Operacja przepukliny pachwinowej: zabieg w przypadku przepukliny pachwinowej – metody i opieka pooperacyjna

Objawy przepukliny udowej: Obrzęk/wybrzuszenie poniżej więzadła pachwinowego w okolicy pachwiny, ciągnący ból w udzie; w przypadku silnego bólu, twardego, niemożliwego do włożenia wybrzuszenia oraz nudności/wymiotów należy podejrzewać uwięzienie – wtedy konieczna jest operacja.
Leczenie: Operacja przepukliny udowej odbywa się metodą otwartą lub laparoskopową (TEP/TAPP, technika minimalnie inwazyjna) – często wykonywana jest ambulatoryjnie. Celem jest przeniesienie worka przepuklinowego z powrotem do jamy brzusznej i zabezpieczenie otworu przepuklinowego przy użyciu siatki (siatki z tworzywa sztucznego) w sposób zapewniający minimalne napięcie. Wybór techniki operacyjnej w chirurgii przepuklin zależy od różnych czynników (wielkość przepukliny, wcześniejsze operacje, stan ogólny). Czy przepuklina pachwinowa ustępuje bez operacji? Nie – przepuklina pachwinowa nie goi się samoistnie; leczenie operacyjne zmniejsza ryzyko uwięzienia i nawrotów.

Schematyczne przedstawienie przepukliny ściany brzucha © blueringmedia | AdobeStock

Przyczyny i powstawanie przepukliny udowej

Przepuklina udowa (zwana również przepukliną udową, hernia femoralis/przepuklina udowa) powstaje w słabym miejscu ściany brzucha poniżej więzadła pachwinowego w okolicy pachwiny. W wyniku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i/lub osłabienia tkanki łącznej otwór przepuklinowy w kanale udowym ulega rozszerzeniu. Początkowo często wysuwa się tkanka tłuszczowa; później worek przepuklinowy (wybrzuszenie otrzewnej) może wypełnić się treściami z jamy brzusznej – widoczne jako wybrzuszenie/obrzęk po wewnętrznej stronie uda w pobliżu pachwiny.

Czynniki ryzyka – kiedy powstaje przepuklina udowa?

• Szczególnie kobiety (przepuklina udowa u kobiet, starszych kobiet), ze względów anatomicznych częściej dotknięte przepuklinami udowymi niż mężczyźni.
• Powtarzające się ciąże, nadwaga, podnoszenie ciężarów, przewlekły kaszel/parcie.
• Wcześniejsze operacje (np. po operacji przepukliny pachwinowej) z bliznami w okolicy struktur tkanki łącznej.
• Ogólne osłabienie tkanki łącznej w podeszłym wieku.

Uwięzienie jako powikłanie:
jeśli części jelit przedostaną się przez otwór przepuklinowy, mogą ulec uwięzieniu (uwięzienie) – często z silnym bólem. Może to zakłócić ukrwienie; wówczas grożą powikłania, aż do obumarcia pętli jelitowych. Ze względu na bliskość naczyń tętnicy udowej sytuacja wymaga szybkiej oceny lekarskiej.

Rozkład po stronach:
Około 60% przepuklin udowych występuje po prawej stronie, a około 20% jest obustronnych.

W przypadku wystąpienia przepukliny udowej złamanie kości udowej zazwyczaj nie goi się samoistnie – w przypadku dolegliwości lub objawów uwięzienia należy niezwłocznie postawić diagnozę (np. badanie fizykalne, badanie ultrasonograficzne).

Rozpoznanie przepukliny udowej

Jak rozpoznać przepuklinę udową? Typowym objawem jest obrzęk lub wybrzuszenie poniżej więzadła pachwinowego u nasady uda w okolicy pachwiny. Podczas kaszlu lub wysiłku wybrzuszenie może się nasilić. W przypadku otyłości skóra i tkanki czasami zakrywają objawy – wtedy przepuklina udowa jest trudniejsza do rozpoznania („rozpoznanie przepukliny udowej” nie zawsze jest klinicznie trywialne).

Postawienie diagnozy: Najpierw przeprowadza się badanie fizykalne w pozycji stojącej i leżącej z próbą kaszlu lub wysiłku. Następnie badanie ultrasonograficzne (USG) zazwyczaj potwierdza wynik i pokazuje otwór przepuklinowy oraz worka przepuklinowego. Jeśli wynik badania palpacyjnego jest niejasny lub konieczne jest odróżnienie od przepukliny pachwinowej, tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) mogą jednoznacznie wykazać przepuklinę.

Oznaki ostrzegawcze (stan nagły): W przypadku silnego bólu, twardego, niemożliwego do wciśnięcia wybrzuszenia, nudności/wymiotów lub gorączki należy rozważyć możliwość uwięzienia (uwięzienie) – wówczas konieczna jest szybka konsultacja lekarska, ponieważ może to zagrażać ukrwieniu.

Operacja przepuklin udowych

W przypadku przepukliny udowej operacja jest zazwyczaj konieczna, ponieważ ryzyko uwięzienia jest wysokie – przepuklina udowa często wiąże się z ostrymi dolegliwościami. W przypadku objawów przepukliny udowej (obrzęk/ból w okolicy pachwiny) lub uwięzienia jelita należy jak najszybciej przeprowadzić operację; w nagłych przypadkach operacja jest konieczna natychmiast. Czy przepuklina udowa ustępuje samoistnie? Nie – leczenie zachowawcze nie wyleczy przepukliny. U mężczyzn przepuklina pachwinowa występuje rzadziej niż u kobiet.

Znieczulenie i warunki ogólne: Zabieg można wykonać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym; w przypadku uwięzienia najczęściej preferuje się znieczulenie ogólne, aby w razie potrzeby można było powiększyć nacięcie skóry. Wiele zabiegów wykonuje się ambulatoryjnie. W zależności od wyników badania operacja trwa często mniej niż godzinę.

Metody operacyjne / techniki
operacyjne Dostępne są metody operacyjne otwarte oraz techniki minimalnie inwazyjne/laparoskopowe. Celem jest reponowanie worka przepuklinowego (powrót do jamy brzusznej) i zamknięcie otworu przepuklinowego bez napięcia, najczęściej z użyciem siatki.

• Operacja otwarta: poprzez precyzyjne nacięcie skóry w okolicy pachwiny (poniżej więzadła pachwinowego) odsłania się worek przepuklinowy, zawartość przenosi się z powrotem do jamy brzusznej i zamyka się otwór przepuklinowy. W przypadku bardzo niewielkich ubytków wystarczające może być zszycie tkanki łącznej; częściej jednak w celu stabilizacji wkłada się siatkę z tworzywa sztucznego, aby zapobiec nawrotom.
• Operacja laparoskopowa (TEP/TAPP):
  TEP (totalnie pozabrzuszna) i TAPP (przezbrzuszna przedotrzewnowa) to zabiegi przedotrzewnowe wykonywane przy niewielkich nacięciach skóry. Chirurg pracuje delikatnie, korzystając z kamery i narzędzi; przepuklina jest leczona od wewnątrz, a siatka jest umieszczana w otworze przepuklinowym bez naprężeń. Metody te są szczególnie delikatne i często pozwalają na szybki powrót do zdrowia.

Dlaczego siatka? Wszczepienie siatki odciąża tkankę łączną i zmniejsza ryzyko nawrotu. Wybór techniki (otwarta vs. TEP/TAPP) zależy od różnych czynników: wielkości/lokalizacji przepukliny, wcześniejszych operacji, chorób współistniejących oraz doświadczenia ośrodka.

Ważne: W przypadku objawów uwięzienia (silny ból, twardy, niemożliwy do zrepozycjonowania obrzęk, nudności/wymioty) należy działać szybko – w tym przypadku konieczna jest operacja.

Środki przygotowawcze przed operacją przepukliny udowej

Wiele operacji przepuklin udowych (przepuklin udowych) można przeprowadzić ambulatoryjnie – zwłaszcza przy zastosowaniu techniki laparoskopowej, minimalnie inwazyjnej (TEP/TAPP). W dniu operacji, po standardowej obserwacji, pacjent może wrócić do domu w towarzystwie osoby towarzyszącej. W przypadku uwięzienia przepukliny lub planowanej operacji otwartej często wskazany jest krótki pobyt w szpitalu.

Informacja i planowanie
Przed zabiegiem chirurg i anestezjolog omawiają metodę operacyjną (otwartą vs. TEP/TAPP), przewidywane zastosowanie siatki (siatka z tworzywa sztucznego) oraz znieczulenie (znieczulenie miejscowe lub ogólne). Zbierane są informacje o wcześniejszych operacjach (np. po przepuklinie pachwinowej), chorobach współistniejących i przyjmowanych lekach; w razie potrzeby dostosowuje się dawki leków rozrzedzających krew.

Przygotowanie w dniu operacji

• Należy pozostać na czczo zgodnie z zaleceniami (przerwa w jedzeniu i piciu).
• Ogolenie/dezynfekcja okolicy pachwiny; zaznaczenie planowanego nacięcia skóry.
• W przypadku operacji laparoskopowej wykonuje się niewielkie nacięcia skóry; w przypadku operacji otwartej – precyzyjne nacięcie poniżej więzadła pachwinowego.
• Operacja trwa – w zależności od metody – często mniej niż 60 minut.

Po operacji
Po krótkiej obserwacji pacjent otrzyma instrukcje dotyczące pielęgnacji rany i mobilizacji. Kontrola rany odbywa się zazwyczaj po 2–3 dniach; szwy są – w zależności od materiału – usuwane później lub rozpuszczają się samoistnie. W przypadku objawów uwięzienia (ostry ból, twardy, niemożliwy do zrepozycjonowania obrzęk, nudności/wymioty) operacji nie można odłożyć.

Metody operacyjne w przypadku operacji przepukliny udowej

Celem leczenia operacyjnego jest reponowanie worka przepuklinowego (powrót do jamy brzusznej) oraz zamknięcie otworu przepuklinowego bez napięcia – zazwyczaj za pomocą siatki (siatki z tworzywa sztucznego). Dostępne są dwie techniki operacyjne:

Otwarta operacja przepukliny udowej poprzez nacięcie brzucha

Poprzez precyzyjne nacięcie skóry w okolicy pachwiny (zazwyczaj poniżej więzadła pachwinowego) odsłania się worek przepuklinowy, jego zawartość przenosi się z powrotem do jamy brzusznej, a worek przepuklinowy w razie potrzeby skraca się. Następnie zamyka się otwór przepuklinowy:

• Bezpośredni szew (w przypadku bardzo małych przepuklin) w tkance łącznej.
• Podwójna fascia (metoda Shouldice'a): nakładające się szwy powięzi ściany brzucha w celu stabilizacji bez użycia siatki.
• Metoda Lichtensteina: siatka z tworzywa sztucznego jako nakładka na powięź poprzeczną (między powięzią ściany brzucha a mięśniami).
  Wkładka siatkowa znacznie zachodzi na stabilną tkankę, dzięki czemu tkanka łączna może się niezawodnie zrosnąć, a nawroty występują rzadziej.

Zamknięta operacja przepukliny pachwinowej metodą laparoskopową

Laparoskopowe, minimalnie inwazyjne leczenie polega na wykonaniu niewielkich nacięć skóry (ok. 2–12 mm) przy użyciu kamery i instrumentów. Przepuklina jest odsłonięta w miejscu jej powstania, worek przepuklinowy jest reponowany, a brama przepuklinowa jest zabezpieczana przedotrzewnowo za pomocą niewchłanialnej siatki polipropylenowej; następnie zamyka się otrzewną (peritoneum). Dwie uznane metody:

• TEP (całkowita plastyka siatkowa pozaotrzewnowa): dostęp pozaotrzewnowy, otrzewna pozostaje zamknięta.
• TAPP (transabdominalna przedotrzewnowa plastyka siatką, „tapp”): dostęp przezbrzuszny, umieszczenie siatki przedotrzewnowo, zamknięcie otrzewnej. Zalety: zabieg mało inwazyjny, szybka mobilizacja, często wykonywany ambulatoryjnie; operacja trwa często poniżej 60 minut.

Ryzyko i powikłania operacji przepukliny udowej

Oprócz możliwych ogólnych powikłań występujących przy wszystkich operacjach, takich jak

• krwawienia,
• zakażenia,
• zakrzepica i
• ryzyko zatorowości

, w przypadku operacji przepuklin udowych mogą wystąpić obrzęki w okolicy operowanej. Powstają one w wyniku krwiaków lub gromadzenia się płynów w tkankach i zazwyczaj ustępują po krótkim czasie. 

Po operacji przepukliny pachwinowej mogą również wystąpić łagodne bóle w okolicy operowanej lub zaburzenia czucia. Podczas gdy bóle szybko ustępują, zaburzenia czucia w niewielkich obszarach skóry mogą utrzymywać się dłużej.

Operowanie w bezpośrednim sąsiedztwie jelit, pęcherza, naczyń i nerwów zawsze wiąże się z potencjalnym zagrożeniem dla tych struktur. Uszkodzenie dużych naczyń podczas operacji przepukliny udowej jest jednak niezwykle rzadkie. 

Szczególnie ważne jest, aby nie zakłócać przepływu krwi w dużej żyle przebiegającej przez kanał udowy. W przeciwnym razie istnieje ryzyko zakrzepicy. 

Ponadto istnieje ryzyko ponownego wystąpienia przepukliny udowej w tym samym miejscu. Ryzyko to występuje we wszystkich metodach operacji przepuklin udowych. Jest ono jednak mniejsze w przypadku stosowania siatek z tworzywa sztucznego. 

Ztwardnienia i skurcze w okolicy wszczepionych siatek z tworzywa sztucznego są niezwykle rzadkie w ramach operacji przepukliny udowej. Alergie lub odrzucenie siatek z tworzywa sztucznego praktycznie nie występują.

Co dzieje się po operacji przepukliny pachwinowej

Bezpośrednio po zabiegu:

• Po operacji przepukliny pachwinowej lub złamania kości udowej można – w zależności od znieczulenia i metody – zazwyczaj wstać jeszcze w dniu operacji. Dłuższe leżenie w łóżku nie jest konieczne, a ze względu na ryzyko zakrzepicy jest raczej szkodliwe.
• W przypadku zabiegów ambulatoryjnych po krótkiej obserwacji pacjent wraca do domu w towarzystwie osoby towarzyszącej; w przypadku hospitalizacji mobilizacja również następuje wcześnie.

Pielęgnacja rany i kontrole:

• Pierwsza zmiana opatrunku odbywa się zazwyczaj po 2–3 dniach; od tego momentu zazwyczaj można ponownie brać prysznic (ranę należy tylko krótko zwilżyć, a następnie osuszyć).
• Usunięcie szwów około 10. dnia – nie dotyczy materiałów samowyruszających.
• Należy zwracać uwagę na objawy infekcji w okolicy pachwiny (narastający obrzęk, zaczerwienienie, przegrzanie, gorączka) lub krwawienie. W takich przypadkach należy zgłosić się do lekarza.

Wysiłek fizyczny i codzienne życie:

• Praca: w zależności od rodzaju działalności możliwa po 2–3 tygodniach; ciężka praca fizyczna ewentualnie później.
• Sport: łagodna aktywność (chodzenie) od razu; intensywny sport po 3–4 tygodniach – w zależności od tego, czy operacja była minimalnie inwazyjna, czy otwarta.
• Podnoszenie ciężarów: należy unikać podnoszenia ciężarów powyżej 10 kg przez około 6–8 tygodni, aby brama przepuklinowa mogła się stabilnie zagoić (szczególnie po wszczepieniu siatki).
• Po zabiegu laparoskopowym z niewielkimi nacięciami skóry powrót do zdrowia często przebiega szybciej niż po operacji otwartej z większym nacięciem skóry.

Kiedy należy natychmiast zgłosić się do lekarza?

• Nasilający się ból lub twarde, niemożliwe do wciśnięcia wybrzuszenie w okolicy pachwiny, gorączka, nudności/wymioty, większe krwawienie pooperacyjne. Może to wskazywać na powikłanie i wymaga szybkiej konsultacji.