Proteza kolanowa typu „sanki” (proteza jednokondylarna): wskazania, zalety i postępowanie pooperacyjne

Pierwsze próby endoprotezoplastyki stawu kolanowego sięgają 1890 roku i są związane z berlińskim chirurgiem Gluckiem. Ówczesny implant był przegubem wykonanym z kości słoniowej. Mocowanie odbywało się za pomocą niklowanych śrub i gipsowo-kalafoniowej masy. U wszystkich 14 pacjentów wystąpiły powikłania septyczne (stany zapalne i zatrucia).

Jednostronna proteza ślizgowa została stworzona do leczenia jednokompartmentowej artrozy przyśrodkowej lub bocznej kolana. W 1952 roku McKeever i Alliot opracowali metalową protezę płytki piszczelowej jednokondylarnej z rowkiem mocującym w piszczeli.

W 1954 roku McIntosh z Toronto stworzył implant z vitallium, który był dostępny w różnych grubościach. Również w tym przypadku nastąpiła jedynie wymiana ubytku piszczelowego. Problemem była przede wszystkim tendencja implantu do zwichnięcia.

W 1968 roku Gunston zaprezentował dwuskładnikową protezę ślizgową (metalowo-tworzywową) o nazwie Polycentric Knee. W tej protezie ślizgowej, działającej na zasadzie niskiego tarcia, w okolicy kłykcia kości udowej wszczepiono półokrągłą metalową tarczę. Poruszała się ona w odpowiednio wyprofilowanym bloku z polietylenu piszczelowego. Mocowanie odbywało się za pomocą cementu kostnego. Wyniki były jednak niezadowalające.

Zasada prowadzenia szynowego została porzucona dzięki dalszym pracom Englbrechta w 1969 roku. Opracował on metalowy wózek, który wszczepiano w okolicy kłykcia kości udowej. Wózek ten miał punktowy kontakt z blokiem polietylenowym piszczeli.

Był to model o trzech stopniach swobody bez wymuszonego prowadzenia i z minimalnym dopasowaniem kształtu powierzchni styku. Ponieważ element piszczelowy był dostępny tylko w jednym rozmiarze i grubości, często konieczne było wykonanie rozległej resekcji kości piszczelowej. W konsekwencji prowadziło to do częstego występowania złamań przeciążeniowych.

Ta słabość pierwszego modelu protezy St. Georgs została częściowo zniwelowana dzięki udoskonaleniu wprowadzonemu przez Marmora w 1972 roku. Opracował on system modułowy o prawdziwie policentrycznej konstrukcji i różnych implantach piszczelowych. W tym przypadku, ze względu na materiał, pojawiały się przede wszystkim problemy z cieńszymi implantami piszczelowymi.

W kolejnych latach protezy St. Georg i Marmor były stale udoskonalane.

Ból kolana, spowodowany na przykład artrozą, dotyka wiele osób w podeszłym wieku. Często konieczna jest endoproteza kolana © Prostock-studio | AdobeStock

Obecnie na rynku endoprotezoplastyki dostępnych jest wiele różnych modeli protez jednokondylarnych. Z jednym wyjątkiem, którym jest kolano Oxford, powierzchnia ślizgowa kości udowej odpowiada idealnemu kształtowi kłykcia.

Różnice dotyczą częściowo

• elementach mocujących w części udowej i płaskowyżu piszczelowym,
• kształcie powierzchni ślizgowej piszczeli (płaska, zakrzywiona lub ruchoma),
• techniki implantacji części piszczelowej (technika inlay lub onlay, odpowiednio „metal-backed”) oraz
• dostępach operacyjnych (konwencjonalnym, minimalnie inwazyjnym).

W porównaniu z endoprotezą dwukłykciową, endoproteza jednokłykciowa ma tę zaletę, że

• mechanika w stosunku do pierwotnego stawu kolanowego zmienia się tylko nieznacznie,
• pacjenci szybciej wracają do zdrowia,
• wyniki pooperacyjne są lepsze oraz
• pacjenci wykazują raczej normalną aktywność.

Wadą jest bardziej wymagająca technika operacyjna, która może wiązać się z wyższym odsetkiem rewizji.

Proteza jednokondylowa typu „sanki” jest uważana za niezawodną opcję terapeutyczną w przypadku artrozy przyśrodkowej lub bocznej kolana.

Dzięki ciągłym ulepszeniom materiałów i techniki operacyjnej protezy pozostają w organizmie coraz dłużej. Dlatego coraz częściej rozważa się wskazania do wszczepienia protezy jednokondylowej kolana również u młodych pacjentów.

Oprócz ulepszeń technicznych decydujący wpływ na wynik ma rutyna chirurga. W tym przypadku obserwuje się płaską krzywą uczenia się. Wynika to między innymi z ograniczonego widoku podczas implantacji, która jest zazwyczaj wykonywana metodą minimalnie inwazyjną.

Większość obecnie stosowanych protez ślizgowych charakteryzuje się następującymi cechami:

• idealny kształt kłykcia elementu udowego z częściowo znacznie różniącym się zakotwiczeniem
• oraz element piszczelowy z tworzywowym łożyskiem ślizgowym, wykonanym w całości z polietylenu lub z metalową podkładką, tzw. implantem typu metal-back.

Mocowanie w części udowej odbywa się zazwyczaj za pomocą jednego lub kilku czopów. W zależności od implantu stosuje się implantację cementowaną lub bezcementową. Również w części piszczelowej istnieją warianty cementowane i bezcementowe.

Implanty typu metal-back również wymagają zazwyczaj żebra mocującego. Natomiast elementy wykonane wyłącznie z polietylenu są cementowane w tak zwanej technice onlay. W technice onlay element piszczelowy jest cementowany bezpośrednio na głowie kości piszczelowej.

Jeśli chodzi o używany materiał, największy postęp w rozwoju nastąpił w zakresie

• produkcji,
• obróbki oraz
• sterylizacji

polietylenu.

Wskazaniem do zastosowania protezy jednokondylarnej typu sanek jest

• gonartroza, czyli artroza stawu kolanowego
• artrozy jednoprzedziałowej, pourazowej lub zwyrodnieniowej, a także
• osteonekrozy (choroba Ahlbäcka)

. Układ więzadłowy, w szczególności więzadła krzyżowe, musi być nienaruszony. Protezę ślizgową stosuje się w przypadku jednostronnego zużycia stawu kolanowego. Nadaje się ona przede wszystkim wtedy, gdy uszkodzona jest tylko jedna komora kolana. Przed podjęciem decyzji o operacji zawsze wykonuje się aktualne zdjęcie rentgenowskie stawu kolanowego.

Przeciwwskazania do wszczepienia protezy jednokondylarnej kolana to:

• Znaczna otyłość (BMI > 35)
• Ostra lub przewlekła infekcja, miejscowa lub ogólnoustrojowa (lub obecność odpowiedniego wywiadu)
• Niewydolność więzadła krzyżowego przedniego lub tylnego
• Wcześniejsza osteotomia korekcyjna
• Deficyt wyprostu większy niż 10°
• Kliniczne odchylenie do wewnątrz/na zewnątrz większe niż 10°
• Zaawansowane zajęcie pozostałych przedziałów
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Objawowa artroza retropatelarna (za rzepką)
• Znacznie zmieniona oś nogi z deformacją koślawością lub szpotawością > 10° stanowi przeciwwskazanie

Zabieg wykonywany jest zazwyczaj w trybie stacjonarnym, z krótkim pobytem w szpitalu. Już pierwszego dnia po operacji rozpoczyna się mobilizacja z fizjoterapią. Po usunięciu drenażu pacjenci mogą obciążać nogę do granicy bólu. Otrzymują fizjoterapię i elektryczną szynę motoryczną (CPM). Oprócz szyny motorycznej ważną rolę odgrywa fizjoterapia.

W zależności od wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenci po 2–4 tygodniach poruszają się bez kul. Wielu pacjentów po operacji już wcześnie zgłasza znaczne zmniejszenie bólu.

Proteza ślizgowa jest rodzajem sztucznego stawu kolanowego, który jest wszczepiany tylko częściowo. Zaletą minimalnie inwazyjnego wszczepienia protezy jednokondylarnej jest brak zakłóceń w mechanizmie prostowania. Ból pooperacyjny jest mniejszy, podobnie jak powstawanie zrostów i częstość występowania infekcji. Oprócz lepszego wyglądu kosmetycznego zakres ruchu jest również większy niż w przypadku konwencjonalnej procedury.

Wady protezy typu „sanki” to możliwe nieprawidłowe ustawienie elementów oraz skomplikowana technika operacyjna. Te wady można zniwelować, korzystając z systemu nawigacyjnego i robotyki, które są dla nas dostępne już od dłuższego czasu.

Przeciwwskazania do wszczepienia protezy jednokolanowej to

• artroza kompartmentu kontralateralnego,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• deformacja warusowo-szpotawa większa niż 10°,
• niedostateczna wyprostowalność powyżej 10° oraz
• niewydolność więzadeł krzyżowych, szczególnie w przypadku protez ruchomych (zwiększone ryzyko zwichnięcia).

W pewnych okolicznościach artroza może przemawiać przeciwko zastosowaniu protezy jednokompartmentowej © henrie | AdobeStock

Dodatkowymi zaletami jednoprzedziałowej endoprotezy stawu kolanowego w porównaniu z endoprotezą dwukondylarną są

• zachowanie obu więzadeł krzyżowych, 
• zachowanie pierwotnej biomechaniki oraz
• zachowanie kości w nieobjętej chorobą komorze oraz w stawie udowo-rzepkowym.

Pacjenci z jednoprzedziałową endoprotezą stawu kolanowego mają mniejszą chorobowość okołooperacyjną i lepszą ruchomość w porównaniu z pacjentami, którzy przeszli implantację protezy dwukłykciowej.

Na podstawie naszych wyników średnioterminowych można stwierdzić, że przy zastosowaniu napinacza więzadeł uzyskuje się stabilne stawy kolanowe w zgięciu i wyproście z prawidłowym ustawieniem. Płaszczyzna stawowa zostaje przywrócona, a technika operacyjna jest niezawodna.

Ze względu na anatomiczny kształt protezy i minimalnie inwazyjne wszczepienie, powikłania pooperacyjne są mniejsze. Czy ta operacja jest odpowiednia również dla młodszych i aktywnych pacjentów, pokaże przyszłość.