Une prothèse de cheville, également appelée arthroplastie de cheville, est un traitement chirurgical indiqué en cas d'arthrose de l'articulation tibio-tarsienne. Le succès d'une prothèse de cheville dépend toutefois étroitement de l'expérience du chirurgien. Vous trouverez ici des informations complémentaires ainsi qu'une sélection de spécialistes et de centres spécialisés dans les prothèses de cheville.
Une prothèse de cheville est posée en cas d'arthrose de l'articulation tibio-tarsienne lorsque les traitements conservateurs ne soulagent plus la douleur. L'objectif est de réduire la douleur et de préserver la mobilité de l'articulation ainsi qu'une démarche aussi naturelle que possible. Cette intervention chirurgicale constitue une alternative à l'arthrodèse de l'articulation tibio-tarsienne, qui élimine certes la douleur, mais limite durablement la mobilité. Les prothèses modernes se composent de plusieurs éléments et permettent une liaison stable entre le pied et l'articulation de la cheville. Les risques résident dans un descellement ou des complications, qui sont toutefois généralement minimisés par des chirurgiens expérimentés.
L'articulation de la cheville se situe entre la jambe et le pied. Elle comprend les os et les tissus mous responsables de la flexion et de l'extension du pied. L'articulation de la cheville est l'articulation la plus sollicitée du corps humain. À chaque pas, elle doit supporter jusqu'à sept fois le poids corporel de la personne.
Lorsque l'articulation de la cheville est remplacée par une articulation artificielle, on parle d'articulation de la cheville artificielle ou de prothèse de la cheville.
Représentation des différents os de l'articulation de la cheville © bilderzwerg | AdobeStock
L'arthrose, c'est-à-dire l'usure articulaire, peut également toucher l'articulation tibio-tarsienne (ATT). Elle survient notamment chez les personnes pratiquant des sports sollicitant les membres inférieurs, à un âge avancé. Parmi ces sports, on peut citer
Les fractures les plus fréquentes des membres inférieurs touchent l'articulation de la cheville. Après une fracture de la cheville, une arthrose peut survenir dans la moitié des cas au cours des années suivantes. Cela est indépendant de la précision avec laquelle la fracture a pu être réduite chirurgicalement après la blessure.
Ces évolutions précoce et tardive, qui donnent à réfléchir, trouvent leur origine dans la biomécanique extrêmement sensible de l'articulation tibio-tarsienne. Si, par exemple, il subsiste après une opération de la fracture un léger rebord osseux de seulement 1 à 2 mm, cela entraîne déjà une réduction de 30 à 60 % de la surface de contact entre les os correspondants de la jambe et du pied.
La surcharge de la surface articulaire restante qui en résulte augmente durablement le risque de développer de l'arthrose. Même de petits éclats du cartilage articulaire peuvent entraîner, à long terme, des modifications liées à l'usure après la convalescence.
La blessure sportive la plus fréquente touche également l'articulation tibio-tarsienne. Selon les estimations, la rupture du ligament latéral externe survient jusqu'à 1 000 fois par jour en Allemagne.
Les personnes de moins de 35 ans sont les plus touchées, en particulier les adolescents âgés de 15 à 20 ans. Chez environ 15 % d'entre eux, il faut s'attendre à des séquelles liées à l'usure de l'articulation de la cheville au cours du temps.
Avant de se décider pour une prothèse de cheville, il convient de procéder à un examen physique approfondi, comprenant une radiographie de l'articulation atteinte. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut s'avérer nécessaire dans certains cas.
Tous les patients ne sont pas également aptes à recevoir une prothèse de cheville. La qualité osseuse joue un rôle particulièrement important : la substance osseuse, notamment celle de l'astragale, doit encore être de qualité suffisante. Il ne doit pas non plus y avoir d'ostéoporose extrême au niveau de l'articulation.
Il faut exclure toute infection dans la zone articulaire concernée. En cas d’infection antérieure, celle-ci doit remonter à au moins un an et avoir été complètement soignée.
D'autres contre-indications sont
Les contre-indications à la pose d'une prothèse de cheville sont donc
En principe, on commence par mettre en place des mesures thérapeutiques conservatrices en cas d’arthrose de la cheville. Dans certains cas, celles-ci peuvent soulager les symptômes pendant des années.
Lorsque ces options sont épuisées, deux options chirurgicales s’offrent à vous :
La réaction de l'articulation de la cheville aux influences défavorables décrites est toujours la même :
Ces symptômes sont l'expression de l'usure progressive du cartilage articulaire. Finalement, avec une raideur croissante de l'articulation touchée, le tableau clinique complet de l'arthrose se développe.
À ce stade de l'usure, jusqu'à il y a quelques années, seule l'arthrodèse de l'articulation lésée permettait d'y remédier. Une telle immobilisation chirurgicale permet alors de supprimer la douleur ou, du moins, de la réduire considérablement dans la zone articulaire concernée.
Cependant, chez environ un patient sur cinq, l'opération de fusion échoue, c'est-à-dire que la consolidation osseuse de l'articulation ne se produit pas. Les douleurs à l'effort persistent donc. Dans ce cas, les patients doivent subir une nouvelle opération de fusion.
Si l'opération de fusion est réussie, l'articulation de la cheville est « immobilisée » et ne peut plus effectuer de mouvements. Les douleurs disparaissent, mais la mobilité perdue doit être compensée par les articulations voisines de la cheville.
Ce surcroît de travail n'est pas sans conséquence. Les complications tardives typiques et redoutées de l'arthrodèse sont ce que l'on appelle les arthroses de compensation. Il s'agit de lésions d'usure dues à une surcharge, principalement au niveau de l'articulation tibio-tarsienne immédiatement voisine.
Jusqu’à 28 % des surfaces articulaires existantes peuvent être touchées à un stade ultérieur.
Le mode de vie du patient influence également le résultat opératoire. Les facteurs pouvant expliquer une consolidation osseuse insuffisante ou absente malgré une opération techniquement réussie sont
Depuis quelques années, la prothèse de cheville constitue une bonne alternative à l'arthrodèse.
Les prothèses de cheville sont utilisées depuis environ 1970. Les attentes optimistes des débuts n’ont pas été confirmées par l’observation à long terme. Les prothèses se sont descellées après quelques années et ont dû être retirées. La conception et la méthode de fixation des prothèses de première génération n’étaient pas encore au point.
Cependant, on dispose désormais d'une expérience à long terme avec les prothèses totales modernes de la cheville. Celles-ci se composent de trois éléments :
La stabilité de l'articulation artificielle est ajustée grâce à la hauteur du noyau de glissement en polyéthylène.
L'ancrage sans ciment des deux composants au talus et au tibia a apporté une amélioration décisive. Un revêtement spécial (par exemple à base de titane/phosphate de calcium) permet une consolidation solide de l'os avec les implants.
L'implantation d'une prothèse de cheville est une intervention techniquement exigeante et difficile. Elle doit donc être réalisée par des chirurgiens expérimentés et familiarisés avec cette problématique.
Les résultats ne sont pas encore tout à fait comparables à ceux obtenus en prothèse de hanche. Cependant, les implants modernes permettent d'atteindre des durées de vie similaires.
Si un descellement d'une prothèse de cheville survient au cours du temps, ce sont généralement seulement certains composants qui sont touchés. Les descellements complets sont rares et surviennent principalement à la suite d'infections. En cas de descellement, il n'existe à ce jour aucune stratégie chirurgicale universelle. Là encore, c'est l'expérience du chirurgien qui détermine la marche à suivre.
En principe, en cas de descellement aseptique, l'articulation artificielle peut, selon les circonstances, être remplacée dans son intégralité ou par ses différents composants. Des combinaisons de modèles différents provenant de divers fabricants sont possibles en fonction de l'ampleur du descellement et de l'état de l'os.
Des modèles de prothèses de révision, comme en prothétique de la hanche et du genou, seraient certes souhaitables, mais resteront probablement limités à des fabrications sur mesure dans un avenir proche en raison des particularités anatomiques. Les opérations de remplacement de composants de la cheville déboîtés sont encore limitées à des cas isolés.
L'arthrodèse classique constitue la méthode thérapeutique de choix après l'échec définitif de la prothèse de cheville.
En Europe, le taux de survie à cinq ans après l'implantation d'une prothèse de cheville est de 89 % et le taux de survie à dix ans de 76 %.
Les indications de la pose d’endoprothèses font encore l’objet de débats fondamentaux. Les chiffres montrent toutefois qu’en Allemagne, ces interventions ne cessent d’augmenter depuis quelques années : environ 1 500 implantations par an en 2009 ; à titre de comparaison : environ 800 par an au Royaume-Uni.
Les taux de révision précoce après une arthroplastie sont en moyenne de 7 %. Ils ne sont que légèrement meilleurs qu'après une arthrodèse (9 %). Les principales causes de révision après implantation d'une prothèse sont les descellages précoces (28 %). L'expérience du chirurgien (« courbe d'apprentissage ») en est une raison importante.
Les erreurs typiques liées au remplacement de la cheville sont les mauvais positionnements, mais aussi
Ces connaissances, associées à une expérience croissante des techniques d’implantation, font que les révisions sont de plus en plus rares.
Aujourd'hui, les arthrodèses sont encore dix fois plus fréquentes que les implantations de prothèses de cheville. Elles n'offrent pourtant pas de résultats meilleurs ni plus convaincants, ni en termes de taux de révision précoce, ni en ce qui concerne les complications ultérieures.
Immédiatement après l’opération, la jambe opérée est équipée d’une attelle amovible Vacoped®.
Si tout se passe bien, le patient peut se lever avec de l'aide dès le premier jour suivant l'intervention. Le deuxième jour, la jambe est soumise à une mise en charge axiale complète unique avec l'attelle Vacoped®. Cela sert à la post-compression des composants de la prothèse dans le lit osseux.
À partir du deuxième jour suivant l'opération, les exercices de marche avec l'attelle commencent. Le patient peut mettre la jambe opérée en charge partielle (20 kg) pendant six semaines au total après l'opération. De plus, à partir de ce jour, une « mobilisation intermédiaire » de l'articulation de la cheville opérée est effectuée par des mouvements de flexion et d'extension du pied.
En complément, on procède à des exercices passifs de l'articulation à l'aide d'une attelle motorisée. Des drainages lymphatiques manuels et la surélévation favorisent la résorption du gonflement de l'articulation.
Les fils sont généralement retirés une fois la cicatrisation terminée, généralement le 12e jour après l'opération.
La suite du traitement physiothérapeutique peut alors
. Six semaines après l'opération, l'attelle peut être retirée. Le patient doit alors rapidement recommencer à mettre tout son poids sur la jambe.
La phase de rééducation dure au total environ 12 semaines.
Le premier contrôle radiographique a lieu immédiatement après l'opération. Les contrôles radiographiques suivants sont effectués
.
Comme pour toute intervention chirurgicale, l'implantation d'une prothèse de cheville peut entraîner des complications.
Une fracture de la malléole interne ou externe, survenue soit pendant l'opération, soit immédiatement après, doit alors faire l'objet d'une intervention chirurgicale supplémentaire pour être stabilisée.
Les troubles de la cicatrisation et d'autres problèmes des tissus mous nécessitent parfois un traitement prolongé. Des interventions supplémentaires de chirurgie plastique sont parfois nécessaires.
Dans certains cas, des interventions chirurgicales de suivi doivent également être réalisées. Outre les fractures osseuses, cela peut être dû, par exemple,
.
Il est rare qu'un remplacement de composants de la prothèse ou une arthrodèse soit nécessaire. Avec les modèles de prothèses plus récents, la perte de substance osseuse est relativement faible. C'est pourquoi, si nécessaire, une arthrodèse peut encore être réalisée sans difficulté.
Pour les patients, le rétablissement d'une capacité de mise en charge sans douleur de l'articulation tibio-tarsienne est un objectif thérapeutique réaliste après une implantation prothétique réussie.
La prothèse est une bonne alternative thérapeutique à l'arthrodèse. Cependant, malgré les innovations techniques, les résultats de l'intervention dépendent étroitement de l'expérience du chirurgien.
L'avantage de la prothèse par rapport à l'arthrodèse de l'articulation tibio-tarsienne réside en outre dans une rééducation plus courte. Les immobilisations prolongées, par exemple dans un plâtre, comme c'est le cas pour de nombreuses arthrodèses, ne sont pas nécessaires avec la prothèse.
Après une opération réussie, la marche est indolore et la mobilité proche de celle d'une articulation saine. Les chaussures spécialisées normales peuvent être portées sans problème, mais pas les chaussures à talons.
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