Interwencyjne zamknięcie PFO i ASD – Eksperci medyczni

Przetrwałe otwór owalny (Patent Foramen Ovale, PFO) to utrzymujące się po urodzeniu połączenie między prawym a lewym przedsionkiem. W łonie matki otwór owalny stanowi część płodowego krążenia krwi. Wraz z pierwszymi oddechami zmieniają się warunki ciśnieniowe w prawym przedsionku, co powoduje, że otwór ten zazwyczaj zamyka się funkcjonalnie.

Wadą przegrody międzyprzedsionkowej (ASD) jest natomiast wrodzona wada serca. W przegrodzie międzyprzedsionkowej, zwanej medycznie septum, brakuje tkanki lub występuje rzeczywisty otwór. Tę wadę anatomiczną należy oceniać inaczej niż PFO.

Przez to połączenie krew może przepływać między przedsionkami. Ten przepływ krwi nazywa się przeciekiem. W przypadku PFO skrzep krwi żylnej może przedostać się do krążenia tętniczego, a stamtąd do mózgu. Taka paradoksalna zatorowość może przyczynić się do wystąpienia udaru mózgu.

Około 25% zdrowej populacji ma PFO. Dlatego samo wykrycie niewielkiego otworu nie stanowi jeszcze wskazania do zamknięcia.

W ocenie kardiologicznej istotne są następujące kwestie:

• ASD: W zależności od wyników badania możliwe jest zamknięcie za pomocą cewnika lub chirurgicznie. Po zabiegu objawy, a także powiększenie i obciążenie prawej komory serca mogą ulec zmniejszeniu.
• Niedotlenienie zależne od pozycji ciała: u nielicznych pacjentów rozważa się zamknięcie PFO; w serii przypadków zabieg zakończył się sukcesem u 76 osób.

Przypadkowo wykryty PFO bez wcześniejszych udarów mózgu sam w sobie nie uzasadnia leczenia. Zamknięcie PFO wyłącznie w celu zapobiegania migrenie nie zmniejszyło w sposób istotny jej nasilenia i ciężkości w analizie badań z randomizacją.

Szanse na sukces techniczny są wysokie, ale nie zastępują indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka. W badaniu obserwacyjnym podczas kontroli kontrolnej 98,5% leczonych PFO było zamkniętych. Również w przypadku cewnikowego zamknięcia ASD u dorosłych metaanaliza wykazała wysoki wskaźnik powodzenia.

Przed zabiegiem sprawdza się, jak wygląda budowa połączenia i czy można je zamknąć za pomocą cewnika.

Przed cewnikowym zamknięciem ASD może być konieczne wykonanie echokardiografii przezprzełykowej. Polega ona na badaniu serca z poziomu przełyku. Pozwala to uzyskać dokładniejsze obrazy niż w przypadku ultrasonografii zewnętrznej.

Obrazowanie pokazuje położenie i kształt otworu, a także otaczającą go przegrodę serca. Jeśli wada jest zbyt złożona, by można było zastosować minimalnie inwazyjną procedurę cewnikową, bardziej odpowiednia może być operacja.

Interwencyjne zamknięcie odbywa się poprzez naczynie krwionośne w pachwinie. Okluzer to implant, który zamyka połączenie po obu stronach. Do zamknięcia PFO wystarczy znieczulenie miejscowe; nie przy każdym zabiegu konieczne jest znieczulenie ogólne.

Typowy przebieg zabiegu:

1. Lekarz wykonuje nakłucie żyły pachwinowej.
2. Cewnik wprowadza się przez naczynie aż do serca.
3. Złożony na pół „parasolek” trafia przez cewnik do otworu.
4. Okluzer zostaje uwolniony w miejscu ubytku.
5. Po wyjęciu cewnika opatrzono miejsce nakłucia.

Zamknięcie PFO można przeprowadzić pod kontrolą fluoroskopii. Czas trwania samego zabiegu zależy od wyników badania. W przypadku przebiegu bez powikłań możliwe jest wypisanie pacjenta tego samego dnia; u osób wypisanych później w ramach badania wieloośrodkowego mediana długości pobytu w szpitalu wynosiła jedną noc.

Poważne powikłania występują rzadko, ale są możliwe. W metaanalizie wystąpiły one po cewnikowym zamknięciu ASD w 1,9% zabiegów, a po zamknięciu chirurgicznym w 6,8%. Wyników tych nie można bezpośrednio odnieść do każdego indywidualnego przypadku.

Do istotnych zagrożeń należą:

• Migotanie przedsionków: to zaburzenie rytmu serca pojawia się częściej po zamknięciu PFO niż w przypadku leczenia wyłącznie farmakologicznego.
• Wypadnięcie okludera: implant może przedostać się do krwiobiegu i w razie potrzeby konieczne może być jego chirurgiczne usunięcie. Międzynarodowe badanie udokumentowało to powikłanie po cewnikowym zamknięciu ASD.

Ryzyko indywidualne zależy między innymi od budowy połączenia oraz chorób współistniejących. Przed wyrażeniem zgody lekarz powinien wyjaśnić, jak często występują powikłania w danym ośrodku oraz w jaki sposób postępuje się tam w przypadku przemieszczenia się implantu.

Po zabiegu sprawdza się położenie implantu oraz miejsce nakłucia. W jednym z badań lekarze przed wypisaniem pacjenta z szpitala przeprowadzili badanie ultrasonograficzne serca oraz okolicy pachwiny.

Po zabiegu stosuje się leki, takie jak aspiryna i klopidogrel. W badaniu dotyczącym PFO pacjenci przyjmowali przez trzy miesiące aspirynę i klopidogrel, a następnie samą aspirynę. Po zamknięciu ASD uczestnicy badania, zgodnie z decyzją lekarza, otrzymywali przez sześć miesięcy aspirynę lub kombinację obu leków.

Indywidualny plan leczenia farmakologicznego musi zostać ustalony przed wypisaniem ze szpitala. Nie należy samodzielnie odstawiać tych leków. Podczas ambulatoryjnej kontroli kontrolnej sześć miesięcy po zamknięciu PFO badanie kliniczne oraz przezprzełykowa echokardiografia kontrastowa mogą wykazać, czy krew nadal przepływa przez tę przetrwałą komunikację.

W przypadku ASD typu sekundum, w zależności od anatomii i wyników badań, do wyboru jest zamknięcie cewnikowe lub leczenie chirurgiczne. Decydujące znaczenie ma to, czy okluder można bezpiecznie zakotwiczyć w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

Ustawowe ubezpieczenie zdrowotne pokrywa koszty leczenia szpitalnego niezbędnego z medycznego punktu widzenia. W przypadku stacjonarnego zamknięcia PFO lub ASD szpital musi posiadać umowę z ustawowymi kasami chorych. Konieczność medyczna jest ustalana przed zabiegiem.

Osoby ubezpieczone w ramach ubezpieczenia ustawowego w wieku powyżej 18 lat płacą zazwyczaj 10 euro za każdy dzień pobytu w szpitalu, maksymalnie przez 28 dni w roku. Koszty usług dodatkowych, na które pacjent wyraził zgodę, muszą być pokrywane we własnym zakresie, o ile nie posiada odpowiedniego dodatkowego ubezpieczenia.

Nie da się podać konkretnej, typowej ceny dla osób płacących z własnej kieszeni ani w postaci kwoty w euro, ani w postaci przedziału cenowego. Osoby, które muszą pokryć koszty zabiegu prywatnie, otrzymują przed zabiegiem pisemną informację o przewidywanych kosztach.

Osoby ubezpieczone prywatnie powinny z wyprzedzeniem przedłożyć kosztorys w swojej firmie ubezpieczeniowej. Za leczenie szpitalne otrzymają fakturę; dowody płatności mogą następnie przedłożyć w swojej prywatnej firmie ubezpieczeniowej.

Dodatkowe kwalifikacje Niemieckiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie kardiologii interwencyjnej wykraczają poza ogólne szkolenie specjalizacyjne. Mogą one służyć jako wyznacznik jakości przy poszukiwaniu odpowiedniego lekarza.

Podczas pierwszej konsultacji można zadać następujące pytania:

• Dlaczego zabieg jest wskazany w moim przypadku i czy moja wada nadaje się do zamknięcia za pomocą cewnika?
• Jakie leki i wizyty kontrolne są przewidziane po zabiegu?

Specjalistów zajmujących się zamykaniem PFO i ASD w klinice lub centrum kardiologicznym znajdziesz na końcu tego tekstu.

Co oznacza otwarte foramen ovale?

Otwarte lub przetrwałe otwór owalny to połączenie między przedsionkami serca, które nie zamknęło się całkowicie po urodzeniu. To częste schorzenie nie zawsze wymaga leczenia.

W jaki sposób PFO może przyczynić się do wystąpienia udaru mózgu?

Skrzep krwi żylnej może przedostać się przez to połączenie do krążenia tętniczego. Jeśli dotrze do mózgu, może tam zablokować naczynie krwionośne i wywołać udar mózgu.

Czy do zabiegu zawsze konieczne jest znieczulenie ogólne?

Nie, znieczulenie ogólne nie jest konieczne przy każdym zabiegu. Zamknięcie PFO za pomocą cewnika można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą fluoroskopii. Sposób postępowania zależy od wyników badań i planowanego obrazowania.

W jaki sposób „parasoleczek” trafia do serca?

Lekarz wprowadza cewnik przez żyłę pachwinową do serca. W cewniku umieszczony jest złożony „parasolek”, który jest wysuwany i uwalniany w miejscu otworu.

Czy po zabiegu zamykania PFO mogę wrócić do domu tego samego dnia?

Po zamknięciu PFO cewnikiem możliwe jest wypisanie ze szpitala tego samego dnia. W przypadku osób wypisanych później w ramach badania wieloośrodkowego mediana długości pobytu wyniosła jedną noc. Decydujące znaczenie mają przebieg zabiegu i wyniki badań kontrolnych.

Jakie leki są potrzebne po zabiegu?

Po zabiegu przepisuje się aspirynę lub kwas acetylosalicylowy oraz, w razie potrzeby, klopidogrel. To, jak długo i w jakiej kombinacji należy przyjmować te leki, ustala indywidualnie lekarz.