„Thorax” oznacza „klatkę piersiową”, a „outlet” oznacza „otwór”. Termin „outlet klatki piersiowej” odnosi się zatem do górnego otworu klatki piersiowej, wokół którego przebiega pierwszy żebro. Żebro to ma swój początek z boku pierwszego kręgu piersiowego.
Wielu pacjentów ma jeszcze jedno żebro powyżej 7. kręgu szyjnego. Żebro to nazywane jest „żebrem szyjnym”. Może ono mieć kształt kikutu lub być wydłużone, a wtedy dodatkowo otacza górny otwór klatki piersiowej.
Z kostnego kręgosłupa szyjnego po bokach, przez określone otwory kostne, wychodzą nerwy, zwane „korzeniami nerwowymi”. Korzenie nerwów szyjnych od 5. do 8. są odpowiedzialne za unerwienie ruchowe i czuciowe ramienia i dłoni.
Po wyjściu z kręgosłupa szyjnego po bokach nerwy te mają bardzo złożony przebieg anatomiczny. Struktury nerwowe rozchodzą się w postaci splotu, dlatego ten obszar nerwowy nazywany jest również „splotem ramiennym” („splot nerwów ramiennych”).
Części tego splotu wychodzące daleko w dół z kręgosłupa szyjnego są odpowiedzialne za
- drobne mięśnie dłoni, a także
- czucie, odczuwanie bólu i temperatury w części dłoni po stronie małego palca.
Żebra w klatce piersiowej człowieka © bilderzwerg | AdobeStock
Właśnie te nerwy mogą być podrażniane przez struktury anatomiczne w okolicy ujścia klatki piersiowej. Struktury te są obecne od urodzenia, ale w trakcie życia mogą okazać się uciążliwe. Nie wiadomo, dlaczego i w jaki sposób dochodzi do takiego rozwoju sytuacji.
Osoby z bardzo wąską klatką piersiową i długą, wysuniętą szyją są bardziej podatne na rozwój zespołu ujścia klatki piersiowej. Prawdopodobnie sprzyja temu specyficzny, stromy przebieg nerwów.
W przypadku zespołu ujścia klatki piersiowej możliwe jest również wystąpienie zaburzeń naczyniowych, występujących samodzielnie lub w połączeniu z objawami neurologicznymi. Zwężenia tętnic spowodowane pozycją ramion mogą prowadzić do powstawania skrzepów i wywoływać zatorów w tętnicach palców.
Bardzo rzadko dochodzi do upośledzenia dopływu krwi do mózgu. Może to powodować zawroty głowy lub omdlenia. Skrzepy w żyle ramiennej są jeszcze bardziej niebezpieczne.
Dolegliwości nerwowe w zespole ujścia klatki piersiowej są najczęściej odczuwane jako uczucie porażenia prądem. Promieniują one w kierunku dłoni po stronie małego palca i mogą być niezwykle nieprzyjemne.
Wielu pacjentów czuje się niezrozumianych przez lekarza. Często lekarze diagnozują problemy psychiczne jako przyczynę dolegliwości. Powoduje to długie cierpienia.
Nie ma terapii farmakologicznej. Według relacji pacjentów, środki przeciwbólowe, niezależnie od rodzaju, praktycznie nigdy nie przynosiły efektów.
Nerwy w okolicy klatki piersiowej © SciePro | AdobeStock
Gdy objawy zespołu ujścia klatki piersiowej już się pojawią, fizjoterapia jest prawie bezskuteczna.
W przypadku czysto nerwowych objawów pomocna może być co najwyżej zmiana postawy ciała. Dzięki temu pacjent może spróbować ustawić struktury znajdujące się w górnym otworze klatki piersiowej w taki sposób, aby nie były już podrażniane.
W przypadku nawracających dolegliwości związanych z krążeniem krwi konieczne jest natomiast leczenie operacyjne zespołu ujścia klatki piersiowej.
Niewielu lekarzy zajmuje się w ogóle obrazem klinicznym zespołu ujścia klatki piersiowej. Opinie na temat tego, które metody badawcze mają wartość dowodową w postawieniu diagnozy, są bardzo zróżnicowane. W literaturze nie ma ogólnych zasad dotyczących diagnostyki zespołu ujścia klatki piersiowej. Dlatego lekarz musi w dużej mierze polegać na własnym doświadczeniu. Dla pacjenta jest to jednak niezadowalające.
Wykonanie określonych manewrów prowokacyjnych w ramach badania klinicznego jest niemal najważniejszą metodą diagnostyczną. W tym przypadku badający wywiera palcami nacisk w górnej części dołu obojczykowego pacjenta.
Jeśli spowoduje to wystąpienie typowych objawów, jest to najbardziej przekonujący dowód na zespół ujścia klatki piersiowej. Skomplikowane badania elektrofizjologiczne przeprowadzane przez neurologa w przypadku zespołu ujścia klatki piersiowej są bardzo szczegółowe i czasochłonne. Dlatego pełnią one jedynie funkcję uzupełniającą.
W przypadku wyłącznie objawów neurologicznych obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) służy jedynie wykluczeniu ewentualnego guza. Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa może w niektórych przypadkach powodować objawy podobne do zespołu ujścia klatki piersiowej. Schorzenie to należy wykluczyć podczas diagnozy.
Zdjęcie rentgenowskie pozwala stwierdzić obecność żebra szyjnego. Obecnie coraz większego znaczenia nabiera badanie ultrasonograficzne (USG), ponieważ można je wykonać przy różnych pozycjach ramienia.
Wszystkie te badania obrazowe nie są jednak w pełni rozstrzygające w przypadku podrażnienia nerwów ramienia w okolicy ujścia klatki piersiowej.
W przypadku objawów naczyniowych konieczne jest dodatkowo wykonanie badań tętnic i żył ramienia: za pomocą angiografii rezonansu magnetycznego i ultrasonografii naczyń w różnych pozycjach ramienia poszukuje się zwężeń lub utrudnień przepływu krwi.
W przypadku nieskuteczności fizjoterapii leczenie zespołu ujścia klatki piersiowej może odbywać się wyłącznie operacyjnie. W przypadku niepokojących objawów naczyniowych leczenie operacyjne jest wręcz nieuniknione.
Przed taką operacją odbywają się intensywne rozmowy z pacjentem. Podczas nich lekarz dokładnie wyjaśnia pacjentowi wszystkie niepewności związane z operacją, ale także zagrożenia związane z biernym oczekiwaniem w przypadku objawów naczyniowych.
Zespół ujścia klatki piersiowej występuje bardzo rzadko, a w operacji biorą udział różni specjaliści, w tym
- neurochirurdzy,
- chirurgów plastycznych oraz
- chirurgów klatki piersiowej.
Dlatego też istnieją bardzo różne poglądy na temat przebiegu operacji i wyboru dostępu operacyjnego.
Jeśli tętnica i żyła ramienia są drożne, sprawdzonym rozwiązaniem jest zabieg przez górną część dołu obojczykowego z stosunkowo niewielkim nacięciem.
Chirurg musi wspólnie zidentyfikować wszystkie nerwy ramienia, tętnicę i żyłę ramienną. Następnie może zlokalizować strukturę odpowiedzialną za podrażnienie dolnego korzenia nerwowego szyi. Mogą to być
- ścięgniste, pionowo opadające struktury w obrębie mięśni prostowników szyi,
- ostry wewnętrzny brzeg pierwszego żebra lub
- ewentualnie obecne, kikutowate żebro szyjne.
.
To, co należy tutaj usunąć lub częściowo usunąć, decyduje chirurg w konkretnej sytuacji.
Nie ma ogólnej zasady, jak należy przeprowadzić operację zespołu ujścia klatki piersiowej. Oczywiście życzenia dotyczące techniki przez otwór kluczycy wiążą się ze zbyt dużym ryzykiem uszkodzeń.
Gojenie się okolicy rany w górnej części dołu obojczykowego należy zapewnić za pomocą 2-3-dniowego drenażu ssącego. W niewielkiej kieszonce tłuszczowej po nacięciu skóry znajdują się siateczkowate naczynia limfatyczne, których pęknięcie może spowodować wyciek płynu tkankowego. Dzięki drenażowi ssącemu
- zapewnia się odpowiednie zrosty w obszarze operacyjnym oraz
- zapobiega niepożądanemu gromadzeniu się płynu z rany.
Dlatego należy zapewnić obserwację szpitalną.
Jeśli na pierwszym planie występują objawy naczyniowe, chirurdzy klatki piersiowej wybierają dostęp przez pachę. Dążą wówczas do całkowitego usunięcia pierwszego żebra, aby zapewnić swobodny przepływ krwi w naczyniach.
Własne doświadczenia z dostępem operacyjnym powyżej obojczyka wykazały, że tą metodą również osiąga się cel, i to bez usuwania żeber. Nadal jednak istnieją różne poglądy na ten temat oraz uzasadnione argumenty przemawiające za każdym z nich.
Po operacji zespołu ujścia klatki piersiowej nie ma potrzeby stosowania żadnej dalszej terapii. Pacjent już następnego dnia zauważa, czy zabieg zakończył się sukcesem. Ćwiczenia fizjoterapeutyczne nie są konieczne, ponieważ w większości przypadków przed operacją nie występowały poważne zaburzenia neurologiczne.
Należy bezwzględnie unikać miejscowego leczenia ran poprzez masaże i podobne zabiegi. Mogłoby to spowodować nowe podrażnienia podczas procesu gojenia się blizn.
Ze względu na niepewność w postawieniu diagnozy i wskazaniach zawsze istnieje ryzyko braku sukcesu. Operacja zespołu ujścia klatki piersiowej nie może powodować dodatkowych uszkodzeń nerwów.
Żaden chirurg nie może tego zagwarantować, jednak wymagania dotyczące staranności i cierpliwości ewentualnego chirurga są bardzo wysokie. Tylko wtedy, gdy podczas operacji ma on przez cały czas pod kontrolą wszystkie struktury nerwowe i naczyniowe, nie dochodzi do uszkodzeń.
W literaturze wspomniano o zagrożeniu dla nerwu przeponowego w przypadku dostępu powyżej obojczyka. Nerw ten zapewnia jednostronną kontrolę motoryczną przepony. Zabieg sięga aż do wierzchołka płuca.
Zarówno płuca są otoczone błoną (opłucna wewnętrzna), jak i wewnętrzna strona klatki piersiowej (opłucna zewnętrzna). W przypadku uszkodzenia zewnętrznej błony opłucnej powietrze może przedostać się przez pole operacyjne do przestrzeni między płucem a wewnętrzną ścianą klatki piersiowej („odma opłucnowa”).
Pacjent odczuwa to jako trudności w oddychaniu, a zdjęcie rentgenowskie może to potwierdzić. Drenaż ssący umieszczony śródoperacyjnie w kierunku wierzchołka płuca zapobiega gromadzeniu się powietrza w klatce piersiowej.
Dostęp przez pachę również wiąże się z tymi potencjalnymi powikłaniami. Dodatkowo istnieje ryzyko uszkodzenia korzenia nerwowego przedramienia. Ostatecznie wszystko zależy od staranności wykonania operacji.
Wiarygodne dane statystyczne dotyczące skuteczności operacji zespołu ujścia klatki piersiowej są sporadyczne. Nieliczni chirurdzy zajmujący się tego typu urazami mogą opierać się wyłącznie na osobistych doświadczeniach.
Po długich rozmowach między pacjentem a lekarzem musi powstać relacja oparta na zaufaniu. Dzięki temu obie strony mogą podjąć decyzję opartą na własnej ocenie sytuacji.
Zespół ujścia klatki piersiowej to zespół podrażnienia
- nerwów (neurogenny TOS) lub
- tętnicy i żyły ramiennej (TOS naczyniowy)
powyżej górnego otworu klatki piersiowej.
W pierwszym przypadku zawsze dotyczy to nerwów unerwiających obszar dłoni po stronie małego palca. W drugim przypadku dochodzi do skomplikowanych zaburzeń krążenia.
Przyczyną są niewielkie, obecne od urodzenia anomalie anatomiczne. Objawy wynikające z tego schorzenia można w znacznej mierze leczyć jedynie operacyjnie, nawet jeśli
- postawienie diagnozy,
- ustalenie wskazań do operacji oraz
- przeprowadzenie operacji zespołu ujścia klatki piersiowej
wiążą się z nieuniknioną niepewnością.
Czym jest zespół ujścia klatki piersiowej (TOS)?
Zespół ujścia klatki piersiowej to zespół, w którym dochodzi do ucisku nerwów lub naczyń krwionośnych w okolicy górnego ujścia klatki piersiowej. Miejsca tych zwężeń często znajdują się między pierwszym żebrem, obojczykiem a otaczającymi mięśniami. Szczególnie dotknięte jest ramię, ponieważ to właśnie tam odbywa się zaopatrzenie krwią i nerwami.
Jakie objawy występują w przypadku zespołu ujścia klatki piersiowej?
Typowe objawy to ból, drętwienie lub osłabienie ramienia. W przypadku neurogennego zespołu ujścia klatki piersiowej na pierwszy plan wysuwają się dolegliwości neurologiczne spowodowane uciskiem splotu ramiennego. W postaciach naczyniowych mogą wystąpić obrzęki, zaburzenia krążenia lub przebarwienia.
Jak stawia się diagnozę zespołu ujścia klatki piersiowej?
Diagnoza zespołu ujścia klatki piersiowej rozpoczyna się od badania klinicznego i wywiadu. Pomocne mogą być testy prowokacyjne, takie jak test Adsona. Dodatkowo stosuje się badania obrazowe, takie jak prześwietlenie rentgenowskie, USG lub inne metody obrazowania, w celu wykrycia przyczyn kostnych lub anatomicznych.
Jakie są możliwości leczenia TOS?
Leczenie zespołu ujścia klatki piersiowej zależy od przyczyny i nasilenia objawów. Często na początku zaleca się leczenie zachowawcze obejmujące fizjoterapię, naukę prawidłowej postawy i wzmacnianie mięśni. Celem jest zmniejszenie ucisku i złagodzenie objawów.
Kiedy konieczna jest operacja w przypadku zespołu ujścia klatki piersiowej?
Leczenie operacyjne jest wskazane, gdy środki zachowawcze nie przynoszą wystarczającej poprawy lub gdy naczynia krwionośne są poważnie uszkodzone. Celem leczenia operacyjnego jest usunięcie zwężeń, na przykład poprzez usunięcie pierwszego żebra lub żebra szyjnego. Decyzja jest podejmowana indywidualnie w przypadku pacjentów z zespołem ujścia klatki piersiowej.
