Proteza stawu skokowego w przypadku artrozy: badanie kliniczne, informacje i specjaliści zajmujący się protezami stawu skokowego

Czym jest proteza stawu skokowego?

Staw skokowy znajduje się pomiędzy nogą a stopą. Składa się z kości i tkanek miękkich odpowiedzialnych za zginanie i prostowanie stopy. Staw skokowy jest najbardziej obciążonym stawem w ludzkim ciele. Przy każdym kroku musi on wytrzymać obciążenie nawet siedmiokrotności masy ciała danej osoby.

Jeśli staw skokowy zostanie zastąpiony sztucznym stawem, mówi się o sztucznym stawie skokowym lub protezie stawu skokowego.

Przedstawienie różnych kości w stawie skokowym © bilderzwerg | AdobeStock

Kiedy konieczna jest proteza stawu skokowego?

Zużycie stawu skokowego

Artroza, czyli zużycie stawów, może również wystąpić w górnym stawie skokowym (OSG). Szczególnie u osób uprawiających sporty obciążające kończyny dolne w podeszłym wieku pojawia się artroza w górnym stawie skokowym. Do tych sportów należą

• biegi długodystansowe,
• jazda na deskorolce,
• piłka nożna, piłka ręczna i koszykówka, a także wszystkie inne sporty z piłką.

Artroza po złamaniach stawu skokowego

Najczęstsze złamania kończyn dolnych występują w stawie skokowym. Po złamaniach stawu skokowego w późniejszych latach w nawet co drugim przypadku może dojść do artrozy. Nie ma to związku z tym, jak dokładnie udało się ustawić złamanie podczas operacji po urazie.

Te niepokojące wczesne i późne przebiegi wynikają z niezwykle wrażliwej biomechaniki stawu skokowego. Jeśli np. po operacji złamania pozostaje niewielki stopień kostny o wysokości zaledwie 1–2 mm, prowadzi to już do zmniejszenia powierzchni styku odpowiednich kości między podudziem a stopą o 30–60 procent.

Wynikające z tego przeciążenie pozostałej powierzchni stawowej trwale zwiększa ryzyko wystąpienia artrozy. Nawet niewielkie odłamki chrząstki stawowej mogą po rekonwalescencji wywołać długotrwałe zmiany zwyrodnieniowe.

Częste późne uszkodzenia stawu skokowego po zerwaniu więzadeł

Najczęstsza kontuzja sportowa również dotyczy górnego stawu skokowego. Szacuje się, że w Niemczech zerwanie więzadła bocznego występuje nawet 1000 razy dziennie.

Najczęściej dotyka to osoby poniżej 35 roku życia, a w tej grupie wiekowej młodzież w wieku od 15 do 20 lat. U około 15 procent z nich należy liczyć się z późniejszymi uszkodzeniami stawu skokowego spowodowanymi zużyciem.

Co przemawia przeciwko wszczepieniu protezy stawu skokowego?

Przed podjęciem decyzji o wszczepieniu protezy stawu skokowego należy przeprowadzić dokładne badanie fizykalne, w tym wykonanie zdjęcia rentgenowskiego chorego stawu. W niektórych przypadkach konieczne może być dodatkowe badanie rezonansem magnetycznym (MRI).

Nie każdy pacjent jest w równym stopniu odpowiednim kandydatem do wszczepienia protezy stawu skokowego. Istotną rolę odgrywa przede wszystkim jakość kości: substancja kostna, zwłaszcza kości skokowej, musi być nadal wystarczająco dobrej jakości. Nie może również występować skrajna osteoporoza w okolicy stawu.

Należy wykluczyć infekcje w obszarze dotkniętego stawu. Jeśli doszło do infekcji, musi ona mieć co najmniej rok i być wyleczona.

Inne ograniczenia to

• ciężkie choroby neurologiczne z ograniczeniem ogólnej zdolności koordynacyjnej oraz
• ogólne ciężkie choroby naczyniowe.

Przeciwwskazania do wszczepienia protezy stawu skokowego to zatem

• wyraźne zaburzenia krążenia w kości,
• wyraźnie destrukcyjne postacie zapalenia stawu skokowego,
• zniszczenia stawów spowodowane infekcją,
• neuropatyczne zniszczenia stawów,
• odchylenia osi kości skokowej o więcej niż 20 stopni,
• wyraźna niestabilność stawu skokowego oraz
• nieudane próby artrodezy.

Proteza stawu skokowego jako alternatywa dla operacji zesztywnienia

Zasadniczo w przypadku artrozy stawu skokowego najpierw stosuje się leczenie zachowawcze. W niektórych przypadkach może ono łagodzić dolegliwości przez wiele lat.

Gdy te możliwości zostaną wyczerpane, istnieją dwie opcje leczenia operacyjnego:

• usztywnienie stawu skokowego (artrodeza stawu skokowego), które prowadzi do ustąpienia bólu, oraz
• wszczepienie sztucznego stawu.

Konwencjonalne leczenie operacyjne artrozy stawu skokowego

Reakcja stawu skokowego na opisane niekorzystne czynniki jest zawsze taka sama:

• skłonność do obrzęków,
• powstawanie wysięku,
• nasilający się ból przy obciążeniu,
• nocne bóle spoczynkowe.

Są one wyrazem postępującego zużycia chrząstki w stawie. W końcu, przy postępującym sztywnieniu dotkniętego stawu, rozwija się pełny obraz choroby zwyrodnieniowej stawów.

Jeszcze kilka lat temu jedynym rozwiązaniem na tym etapie zużycia było zesztywnienie uszkodzonego stawu. Taka operacyjna imobilizacja prowadziła do ustąpienia bólu lub przynajmniej do jego znacznego złagodzenia w obszarze dotkniętego stawu.

Jednak u około co piątego pacjenta operacja zesztywnienia kończy się niepowodzeniem, tzn. nie dochodzi do zrostu kostnego stawu. W związku z tym utrzymują się również bóle przy obciążeniu. W takim przypadku pacjenci muszą poddać się ponownej operacji zesztywnienia.

Jeśli operacja zesztywnienia zakończy się sukcesem, staw skokowy jest „unieruchomiony” i nie może już wykonywać żadnych ruchów. Ból ustępuje, ale utracona ruchomość musi zostać przejęta przez sąsiednie stawy stawu skokowego.

To dodatkowe obciążenie nie pozostaje bez konsekwencji. Typowymi i budzącymi obawy późnymi powikłaniami zesztywnienia są tzw. artrozy następcze. Są to zmiany zwyrodnieniowe spowodowane przeciążeniem, występujące przede wszystkim w bezpośrednio sąsiadującym stawie skokowym dolnym.

W późniejszym okresie może to dotknąć nawet 28 procent powierzchni stawowych.

Również styl życia pacjenta wpływa na wynik operacji. Czynnikami powodującymi słabe lub brak zrostu kostnego pomimo technicznie udanej operacji są

• nadwaga,
• nadużywanie alkoholu oraz
• nadużywanie nikotyny.

Sztuczne staw skokowy zamiast zesztywnienia stawu skokowego

Od kilku lat dobrą alternatywą dla operacji zesztywnienia jest proteza stawu skokowego.

Sztuczne stawy skokowe stosuje się od około 1970 roku. Optymistyczne oczekiwania z początkowego okresu nie znalazły potwierdzenia w długoterminowych obserwacjach. Protezy poluzowały się po kilku latach i musiały zostać usunięte. Konstrukcja i metoda mocowania protez pierwszej generacji nie były jeszcze w pełni dopracowane.

Obecnie dostępne są jednak długoterminowe dane dotyczące nowoczesnych całkowitych endoprotez stawu skokowego. Składają się one z trzech elementów:

• zaokrąglonej nakładki na rolkę kości skokowej wykonanej ze stopu kobaltowo-chromowego
• płytki na powierzchnię stawową kości piszczelowej wykonanej ze stopu kobaltowo-chromowego
• swobodnie poruszającego się rdzenia ślizgowego z polietylenu.

Stabilność sztucznego stawu reguluje się za pomocą wysokości rdzenia ślizgowego z polietylenu.

Znaczną poprawę przyniosło bezcementowe mocowanie obu elementów do kości skokowej (talus) i piszczeli (tibia). Specjalna powłoka (np. z tytanu/fosforanu wapnia) umożliwia trwałe zrośnięcie się kości z implantami.

Wszczepienie sztucznego stawu skokowego jest zabiegiem wymagającym i trudnym pod względem technicznym. Dlatego powinno być wykonywane przez doświadczonych chirurgów, zaznajomionych z tą problematyką.

Wyniki nie są jeszcze w pełni porównywalne z wynikami endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Jednak dzięki nowoczesnym implantom udaje się osiągnąć podobną trwałość.

Po lewej: staw skokowy z uszkodzeniami spowodowanymi zużyciem. Po prawej: proteza stawu skokowego © a7880ss | AdobeStoc

Co się dzieje w przypadku obluzowania implantu stawu skokowego?

Jeśli w trakcie użytkowania dojdzie do obluzowania protezy stawu skokowego, zazwyczaj dotyczy to tylko pojedynczych elementów. Całkowite obluzowanie jest rzadkie i występuje głównie po infekcjach. W przypadku obluzowania nie ma jak dotąd uniwersalnych strategii operacyjnych. Również w tym przypadku o dalszym postępowaniu decyduje doświadczenie chirurga.

Zasadniczo w przypadku obluzowania aseptycznego sztuczne staw można w pewnych okolicznościach wymienić w całości lub w poszczególnych elementach. W zależności od stopnia obluzowania i stanu kości możliwe jest łączenie różnych modeli różnych producentów.

Modele endoprotez rewidacyjnych, takie jak w endoprotezoplastyce biodra i kolana, byłyby z pewnością pożądane, ale ze względu na uwarunkowania anatomiczne w najbliższej przyszłości prawdopodobnie nadal będą ograniczone wyłącznie do wyrobów wykonywanych na zamówienie. Operacje wymiany obluzowanych elementów stawu skokowego są nadal ograniczone do pojedynczych przypadków.

Klasyczna artrodeza stanowi metodę leczenia z wyboru po ostatecznej awarii endoprotezy stawu skokowego.

Częstość i wskaźniki powodzenia w przypadku protez stawu skokowego

W Europie pięcioletni wskaźnik przeżywalności po wszczepieniu protezy stawu skokowego wynosi 89 procent, a dziesięcioletni – 76 procent.

Wskazania do endoprotezoplastyki są nadal przedmiotem dyskusji. Dane pokazują jednak, że w Niemczech liczba tych zabiegów od kilku lat stale rośnie: w 2009 r. około 1500 implantacji rocznie; dla porównania: w Wielkiej Brytanii około 800 rocznie.

Wskaźniki wczesnych rewizji po zabiegach endoprotezoplastyki wynoszą średnio 7 procent. Są one tylko nieznacznie lepsze niż po zabiegach zesztywniających (9 procent). Główną przyczyną rewizji po wszczepieniu endoprotezy jest przedwczesne obluzowanie (28 procent). Ważnym powodem tego jest doświadczenie chirurga („krzywa uczenia się”).

Typowymi błędami związanymi z wymianą stawu skokowego są nieprawidłowe ustawienie, ale także

• niewłaściwy dobór rozmiaru,
• błędna ocena napięcia więzadeł,
• pominięte lub nadmierne zabiegi towarzyszące oraz
• inne błędy techniczne podczas implantacji.

Ta wiedza, w połączeniu z rosnącym doświadczeniem w technikach implantacji, oznacza, że rewizje są coraz rzadziej konieczne.

Obecnie zabiegi usztywniające wykonuje się dziesięć razy częściej niż implantacje protez stawu skokowego. Niemniej jednak nie zapewniają one lepszych i bardziej przekonujących wyników ani pod względem wczesnych wskaźników rewizji, ani późniejszych powikłań.

Opieka pooperacyjna i dalsze leczenie po implantacji

Bezpośrednio po operacji na operowaną nogę zakłada się zdejmowaną szynę Vacoped®.

W przypadku przebiegu bez powikłań pacjent może wstać z pomocą już pierwszego dnia po zabiegu. Drugiego dnia noga z szyną Vacoped® jest jednorazowo obciążana osiowo z pełnym obciążeniem. Służy to docisnięciu elementów protezy do łożyska kostnego.

Od drugiego dnia po operacji rozpoczyna się ćwiczenia chodzenia z szyną. Przez sześć tygodni po operacji pacjent może częściowo obciążać operowaną nogę ciężarem do 20 kg. Dodatkowo od tego dnia przeprowadza się tzw. „mobilizację pośrednią” operowanego stawu skokowego poprzez podnoszenie i opuszczanie stopy.

Dodatkowo przeprowadza się bierną rehabilitację stawu za pomocą szyny z napędem silnikowym. Ręczny drenaż limfatyczny i uniesienie kończyny sprzyjają zmniejszeniu obrzęku stawu.

Szwy są usuwane po zakończeniu gojenia rany, zazwyczaj 12. dnia po operacji.

Dalsze leczenie fizjoterapeutyczne może następnie

• w ramach stacjonarnej rehabilitacji pooperacyjnej lub
• w ramach ambulatoryjnej fizjoterapii

. Po upływie sześciu tygodni od operacji można zdjąć szynę. Pacjent powinien teraz szybko powrócić do pełnego obciążania nogi. 

Faza rehabilitacji trwa łącznie około 12 tygodni.

Kontrole po wszczepieniu sztucznego stawu skokowego

Pierwsza kontrola rentgenowska odbywa się bezpośrednio po operacji. Kolejne kontrole rentgenowskie są

• przy wypisaniu ze szpitala,
• 6 tygodni po operacji,
• 12 tygodni po operacji,
• 6 miesięcy po operacji oraz
• co roku w ramach klinicznych badań kontrolnych

.

Możliwe powikłania i ryzyko związane z protezą stawu skokowego

Podobnie jak w przypadku innych operacji, podczas wszczepiania protezy stawu skokowego mogą wystąpić powikłania.

Złamanie kości skokowej wewnętrznej lub zewnętrznej, zarówno podczas operacji, jak i bezpośrednio po niej, wymaga dodatkowej operacyjnej stabilizacji.

Zaburzenia gojenia się ran i inne problemy z tkankami miękkimi wymagają czasami dłuższego leczenia. Czasami konieczne są również dodatkowe zabiegi z zakresu chirurgii plastycznej.

W niektórych przypadkach konieczne jest również przeprowadzenie operacji uzupełniających. Przyczyną tego może być na przykład, oprócz złamań kości

• obluzowanie poszczególnych elementów protezy,
• utrzymujący się ból lub
• zbyt duże ograniczenie ruchomości

.

Rzadko konieczna jest wymiana elementów protezy lub operacja zesztywnienia. W przypadku nowszych modeli protez utrata tkanki kostnej jest stosunkowo niewielka. Dlatego w razie potrzeby można bez trudności przeprowadzić operację zesztywnienia.

Podsumowanie: sztuczny staw skokowy

Dla pacjentów po udanej implantacji protezy realistycznym celem terapeutycznym jest przywrócenie bezbolesnej obciążalności stawu skokowego.

Leczenie endoprotezowe jest dobrą alternatywą terapeutyczną dla operacji zesztywnienia. Jednak pomimo innowacji technicznych wyniki zabiegu są ściśle związane z doświadczeniem chirurga.

Zaletą protezy w porównaniu z artrodezą stawu skokowego jest ponadto krótsza rehabilitacja. Dłuższe unieruchomienie, na przykład w gipsie, jak w przypadku wielu artrodezy, nie jest konieczne w przypadku protezy.

Po udanej operacji chód jest bezbolesny, a ruchomość zbliżona do zdrowego stawu. Można bez problemu nosić zwykłe buty profilowane, ale nie buty na obcasach.