Neuromodulacja to nowoczesna metoda terapeutyczna stosowana przede wszystkim w przypadku przewlekłych zespołów bólowych. Celem neuromodulacji jest ukierunkowane oddziaływanie na sygnały bólowe w układzie nerwowym oraz łagodzenie bólu przewlekłego, gdy zachowawcze metody leczenia bólu okazują się niewystarczająco skuteczne. W tym celu stosuje się metody stymulacji elektrycznej, w których wszczepia się elektrody w celu elektrycznej stymulacji określonych struktur nerwowych, takich jak nerwy obwodowe lub rdzeń kręgowy. Neuromodulacja stała się uznaną, skuteczną i łatwą do kontrolowania opcją terapeutyczną w leczeniu bólu, zwłaszcza przewlekłego, i może znacznie poprawić jakość życia wielu pacjentów.
Czym jest neuromodulacja?
Za pomocą neuromodulatorów można w sposób ukierunkowany i bezpośredni oddziaływać na obwodowe struktury nerwowe lub bardziej złożone struktury układu nerwowego.
Układ nerwowy wykorzystuje dwie zasady działania:
- neuroprzekaźników (biochemicznych substancji przekaźnikowych) oraz
- aktywność elektryczna.
Neuromodulacja ingeruje właśnie w te procesy sterujące. Terapeuta może w ten sposób zmienić (modulować) nieoptymalne sterowanie układem nerwowym. Innymi słowy: za pomocą neuromodulacji można precyzyjnie wyłączyć lub znacznie ograniczyć przekazywanie bólu. W medycynie bólu najczęściej stosuje się leki. Są one co prawda skuteczne, ale działają ogólnoustrojowo, tj. na cały organizm. Ponadto mogą powodować silne skutki uboczne.
Neuromodulacja dociera bezpośrednio do pożądanego miejsca działania i nie wpływa na resztę organizmu. Dlatego skutki uboczne są tutaj co najwyżej minimalne.
Wadą neuromodulacji jest to, że procedura ta wymaga wysokiego stopnia specjalizacji terapeutów, a tym samym dużych nakładów kadrowych i sprzętowych.
Jakie są metody neuromodulacji?
Istnieją różne metody leczenia bólu za pomocą neuromodulacji.
Neuromodulacja obwodowych struktur nerwowych
- obwodowa elektromagnetyczna stymulacja nerwów (rPMS)
- obwodowa stymulacja nerwu błędnego (PVS)
Neuromodulacja struktur nerwowych ośrodkowego układu nerwowego
Opcje nieinwazyjne (ambulatoryjne):
- powtarzalna przezczaszkowa stymulacja elektromagnetyczna (rTMS) kory ruchowej
- przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) kory ruchowej lub grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC)
- metody farmakologiczne (podawanie leków przez dostępy obwodowo-żylne, np. wlewy lidokainy i prokainy, wlewy ketaminy lub przez cewniki umieszczone w pobliżu rdzenia kręgowego, np. opiaty lub baklofen
Opcje inwazyjne (wymagające operacji):
- stymulacja rdzenia kręgowego za pomocą stymulatora rdzenia kręgowego (elektrody wszczepialne)
- Stymulacja móżdżku za pomocą elektrod płytkowych w chorobie Parkinsona
- Stymulacja kory mózgowej (stymulacja kory ruchowej)
- metody mechaniczne (kompresja balonowa w przypadku neuralgii nerwu trójdzielnego)
Wskazania do leczenia i częste schorzenia
Bóle neuropatyczne powstają w wyniku uszkodzenia lub urazu włókien nerwowych układu somatosensorycznego. Są to struktury nerwowe odpowiedzialne za przekazywanie odczuć, takich jak
- dotyk,
- ucisk,
- temperatury i
- bólu
.
Częstymi objawami bólu neuropatycznego są
- nagłe, przeszywające ataki bólu,
- palący ból oraz
- trwałe zaburzenia czucia, takie jak drętwienie, mrowienie lub uczucie gorąca lub zimna bez zewnętrznych przyczyn.
Choroby, w których mogą występować bóle neuropatyczne, to między innymi:
- ból ośrodkowy (ból po udarze lub urazie rdzenia kręgowego), central pain
- bóle fantomowe
- ból poopryszczkowy i radikulopatie poopryszczkowe
- nerwoból trójdzielny
- migrena
- Nowotwory uciskające lub naciekające nerwy
- Bóle pleców spowodowane chorobami zwyrodnieniowymi kręgosłupa (artroza stawów międzykręgowych z bólem rzutowanym) oraz centralnym zwężeniem kanału kręgowego (stenoza kanału kręgowego) i zwężeniami otworów międzykręgowych z uciskiem nerwów przez struktury tkanki łącznej (przepuklina dysku)
- Zespoły uciskowe (zespół cieśni nadgarstka, zespół rowka łokciowego, zespół ujścia klatki piersiowej)
- Zespół złożonego bólu regionalnego (CRPS typu I i II)
- Neuralgia Mortona
Bóle neuropatyczne mogą również występować w przypadku chorób takich jak cukrzyca lub niedobór witaminy B12. Niektóre
- leki (np. stosowane w chemioterapii),
- toksyny (np. alkohol),
- infekcje oraz
- przewlekłe choroby zapalne, takie jak stwardnienie rozsiane
również mogą wiązać się z neuropatiami.
W przypadku bólu neuropatycznego możliwa jest neuromodulacja. Warunkiem jest jednak to, aby wcześniejsze terapie zachowawcze i leki przyjmowane doustnie nie przyniosły efektu. Ból nozyceptywny powstaje w wyniku stymulacji receptorów bólowych (nozyceptorów) w przypadku uszkodzeń tkanek (nozyceptorów) skóry i narządów wewnętrznych. W tym przypadku neuromodulacja nie przynosi żadnych znaczących efektów.
Przed podjęciem decyzji o neuromodulacji niezbędna jest więc dokładna diagnostyka bólu. Tylko w ten sposób lekarze mogą ocenić, czy pacjent może odnieść korzyści z tej procedury. Specjaliści odpowiedzialni za neuromodulację pochodzą z częściowo różnych, a częściowo pokrywających się dyscyplin. Z reguły kompetencje zależą od dokładnego obrazu klinicznego.
Specjalistami w zakresie leczenia są przede wszystkim
- specjaliści z zakresu neurologii i psychiatrii, a także
- neurochirurdzy oraz
- lekarze zajmujący się leczeniem bólu,
- często również anestezjologowie.
Zalety neuromodulacji i możliwe skutki uboczne
Główną zaletą neuromodulacji jest zmniejszenie ilości leku w porównaniu z podawaniem doustnym.
W przypadku pacjentów z silnym bólem przewlekłym, tabletki przeciwbólowe wymagają bardzo wysokich dawek substancji czynnej. Związane z tym skutki uboczne są często znaczne i obejmują często
- nudności,
- uczucie osłabienia i zawroty głowy, a także
- silne zmęczenie lub
- dezorientację.
Pompa lekowa (pompa przeciwbólowa) stanowi skuteczną alternatywę. Należy ona do metod neuromodulacji. Za pomocą pompy przeciwbólowej leki przeciwbólowe są podawane bezpośrednio tam, gdzie są potrzebne. Prowadzi to do znacznie mniejszej liczby skutków ubocznych.
Ponadto pompę do podawania leków można również zaprogramować. W ten sposób można ustawić pory podawania wyższych lub niższych dawek leku. Na przykład w nocy wyższe dawkowanie substancji czynnej służy poprawie jakości snu. Natomiast w ciągu dnia wystarczająca może być niższa dawka.
W bardzo rzadkich przypadkach mogą wystąpić powikłania. Dotyczy to przede wszystkim zabiegów inwazyjnych, na przykład z powodu
- uszkodzeń mechanicznych pomp leków lub przewodów,
- wyczerpania baterii itp.
Systemy wszczepialne wiążą się z bardzo niewielkim ryzykiem
- alergii,
- krwotoków i
- zakażeń.
Nie stanowią problemu zabiegi nieinwazyjne, które są również oferowane w trybie ambulatoryjnym. Należą do nich infuzje z lidokainą i ketaminą, rTMS oraz tDCS.
Szczególny przypadek stymulacji przezczaszkowej i ketaminy
rTMS i tDCS to nieinwazyjne metody stymulacji. Początkowo stosowano je w leczeniu chorób psychicznych, na przykład
- depresji,
- lęków,
- zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych oraz
- depersonalizacji.
Dostępne dane są tutaj wyjątkowo dobre. Metody te posiadają certyfikaty FDA i znalazły się w wytycznych S3. Podstawową zasadą w terapii bólu jest uwzględnienie uwarunkowań biopsychospołecznych w leczeniu przewlekłego bólu.
W ten sposób terapeuci zajmujący się leczeniem bólu zyskują bardzo szerokie spektrum możliwości terapeutycznych w przypadku wszystkich zaburzeń somatyzacyjnych. Należą do nich na przykład depresja somatyzacyjna i lęki. Choroby te zawsze nasilają ból i utrzymują go. Każda poprawa w zakresie współwystępujących zaburzeń psychogennych prowadzi do poprawy stanu bólowego.
Wniosek
Neuromodulacja jest sprawdzoną i skuteczną metodą leczenia bólu przewlekłego, stosowaną od ponad 40 lat. Stanowi ona istotną pomoc dla osób cierpiących na silny ból przewlekły, u których konwencjonalna terapia przeciwbólowa nie jest wystarczająca.
FAQ
Czym jest neuromodulacja w terapii bólu?
Neuromodulacja w leczeniu bólu to metoda terapeutyczna, w której wykorzystuje się impulsy elektryczne do ukierunkowanej modulacji sygnałów bólowych w układzie nerwowym. Stosuje się ją przede wszystkim w przypadku bólu przewlekłego i zespołów bólowych o podłożu neuropatycznym.
W przypadku jakich rodzajów bólu stosuje się neuromodulację?
Neuromodulacja jest stosowana przede wszystkim w przypadku bólu przewlekłego, np. bólu neuropatycznego, stymulacji rdzenia kręgowego w przypadku bólu pleców lub złożonych zespołów bólowych. Może być również wykorzystywana terapeutycznie w przypadku zaburzeń ruchowych lub chorób takich jak choroba Parkinsona.
Jak działa stymulacja rdzenia kręgowego?
W przypadku stymulacji rdzenia kręgowego do kanału rdzeniowego wprowadza się elektrody, które generują stymulację elektryczną. Wpływa to na przekazywanie bólu w rdzeniu kręgowym i może znacznie złagodzić silny ból.
Czy neuromodulacja jest trwała?
Neuromodulacja jest zasadniczo odwracalna i można ją dostosować do indywidualnych potrzeb. Wszczepione systemy można regulować, wyłączać lub w razie potrzeby usunąć.
Jakie są zagrożenia związane z neuromodulacją?
Możliwe skutki uboczne neuromodulacji to infekcja, krwawienie, przemieszczenie elektrod lub nieprawidłowe działanie generatora impulsów. Ogólnie rzecz biorąc, zabieg ten, przy prawidłowym wskazaniu, jest uważany za skuteczny i dobrze tolerowany.