Jeśli pacjent wymaga sztucznego żywienia, powinno się to w miarę możliwości zawsze odbywać poprzez przewód pokarmowy.
Sondy wprowadzane do żołądka przez nos lub usta można pozostawić tylko na krótki czas. Jeśli dożywianie dojelitowe (sztuczne) jest konieczne dłużej niż 2–3 tygodnie, warto założyć sondę PEG. Sonda jest wtedy wprowadzana do żołądka z zewnątrz przez skórę (przezskórnie). Może tam pozostać od miesięcy do lat.
Istnieje wiele różnych wskazań do wykonania przezskórnej endoskopowej gastrostomii, np.
- zaburzenia połykania spowodowane chorobami neurologicznymi lub mięśniowymi,
- nowotwory w okolicy głowy i szyi,
- inne nowotwory, którym towarzyszy znaczna utrata masy ciała (kacheksja), oraz
- brak spożycia pokarmów w przebiegu demencji.
Decyzja musi być dokładnie rozważona, zawsze należy wziąć pod uwagę indywidualny przebieg choroby i rokowanie pacjenta.
Gastroenterologia jest dziedziną medycyny wewnętrznej zajmującą się diagnostyką i leczeniem chorób przewodu pokarmowego człowieka. Gastroenterolog jest specjalistą medycyny wewnętrznej, który ukończył specjalizację z zakresu gastroenterologii.
Istnieją różne metody zakładania sondy żywieniowej przez ścianę brzucha. Zakładanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii odbywa się w sedacji (zastrzyk znieczulający) lub w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym w endoskopii, przy odpowiednim monitorowaniu.
Zaleca się podanie antybiotyku dożylnie na krótko przed założeniem sondy PEG. Brzuch jest dezynfekowany i przykrywany sterylnym materiałem.
Metoda przeciągania nici podczas zakładania sondy PEG
Najpierw wykonuje się gastroskopię, aby wykluczyć istotne schorzenia lub zwężenia w żołądku.
Następnie przez gastroskop wprowadza się do żołądka dużą ilość powietrza, aby w zaciemnionej przestrzeni znaleźć optymalne miejsce nakłucia. Po znieczuleniu miejscowym wykonuje się niewielkie nacięcie w ścianie brzucha i nakłucie za pomocą igły hollow. Przez to nacięcie wprowadza się nić prowadzącą, którą chwyta się od wewnątrz za pomocą kleszczy endoskopowych, a następnie wyprowadza przez usta.
Sonda jest mocowana do tego przewodu. Drugi lekarz wyciąga teraz przewód prowadzący z miejsca nakłucia i może w ten sposób wprowadzić sondę PEG przez otwór. W żołądku przezskórna endoskopowa gastrostomia jest zabezpieczona przed wysunięciem się za pomocą płytki. Następnie podłącza się adaptery i zakłada sterylny opatrunek.
Metoda nakłucia bezpośredniego przy zakładaniu sondy PEG
Jeśli zwężenia w gardle, szyi lub przełyku uniemożliwiają wprowadzenie sondy PEG, należy postępować inaczej.
Gastroskopię wykonuje się za pomocą cieńszego endoskopu, a poszukiwanie optymalnego miejsca nakłucia odbywa się tak, jak opisano powyżej.
Następnie żołądek mocuje się do przedniej ściany brzucha za pomocą specjalnego aparatu do szycia (system gastropexy) za pomocą 2-3 szwów. Następnie za pomocą trokaru (instrumentu do nakłuwania) z tuleją wykonuje się nakłucie i umieszcza cewnik balonowy. W tym przypadku balon chroni sondę PEG przed wysunięciem się.
Jet-PEG (rurka jelitowa przez PEG)
Przez leżącą sondę PEG (musi mieć rozmiar 15 Charrière) wprowadza się dodatkową sondę, którą następnie za pomocą endoskopu przesuwa się do jelita cienkiego (jelita czczego).
Metoda ta umożliwia żywienie bezpośrednio przez jelito cienkie, a tym samym, w razie potrzeby, odciążenie żołądka.
Jest to konieczne w przypadku
- zwężeniach w ujściu żołądka lub w dwunastnicy (duodenum),
- zaburzeń motoryki żołądka oraz
- ciężkim refluksie żołądkowo-przełykowym (pokarm cofa się do przełyku)
EPJ (endoskopowa przezskórna jujostomia)
Jeśli nie jest możliwe nakłucie żołądka, można również wykonać bezpośrednie nakłucie jelita cienkiego. Jest to konieczne np. po operacjach żołądka i przełyku. Technika polega na wprowadzeniu nici, podobnie jak w przypadku założenia PEG.
Systemy guzikowe
Cztery tygodnie po nakłuciu można przejść na drugi system. Tak zwane systemy guzikowe to małe systemy balonowe, które z zewnątrz są bardzo małe i nie rzucają się w oczy.
Jest to wskazane u dzieci i pacjentów, którzy są jeszcze bardzo mobilni i samodzielni, ale jest to również opcja w przypadku lokalnych problemów z raną. Sondę można używać już w dniu zabiegu, zazwyczaj początkowo podając wodę lub herbatę, a przejście na płynną dietę następuje już po kilku dniach. Podczas leczenia nie ma również problemów z prysznicem i kąpielą.
Podczas zakładania sondy PEG może dojść do urazów i/lub perforacji gardła, przełyku, żołądka i jelit. Nieprawidłowe nakłucie może również spowodować uszkodzenie sąsiednich narządów i naczyń. To z kolei może prowadzić do krwawień i infekcji, np. zapalenia otrzewnej. W nagłych przypadkach wymaga to natychmiastowej operacji.
Poza tym w przypadku PEG obowiązują takie same ryzyka jak przy gastroskopii. Dalszy przebieg zależy w dużej mierze od odpowiedniej pielęgnacji i obsługi systemu sondy.
Typowe powikłania w trakcie leczenia to:
- zatkanie sondy PEG
- wrośnięcie płytki mocującej w ścianę żołądka (zespół buried bumper), ewentualnie z ropniem i niedrożnością sondy
- pęknięcie lub zerwanie sondy
- podrażnienia lub infekcje skóry w miejscu wyjścia sondy
- wycieki
- Ból spowodowany podrażnieniem nerwów lub zbyt wąskim kanałem skórnym
W pierwszym tygodniu konieczna jest codzienna zmiana opatrunku, a następnie tylko 2–3 razy w tygodniu, w zależności od stanu skóry. Później sondę PEG można pozostawić bez opatrunku. Sondę PEG należy regularnie przepłukiwać wodą lub herbatą, a mianowicie po każdym posiłku podanym przez sondę oraz po każdym podaniu leków.
1–2 razy w tygodniu należy poruszać płytką mocującą, aby zapobiec wrastaniu w ścianę żołądka. Często się o tym zapomina, co w połączeniu ze zbyt mocnym zamocowaniem z zewnątrz prowadzi do tzw. zespołu „buried bumper”.
Kiedy konieczna jest sonda PEG?
Sonda PEG jest stosowana, gdy pacjenci nie są w stanie przyjmować wystarczającej ilości pokarmu z powodu chorób neurologicznych, nowotworowych lub wyraźnych zaburzeń połykania. Sztuczne żywienie za pomocą sondy PEG umożliwia bezpieczne żywienie dojelitowe bezpośrednio do żołądka, gdy normalne przyjmowanie pokarmu nie jest już możliwe.
Jak przebiega zakładanie sondy PEG?
Zakładanie sondy PEG odbywa się w ramach gastroskopii przy użyciu endoskopu. Sonda jest wprowadzana przez ścianę brzucha do żołądka i mocowana za pomocą wewnętrznej i zewnętrznej płytki mocującej. Zabieg jest minimalnie inwazyjny i zazwyczaj trwa tylko chwilę.
Jakie powikłania mogą wystąpić w przypadku sondy PEG?
Do możliwych powikłań należą: stan zapalny w miejscu wkłucia, infekcja, przesunięcie sondy lub tzw. zespół „buried bumper”. Aby zmniejszyć ryzyko, ważne jest regularne sprawdzanie sondy PEG i staranne dbanie o skórę brzucha.
Jaka jest różnica między sondą PEG a sondą żołądkową?
Sonda żołądkowa jest wprowadzana do żołądka przez przełyk i nadaje się raczej do krótkotrwałego żywienia. Natomiast sonda PEG jest wprowadzana przezskórnie przez ścianę brzucha bezpośrednio do żołądka i jest przeznaczona do długotrwałego sztucznego żywienia.
Czy żywienie przez sondę PEG jest konieczne na stałe?
To, czy żywienie przez sondę PEG jest konieczne na stałe, zależy od choroby podstawowej. W niektórych przypadkach sondę PEG można usunąć, gdy stan pacjenta ulegnie poprawie i ponownie możliwe będzie normalne przyjmowanie pokarmów.
Lekarze stosują sondy PEG, gdy pacjenci przez dłuższy czas nie są w stanie (w wystarczającym stopniu) normalnie się odżywiać @ Martha Kosthorst /AdobeStock