Technika jednoportowa w chirurgii pęcherzyka żółciowego | Lekarze

Usunięcie pęcherzyka żółciowego techniką jednoportową oznacza laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego poprzez jeden mały dostęp. Dzięki temu nie jest konieczne ani długie nacięcie brzucha, ani kilka małych nacięć.

Laparoskopia jest formą chirurgii minimalnie inwazyjnej wykonywanej techniką „dziurki od klucza”. Zazwyczaj nacięcie podczas usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą jednoportową znajduje się w okolicy pępka.

Od grupy technik single-port należy odróżnić tzw. technikę NOTES („natural orifice transluminal endoscopic surgery”). W tym przypadku nie pozostają żadne zewnętrzne blizny, ponieważ chirurg wykorzystuje naturalny otwór ciała jako dostęp. Wymaga to jednak przecięcia (perforacji) zdrowego narządu, co wiąże się z pewnym ryzykiem.

W tej technice dostęp operacyjny odbywa się przez

• usta,
• odbyt,
• pochwę lub
• cewkę moczową.

Pęcherzyk żółciowy jest osadzony w zagłębieniu w dolnej części wątroby. Głównym zadaniem pęcherzyka żółciowego jest magazynowanie i zagęszczanie żółci wytwarzanej przez wątrobę. Żółć służy przede wszystkim trawieniu tłuszczów w jelicie.

Pęcherzyk żółciowy dzieli się na kilka części:

• dno pęcherzyka żółciowego,
• trzon pęcherzyka żółciowego oraz
• szyjkę pęcherzyka żółciowego.

Szyjka pęcherzyka żółciowego przechodzi w przewód pęcherzyka żółciowego (ductus cysticus). W obszarze przejściowym znajduje się spiralna fałda błony śluzowej (klapa Heistera). Pełni ona funkcję zamykającą, zwłaszcza w przypadku wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej (np. podczas wypróżniania).

Przewód pęcherzykowy łączy się z przewodem żółciowym wychodzącym z wątroby (ductus hepaticus communis), tworząc przewód żółciowy główny (ductus choledochus). Główny przewód żółciowy przebiega wraz z ważnymi naczyniami krwionośnymi (żylą wrotną i tętnicą główną wątroby) w wspólnym więzadle (Ligamentum hepatoduodenale). Oba wymienione naczynia zaopatrują wątrobę w krew.

Główny przewód żółciowy zazwyczaj łączy się z głównym przewodem trzustkowym (Ductus pancreaticus) w dwunastnicy (Duodenum).

Pęcherzyk żółciowy jest zaopatrywany w krew przez tętnicę pęcherzykową (Arteria cystica). Odgałęzia się ona od prawej gałęzi tętnicy głównej wątroby.

Głównymi wskazaniami do usunięcia pęcherzyka żółciowego techniką jednoportową są dolegliwości spowodowane kamieniami żółciowymi, takie jak

• bóle w prawej górnej części brzucha,
• kolki żółciowe oraz
• uczucie ucisku. 

Inne przyczyny usunięcia pęcherzyka żółciowego mogą obejmować

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z kamieniami lub bez,
• tzw. zanik pęcherzyka żółciowego oraz
• polip pęcherzyka żółciowego

. W przypadku zapalenia trzustki lub raka pęcherzyka żółciowego usunięcie pęcherzyka żółciowego jest rzadko konieczne.

Do obecnie dostępnych technik jednoportowych należą:

• Triport (firma Olympus)
• SILS-Port (firma Covidien)
• X-Cone-Port (firma Karl Storz)
• Technika TULC (całkowicie pępkowa laparoskopowa cholecystektomia)

System jednoportowy Triport (firma Olympus)

Aby wprowadzić ten system jednoportowy, konieczne jest wykonanie nacięcia o długości około 15 mm poniżej pępka.

Po nacięciu skóry i otwarciu otrzewnej elastyczna folia systemu jest wprowadzana do jamy brzusznej. Chirurg mocuje system za pomocą elastycznego gumowego pierścienia do wewnętrznej strony otrzewnej, odciągając folię. Do mocowania stosuje się również specjalny pierścień mocujący. W ten sposób system Triport jest gotowy do użycia.

Posiada on jeden kanał trokarowy o średnicy 10 mm i dwa o średnicy 5 mm z zamontowanymi zaworami, a także przyłącze do doprowadzania gazu. Trokar to instrument stosowany w chirurgii minimalnie inwazyjnej, który utrzymuje utworzony dostęp otwarty przez cały czas trwania operacji.

Ten system jednoportowy jest produktem jednorazowego użytku. Do operacji potrzebne są specjalne proste lub wygięte narzędzia chirurgiczne.

System jednoportowy SILS-Port (firma Covidien)

Do wprowadzenia tego systemu jednoportowego konieczne jest wykonanie nacięcia o długości około 20 mm poniżej pępka. SILS-Port to miękki, ale stabilny kształtowo system jednoportowy, przypominający szeroki, krótki hantel.

Po nacięciu skóry i otwarciu otrzewnej ten system jednoportowy jest ściskany w dolnej części i wprowadzany do jamy brzusznej. Dzięki swojemu kształtowi hantla system jednoportowy automatycznie zakotwicza się w wewnętrznej otrzewnej i zewnętrznej ścianie brzucha.

Port SILS nie posiada wbudowanych zaworów, dlatego trzy otwory należy wyposażyć w tuleje zaworowe o średnicy 5 mm lub 10 mm.

W tym systemie jednoportowym można stosować proste lub wygięte instrumenty standardowe. Również ten system jest produktem jednorazowego użytku.

System jednoportowy X-Cone-Port (firma Karl Storz)

Wprowadzenie tego systemu jednoportowego wymaga nacięcia o długości około 20 mm poniżej pępka. Jest to metalowy instrument wielokrotnego użytku, składający się z dwóch stożkowych półskorup. Każda z tych półskorup posiada na dolnym końcu półokrągły, wygięty haczyk.

Po nacięciu skóry i otwarciu otrzewnej oba haczyki, ułożone jeden na drugim, wprowadza się do jamy brzusznej niczym trokar. Po połączeniu półskorup haczyki rozchylają się, utrzymując X-Cone w odpowiedniej pozycji.

W celu uszczelnienia na powłoce brzusznej nakłada się gumową nasadkę. Posiada ona pięć otworów z zaworami oraz boczne przyłącze gazu.

W tym systemie jednoportowym można również stosować proste lub wygięte standardowe narzędzia.

Technika TULC (całkowita laparoskopowa cholecystektomia pępkowa)

TULC jest również techniką jednoportową. Nie wymaga ona specjalnych systemów jednoportowych. Wykonuje się nacięcie skóry o długości około 20 mm. Przez to nacięcie wprowadza się tzw. igłę Verresa, a następnie jamy brzusznej napełnia się dwutlenkiem węgla. W ten sposób zyskuje się więcej miejsca do operacji, a chirurg ma lepszą widoczność. 

Przez igłę Verresa wprowadza się następnie do jamy brzusznej standardowy trokar zabezpieczający o średnicy 12 mm oraz trokar roboczy o średnicy 5 mm. Trokar zabezpieczający jest produktem jednorazowego użytku, natomiast trokar roboczy jest wielokrotnego użytku.

Usunięcie pęcherzyka żółciowego techniką „laparoskopową” (laparoskopowa cholecystektomia) jest obecnie złotym standardem w Niemczech. Zabieg ten jest bardzo bezpieczny i charakteryzuje się bardzo niskim odsetkiem powikłań.

Możliwe powikłania związane z usunięciem pęcherzyka żółciowego techniką jednoportową zależą w decydującym stopniu od różnych czynników, takich jak

• choroby współistniejące u pacjenta,
• chorobami wynikającymi z choroby pęcherzyka żółciowego oraz
• tego, czy jest to operacja planowa, czy ratunkowa.

Oprócz ogólnych zagrożeń związanych z operacją, takich jak

• krwawienia,
• krwawienia pooperacyjne,
• zakażenia,
• zaburzeń gojenia się ran lub
• zatorowo-zakrzepowe

Bardzo rzadko dochodzi do uszkodzenia dróg żółciowych lub sąsiednich struktur narządów. Ewentualne powikłania śródoperacyjne mogą w bardzo rzadkich przypadkach wymagać przejścia na zabieg chirurgiczny metodą otwartą.

Częstość powikłań cholecystektomii jednoportowej odpowiada częstości powikłań cholecystektomii laparoskopowej. Rzadziej jednak występują

• zaburzenia gojenia się ran,
• bóle pooperacyjne oraz
• możliwe przepukliny bliznowate

.

Życie bez pęcherzyka żółciowego jest w pełni możliwe. Jakość życia bez chorego pęcherzyka żółciowego jest wyższa niż z chorym pęcherzykiem żółciowym.

Wszystkie cztery wymienione systemy lub techniki jednoportowe nadają się do usunięcia pęcherzyka żółciowego metodą „luku klucza”.

Ze względu na różnice w działaniu i konstrukcji poszczególne systemy mają specyficzne zalety i wady. Wszystkie wymienione metody operacyjne usunięcia pęcherzyka żółciowego są bezpiecznymi procedurami zapewniającymi najlepsze możliwe wyniki pooperacyjne i kosmetyczne.