Objawy zużycia kręgosłupa
Poruszanie się wszystkich kręgowców – a więc także ludzi – jest związane z nienaruszoną strukturą i funkcjonowaniem kręgosłupa.
Wraz z wiekiem, przy niekorzystnym trybie życia, takim jak brak ruchu lub palenie tytoniu, mogą pojawić się objawy zużycia kręgosłupa.
Te zmiany zwyrodnieniowe prowadzą do bólu i zaburzeń ruchowych. Również predyspozycje genetyczne mogą sprzyjać tym objawom.
Zmiany te najczęściej rozpoczynają się w krążkach międzykręgowych. Są to elastyczne amortyzatory, które znajdują się pomiędzy kostnymi trzonami kręgowymi i dzięki swojej plastyczności umożliwiają ruchomość kręgosłupa.
Zdrowy krążek międzykręgowy składa się z twardego, sztywnego pierścienia z włókien tkanki łącznej (kolagenu), tzw. „annulus”, który otacza jądro krążka (nucleus).
Jądro ma wysoką fizyczną zdolność wiązania wody i składa się w 80 procentach z wody. Ponieważ wody nie da się ściśnąć (skompresować), jądro nie jest tak naprawdę miękkie. Jest jednak na tyle odkształcalne, że może się przesuwać w obrębie pierścienia włóknistego i rozciągać go (rys. 1).
Przesunięcie jądra krążka międzykręgowego podczas pochylenia się @ R. Schönmayr
Wewnątrz krążka międzykręgowego panuje wysokie ciśnienie, dlatego nie ma on naczyń krwionośnych ani nerwów.
Mimo to zachodzą tu procesy metaboliczne, które służą do zaopatrzenia komórek chrzęstnych w składniki odżywcze i usuwania produktów przemiany materii.
Odbywa się to za pomocą płynu tkankowego. Podczas obciążenia krążka międzykręgowego przedostaje się on przez małe otwory przypominające sito do kości trzonów kręgowych.
Podczas odciążenia – zwłaszcza w nocy w pozycji leżącej – organizm ponownie zasysa płyn tkankowy z trzonów kręgowych.
Im częściej następuje zmiana między obciążeniem a odciążeniem, tym lepszy jest metabolizm krążków międzykręgowych. Lub odwrotnie: im mniej obciążamy i odciążamy nasze krążki międzykręgowe, tym gorsza jest wymiana substancji i tym szybsze jest starzenie się i zużycie krążków międzykręgowych.
Przyczyny przepukliny dysku
Podobnie jak opona samochodowa, która traci powietrze, krążek międzykręgowy traci zdolność wiązania wody, a tym samym swoją zawartość wody. Zapada się, staje się kruchy i pęka.
Ponieważ krążki międzykręgowe nie są już wypełnione, kręgi mogą teraz wykonywać niewielkie ruchy ślizgowe. Obciążają one i uszkadzają pierścień włóknisty w nienaturalny sposób.
W pierścieniu włóknistym mogą pojawić się pęknięcia, przez które mogą się wypychać fragmenty jądra. Dochodzi do przepukliny dysku.
Ponieważ pierścień włóknisty jest grubszy z przodu i z boku niż z tyłu, przepukliny dysków występują częściej z tyłu trzonów kręgowych. Tam znajduje się kanał kręgowy i kanały nerwowe.
Oznacza to, że oprócz bólu pleców lub szyi, który wywołuje przepuklina dysku, mogą również wystąpić bóle nerwowe. Mogą one objawiać się jako silny, częściowo elektryzujący ból.
Pacjenci odczuwają ból w okolicy ciała, w której znajduje się dotknięty nerw. Dlatego w przypadku przepuklin krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa pojawiają się bóle nóg, a w przypadku przepuklin w odcinku szyjnym kręgosłupa – bóle ramion.
Bóle te są bardzo silne i zazwyczaj zależą od pozycji i ruchu kręgosłupa. Dlatego osoby cierpiące na ból przyjmują ostrożną pozycję odciążającą i unikają ruchów oraz obciążania kręgosłupa.
W ten sposób mięśnie pleców odruchowo silnie się napinają, aby zapobiec ruchom w dotkniętym odcinku kręgosłupa.
Jeśli przepuklina bardzo mocno lub przez dłuższy czas uciska na nerw, może to powodować następujące zaburzenia czucia:
- Mrowienie (uczucie mrowienia)
- Uczucie drętwienia
- Brak czucia
Mogą również wystąpić porażenia nerwów obsługujących mięśnie.
Duże przepukliny w odcinku lędźwiowym kręgosłupa mogą wpływać na oddawanie moczu i pracę zwieracza odbytu. Pacjenci nie są wtedy w stanie opróżnić pęcherza i kontrolować wypróżnień.
W przypadku wypadnięć w odcinku szyjnym kręgosłupa może dojść do ucisku na rdzeń kręgowy. Zazwyczaj nie oznacza to od razu porażenia poprzecznego, ale mogą wystąpić następujące problemy:
- znaczna niepewność chodu (ataksja)
- zwiększone sztywnienie mięśni nóg (spastyczność) oraz
- zaburzenia czucia w różnych częściach ciała
Jeśli silny ból promieniuje do nogi, może to wskazywać na przepuklinę dysku @ Microgen /AdobeStock
Dopóki przepukliny dysku nie powodują uszkodzeń nerwów, lekarze leczą je za pomocą nieoperacyjnych „konserwatywnych” metod.
Obejmują one:
- Leki
- Fizjoterapia
- terapię manualną lub
- zabiegi fizykoterapeutyczne (ciepło, woda, rozciąganie)
Dopiero gdy te próby terapeutyczne zawiodą lub gdy występuje uszkodzenie nerwów, należy rozważyć operację.
Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym na rezonansie magnetycznym (MRT) @ R. Schönmayr
Przed operacją, po badaniu fizykalnym i neurologicznym, konieczne jest wykonanie badań obrazowych. Są to zdjęcia rentgenowskie, rezonans magnetyczny (MRT) lub tomografia komputerowa (CT). Czasami konieczne jest również badanie kontrastowe (mielografia) z następującą po nim tomografią komputerową.
Dzięki tym obrazom możliwe jest uwidocznienie przepukliny. Można rozpoznać jej wielkość i dokładne położenie (rys. 2). Informacje te są niezbędne do zaplanowania dalszego zabiegu operacyjnego.
Podczas operacji kręgosłupa lędźwiowego wykonuje się bardzo małe nacięcie pośrodku lub nieco z boku pleców. Lekarz lokalizuje przepuklinę za pomocą endoskopu lub mikroskopu i usuwa ją. Czasami konieczne jest usunięcie kruchego materiału z wnętrza krążka międzykręgowego.
Cele i rokowania operacji krążka międzykręgowego
Po operacji bóle nóg zazwyczaj szybko ustępują, ponieważ znika ucisk na nerwy. Natomiast uszkodzenia nerwów potrzebują więcej czasu, aby się zregenerować. W przypadku bardzo poważnych uszkodzeń może się zdarzyć, że nie ustąpią one wcale lub ustąpią tylko częściowo.
Jeśli chodzi o bóle pleców, skuteczność operacji nie zawsze jest tak dobra: uszkodzenie krążka międzykręgowego nie zostało przecież usunięte, a nienaturalne ruchy przesuwania się krążka nie zostały wyeliminowane.
Jeśli konsekwentne wzmacnianie mięśni pleców nie ustabilizuje uszkodzonego krążka międzykręgowego, może to skutkować trwałym bólem pleców.
Może dojść do wtórnych uszkodzeń stawów kręgowych (artroza) oraz kostnych płyt końcowych trzonów kręgowych (osteochondroza). To z kolei powoduje ból. Oczywiste jest, że również niewystarczająco wyćwiczone mięśnie pleców powodują ból, zwłaszcza w przypadku nieprawidłowej postawy lub skrzywienia kręgosłupa.
Zesztywnienie dwóch trzonów kręgowych poprzez skręcenie kręgów i wszczepienie między trzonami kręgowymi implantu z tworzywa sztucznego i kości poprzez dostęp operacyjny od tyłu @ R. Schönmayr
Jeśli przewlekłych bólów pleców nie da się opanować w inny sposób, można zastosować różne metody operacyjne.
Spondylodeza w przypadku przepukliny dysku
Operacją znaną od dziesięcioleci i udoskonaloną dzięki nowoczesnej technologii jest spondylodeza. Polega ona na trwałym połączeniu przez lekarzy dwóch sąsiednich kręgów (rys. 3).
To usztywnienie prowadzi do zrośnięcia się obu kręgów. Pozostałe kręgi pozostają oczywiście ruchome, dzięki czemu ogólna ruchomość kręgosłupa jest tylko nieznacznie ograniczona.
Metoda ta ma jednak wady: nie wszyscy pacjenci po operacji osiągają całkowity brak dolegliwości. Dochodzi do zwiększonego obciążenia sąsiednich krążków międzykręgowych. Jeśli wykazują one już oznaki zużycia, z czasem może się ono nasilić. Mogą pojawić się odpowiednie dolegliwości.
Aby uniknąć niekorzystnego rozkładu obciążenia po zesztywnieniu kręgosłupa (spondylodezie), lekarze próbują zastąpić uszkodzony dysk międzykręgowy. W ten sposób lekarze mogą zachować lub przywrócić ruchomość.
Proteza krążka międzykręgowego M6 z elastycznym rdzeniem, otoczona plecionką z polietylenu przypominającą naturalny pierścień włóknisty. Kliny na płytkach końcowych służą do zakotwiczenia w trzonach kręgowych @ SpinalKinetics Inc., producent M6
Pierwsze próby z wykorzystaniem sztucznego krążka międzykręgowego (protezy krążka międzykręgowego) zakończyły się jednak niepowodzeniem. W latach 50. XX wieku lekarze ponieśli porażkę, próbując wszczepić stalową kulkę w miejsce krążka międzykręgowego.
Na większą skalę zaczęli oni stosować sztuczne krążki międzykręgowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa od 1984 roku. Dr Büttner-Janz i prof. Schellnack opracowali konstrukcję składającą się z plastikowego rdzenia ślizgowego i dwóch płytek protezy wykonanych ze stopu metalu. Umieścili je między dwoma kręgami lędźwiowymi, aby zastąpić tam uszkodzony dysk międzykręgowy.
Z biegiem lat udało im się pokonać początkowe problemy z trwałością materiału. Dlatego dostępna obecnie trzecia generacja „Charité-Disc” jest dojrzałym i stosowanym na całym świecie implantem. Obecnie istnieje również duża liczba sztucznych krążków międzykręgowych innych producentów i opartych na innych zasadach konstrukcyjnych.
Najciekawszą obecnie konstrukcją jest proteza, która posiada elastyczny rdzeń umieszczony pomiędzy dwiema płytkami tytanowymi. Jest on otoczony splotem włókien, który bardzo przypomina naturalny pierścień (rys. 4).
Schemat ruchu sztucznego krążka międzykręgowego jest podobny do tego w przypadku nienaruszonego krążka.
Jednak sztuczny dysk nie jest zalecany dla każdego pacjenta. Operacja wszczepienia sztucznego dysku wymaga skomplikowanego dostępu przez brzuch. Lekarze muszą wtedy unieruchomić duże naczynia krwionośne przed kręgosłupem (tętnicę brzuszną i żyłę brzuszną) i odsunąć je na bok.
Mogą również uszkodzić lub zniszczyć ważny splot nerwowy (odpowiedzialny za funkcje seksualne), który przebiega przed kręgami.
W przypadku zwykłego przepukliny dysku wystarczy więc standardowa, znacznie mniej obciążająca operacja dysku. Jest ona skuteczna w około 90 procentach przypadków.
Osoby z zaawansowanym uszkodzeniem krążka międzykręgowego oraz zmianami kostnymi w kręgach i stawach nie odnoszą korzyści z wszczepienia sztucznego krążka międzykręgowego.
Powód jest oczywisty, jeśli przyjrzymy się stawom kręgowym. Łączą one ze sobą dwa kręgi, zapewniając prowadzenie i ograniczenie ruchów. Jak wszystkie stawy, one również ulegają zużyciu i mogą powodować bardzo charakterystyczne, przede wszystkim zależne od ruchu bóle (rys. 5).
Jeśli stawy są już uszkodzone, zwiększony ruch i obciążenie prowadzą do nasilenia bólu. W takich przypadkach lepiej jest unieruchomić ruchomość poprzez operację usztywniającą.
Zaawansowane uszkodzenie (artroza) stawów kręgowych @ R. Schönmayr
Kto jest odpowiednim kandydatem do wszczepienia sztucznego dysku międzykręgowego? Pacjenci z przewlekłymi bólami pleców, których nie da się w wystarczającym stopniu wyleczyć metodami zachowawczymi, a które wynikają głównie z uszkodzenia dysku międzykręgowego.
Struktury kostne sąsiednich kręgów nie powinny wykazywać zaawansowanych uszkodzeń. W szczególności stawy kręgowe powinny być nadal sprawne i wytrzymałe bez bólu. Lekarze mogą to sprawdzić przed planowaną operacją.
W tych warunkach brani są pod uwagę również pacjenci, którzy przeszli już operację dotkniętego dysku.
Podobnie pacjenci, którzy mają uszkodzenia krążków międzykręgowych na kilku poziomach. Jednak różne publikacje wskazują, że wyniki po operacji nie są wtedy tak dobre.
Czasami sensowne może być również połączenie metod operacyjnych: krążek międzykręgowy z poważnym współistniejącym uszkodzeniem struktur kostnych poddaje się usztywnieniu kręgosłupa (spondylodezie). W sąsiednim, mniej uszkodzonym odcinku (segmencie) wszczepia się sztuczny dysk.
Zaletą jest to, że pacjent nie musi dodatkowo obciążać kolejnego, położonego wyżej krążka międzykręgowego. W ten sposób wyklucza się efekt domina z „następczą niestabilnością”.
W odcinku szyjnym obciążenie statyczne kręgosłupa jest mniejsze, a ruchomość większa. Dlatego też w tym miejscu częściej stosuje się sztuczny dysk. Niemniej jednak również w tym przypadku zużycie kości nie powinno być zbyt zaawansowane.
Szczególnie u osób w młodszym i średnim wieku przepukliny krążków międzykręgowych kręgosłupa szyjnego występują nawet bez poważniejszych uszkodzeń stawów (rys. 6), dlatego w tej grupie wskazane może być zastosowanie sztucznego krążka międzykręgowego.
Przepuklina dysku kręgosłupa szyjnego w tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) @ R. Schönmayr
Zastosowanie sztucznego dysku w odcinku szyjnym kręgosłupa jest ponadto znacznie mniej skomplikowane i mniej obciążające niż w odcinku lędźwiowym.
Lekarze usuwają uszkodzony dysk i przepuklinę poprzez prosty dostęp od przodu szyi. Ostrożnie rozsuwają przy tym łatwo przesuwalne tkanki miękkie szyi.
Następnie nieco prostują przestrzeń międzykręgową, aż powróci do prawidłowego położenia. Protezę wszczepiają pod kontrolą fluoroskopową, a następnie sprawdzają ruchomość (rys. 7).
Pooperacyjna stabilizacja kręgosłupa szyjnego za pomocą kołnierza ortopedycznego (ortezy) nie jest konieczna. Po kilku dniach pacjenci mogą opuścić szpital.
Po około 3 miesiącach sztuczny dysk jest tak mocno osadzony, że możliwe jest ponowne wykonywanie codziennych czynności. O tym, kiedy można ponownie uprawiać określone dyscypliny sportowe, decyduje chirurg w indywidualnym przypadku.
Wszczepiona proteza krążka międzykręgowego (M6) między 5. a 6. kręgiem szyjnym na zdjęciu rentgenowskim po operacji z przodu i z boku @ R. Schönmayr
Nie można lekceważyć potencjalnych powikłań związanych z operacją wszczepienia sztucznego dysku międzykręgowego.
Lekarze rozróżniają:
- powikłania, które wynikają z dostępu operacyjnego i mogą wystąpić podczas każdej operacji
- powikłaniami wynikającymi z wszczepionej protezy
Na szczęście takie powikłania występują bardzo rzadko. Dotychczasowe doświadczenia pokazują, że trwałość materiałowa implantów nie stanowi problemu.
Nie jest jeszcze jasne, co dzieje się z protezą, gdy wraz z wiekiem pogarsza się jakość kości kręgów (osteoporoza). Stosunkowo twarde elementy metalowe mogłyby wówczas wbić się w kość. Podobne przypadki z innymi implantami pokazują jednak, że w najgorszym przypadku dochodzi do kostnienia wokół implantu. Możliwe jest wówczas spontaniczne, powoli rozwijające się zesztywnienie. Lekarze obserwowali takie spontaniczne zrosty kostne z różną częstotliwością w przypadku różnych dostępnych modeli.
Jednak bez negatywnego wpływu na:
- wynik operacji
- zmniejszenie bólu oraz
- objawów neurologicznych
Ruchomość w operowanym odcinku zostaje jednak utracona.
Wskaźnik powodzenia w odniesieniu do bólu i objawów neurologicznych jest w przypadku operacji zesztywniającej równie dobry, jak w przypadku wszczepienia protezy dysku.
Nie jest jednak do dziś jasne, czy ruchomość zostanie zachowana na stałe i czy nie dojdzie do uszkodzeń spowodowanych zużyciem sąsiednich krążków międzykręgowych. Podsumowując, można stwierdzić, że sztuczny krążek międzykręgowy ma stałe miejsce w chirurgicznym leczeniu uszkodzeń krążków międzykręgowych.
Jednak tylko pacjenci, którzy się do tego nadają, powinni otrzymać sztuczny dysk. Wymaga to dokładnych badań diagnostycznych przed zabiegiem oraz dużego doświadczenia ze strony operującego lekarza. Przy prawidłowym zastosowaniu i precyzyjnej implantacji proteza dysku stanowi duży postęp i wzbogacenie.
Celem wszczepienia protezy krążka międzykręgowego lub sztucznego krążka międzykręgowego jest zastąpienie chorego krążka i, w przeciwieństwie do spondylodezy, zachowanie naturalnej ruchomości kręgosłupa. W tym przypadku chirurg przywiązuje dużą wagę do stabilnego zamocowania protezy dysku międzykręgowego do sąsiednich trzonów kręgowych.
Podczas wszczepiania protezy krążka międzykręgowego usuwa się krążek, a następnie umieszcza się sztuczny pierścień z rdzeniem z polietylenu pomiędzy płytkami końcowymi z tytanu, tak aby chropowata powierzchnia i powłoka płytek metalowych umożliwiły pewne zrośnięcie się z tkanką.
W szczególności w przypadku przepuklin dysków w odcinku lędźwiowym kręgosłupa lub w przypadku schorzeń odcinka szyjnego zastosowanie protezy dysku, np. protezy dysku lędźwiowego lub szyjnego, może przynieść korzyści, o ile nie występuje silnie zdegenerowany dysk.
Opieka pooperacyjna odgrywa kluczową rolę dla trwałości implantu, ponieważ w ciągu pierwszych sześciu tygodni oraz w tygodniach po operacji należy unikać podnoszenia i noszenia ciężkich ładunków, aby zachować naturalną ruchomość kręgosłupa w dłuższej perspektywie.
Czym jest proteza dysku międzykręgowego?
Proteza dysku międzykręgowego to implant, który zastępuje uszkodzony dysk i pozwala zachować ruchomość kręgosłupa. Stosuje się ją przede wszystkim w przypadku zmian zwyrodnieniowych lub przepukliny dysku w odcinku lędźwiowym lub szyjnym kręgosłupa.
Dla kogo przeznaczony jest sztuczny dysk międzykręgowy?
Sztuczny dysk międzykręgowy jest odpowiedni dla pacjentów z izolowaną degeneracją dysku międzykręgowego bez istotnej niestabilności kręgosłupa. Warunkiem jest wyraźne wskazanie i wykluczenie innych przyczyn, takich jak wyraźna artroza lub niestabilność sąsiednich trzonów kręgowych.
Jak przebiega implantacja protezy dysku?
Wszczepienie protezy dysku odbywa się chirurgicznie w znieczuleniu ogólnym, po usunięciu chorego dysku. Następnie proteza jest umieszczana między trzonami kręgowymi i mocowana w taki sposób, aby zachować naturalną ruchomość.
Jakie zalety ma proteza krążka międzykręgowego w porównaniu z usztywnieniem?
W przeciwieństwie do zesztywnienia ruchomość kręgosłupa w operowanym odcinku zostaje zachowana. Dzięki temu można zmniejszyć ryzyko przeciążenia sąsiednich krążków międzykręgowych i trzonów kręgowych.
Jak wygląda dalsze leczenie po operacji?
Po operacji ważne jest ustrukturyzowane leczenie pooperacyjne, aby wspomóc zrośnięcie się protezy dysku. W pierwszych tygodniach należy unikać podnoszenia i noszenia ciężarów, a także stosować ukierunkowane zabiegi fizjoterapeutyczne.
