des cas. Le genou et la jambe ne sont pas touchés par la méralgie paresthésique. La douleur est provoquée par une extension de l'articulation de la hanche, c'est-à-dire principalement en position debout. Elle diminue lorsque l'on fléchit fortement l'articulation de la hanche.

Le nerf touché par la méralgie paresthésique a tout au plus l'épaisseur d'une mine de crayon. Il s'étend à la base du petit bassin vers l'avant, en direction de la région du ligament inguinal. Entre les feuillets du ligament inguinal, il s'incline vers le bas en direction de la peau de la face antérieure de la cuisse.

C'est ce coude qui pose problème : il est présent lorsque l'articulation de la hanche est en extension, mais il disparaît lorsque l'articulation de la hanche est en flexion.

Les bords rugueux des différents lambeaux tendineux du ligament inguinal peuvent pincer le nerf transversalement à son trajet, selon la position de celui-ci.

Le tableau clinique de la méralgie paresthésique est rare, mais il a déjà été décrit par Sigmund Freud, qui en souffrait lui-même. Les douleurs peuvent atteindre une intensité très forte et simuler une hernie discale accompagnée de douleurs sciatiques.

Le nerf contient exclusivement des fibres sensitives qui

• sensation tactile,
• la sensation de douleur et
• la sensation de température

vers la moelle épinière et le cerveau. En revanche, il ne contient pas de fibres motrices qui commandent les muscles. Il n’y a donc jamais de perte de force dans la jambe.

Au lieu de cela, en cas de méralgie paresthésique, le patient ne remarque que des altérations des trois qualités sensorielles.

Il n'existe pratiquement aucun examen instrumental permettant de confirmer l'atteinte du nerf. Il est trop petit pour être visualisé par imagerie par résonance magnétique (IRM).

Des mesures de la vitesse de conduction nerveuse réalisées par un neurologue peuvent faciliter le diagnostic de la méralgie paresthésique. Le médecin compare la vitesse de conduction entre la cuisse droite et la cuisse gauche.

Lors de l'examen comparatif de la sensibilité sur les faces antérieure et latérale des cuisses, on peut

• des troubles sensoriels,
• des fourmillements ou
• des engourdissements

.

Le meilleur moyen de diagnostiquer une méralgie paresthésique consiste à recourir à la mesure très simple suivante : le patient doit d'abord observer lui-même quelles positions des jambes ou quels mouvements provoquent facilement la douleur.

Au cours de l'examen, le médecin injecte un anesthésique à l'emplacement du nerf, directement au niveau du bord interne de la pointe antérieure de la crête iliaque. Il demande ensuite au patient d'effectuer précisément ces mouvements déclencheurs dans la rue.

Le patient observe alors si la douleur survient pendant la durée d'action de l'anesthésique, soit environ 2 heures. Si ce n'est pas le cas, cela prouve que le petit nerf est effectivement touché par le méralgie paresthésique.

Il n'existe pas de traitement médicamenteux pour le méralgie paresthésique. Il est certes possible de réaliser des infiltrations répétées à base de cortisone au même endroit que celui où a été effectuée l'infiltration test décrite ci-dessus. Les chances d'amélioration du syndrome douloureux sont toutefois très limitées.

Les traitements de la douleur à base de médicaments de type morphinique ne constituent en aucun cas une solution durable pour traiter la méralgie paresthésique. Les analgésiques classiques (anti-inflammatoires) peuvent tout au plus avoir un effet temporaire, mais ne permettent pas non plus de résoudre le problème à la base.

Une intervention chirurgicale est donc nécessaire pour soulager le patient.

Toutefois, si une douleur brûlante persistante s'est déjà développée dans la zone antérieure et externe de la cuisse, il est trop tard pour une opération de la méralgie paresthésique. Dans ce cas, le simple contact avec la peau provoque des douleurs supplémentaires (« douleur neuropathique »).

En raison de la stimulation permanente du système nerveux central (moelle épinière) par le nerf, des modifications sont déjà survenues qui ne réagissent plus à une intervention chirurgicale.

Ancienne approche chirurgicale de la méralgie paresthésique

Autrefois, lors de l'opération de la méralgie paresthésique, on sectionnait le nerf. D'une part, cela rendait insensible la zone innervée par le nerf. D'autre part, l'extrémité nerveuse ainsi créée pouvait devenir extrêmement sensible. Après une section nerveuse, une activité fortement accrue se produit dans la cellule nerveuse située près de la moelle épinière, ce qui confère à l’excroissance de la cellule nerveuse située dans le nerf la capacité de repousser vers la périphérie, dans son ancienne zone d’innervation.

Cependant, après une section nerveuse, les milliers de fibres nerveuses ne savent pas où repousser. C'est pourquoi un épaississement en forme de pelote, constitué de fibres nerveuses qui se sont développées de manière désordonnée (neurome), se forme à l'extrémité du nerf.

Cet amas de terminaisons de fibres nerveuses sensitives est extrêmement sensible à la pression tissulaire et peut provoquer de nouvelles douleurs. Le cerveau projette ces sensations dans l'ancienne zone d'innervation du nerf.

C'est pourquoi le nerf ne doit pas être sectionné lors de l'opération de la méralgie paresthésique.

Procédure actuelle de l'opération de la méralgie paresthésique

L'objectif actuel de l'opération de la méralgie paresthésique est de mettre fin chirurgicalement à la compression du nerf. Pour ce faire, le chirurgien sectionne les parties des feuillets du ligament inguinal situées directement à l'intérieur de la pointe antérieure de la crête iliaque, de manière à ce que le petit nerf ne soit plus pincé par les mouvements et les positions de l'articulation de la hanche.

On y parvient grâce à une incision relativement petite pratiquée directement au-dessus de l'extrémité de la crête iliaque. Toutefois, en cas de paroi abdominale très adipeuse, il peut être nécessaire d'élargir considérablement l'incision afin d'atteindre les structures du ligament inguinal et le tendon antérieur recouvrant la cuisse.

L'avenir nous dira si les interventions par technique laparoscopique peuvent également être utilisées dans ce cas et s'avérer efficaces.

Après l'opération, des sécrétions provenant de l'intérieur du plancher pelvien peuvent s'écouler sous la peau par la petite ouverture pratiquée chirurgicalement. C'est pourquoi un drainage par aspiration doit rester en place dans la zone opératoire pendant une durée pouvant aller jusqu'à 3 jours. Cela permet à la cicatrisation normale de la plaie de s'enclencher et évite que la guérison ne soit ralentie par l'accumulation de liquide de plaie.

Une opération de la méralgie paresthésique est certes théoriquement possible en ambulatoire, mais elle est très peu recommandée en raison de la nécessité de surveiller l'état de la plaie.

Aucun suivi n'est nécessaire après l'opération de la méralgie paresthésique. Tout au plus, il convient de ménager la zone opérée.

Il n'y a pas de risques graves liés à l'opération de la méralgie paresthésique.

Une complication de l'intervention de décompression réside dans le risque de lésion ou de section du nerf en cas d'anomalies de son trajet. Il en résulterait un engourdissement complet de la zone innervée par le nerf. Comme décrit précédemment, un névrome se forme au niveau de l'extrémité nerveuse nouvellement créée. Cependant, ce type de névrome n'entraîne une douleur persistante que dans 10 % des cas. La section du nerf peut donc, dans certaines circonstances, éliminer la douleur. 

Afin d'éviter les complications au niveau de la plaie dans cette zone fréquemment sollicitée au quotidien, un drainage par aspiration prolongé est recommandé. Cela implique si possible une surveillance postopératoire en hospitalisation.

Il n'existe pas de données statistiques fiables sur l'évolution éventuelle de la méralgie paresthésique sans intervention chirurgicale. Il manque donc également des informations sur le taux de réussite de l'opération.

On estime toutefois qu'une opération de la méralgie paresthésique aboutit à une guérison dans 70 à 80 % des cas.

Les symptômes et l'intervention sont si rares que les chirurgiens ne peuvent faire que des déclarations subjectives sur les taux de réussite.

Le problème est qu'il n'existe pas d'examen instrumental fiable pouvant être réalisé avant l'opération.

La méralgie paresthésique est un tableau clinique extrêmement gênant et invalidant. Le diagnostic est établi par une injection test et, à titre secondaire seulement, par des examens instrumentaux.

Le traitement repose principalement sur l'intervention chirurgicale de la méralgie paresthésique, qui est une intervention mineure et souvent très efficace. Le site opératoire, soumis à une contrainte permanente lors de tous les mouvements, nécessite un suivi minutieux de la plaie, de sorte que les traitements ambulatoires présentent davantage de risques que les traitements hospitaliers.